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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

“OBESIDAD”

Código: GPC Versión: 1 Página: 1 de 27 Vigencia: 2013-2015 Vigencia: 2013-2015

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA

“OBESIDAD”

1. OBJETIVO ............................................................................................................................. 2

2. DEFINICIÓN ......................................................................................................................... 2

3. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................. 3

4. HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................... 3

a. ANAMNESIS ..................................................................................................................... 3

b. EXAMEN FISICO ............................................................................................................... 5

c. LABORATORIOS ............................................................................................................... 7

d. ANALISIS Y DIAGNOSTICO .............................................................................................. 8

5. TRATAMIENTO .................................................................................................................. 10

a. INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA .................................................................. 11

b. EJERCICIO FÍSICO ..................................................................................................... 154

c. TERAPIA PSICOLÓGICA .............................................................................................. 18

d. FARMACOTERAPIA .................................................................................................... 20

e. CIRUGÍA ..................................................................................................................... 24

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 265


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INTRODUCCIÓN

El sobrepeso y la obesidad son enfermedades crónicas y multifactoriales, producto de la

interacción de factores genéticos, sociales y medio ambientales. Actualmente son

consideras enfermedades epidémicas, con aumentos sostenidos en los últimos años,

particularmente en los países tecnológicamente desarrollados. Sin embargo, en los países

en vías de desarrollo la facilidad de obtener alimentos hipercalóricos y la cultura del

sedentarismo han incrementado el problema de la obesidad no solo en los grupos

económicamente favorecidos, sino en los menos favorecidos. (1)

1. OBJETIVO

Establecer una guía de práctica médica en FUNDACION DEL CARIBE PARA LA

INVESTIGACION BIOMEDICA, la cual recoge las recomendaciones de las guías de

manejo establecidas por la Organización Mundial de Gastroenterología, la Sociedad

Europea de Cardiología para la prevención de enfermedades cardiovasculares y la

Fundación Colombiana de Obesidad.

2. DEFINICIÓN

La obesidad es definida como un incremento en el porcentaje de grasa corporal,

acompañado de aumento del peso corporal, como resultado de un desequilibrio entre la

incorporación de energía y su utilización. (7) Para diagnosticar y clasificar la obesidad se

debe tener en cuenta el índice de masa (IMC), que es el resultado de la división del peso

del paciente (en kilogramos) sobre el cuadrado de la altura del paciente (en metros). (6)

Peso (kg) / (Talla (mts))2


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En 1997, la organización Mundial de la Salud (OMS) delimitó el sobrepeso como un IMC

mayor de 25 y obesidad como un IMC mayor de 30. Esta definición fue adoptada

posteriormente por los Institutos Nacionales de Salud y es estándar mundial a la fecha. (7)

En el caso de niños de 2 a 19 años, la clasificación debe tener en cuenta las diferencias

entre sexo y edad: (7)

- Paciente con IMC ≥ percentil 85-89 para la edad = “sobrepeso”

- Paciente con IMC ≥ percentil mayor o igual a 90 para la edad = “obesidad”

3. EPIDEMIOLOGIA

Según el análisis hecho en el 2010 por la International Association for the Study

of Obesity (IASO) / y el Internacional Obesity Taskforce (IOTF), se estima que

aproximadamente 1 billón de adultos en el mundo tienen sobrepeso y 475 millones son

clasificados como obesos. Además estiman que en el mundo hasta 200 millones de niños

en edad escolar tienen sobrepeso u obesidad, y de estos entre 40-50 millones están

clasificados como obesos. (4)

Para el caso de Colombia, la Encuesta Nacional de Salud realizada en el año 2007

evidencio que la prevalencia de sobrepeso en Colombia en adultos entre 18 a 69 años era

de 32.31%, y la prevalencia de obesidad para este mismo grupo de edad era de 13.71%. (2). Por otra parte la encuesta nacional de salud realizada por profamilia en el año 2010,

evidenció que del total de mujeres entre 15 y 49 años entrevistadas, 31.1 presentan

sobrepeso, 15.2% presentan obesidad y 1% presentan obesidad mórbida (3).

4. HISTORIA CLÍNICA

a. ANAMNESIS


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Motivo de consulta:

Se indaga y documenta la causa por la cual el paciente asiste a consulta.

