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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREALFacultad de Medicina Hiplito Unanue

Seccin de Post grado

IN

Trabajo Monografico INFERTILIDAD FEMENINA: FACTOR TUBARICO"

Autor: ALMIRO PACORA MORALES

Especialidad: Ginecologa y Obstetricia

Sede: HOSPITAL SAN BARTOLOM 2015INDICE

Pg.

INTRODUCCIN..................................................................................................

EPIDEMIOLOGA .............................................................................................

ANATOMA DE LA TROMPA...........................................................................

FISIOLOGA DE LA TROMPA ........................................................................

FISIOPATOLOGA DE LAS LESIONES TUBRICAS ..................................

ETIOLOGA ........................................................................................................

Infecciosas ......................................................................................................

Endometriosis ..............................................................................................

Quirrgicas ..................................................................................................

Otras causas .................................................................................................

DIAGNSTICO CLNICO ................................................................................

Interrogatorio ..............................................................................................

Examen fsico ...............................................................................................

DIAGNSTICO PARACLNICO ......................................................................

Histerosalpingografa ..................................................................................

Laparoscopia ...............................................................................................

Otros mtodos endoscpicos .................................................................... Titulacin de anticuerpos para Chlamydia trachomatis .......................

Ultrasonido ..................................................................................................

Sonohisterosalpingografa .........................................................................

OPCIONES TERAPUTICAS ............................................................................

Enfermedad inflamatoria plvica .............................................................

Endometriosis ..............................................................................................

Tuboplastias ....................................................................................................

Tcnicas de reproduccin asistida .............................................................

REFERENCIAS ...................................................................................................

INTRODUCCION

La esterilidad se define como la incapacidad de uno o ambos miembros de la pareja para la concepcin natural en un plazo razonable. Se asume que un 80% de la poblacin en edad frtil lograr la gestacin en el plazo de 12 meses y cerca de un 85% en 18 meses. Si tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin no se consigue embarazo, se debe iniciar el estudio bsico de infertilidad. Se dan situaciones especiales en las que se recomienda adelantar dicho estudio al cabo de los seis meses de bsqueda gestacional sin xito, sera el caso de mujeres mayores de 35 aos, ciclos menstruales irregulares, antecedentes de ciruga plvica previa (sospecha de patologa uterina, patologa tubrica o endometriosis) o de varones con riesgo de subfertilidad1. En un estudio bsico de esterilidad se debe investigar simultneamente a los dos miembros de la pareja.El primer objetivo del estudio de la pareja estril se acab de definir en el ESHRE Capri Workshop del ao 2.000: evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnstico y encarecen el proceso.Existen tres parmetros diagnsticos que presentan una marcada correspondencia con la posibilidad de conseguir un embarazo: Confirmar la existencia de Ovulacin. Confirmar la PERMEABILIDAD TUBRICA. Confirmar la presencia de una proporcin suficiente de espermatozoides morfolgica y funcionalmente normales.

La valoracin de la integridad tubrica es fundamental, ya que las trompas pueden verse afectadas en el 40% de las parejas con problemas de fertilidad. Su evaluacin se incluye en uno de los primeros escalones diagnsticos dentro del estudio bsico de fertilidad, ya que en funcin de los resultados obtenidos, se decidirn las TRA en cada pareja. No obstante, no debemos olvidar que no todas las mujeres sern candidatas a realizarse pruebas de permeabilidad tubrica para indicar la TRA a seguir, ya que en ciertas situaciones como en los casos de haber sido diagnosticado un factor masculino severo, edad avanzada, preservacin de la fertilidad, etc sabemos, que la tcnica de eleccin es la fecundacin in vitro (FIV) y por tanto no se precisa la informacin sobre el estado de las trompas y no tendremos que someter a la mujer a ms pruebas innecesarias como antes hemos mencionado.Las trompas tienen un papel fundamental en varias etapas del proceso reproductivo porque la parte distal de la fimbria se encarga de captar el vulo liberado por los ovarios y en su interior transcurren los primeros 5 das de vida embrionaria (ver cap. 3). Estos das son fundamentales en el proceso reproductivo porque gracias a las clulas secretoras de la trompa se nutre el embrin, y por las clulas ciliadas y el peristaltismo tubrico se logra el transporte desde la parte distal del oviducto, donde ocurre la fertilizacin, hasta la cavidad uterina, donde tiene lugar la implantacin.La trompa es una estructura muy sensible a las infecciones, endometriosis y ciruga, por el dao a la fisiologa tubrica que producen los grmenes patgenos y las adherencias que suelen ocurrir como secuela. De all que el factor tuboperitoneal (FTP) constituye, en algunas series, la causa ms comn de infertilidad (ver cap. 6). La incidencia ha variado poco, a pesar de los progresos en prevencin y tratamiento.Las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) se usan cada vez con mayor frecuencia porque, en el curso de los aos, se ha logrado aumentar la tasa de embarazos y los procedimientos se han simplificado. Sin embargo, tiene el inconveniente de que, adems de ser costoso y por tanto asequible a estratos de poblacin de elevados recursos econmicos, slo permite lograr el embarazo en un nico ciclo. Mientras que con la ciruga tubrica, cuando es exitosa, se puede restablecer la fertilidad por tiempo prolongado (Aller y col., 2001).

EPIDEMIOLOGIA

Segn la poblacin estudiada, la frecuencia del FTP como causa de infertilidad puede variar entre 25% y 70% (SART, 1992; FIVNAT, 1993). En algunas series se ha sealado que cuando en el estudio de la pareja infrtil se efecta la laparoscopia, la trompa es el rgano ms comprometido tanto en patologa nica como mltiple, asociada a otras alteraciones (Hurtado y col., 1983; Espinoza y col., 1992).

