¿Envejecer o enfermar?¿Existe un síndrome por déficit de testosterona?

Vicente Baos VicenteTardes Terapéuticas. Hospital Universitario de La Ribera 10 de marzo de 2015

Si hay menopausia y es una enfermedad, tiene que haber una

andropausia y es enfermedad

• Disfunción eréctil

• Enfermedades de la próstata

• Síndrome de deficiencia de testosterona

Charles Brown-Sequard en 1889, a los 72 años, ante la Société de Biologie en París, informó que había aumentado su fuerza física, su agilidad mental y el apetito por la auto-inyección de un extracto derivado de los testículos de perros y conejillos de Indias. Además, alivió su estreñimiento y alargó el arco de su orina (auténtica muestra de vigor).

Vasectomía rejuvenecedora de Eugen Steinbach

Sigmund Freud

William B. Yeats

Trasplante de testículo de mono de Serge Voronoff

“ Durante la operación, el profesor Voronoff coloca paralelamente al paciente y al mono en sendas mesas de operación. Después de aplicar una anestesia local al hombre, Voronoff extrae las glándulas del mono y las corta en seis finas lonchas que injerta en los testículos del paciente. En pocas semanas, los tejidos del mono son reabsorbidos y las hormonas empiezan a fluir. “

¿Es lo mismo un síndrome por déficit de

testosterona que un

hipogonadismo primario o secundario?

Clínica del déficit de testosterona en el adulto

• Alteración de la función sexual

• Alteración de la densidad mineral ósea y fracturas

• Masa y fuerza muscular

• Anemia

• Alteraciones del ánimo

• Funciones cognitivas

• Alteraciones metabólicas

Hipogonadismo primario

• Descenso de niveles de testosterona y espermatozoides con FSH y LH normales o elevadas

• Más relevante el descenso de espermatozoides que de testosterona

• Más asociado a la presencia de ginecomastia

Hipogonadismo secundario

• Daño sobre el eje hipotálamo-hipofisario

• Niveles de testosterona y de espermatozoides bajos con FSH y LH inapropiadamente normales o bajas

• Menos asociado a ginecomastia

1. Disminución de su sensación de bienestar general 2. Dolor en las articulaciones y dolor muscular 3. Sudor excesivo 4. Problemas de sueño 5. Mayor necesidad de dormir, a menudo se siente cansado 6. Irritabilidad 7. Nerviosismo 8. Ansiedad 9. Agotamiento físico/falta de vitalidad 10. Disminución de la fuerza muscular 11. Estado de ánimo depresivo 12. Sensación de que ha pasado el mejor momento de su vida 13. Se siente hundido, que ha tocado fondo 14. Disminución del crecimiento de la barba 15. Disminución de la capacidad/frecuencia de rendimiento sexual 16. Disminución del número de erecciones matinales 17. Disminución del deseo sexual/libido

Age Male Symptoms Scale

¿Hay un hipogonadismo asociado exclusivamente a la edad?

• Un varón de cualquier edad con hipogonadismo testicular o pituitario severo tiene todos los síntomas descritos

• La asociación entre 3 síntomas sexuales y <317 ng/dl se presentaba en el 2.1% del European Male Aging Study (3369 varones de 40 a 79 años)

• Las asociaciones más intensas entre síntomas y nivel de testosterona se daban en cifras menores de 230 ng/dl.

• Hay un porcentaje ínfimo de varones con descenso de testosterona sin otra enfermedad asociada, solamente por la edad.

Y si administramos testosterona...

Pacientes tratados /año base 10.000

Y el beneficio/riesgo

• Densidad ósea y fracturas: – Datos contradictorios en 3 estudios. Más aumento

con testosterona IM. Sin evidencia fracturas

• Peso y composición corporal:

– Descenso materia grasa e incremento masa corporal. Sin modificación peso corporal. Desaparecen si se abandona el tratamiento.

• Fuerza muscular y movilidad:– El incremento de la masa corporal no se acompaña

de incremento de la fuerza. En algún trabajo, discreto aumento fuerza en la muñeca.

– Solo en un ensayo, mejoría de indicadores compuestos de movilidad

¿Y el beneficio/riesgo?

• Función sexual:– En dos metanálisis, datos no comparables y sesgo de

publicación. No evaluable.

– En un ensayo específico de 237 pacientes (60-80 años) Andriol© 40mg/12h 6meses: Ineficaz

• Calidad de vida, Ánimo:– Sin diferencias en calidad de vida– Pequeños estudios con mejorías en la escalas de

depresión• Riesgo cardiovascular:

– No se ha objetivado ninguna mejoría y sí un incremento del riesgo

¿Y el beneficio/riesgo?