Enfermedad Actual:

Debe incluir detalles de la duración y la severidad de la obesidad, historia de ganancia de

peso e intentos anteriores de pérdida así mismo los tratamientos utilizados para alcanzar

estas pérdidas, y determinar que tanto afecta la obesidad en sus labores cotidianas. (5,6)

Antecedentes:

Se debe indagar sobre: (5,6)

• Hábitos alimentarios diarios: Determinar tipo, número y hora de alimentación,

además la relación de grasa, proteínas, carbohidratos, frutas y vegetales que

consume. También se debe describir si presenta alteración de hábitos alimentarios

(por ejemplo: Ingesta compulsiva)

• Antecedentes patológicos y evaluación de riesgo cardiovascular: Establecer

enfermedades de base que podrían estar relacionadas con la obesidad (diabetes,

hipotiroidismo, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico), además evaluar el

riesgo cardiovascular del paciente (Framingham) teniendo en cuenta otras

enfermedades de base (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad

arterial oclusiva)

• Actividad física cotidiana y ejercicio programado: Determinar si realiza o no

ejercicio, tipo de ejercicio y tiempo minutos/semana asignados para esto.

• Antecedentes tóxicos: Consumo de alcohol, tabaquismo y otras sustancias.

• Antecedentes farmacológicos: Corticoides, anticonceptivos orales, insulina,

antihipertensivos y antidepresivos.

• Antecedentes familiares: Obesidad, diabetes y resistencia a la insulina.


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• Antecedentes psicosociales y psiquiátricos: Determinar fases de ansiedad,

depresión, objetivos y expectativas realistas de tratamiento, historia de ganancia

de peso e intentos anteriores de pérdida de peso.

Revisión por sistemas

Se debe interrogar por síntomas relacionados con obesidad: (5,6)

• Osteomuscular: Dolor articular, de predominio en extremidades inferiores.

• Cardiorrespiratorio: Disnea con la actividad física, ronquido, mal patrón de sueño

(apneas).

• Psicosociales: Sensación de rechazo social, depresión, ansiedad, bajo autoestima.

• Infertilidad y embarazo: Alteraciones en ciclo menstrual, infertilidad.

b. EXAMEN FISICO

Documentar signos vitales completos que incluyan presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura corporal, además de la talla, peso, circunferencia de

cintura, circunferencia de cadera y calcular el índice de masa corporal. (5,6)

Índice masa corporal (IMC)

Según el índice de masa corporal, el paciente se puede clasificar en cinco categorías: (7)

- Bajo peso: IMC <18.5 Kg/ m2

- Normal: IMC 19-24.9 Kg/m2

- Sobrepeso: IMC 25-29.9 Kg/ m2

- Obesidad clase I: IMC 30–34.9 kg/m2

- Obesidad clase II: IMC 35–39.9 kg/m2

- Obesidad clase III: IMC > 40 kg/m2

Circunferencia de cintura


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Se debe realizar a nivel la línea media axilar, en el punto medio entre el reborde costal y

la cresta iliaca, con un metro. Se realiza con el paciente en posición de pie, y al final de

una espiración normal. Se recomienda realizar al menos 2 mediciones las cuales deben

ser promediadas. (5,6)

Las guías europeas de prevención cardiovascular recomiendan que los pacientes

masculinos deben tener una circunferencia de cintura menor de 94 cm y las pacientes

mujeres deben tener una circunferencia de cintura menor de 80 cm. Si se evidencia una

circunferencia de cintura ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres, se aconseja iniciar

prontas medidas para reducir peso. (5,6)

Índice cintura/cadera:

Se calcula dividiendo el diámetro de la cintura por el diámetro de la cadera. De acuerdo

con la distribución de la grasa del cuerpo, la obesidad se puede clasificar en dos tipos: (7)

Obesidad Visceral, abdominal o androide: (Tipo manzana) que se constituye en un

importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Obesidad subcutánea o ginecoide: (Tipo pera) en el cual la grasa tiene una distribución

más periférica y está asociada con un menor riesgo de enfermedades.