Entre los factores de riesgo para patologa tubrica se encuentran los siguientes: antecedente o sospecha de enfermedad inflamatoria plvica (EIP), endometritis, legrado uterino, infecciones de transmisin sexual (ITS) como clamidiasis y gonorrea, uso de dispositivo intrauterino, endometriosis, embarazo ectpico y de ciruga plvica, sobre todo cuando sta es repetida. Esta ltima es la causa ms importante, y de las intervenciones quirrgicas sobre la pelvis, la miomectoma es la que ms adherencias produce (ver cap. 16).

ANATOMIA DE LAS TROMPAS

Las trompas uterinas, tambin conocidas como trompas de Falopio, en honor al anatomista italiano que las describi Gabriel Falopio (1523-1562), son dos conductos msculo-membranosos que miden de 10 a 15 cm y tiene dos segmentos:Proximal, constituido por la porcin intersticial o intramural, que est dentro del msculo uterino, y por el istmo. Distal, constituido por la ampolla y el infundbulo.La trompa limita con el ligamento ancho por delante y el ligamento tero-ovrico por detrs, y transcurre lateral y posteriormente desde su origen en el cuerno uterino, hasta las proximidades del ovario al cual se encuentra unido en su porcin inferior y distal (fig. 11-1).

Figura 11-1.Imagen laparoscpica de la fimbria.

Porcin intramural.- En la porcin intrauterina de la trompa, atraviesa el miometrio en 1 a 2 cm y se abre hacia el tero a travs del ostium. Aunque no se observa ningn esfnter anatmico, porque las fibras mus- culares son prolongacin de las uterinas, en la histerosalpingografa (HSG) el ostium se puede distinguir como una muesca circular.

Istmo.- Mide de 2 a 4 cm y constituye la porcin extrauterina ms estrecha del oviducto. Se extiende desde el cuerno del tero hasta la unin istmo-ampular. Tiene una pared muscular ampliamente desarrollada y una porcin intraluminal estrecha por lo que, fisiolgicamente, se comporta como un esfnter que puede ocasionar espasmo durante la HSG y confundir una trompa anatmicamente normal, con una obstruccin tubrica proximal.Ampolla.- Mide 4 a 6 cm de largo y su dimetro va aumentando progresivamente hasta llegar al infundbulo. Se considera la porcin ms ancha y larga de la trompa y en su parte distal ocurre generalmente la fertilizacin (fig. 11-2).

Infundbulo.- En esta zona la trompa cambia drsticamente de grosor y de aspecto. La capa muscular es ms delgada y da origen a entre 20 y 25 extensiones, de aspecto digital, llamadas fimbrias, que rodean el ostium tubrico. La franja ovrica es la porcin ms larga de la fimbria y une la parte inferior de la trompa con el ovario.

Figura 11-2.Fimbria durante la ovulacin y sitio de fertilizacin.

Histolgicamente los oviductos se encuentran constituidos por tres capas: mucosa, muscular y serosa. La mucosa, conocida como endoslpinx, es continuacin del endometrio y tiene cuatro tipos de clulas: secretoras, ciliadas, de sostn y las indiferenciadas. La mus- cular es continuacin del tero y tiene una capa inter- na longitudinal, una intermedia circular y una externa longitudinal. La serosa es continuacin del ligamento ancho, que recubre los oviductos en su porcin anterior, posterior y superior.

La irrigacin llega a travs del mesoslpinx por la arteria uterina, que asciende por la cara lateral del tero y tiene una rama tubrica, la cual irriga los dos tercios internos y se anastomosa con la rama tubrica de la arteria ovrica, que irriga el tercio externo.

FISIOLOGIA DE LA TROMPAS

La importancia de la trompa en el proceso reproductivo radica en las mltiples funciones que desempea esta estructura en los procesos iniciales de ese proceso: captacin del vulo, transporte de gametos y del vulo fertilizado, mantenimiento del medio necesario para el proceso de fecundacin y nutricin del cigoto (Hunter et al., 2002). La captacin del vulo expulsado por el ovario requiere de un pabelln amplio, libre de adherencias y mvil.Esta condicin de ausencia de adherencias tambin se debe cumplir en el ovario, para que ocurra la capta- cin del vulo en todos los ciclos ovulatorios. La mayor cantidad de clulas ciliadas se encuentran en la fimbria y el infundbulo, para garantizar el transporte del vulo y luego del cigoto.La fimbria y el ovario se aproximan en el momento de la ovulacin, la primera recorre la superficie ov- rica y con la ayuda de contracciones del mesoovario y mesoslpinx, favorece la liberacin y captacin del vu- lo. Esta aproximacin y la actividad ciliar subsecuente constituyen el mecanismo ms importante para la en- trada del vulo en el interior de la trompa (fig. 11-2). Mientras ms amplia sea la fimbria, ms posibilidades de captacin del vulo tiene.Es frecuente ver cmo pacientes de elevada fertilidad tienen una fimbria amplia, capaz de abrazar el ovario en gran parte de su superficie y captar el vulo, sin importar en qu parte del ovario ocurri la ruptu- ra folicular. Por otro lado, es comn ver pacientes de baja fertilidad con una fimbria poco desarrollada a la cual se le escapan muchos de los vulos que libera el ovario.Cada porcin de la trompa de Falopio tiene una funcin en el proceso de fertilizacin y transporte del vulo, pero la integridad de la ampolla y su mucosa, rica en clulas ciliadas, son factores determinantes en las fases iniciales del proceso reproductivo. El ambiente hormonal, mediado por receptores de las hormonas femeninas y prostaglandinas, influye en la estructura y actividad secretora, muscular y ciliar de la trompa. El conocimiento del efecto de las hormonas sobre las funciones tubricas se ha utilizado para promover tan- to la fertilidad como la anticoncepcin.El lquido tubrico se forma por las secreciones de los oviductos como un trasudado srico selectivo y, en menor proporcin, por los lquidos foliculares, uterinos y peritoneales. Este lquido ha sido objeto de numero- sas investigaciones, con el propsito de crear medios de cultivo en TRA, que tengan una composicin simi- lar al lquido natural (Leese et al., 2001).cio distal las primeras 30 a 45 horas siguientes a la ovulacin. La fecundacin se lleva a cabo en la partedistal y luego el cigoto debe permanecer 5 das en la trompa antes de trasladarse al tero. Durante este perodo, el se convierte en blastocisto, que es la forma como se implanta en el endometrio (fig. 11-3). Si por alguna razn, el embrin pasa ms de 5 das en la trompa, la implantacin puede ocurrir de manera ectpica.8

