Semiología de la Semiología de la Cardiopatía Cardiopatía IsquémicaIsquémica

Dr. Manrique Umaña McDermottDr. Manrique Umaña McDermottEspecialista en Medicina de EmergenciasEspecialista en Medicina de Emergencias

Hospital San Juan de DiosHospital San Juan de DiosMarzo, 2011Marzo, 2011

Caso Clínico #1Caso Clínico #1

’’’’Pte. masculino de 56 años con APnP Pte. masculino de 56 años con APnP de de tabaquismotabaquismo activo y APP de activo y APP de HTAHTA

que consulta por dos horas de que consulta por dos horas de evolución de evolución de dolor toráccico dolor toráccico

opresivo, retroesternal, irradiado a opresivo, retroesternal, irradiado a cuello y mandíbula, asociado a cuello y mandíbula, asociado a

criodiaforesis. Vomitó en una ocasión criodiaforesis. Vomitó en una ocasión con lo que el dolor no se modificó, por con lo que el dolor no se modificó, por

lo que acudió al SEM.lo que acudió al SEM.””

Caso Clínico #2Caso Clínico #2

’’’’Pte. femenina de 87 años con APP de Pte. femenina de 87 años con APP de DM tipo 2DM tipo 2, , HTA riesgo CHTA riesgo C, ,

hipotiroidismohipotiroidismo y secuelas de un y secuelas de un ECV ECV hace 4 años que la mantienen hace 4 años que la mantienen

inmovilizada y dependiente para inmovilizada y dependiente para ABVD. Es traída al SEM por ABVD. Es traída al SEM por

encontrársele hoy en am con encontrársele hoy en am con alteración del estado de alteración del estado de

concienciaconciencia y y disneadisnea..””

Cardiopatía Cardiopatía IsquémicaIsquémica

Cardiopatía IsquémicaCardiopatía Isquémica Alteración cardiaca secundaria a Alteración cardiaca secundaria a

isquemia que se origina como isquemia que se origina como consecuencia de enfermedad consecuencia de enfermedad aterosclerótica arterial coronaria.aterosclerótica arterial coronaria.

Factores de riesgo clásicos: Factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial, dislipidemia (hipertensión arterial, dislipidemia (↑LDL ↑LDL y ↓HDLy ↓HDL), tabaquismo, diabetes mellitus, ), tabaquismo, diabetes mellitus, tabaquismo, AHF de EAC temprana, tabaquismo, AHF de EAC temprana, edad avanzada, genero masculino, edad avanzada, genero masculino, estrés, etc.estrés, etc.

Cardiopatía IsquémicaCardiopatía Isquémica Fisiopatología:Fisiopatología: enf. aterosclerótica enf. aterosclerótica → →

placasplacas

Disrupción → trombosis Disrupción → trombosis → → vasoconstricciónvasoconstricción Manifestaciones: Manifestaciones: espectro continuo…espectro continuo…

Agudas (SCA: AI, IAMSEST o IAMCEST) o Agudas (SCA: AI, IAMSEST o IAMCEST) o crónicas (AE).crónicas (AE).

Complicaciones:Complicaciones: Llevan Llevan secundariamente a trastornos del ritmo o secundariamente a trastornos del ritmo o falla de bomba. falla de bomba.

Abordaje del PacienteAbordaje del Paciente La historia clínica y el padecimiento La historia clínica y el padecimiento

actual son los elementos actual son los elementos másmás importantesimportantes para diagnosticar y para diagnosticar y definir al paciente.definir al paciente.

El examen físico está orientado a El examen físico está orientado a buscar buscar otrasotras causas. causas.

El EKG y los biomarcadores El EKG y los biomarcadores miocárdicos son miocárdicos son complementarioscomplementarios..

Historia ClínicaHistoria Clínica

Dolor toráccicoDolor toráccico Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

AnginosoAnginoso Seroso: pleurítico o pericárdicoSeroso: pleurítico o pericárdico GastrointestinalGastrointestinal MusculoesqueléticoMusculoesquelético CutáneoCutáneo No tipificableNo tipificable

Dolor toráccicoDolor toráccico Causas de alta mortalidad:Causas de alta mortalidad:

Síndrome coronario agudoSíndrome coronario agudo Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar Disección aórticaDisección aórtica Pericarditis con taponamientoPericarditis con taponamiento Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión Perforación esofágica espontáneaPerforación esofágica espontánea

Angina TípicaAngina Típica Descrita por William Herberden en Descrita por William Herberden en

17681768 ““SensaciSensación dolorosa en el pecho tipo ón dolorosa en el pecho tipo

estrangulamiento con ansiedad, a veces estrangulamiento con ansiedad, a veces irradiado al brazo izquierdo, que podía irradiado al brazo izquierdo, que podía ser generado por el esfuerzo, que cede ser generado por el esfuerzo, que cede con el reposo y que puede asociarse a con el reposo y que puede asociarse a un pronóstico graveun pronóstico grave”.”.

Angina TípicaAngina Típica Dolor o sensación opresiva o “malestar”.Dolor o sensación opresiva o “malestar”. Localizado en tLocalizado en tóórax anterior o en la mitad rax anterior o en la mitad

superior del tronco.superior del tronco. Irradiado a cuello, mandíbula, brazo Irradiado a cuello, mandíbula, brazo

izquierdo o epigastrio.izquierdo o epigastrio. Asociado frecuentemente a disnea, Asociado frecuentemente a disnea,

náuseas ± vómitos, síncope, náuseas ± vómitos, síncope, criodiaforesis.criodiaforesis.