Relación cintura/cadera asociada a riesgo (7)

Hombres Mayor a 0.9

Mujeres Mayor a 0.85

Descartar comorbilidades asociadas con la obesidad Se recomienda buscar signos asociados con: (5,6)

- Dislipidemia


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- Diabetes mellitus

- Síndrome metabólico

- Enfermedad coronaria

- Osteoporosis

- Artrosis

- Cáncer de mama

- Cáncer de Colon

- Cáncer Endometrial

- Síndrome de apnea del sueño y trastornos respiratorios

- Formación de cálculos y colecistitis

- Disfunción sexual

Evaluación de depresión y otros trastornos de ánimo La presencia de depresión mayor y de otros trastornos de ánimo es muy común en

pacientes con obesidad y se pueden evidenciar en el 20%-60% de las mujeres mayores

de 40 años con IMC > de 30/kg/m2 influyendo de forma negativa en la adherencia a

tratamientos para reducción y control de peso. (5,6)

c. LABORATORIOS

Se recomiendan los siguientes laboratorios: (5,6)

- Glicemia basal, de acuerdo al resultado se solicitara prueba de tolerancia oral a la

glucosa y HbA1c

- Perfil lipídico

- TSH y T4 libre

- Enzimas hepáticas

- Uroanálisis / función renal


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- Polisomnografía

Los estudios complementarios deben ser direccionados según la historia clínica.

d. ANALISIS Y DIAGNOSTICO

Se debe identificar la enfermedad por medio de un diagnóstico completo, es decir, no solo

señalar que el paciente tiene sobrepeso u obesidad, sino que además se debe clasificar y

reseñar su riesgo cardiovascular y comorbilidades asociadas para encaminar el abordaje

y tratamiento de manera integral.

Factores de riesgo: (8)

• Niveles elevados de presión arterial

• Diabetes:

- Glicemia basal >126mg/dl.

- Glicemia Post Carga > 200mg/dl

- Glicemia al azar > 200 mg/dl más síntomas de diabetes

• Dislipidemia:

- HDL <60md/dl

- Colesterol total >200mg/dl

- LDL >130mg/dl

- Triglicéridos > 150mg/dl.

• Edad mayor de 55 años en hombres y mayor de 65 años en mujeres

• Tabaquismo


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• Enfermedad cardiovascular prematura en familia 1º grado (Hombre <55 años, Mujer

<65 años)

• Aumento de circunferencia abdominal

• Obesidad

• Enfermedad cerebrovascular: Evento cerebro vascular, accidente isquémico transitorio

• Enfermedad coronaria: Infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria, falla

cardiaca

• Enfermedad renal: Nefropatía diabética, insuficiencia renal - creatinina >2mg/dl

• Enfermedad vascular periférica

• Retinopatía avanzada

• Aneurisma disecante

• Síndrome metabólico

Tabla 1: Estratificación de riesgo cardiovascular (8)

Otros FR PA normal PA normal/alta PA grado 1 PA grado 2 PA grado 3

Sin FR Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo

moderado Riesgo alto

1-‐2 FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo

moderado

Riesgo

moderado Riesgo muy alto

>3 FR

DM, SM, LOB

Riesgo

moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto.

ECV-‐ IR Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

• La estratificación hace referencia al riesgo de que se presente un evento cardiovascular fatal o no fatal en 10 años.

• La línea punteada señala como el enfoque diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial puede variar según el

riesgo cardiovascular del paciente.

• FR: Factor de riesgo, PA: Presión arterial, DM: Diabetes mellitus, SM: Síndrome metabólico, LOB: Lesión de órgano


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Código: GPC Versión: 1 Página: 10 de 27 Vigencia: 2013-2015

blanco, ECV: Enfermedad cardiovascular establecida, IR: Insuficiencia renal.

Tomado de: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Guidelines for Management of Arterial

Hypertension 2007: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28(12):1462-‐1536 (8)

5. TRATAMIENTO

El tratamiento debe tener como objetivo la prevención y el manejo de las enfermedades

asociadas y no exclusivamente el manejo del exceso de peso. El objetivo general es

alcanzar una discreta o moderada pérdida de peso de un 5-10% con relación al peso

inicial. La pérdida de peso debe ser gradual y lenta. (7)

Es de gran importancia que el paciente cuente con un grupo multidisciplinario conformado

por: médico, enfermera, psicólogo clínico, nutricionista y un profesional en ejercicio o

fitness (5,6). No es necesario que todo el personal se encuentre vinculado directamente con

CAIMED S.A pero se debe contar con recursos adecuados para realizar la respectiva

remisión.