Etapas del desarrollo embrionario.

Es importante destacar que la fisiologa de la trompa es sumamente compleja y fundamental en el proceso reproductivo; por eso en muchas de las tuboplastias no se logra un nacimiento. Restaurar quirrgicamente la permeabilidad tubrica es relativamente sencillo, pero si la fisiologa de la trompa qued afectada por la causa que origin la patologa tubrica, es posible que ocurra la captacin del vulo y la fertilizacin, pero el resto del proceso no contina porque la alteracin de la fisiologa tubrica no tiene solucin quirrgica (Aller y col., 2001). All es donde las TRA tienen un papel importante al tratar de simular en el laboratorio las condiciones fisiolgicas de la trompa.

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES TUBARICAS

Las lesiones de las trompas uterinas pueden ser intrnsecas, con destruccin de la mucosa, o extrnse- cas, con adherencias periovricas y/o peritubricas (fig. 11-4). En ambas puede o no haber obstruccin y sta puede ser parcial o total.Cuando se inicia un proceso inflamatorio, bien sea secundario a una infeccin del tracto genital superior, por endometriosis o causado por una intervencin quirrgica, ocurren modificaciones celulares a expensas de macrfagos y linfocitos, as como secrecin de prostaglandinas y citoquinas, que generan depsitos de fibrina y colonizacin por los fibroblastos. Esta cas- cada inflamatoria lleva a la sntesis de colgeno, con destruccin de las clulas de la mucosa y de la musculatura tubrica.

Figura 11-4. Adherencias plvicas.

Este proceso genera la aglutinacin de las fimbrias y la prdida de las clulas ciliadas que no se suelen regenerar. Todos estos fenmenos producen obliteracin de las trompas uterinas, que puede ser parcial o total, proximal o distal, multifocal, bifocal o unifocal (fig. 11-5).

A: sactoslpinx.

B: hidroslpinx. Obliteracin de las trompas de Falopio.

El segmento proximal puede presentar adherencias y estar obstruido por completo o en forma parcial con conservacin de la permeabilidad tubrica. En algunos casos, esta obstruccin se debe a la acumulacin de detritus celulares o secreciones y se puede corregir cuando se hace la HSG, de all el conocido efecto teraputico que puede tener este estudio radiolgico cuan- do se hace con medio de contraste liposoluble (ver cap.7). Las lesiones del segmento distal de la trompa son las ms comunes y las que ms dao causan a la anatoma y fisiologa tubricas, de all la baja incidencia de embarazos en casos de salpingostoma (ver cap. 16).

ETIOLOGIA

Las patologas que pueden alterar el factor tubope- ritoneal son numerosas y, a pesar de que con frecuen- cia se consideran las enfermedades infecciosas como las ms frecuentes, hay estudios que sealan que el factor ms importante es la historia de ciruga plvica, en especial las miomectomas y ooforectomas (ver cap.16). Es de hacer notar que esta comparacin se hace con base en nmeros iguales de casos, o sea, compa- rando igual nmero de infecciones, miomectomas, ooforectomas, etc., porque la causa ms frecuente de problemas tubricos lo constituyen las infecciones. A continuacin, se describen las causas ms comunes de FTP de infertilidad (Behamondes et al., 1994).

INFECCIOSASLos procesos infecciosos son una causa frecuente de dao al oviducto. Estas infecciones suelen ascender por va genital y pueden ser microorganismos de transmisin sexual o patgenos provenientes de la flora vaginal. La inflamacin de las trompas de Falopio y/u otros rganos plvicos se conoce como EIP y constituye una causa frecuente de lesin tubrica, sobre todo de su porcin distal. Se seala que la tasa de infertilidad luego de un episodio de EIP es de 12%; luego de 2 episodios, de 35%; y luego de 3, de 75% (Collins et al.,1983). En general, las EIP son responsables del 32% de las causas de adherencias capaces de producir infertilidad (Grainger, 1994).Segn las caractersticas de la lesin, la EIP se ha clasificado en cuatro estadios:

La infeccin se localiza solamente en la trompa y la paciente presenta dolor plvico o a la palpacin de los anexos.toneal.Se forma un absceso tuboovrico, la paciente presenta dolor plvico severo y se puede palpar un tumor parauterino por tacto o visualizarlo mediante ultrasonido transvaginal.Cuando el absceso se rompe, se produce un cuadro de peritonitis generalizada, que representa una emergencia mdica que requiere de ciruga.