• Cáncer de próstata:– Tumor testosterona-dependiente

– Ensayos clínicos con pocos participantes para evaluar nuevos casos de Ca próstata

– Terapias cortas (6 meses) no se observa impacto• Hipertrofia prostática:

– Similares consideraciones que el Ca próstata• Apnea del sueño:

– Sin cambios

• Eritrocitosis:

– Efecto habitual. Incremento del riesgo cardiovascular

• Síntomas sospechosos de hipogonadismo• 2 mediciones testosterona total. Libre solo si es obeso• Si < 200ng/dl, búsqueda de causas reconocibles de hipogonadismo• Discusión de beneficios y riesgo• Tratar hasta niveles de 300-400 ng/dl• Seguimiento sobre todo del riesgo prostático

¿Y el beneficio/riesgo?

Clara falta de evidencia que justifique tratar a una persona con baja testosterona en ausencia de evidente daño testicular o pituitario

¿Y el beneficio/riesgo?

No, gracias

Aspirina, heparinas.. Infertilidad y Abortos de repetición

Infertilidad > 12 meses en < 35 años > 6 meses en > 35 años

85% parejas conciben en 1 año.

Después de 1 año, 5-15% parejas concebirán espontáneamente

Aborto espontáneo 10-15% embarazos de menos de 20 semanas

Riesgo de aborto posterior:

- 15% después de 1 aborto

- 17-31% después de 2 abortos consecutivos

- 25-46% después de 3 abortos consecutivos

Múltiples pruebas para el aborto de repetición

• Anticuerpos antifosfolípido, anticoagulante lúpico– No se recomienda la búsqueda de otros Acs: ANA, etc

• Función tiroidea. Hipotiroidismo subclínico– Anti TPO positivos en mujer eutiroidea aumenta riesgo aborto– Terapia sustitutiva reduce el riesgo

• Estado de hipercoagulabilidad (Trombofilia heredada)– Buscar en los raros casos de inexplicable pérdida fetal después de la 9

semana con isquemia placentaria e infarto con trombosis vasos maternos

• Diabetes: solo una diabetes más controlada se ha asociado a incremento riesgo aborto

ASPIRINA para el aborto de repetición

• Eficacia de la AAS (50-100mg/d) junto a heparina de bajo peso molecular en el síndrome antifosfolipídico

• Inicio de AAS al intentar embarazo y HPM al confirmarse embrarazo intrauterino

ASPIRINA para el aborto de repetición

- 18-40 años

- Sin patología médica, contraindicación AAS o indicación anticoagulación

- 1 aborto previo de menos de 20 semanas menos de 1 año. Posteriormente se aumentó a 2 abortos. Podían tener hijos previos.

- Sin historia previa de infertilidad

- 81mg AAS + 0.4mg ácido fólico vs placebo + 0.4mg ácido fólico

- Inicio preconcepcional

ASPIRINA para el aborto de repetición

Los datos no apoyan el uso generalizado de AAS en paciente con abortos previos

HEPARINAS para el aborto de repetición

• Eficacia de la AAS (50-100mg/d) junto a heparina de bajo peso molecular en el síndrome antifosfolipídico

– Inicio de AAS al intentar embarazo y HPM al confirmarse embrarazo intrauterino

• Uso en Trombofilias heredadas– Incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa– Las causas más frecuentes:

• Mutación del factor V de Leiden• Mutación del gen de la protrombina• Defectos de la proteína S, proteína C y antitrombina

– Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa– Controversia sobre su papel en las complicaciones obstétricas

• Mayoría de estudios de asociación son caso control o cohortes retrospectivas.

• Estudios de pequeño tamaño

50-60% en caucásicos

HEPARINAS para el aborto de repetición

• 9 estudios, 1.228 mujeres, efecto de la HBPM (enoxaparina o nadroparina en dosis variables) o aspirina o una combinación de ambos• Mujeres con aborto involuntario recurrente, con o sin trombofilia hereditaria.

- AAS vs placebo: RR 0.94 (0.80.1.11 IC 95%)

- HBPM vs AAS RR 1.08 (0.93-1.26 IC95%) - HBPM + AAS vs sin tratamiento RR 1.01 (0.87-1.16 IC 95%)

HEPARINAS para el aborto de repetición

• Número limitado de estudios sobre la eficacia y seguridad de la aspirina y heparina en mujeres con una historia de al menos dos abortos involuntarios inexplicables con o sin trombofilia hereditaria.

• No se encontraron efectos beneficiosos de los anticoagulantes en los estudios con bajo riesgo de sesgo.

• Esta revisión no apoya el uso de anticoagulantes en mujeres con aborto involuntario recurrente inexplicable.

Gracias por vuestra atención