Duración usual en AI es de 5 a 15 Duración usual en AI es de 5 a 15 minutos, de inicio insidioso y alivio lento.minutos, de inicio insidioso y alivio lento.

Angina TípicaAngina Típica Si se prolonga más de 30 minutos es Si se prolonga más de 30 minutos es

probable que sea un IAM.probable que sea un IAM. Duración de pocos segundos o muchas Duración de pocos segundos o muchas

horas o días: baja probabilidad.horas o días: baja probabilidad. Puede originarse en reposo o con el Puede originarse en reposo o con el

esfuerzo.esfuerzo. Alivia con reposo o NTG.Alivia con reposo o NTG. Otros datos (despertar, defecar, Otros datos (despertar, defecar,

sensación de muerte inminente, etc.)sensación de muerte inminente, etc.)

AtípicaAtípica No compatible con un cuadro típico pero No compatible con un cuadro típico pero

que corresponde a isquemia.que corresponde a isquemia. Dolor pleurítico (tipo Dolor pleurítico (tipo “estaca”) o de “estaca”) o de tipo tipo

indigestión.indigestión. Dolor que reproduce a la palpación o se Dolor que reproduce a la palpación o se

modifica con la movilización.modifica con la movilización. Irradiación a MSD.Irradiación a MSD.

Poblaciones AtípicasPoblaciones Atípicas Adultos mayores:Adultos mayores:

Disnea y alteración del sensorioDisnea y alteración del sensorio

Pacientes diabéticos:Pacientes diabéticos: Mayor incidencia de infartos silentesMayor incidencia de infartos silentes

Mujeres:Mujeres: Diagnósticos más tardíosDiagnósticos más tardíos

Jóvenes:Jóvenes: Descartados por baja comorbilidadDescartados por baja comorbilidad

ClasificaciónClasificación Angina estable:Angina estable:

FP: Trastorno de oferta-demandaFP: Trastorno de oferta-demanda Asociada a esfuerzos y cede con reposoAsociada a esfuerzos y cede con reposo Clasificación canadienseClasificación canadiense

Angina inestable:Angina inestable: FP: Placa inestableFP: Placa inestable

Cuatro tipos: de reposo, increcendo, de Cuatro tipos: de reposo, increcendo, de inicio reciente y postinfarto (no PM) inicio reciente y postinfarto (no PM)

Antecedentes y Antecedentes y Examen FísicoExamen Físico

AntecedentesAntecedentes Factores de riesgo clásicos:Factores de riesgo clásicos:

DM, HTA, AHF, tabaco, dislipidemia, DM, HTA, AHF, tabaco, dislipidemia, obesidad, estrés, edad avanzada, etc.obesidad, estrés, edad avanzada, etc.

Menos difundidos…Menos difundidos… Trast. reumatológicos (AR, LES), IRC, HIV, Trast. reumatológicos (AR, LES), IRC, HIV,

hiperhomocisteinemia o cocaína.hiperhomocisteinemia o cocaína.

Eliminando edad, género y AHF, no Eliminando edad, género y AHF, no tienen valor predictivo de SCA.tienen valor predictivo de SCA.

Examen FísicoExamen Físico Principalmente para buscar otras Principalmente para buscar otras

causas.causas. 87% de SCA87% de SCA’s’s tienen EF normal. tienen EF normal. Isquemia miocárdica aguda Isquemia miocárdica aguda → → cuarto cuarto

ruido ruido → → disminución en la complianza disminución en la complianza del VIdel VI

A veces hay tercer ruido A veces hay tercer ruido → → disminución disminución severa de la FSVIsevera de la FSVI

Podría auscultarse frote pericárdico.Podría auscultarse frote pericárdico.

Examen FísicoExamen Físico Si zona del VI afectada es muy Si zona del VI afectada es muy

grande:grande: Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Congestion pulmonar (se auscultan Congestion pulmonar (se auscultan crépitos), tercer o cuarto ruido (galope), IY crépitos), tercer o cuarto ruido (galope), IY a 45°, RHY, edemas podálicos.a 45°, RHY, edemas podálicos.

Shock cardiogénicoShock cardiogénico Presencia de datos de ICCPresencia de datos de ICC Asocian hipotensión ± hipoperfusión en Asocian hipotensión ± hipoperfusión en

extremidadesextremidades

Examen FísicoExamen Físico Si afecta nodo AV:Si afecta nodo AV:

Bradidisritmias:Bradidisritmias: Datos de mala perfusión (SNC…alteración Datos de mala perfusión (SNC…alteración

del sensorio, coronarias…dolor anginoso, del sensorio, coronarias…dolor anginoso, periférico…hipotensión, pulmonar…periférico…hipotensión, pulmonar…congestión)congestión)

Si extiende a VD:Si extiende a VD: Falla de aguda del VD:Falla de aguda del VD:

Hipotensión sin congestión pulmonar (a Hipotensión sin congestión pulmonar (a diferencia de falla del VI)diferencia de falla del VI)

PreguntasPreguntas??

Gracias…Gracias…