Los mecanismos fisiopatolgicos del dao a la trompa son el aplanamiento de la mucosa del oviducto por prdida de los cilios, y la degeneracin de las clulas secretoras (fig. 11-6). Los microorganismos implicados en esta patologa son bsicamente la Neis- seria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y bacterias anaerbicas, aunque se seala que de 30% a 40% de las infecciones son polimicrobianas (Eschenbach et al., 1975) (ver cap. 7).

A: epitelio normal. B: epitelio de un hidrosalpinx.

Figura 1-6. Histologa de la trompa.

La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo con un ciclo celular rpido de 20 a 40 minutos, que explica su activa proliferacin en el endometrio y las trompas, con respuesta inflamatoria intensa causante de un cuadro agudo con formacin de pus que, despus de ceder el proceso, puede producir alteraciones en la permeabilidad tubrica pero con salida del contraste a la cavidad uterina cuando se hace una HSG y que se conoce con el nombre de sactoslpinx. Cuan- do el material purulento no puede drenar a la cavidad plvica, se acumula en la trompa y produce dilatacin, lo que se conoce como pioslpinx. Si el proceso infeccioso cede, es posible que la trompa quede obstruida y se conoce como hidroslpinx, en este caso hay retencin del contraste radiolgico en la porcin distal sin salida a la pelvis (fig. 11-7).El endometrio es ms resistente que el epitelio de la trompa, debido a que el primero se descama todos los meses, as que son raros los casos de endometritis y parametritis, que es cuando el proceso infeccioso in- filtra los parametrios; si el proceso se consolida es posible que se forme un absceso parauterino (fig. 11-8).El ovario tambin es resistente a los procesos infecciosos porque su superficie se mantiene intacta la mayor parte del ciclo menstrual, pero si estos procesos coinciden con una ovulacin, donde se rompe la integridad de la superficie ovrica, es posible que el material infeccioso drene hacia el folculo roto y se produzca una ooforitis (fig. 11-9). Si el proceso contina, puede evolucionar hacia un absceso ovrico.El absceso ovrico se puede romper y generar una peritonitis, que requiere de una intervencin quirrgica, o evolucionar crnicamente hasta la formacin de un plastrn donde quedan incluidos el ovario, la trompa y el lado afectado del tero (fig. 11-10). Tambin es posible que el intestino y el epipln queden englobados en el proceso.

Figura 11-7.HSG con hidroslpinx bilateral.

Figura 11-8. Absceso parauterino.

Figura 11-9.Inicio de una ooforitis.

Figura 11-10. Plastrn tuboovrico.

Los quistes inflamatorios mesoteliales de la pelvis constituyen una entidad frecuente que se ve en pacien- tes con historia de procesos inflamatorios plvicos cr- nicos, cirugas a repeticin, endometriosis grado III- IV, etc. Estos quistes son benignos, provienen del peri- toneo, no se malignizan ni producen problemas de sa- lud importante, no suelen cambiar de tamao en el tiempo y se originan de un peritoneo afectado por el proceso infeccioso, quirrgico o por la endometriosis. Su principal inconveniente es que pueden adquirir un aspecto ecogrfico que hace sospechar de un quiste patolgico de ovario (fig. 11-11) y, con frecuencia, es- tos casos son sometidos a procedimientos quirrgicos que favorecen su reaparicin.

Figura 11-11.Quiste inflamatorio mesotelial de la pelvis.

El diagnstico es difcil y se hace por descarte de que no se trata de un quiste de ovario. La historia cl- nica, ausencia de elevacin de marcadores tumorales, un ecosonograma de la pelvis que revela una estruc- tura sin refringencia ni papilas, de bordes finos, a ve- ces tabicada, un Doppler donde no se ven signos de neovascularizacin y la experiencia del observador son los factores que pueden hacer que el mdico se absten- ga de practicar una ciruga innecesaria, que no suele solucionar el problema sino que lo puede empeorar.

Para descartar que no se trate de un quiste patol- gico es preferible practicar la puncin transvaginal del quiste, con el fin de enviar el lquido para estudio cito- lgico. Este procedimiento no suele solucionar el pro- blema porque con el tiempo reaparece, pero sirve para excluir una patologa que necesite ciruga.

Adems de las lesiones mecnicas que el proceso infeccioso ocasiona sobre la integridad de la relacin tuboovrica, el patgeno provoca lesiones tisulares que alteran el medio ambiente local y permiten que micro- organismos anaerbicos y aerbicos de la flora vaginal y cervical asciendan al tracto genital superior y parti- cipen en el mecanismo fisiopatolgico con mltiples agentes patgenos.

La gonorrea es ms frecuente en mujeres jvenes, de clase social baja y con mltiples compaeros sexua- les. Se puede localizar en el tracto genital inferior y producir cervicitis; tambin en las trompas y producir EIP o como enfermedad diseminada y producir manifestaciones sistmicas. La mujer con historia de gonorrea tiene 2,4 ms posibilidades de sufrir infertilidad por patologa tuboperitoneal y las posibilidades au- mentan si la infeccin se repite (Grodstein et al., 1993). Se ha sealado que 30% a 50% de las pacientes en las que se asla la Neisseria gonorrhoeae como el germen causal de la infeccin, tambin presentan infeccin por Chlamydia trachomatis (Khalaf, 2003).

La Chlamydia trachomatis es el patgeno ms no- civo para las trompas porque, adems del dao que causa a su funcin y estructura, entre el 50% y 70% de los casos es asintomtico, lo que impide que se instaure el tratamiento precoz, que favorece las secuelas; de all que tambin se la conozca como la enfermedad silen- te. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, existen cerca de 90 millones de personas infectadas por Chlamydia trachomatis en el mundo, lo que hace que sea la enfermedad de transmisin sexual bacteriana de mayor prevalencia.

Este germen es un coco Gram negativo, anaerbico, intracelular, que requiere de clulas vivas para multi- plicarse y que tiene un ciclo de vida de entre 40 y 72 horas, lo que explica la naturaleza insidiosa de la in- feccin (Debattista et al., 2003). Este microorganismo, solo o asociado a otros, est presente en ms del 60% de los casos de EIP, el 25% de las pacientes que han presentado un embarazo ectpico y el 60% de las pa- rejas que presentan infertilidad (Paavonen and Eggert- Kruse, 1999).

Algunos grmenes de la flora vaginal, como Escherichia coli, estreptococos, estafilococos y bacte- rias anaerbicas, pueden ser causantes de EIP. Se ha sealado que las mujeres que sufren de vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis, que ocasiona un desequilibrio en la flora vaginal normal, tienen mayor posibilidad de presentar lesiones tubricas que las que no la padecen (Sweet, 1995). Otros agentes causales menos frecuentes son: Mycoplasma hominis, Ureaplas- ma urealyticum y Actinomyces israeli, que aunque es una causa rara de salpingitis aguda, se ha relacionado con el uso de dispositivo intrauterino.

La salpingitis stmica nodosa es un proceso infla- matorio de etiologa controversial, producido por infecciones a repeticin; se caracteriza por engrosamiento nodular de la capa intersticial e stmica de la trompa, en el 50% de los casos es bilateral y se ha asociado con infertilidad y embarazo ectpico (fig. 11-12) (Jenkins et al., 1993).

Se ha observado un aumento de los casos de tuberculosis pelviana, la cual generalmente se localiza en el endometrio y se manifiesta con amenorrea. Los casos de salpingitis aguda son poco frecuentes y, general- mente, son secundarios a un foco primario pulmonar o gastrointestinal. Esta enfermedad tiene especial re- levancia en mujeres infectadas con HIV, en las que exis- te una disminucin de la respuesta inmunolgica.

Figura 11-12. Salpingitis stmica nodosa.

ENDOMETRIOSISLa incidencia de infertilidad en pacientes con esta patologa oscila entre 20% y 70%, comparada con la incidencia en la poblacin general de 8% a 15% (Pritts and Taylor, 2003).El origen de la infertilidad en pacientes con endometriosis vara de acuerdo al estadio de la enfer- medad, en casos avanzados las adherencias y la alte- racin de la anatoma plvica son la causa principal (fig. 11-13).Pero en pacientes con endometriosis mnima o moderada, se seala que existe una alteracin en el sis- tema inmunolgico de la cavidad peritoneal que crea un ambiente hostil para la adecuada interaccin de los gametos y el desarrollo precoz del embrin.Tambin se ha sealado que en estas pacientes exis- te una alteracin de la receptividad endometrial, que podra explicar la infertilidad de causa desconocida y, por ltimo, son frecuentes las alteraciones del proceso ovulatorio (ver cap. 18) (Surrey ans Schoolcraft, 2003).

Figura 11-13.Lesiones severas de endometriosis.

QUIRURGICAS

Quizs el enemigo ms importante del cirujano de la pelvis y su influencia sobre la futura fertilidad del paciente, lo constituyen las adherencias. Boys escribi lo siguiente: ...las adherencias peritoneales han sido reconocidas como una entidad por ms de 150 aos, su etiologa y fisiopatologa se conocen por ms de 50 aos y, a pesar de eso, no se ha conseguido una profilaxis adecuada...Pero lo ms increble de esta aseveracin, es que fue escrita en 1942 (Boys, 1942) y, hoy en da, a pesar de los grandes avances de la ciencia, es poco lo que se ha logrado en este importante campo de la medicina.Las adherencias se pueden definir como conexiones fibrosas anormales que contienen canales vasculares y que unen superficies tisulares en localizaciones anmalas, lo que contribuye a que se altere la anatoma y la fisiologa de los rganos. Cuando afectan las estructuras de la pelvis, se altera el proceso de reproduccin, con la consecuente infertilidad.Las adherencias son la consecuencia de una alteracin en la cascada de la cicatrizacin (fig. 11-14). El peritoneo est formado por dos capas: una externa mesotelial y una interna que tiene tejido conectivo, vasos sanguneos, linfticos y macrfagos. Cuando existe un trauma peritoneal la capa interna queda ex- puesta, se produce una liberacin inmediata de quininas e histamina y los macrfagos incrementan la permeabilidad local, por lo que se genera un exudado que contiene clulas inflamatorias y fibrina, que acta como un tapn o cogulo para la superficie traumatizada.

Figura 11-14. Cascada de la cicatrizacin.

La disolucin de este depsito de fibrina, llamada fibrinolisis, (da 3) con la regeneracin de la capa in- terna (da 5), produce una cicatrizacin normal sin formacin de adherencias. La fibrinolisis depende de la conversin de plasmingeno en plasmina, por la accin enzimtica del activador del plasmingeno tisular. Si no ocurre la fibrinolisis, la matriz de fibrina se infiltra de clulas inflamatorias y fibroblastos que resulta en la formacin de adherencias. La poblacin celular presente en estos tejidos vara con el tiempo, los prime- ros 3 das predominan los leucocitos polimorfonucleares y entre los das 5 y 7 predominan los fibroblastos.

La etiologa de las adherencias es variada pero las postquirrgicas son las ms frecuentes y una de las causas ms importantes de infertilidad femenina (Diamond and Freeman, 2001). El estudio ms demos- trativo de la importancia de las adherencias fue el que se hizo en una serie de 752 autopsias (336 mujeres y416 hombres) con los siguientes resultados (Weibel and Majno, 1973):

La frecuencia de adherencias en pacientes con his- toria de ciruga previa fue similar en hombres y mujeres. El 25% de los pacientes sin historia de ciruga pre- sentaron adherencias. Las adherencias fueron ms frecuentes en mujeres, pero no result estadsticamente significativo. El autor plantea la hiptesis de que las mujeres tienen ms tendencia a las adherencias espontneas, por la ruptura de la cpsula ovrica y el sangrado que ocurre durante la ovulacin. El 60% de los pacientes tenan historia de laparo- toma; 47%, de apendicectoma; 74%, historia de laparotoma ginecolgica y el 93% tenan mltiples intervenciones. El 69% de las adherencias tenan reaccin de cuer- po extrao a polvo de guantes, fibras de gasas y suturas. La ms frecuente fue la reaccin a cuerpo extrao por fcula de maz con la que se polvorean los guantes quirrgicos, que se present en el 47% de los casos.

El principal mecanismo por el que las adherencias producen infertilidad, es por la alteracin mecnica de la relacin tuboovrica normal, que impide que el vulo sea capturado por la fimbria y transportado a travs de la trompa.

Las adherencias pueden ser laxas, que son fciles de corregir quirrgicamente, o densas, que pueden causar obstruccin tubrica y que, usualmente, requieren de una TRA.

Se ha sealado que otros mecanismos por los que las adherencias producen una disminucin de la fertilidad, son por alteracin del desarrollo y maduracin del oocito y por la inadecuada liberacin de gonadotropinas y factores de crecimiento foliculares, debido a una disminucin en su irrigacin sangunea (Cheong et al., 2001).

Al analizar la etiopatogenia de la formacin de adherencias, resulta sencillo entender que la prevencin se logra con las siguientes medidas:

Evitar el trauma de las estructuras de la pelvis mediante tcnicas de microciruga. Evitar la entrada de cuerpos extraos como el polvo de maz, con que se polvorean los guantes qui- rrgicos, las fibras de tejido que liberan las gasas y compresas, etc. Usar materiales de sutura a base de cido poligli- clico (Dexon, Johnson and Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril Ethicon, Inc. Sommerville, NJ) porque se disuelven por hidrlisis. El uso de catgut se debe evitar en las cirugas de la pelvis donde se desee preservar la fertilidad porque se disuelven por fagocitosis, con reaccin de cuerpo extrao que favorece las adherencias. El dimetro de las suturas debe ser el menor posible. Utilizar instrumentos finos que disminuyan el trau- ma de las estructuras. Evitar la deshidratacin del tejido con irrigacin continua de la zona operatoria con soluciones sali- nas o de Ringer. Disminuir el proceso inflamatorio mediante la ad- ministracin de esteroides, antibiticos, antihis- tamnicos, etc. Evitar la formacin de cogulos con la administra- cin de heparina. Mantener separadas las estructuras lesionadas mediante el uso de barreras lquidas o slidas.

Un anlisis ms detallado de la forma en que es posible evitar las adherencias. En la figura 11-15, se detallan los factores causales de adherencias en orden de importancia.

Fig. 11-15 Causas de adherencias plvicas (Grainger, 1994).

Miomectoma.- De todas las patologas o procedimien tos ginecolgicos, la miomectoma es la que ms se acompaa de adherencias con una incidencia promedio, en 14 series, de 82% (Grainger, 1994). Se ha sea- lado que cuando la miomectoma se realiza en la cara posterior, se genera una mayor incidencia de adhe- rencias cuando se compara con las practicadas en la de cara anterior. En una serie de 26 pacientes con miomectoma seguida de laparoscopia de segunda mirada, la incidencia de adherencias cuando la operacin se realiz en la pared posterior del tero fue de 94%, comparado con 55% de adherencias cuando la miomectoma fue en la cara anterior (Tulandi et al.,1993). En el captulo 9 se hace un anlisis detallado de cmo realizar una miomectoma con tcnicas de microciruga con el fin de prevenir las adherencias.

Cistectoma de ovario.- Debido a que la superficie mesotelial del ovario es muy sensible al trauma (Gillet, 1991), esta operacin es la segunda, despus de la miomectoma, que favorece la formacin de adherencias, con una incidencia promedio en 14 series de 52% (Grainger, 1994). La cua de ovario, que se haca con mucha frecuencia en el pasado para el tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos, se acompaa con una incidencia de adherencias importante que hace que esta ope- racin no tenga vigencia. Recientemente, se ha introducido la tcnica de la electropuncin mltiple de ovario, que tiene los mismos beneficios pero con una incidencia de adherencias menor (Dabirashrafi et al., 1991)La cistectoma de ovario, sobre todo por endometriosis, tiene una incidencia de neoformacin de adherencias del 21% y de reformacin de 82% (Canis et al., 1992). Varios estudios en animales y humanos han sealado que la sutura del ovario es la que ms induce adherencias y, por eso, existe una tendencia universal a no suturar los ovarios luego de la cistectoma o reseccin en cua (Wiskind et al., 1990; Nezhat and Luciano, 1992).Web Assisted BookEmbarazo ectpico.- El antecedente de esta patologa sugiere la presencia de un FTP de infertilidad, no slo porque el proceso adherencial pudo haber favorecido la implantacin ectpica, sino porque cuando se resuel- ve por ciruga, sta suele inducir adherencias. En el promedio de 14 series, 42% de las pacientes con adhe- rencias tenan historia de embarazo ectpico (Grainger, 1994). En otro estudio de 1.043 casos operados de esta patologa, el 39% de las pacientes desarrollaron adhe- rencias (Lunddorff et al., 1990). Sin embargo, en una evaluacin de 44 pacientes operadas de ectpico, se encontr que el 45% tenan adherencias al momento de la ciruga inicial y que, en la laparoscopia de segun- da mirada, la incidencia de adherencias fue de 52%, diferencia que no fue estadsticamente significativa (Mecke et al., 1989).

OTRAS CAUSASLa patologa tumoral benigna, maligna o metastsica y las alteraciones congnitas como agenesia to- tal o segmentaria, atresias, duplicaciones, estenosis, torsiones, divertculos y orificios accesorios, pueden producir compromiso de la funcin tubrica y ser causa de infertilidad, aunque con menor frecuencia. Las ms importantes de destacar son las siguientes:

Infertilidad de causa desconocida (ICD).- La ICD es la primera causa no quirrgica de adherencias, con una incidencia promedio en 14 series de 52% (Grainger, 1994). Las pacientes sin causa de infertilidad con frecuencia presentan, como nico hallazgo, adherencias plvicas sin historia quirrgica previa o de enfermedades de transmisin sexual. En un estudio de 88 laparoscopias realizadas en pacientes con ICD, en 39% de los casos el nico hallazgo fueron las adherencias (Rapkin, 1986). Sin embargo, muchos consideran que el trmino de ICD se debe reservar a aquellas parejas con infertilidad, a las cuales se les ha realizado un estudio completo, incluyendo laparoscopia. Si la laparoscopia revela adherencias, se trata de un factor tuboperitoneal (FTP) de infertilidad y no de una ICD.

Dolor plvico.- Se ha sealado que 45% de las pacientes con historia de dolor plvico presentan adherencias (Grainger, 1994). Sin embargo, existe controversia sobre la etiopatogenia del dolor porque se han conseguido casos de pacientes con adherencias extensas que no presentan el sntoma y, por otra parte, se han encontrado pacientes con adherencias mnimas que tienen dolor plvico severo (Corfman and Badran, 1994).

El dolor plvico es una enfermedad de las mujeres debido a que pocas veces el hombre presenta esta sintomatologa, aun teniendo adherencias plvicas. Se ha especulado que la causa del dolor en las mujeres con adherencias plvicas, puede estar relacionado con la naturaleza dinmica de la pelvis femenina (Kligman et al., 1993) porque los ovarios crecen y se rompen en el momento de la ovulacin y las trompas y el tero tienen actividad contrctil durante casi todo el ciclo menstrual, sobre todo durante la ovulacin y la menstruacin. Tambin se ha sealado que las adherencias pueden tener un efecto mecnico en el proceso de ovulacin, al limitar el crecimiento y evitar la ruptura de los folculos, en casos de induccin de ovulacin (Mahadevan et al., 1985).DIAGNOSTICO CLINICOINTERROGATORIOSe debe orientar principalmente hacia los ante- cedentes de infecciones genitales altas, sobre todo si son recidivantes, complicaciones posteriores a legrado o parto, endometriosis, uso de dispositivo intrauterino y antecedente de ciruga plvica, como miomectoma y ooforectoma.

EXAMEN FISICOForma parte de la evaluacin integral de la mujer infrtil y se debe orientar a la deteccin de cicatrices plvicas, endometriosis en cuello o tabique rectovaginal, as como de indicios de infecciones genitales.

Aunque el ultrasonido es el mtodo ideal del estudio de la pelvis, siempre se debe realizar el tacto bimanual porque con ste se puede valorar si hay dolor a la palpacin o si existen alteraciones sugestivas de endometriosis en el fondo de saco de Douglas, que no son visibles con el ecosonograma.

DIAGNOSTICO PARACLINICOLos exmenes complementarios ms importantes en el estudio de la patologa tubrica son la HSG y la laparoscopia. Estos estudios no son solamente diagnsticos, adems permiten establecer el pronstico para establecer el tipo de tratamiento. La laparoscopia tiene la ventaja adicional de que permite hacer un tratamiento quirrgico simultneamente con el diagnstico.

HISTEROSALPINGOGRAFIAEs la prueba inicial ms simple para la investigacin tanto de la cavidad uterina como de la morfo- loga y permeabilidad de las trompas. Se realiza en la fase folicular precoz, 2-3 das despus de que haya ter- minado la menstruacin, mediante la inyeccin de un material de contraste radioopaco hidrosoluble u oleo- so a travs del cuello uterino. Lo ideal es hacerlo bajo control fluoroscpico; sin embargo, se puede realizar con radiologa convencional. Se le puede indicar a la paciente antibiticos profilcticos, antiprostaglandinas o antiespasmdicos previos al procedimiento, con el fin de disminuir el dolor y los falsos positivos ocasionados por el espasmo del ostium de las trompas (ver cap. 7).

La HSG constituye un mtodo eficaz de diagnstico de oclusin proximal y distal de las trompas, as como la movilidad tubrica y, a pesar de todos los avances en ginecologa endoscpica, este estudio no ha cado en desuso debido a que es sencillo, poco invasivo y econmico. Tambin puede servir para de- tectar alteraciones uterinas estructurales como plipos endometriales, miomas, tabiques y otras anomalas de los conductos de Mller.

Los resultados de una HSG normal incluyen cavidad uterina de forma triangular, cuyo tamao vara de acuerdo a la paridad y caractersticas de cada individuo. Los bordes deben ser regulares, sin defectos de llenado o excesos laterales. En la trompa normal se observan los siguientes segmentos: la porcin inters- ticial, que tiene 2 cm de longitud; la porcin stmica, de 8 cm de longitud, que es mvil y presenta sinuosi- dades; la ampolla, de 5 cm de longitud, la cual abraza al ovario y es la parte ms ancha de la trompa con plie- gues longitudinales. El derrame peritoneal del contraste, conocido como prueba de Cotte o barrido peritoneal, demuestra la presencia de contraste libre en cavidad, que comienza en la fosa ovrica del peritoneo y se ex- tiende al resto de la pelvis (fig. 11-16).

La evidencia indirecta de enfermedad peritubrica se obtiene de acuerdo al patrn de distribucin del contraste cuando se derrama a travs del extremo de la trompa, dentro de la cavidad peritoneal. Si el agente de contraste fluye libremente alrededor de las asas intestinales, se puede asumir que no existe una enfermedad plvica importante; por el contrario, si el contraste permanece como imgenes que dibujan la trompa o el intestino, a pesar de poner a la paciente en decbito dorsal, se debe sospechar de adherencias peritubricas o plvicas, aunque el porcentaje de falsos positivos de este hallazgo es muy elevado para considerarlo de utilidad diagnstica.En pacientes en las que se realiz una laparoscopia posterior a HSG, se ha sealado una tasa de falsos ne- gativos de 3,4%, un valor predictivo positivo de 70% y negativo de 97%. Cuando la HSG es sospechosa, 53,9% tienen patologa plvica de moderada a severa; y cuan- do la HSG es anormal, 93,5% tienen alteraciones plvicas (Opsahl et al., 1993).

Se ha sealado una alta incidencia de falsos positi- vos en los casos de obstruccin tubrica proximal uni- lateral por HSG, esto se puede explicar porque existe una pequea estenosis de una de las trompas, que per- mite un escape del contraste a la trompa contralateral, lo que disminuye la presin intracavitaria y no permi- te el paso a la otra trompa. En estos casos es frecuente un falso diagnstico de obstruccin tubrica proximal unilateral (Inagaki et al., 1999).

Algunos autores recomiendan repetir una nueva HSG al mes, si se encuentra obstruccin tubrica unilateral o bilateral o hacerlo en un centro que cuente con equipos radiolgicos modernos. De esta manera, disminuye el porcentaje de falsos positivos porque muchas de estas obstrucciones son debidas a adherencias laxas que al exponerse a una presin hidrosttica elevada ceden y permiten permeabilizar la trom- pa (Dessole et al., 2000).

La HSG es un mtodo antiguo que todava tiene vigencia, sobre todo para el diagnstico de lesiones intrauterinas y del interior de la trompa, pero hay que tomar en cuenta que tiene una alta tasa de falsos negativos en casos de obstruccin proximal, y no es buena para el diagnstico de lesiones externas de la trompa como las adherencias.

Figura 11-16. Prueba de Cotte.LAPAROSCOPIALa laparoscopia constituye el patrn oro para evaluar el factor tuboperitoneal de infertilidad porque per- mite visualizar en forma directa todas las estructuras de la pelvis. Con esta tcnica se tiene una posibilidad cercana al 100% de lograr un diagnstico correcto, inclusive en patologas en las que otras tcnicas no pue- den lograrlo, como sucede cuando la paciente presenta quistes de Morgagni que pueden producir factor tuboperitoneal por alteracin mecnica en el proceso de captacin del vulo por la fimbria (fig. 11-17).

Figura 11-17. Quiste de Morgagni.

A toda paciente que por el estudio de fertilidad o por los antecedentes presente sospecha de factor tubo- peritoneal, se le debe practicar una laparoscopia. Por otro lado, si resultados de los estudios tradicionales son normales y la pareja tiene ms de dos aos de infertilidad, tambin se debe realizar este estudio para descartar patologas como endometriosis o adherencias.En mujeres mayores de 35 aos, en las que el trata- miento del factor tuboperitoneal de infertilidad es una TRA, cabe preguntar si se justifica el riesgo y el costo de una laparoscopia para llegar a un diagnstico cuan- do el tratamiento ya est programado. Por otro lado, existen unidades de reproduccin humana donde, de rutina, toda paciente que va a ser sometida a reproduccin asistida debe tener una laparoscopia previa. Lo ideal es individualizar cada caso y usar como primera lnea de diagnstico de factor tuboperitoneal de infertilidad una HSG.Tiene la desventaja de que es un procedimiento quirrgico, requiere de una curva de aprendizaje alta, adems es costoso y no est cubierto por la mayora de los seguros mdicos.

OTROS METODOS ENDOSCOPICOSEntre otras alternativas diagnsticas se encuentran las siguientes: hidrolaparoscopia transvaginal, salpingoscopia, microsalpingoscopia, faloscopia y fertiloscopia, que actualmente estn en estudio y no forman parte de los exmenes rutinarios (figs. 11-18 y11-19).

Figura 11-18.Mucosa tubrica en una salpingoscopia.

Figura 11-19. Plipo tubrico

TITULACION DE ANTICUERPOS PARA CHLAMYDIA TRACHOMATISLa infeccin genital por Chlamydia trachomatis es reconocida en la actualidad como la causa ms comn de dao tuboperitoneal. Cuando ocurre esta infeccin, se forman anticuerpos que se pueden detectar median- te exmenes de laboratorio. Es una tcnica no invasiva, simple y rpida de realizar que permite sospechar un factor tuboperitoneal de infertilidad.

Para propsito de la prctica clnica, la serologa para clamidiasis se usa principalmente como una prueba para conocer la probabilidad de dao tubrico en mujeres infrtiles y pudiera facilitar las decisiones con respecto a cules pacientes deben someterse sin demora a una laparoscopia. Las pacientes que tengan ttulos >1:256, dependiendo de la prueba usada, tienen mayor riesgo de dao tubrico. En aquellos casos con ttulos