Se debe incluir en el proceso de tratamiento al grupo familiar ya que ellos pueden ayudar

a implementar estrategias de manejo e identificar barreras que puedan interferir con el

mismo y junto con el paciente, podrán discutir metas de tratamiento reales y

sostenibles.(5,6)

Se debe hacer un seguimiento continuo, similar al que se realiza con otras enfermedades

crónicas. (5,6)


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a. INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

- Disminución del peso corporal, pero básicamente peso neto de las grasas. (7)

- Modificar los patrones alimentarios, reforzando los mecanismos de saciedad para

lograr una menor ingesta energética diaria en forma permanente. Puede requerir

terapia conductual y actividad física de apoyo. (7)

- Cambios en el ritmo alimentario: distribuir los alimentos con la mayor frecuencia

posible a lo largo del día (5 veces al día), evitar periodos prolongados de ayuno. (7)

- Lograr una alimentación saludable con la inclusión de alimentos tipo carbohidratos,

lípidos y proteínas y no un plan alimentario de un solo tipo de nutrientes. (7)

- Cambios en la calidad de los nutrientes: Seleccionar los ricos en agua y fibra como

vegetales, frutas, carnes magras (preferiblemente pescado y pollo) y cereales o

procesados. Disminuir las grasas por su mayor densidad calórica. (7)

- Evitar los alimentos concentrados en energía como quesos maduros, embutidos, etc.(7)

- Evitar alimentos que crean “adicción” como chocolates, productos de confitería,

golosinas y otros. Evitar estimulantes como aperitivos, salsas, saborizantes, dulces,

etc. (7)

Tabla 2: Composición nutricional recomendada (7)

Elemento Recomendación Sugerencias

Calorías Reducir 500 a 1000 Kcal/día Podrá reducir de 0.5 a 1.0 Kg/semana

Grasa 20-‐30% de calorías diarias Reducir la grasa, sin reducir calorías no sirve para disminuir de peso. Incluya alimentos bajos en grasa, pero también con baja densidad calórica.


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La combinación de dieta con un moderado déficit energético, aumento de la actividad

física y modificación del comportamiento, lleva a una pérdida moderada de peso de 0.4–

0.9 kg/semana o de 8–10% en 6 meses, con impacto sobre las complicaciones médicas

relacionadas con la obesidad y la disfunción física, reduciendo la probabilidad de

necesidad de uso de terapia farmacológica. (6)

Modelos de dieta con diferentes contenidos calóricos (7)

Carbohidratos Mayor o igual al 55% de calorías diarias

Prefiera carbohidratos complejos como cereales, frutas y vegetales. Disminuya los simples como azucares, dulces, postres bizcochos.

Proteínas 15% del total de calorías Incluya toda variedad de carnes y lácteos bajos en grasa o descremados.

Alcohol Límite una copa para mujer y dos copas para hombre

Solo el alcohol que se consume con las comidas.

Fibra 20 a 30 gramos diarios Seleccione granos, cereales, desayunos ricos en fibra, frutas enteras, verduras crudas y tome mucha agua.

Actividad física 30 minutos diarios, 5 veces por semana

Caminar 2.5 Km/día, subir y bajar escaleras (5 pisos tres veces al día)

Menú A

Cantidad Calorías Peso

Galletas rice crispís 2.5 onzas 60 15

Pechuga de pollo sin piel, asada 3 onzas 140 85

Arroz blanco cocido 1 taza 205 158

Brócoli cocido 3/4 taza 33 117


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Menú B

Cantidad Calorías Peso

Sopa de vegetales 1.5 Taza 90 300

Pechuga asada sin piel 3 onzas 140 85

Arroz blanco cocido ½ taza 102 80

Brócoli cocido ¾ taza 44 156

Zanahorias en rodajas cocidas

1 taza 53 117

Ensalada de lechuga, tomate,

zanahoria con salsa casera light

1 taza

2 comidas

13

105

73

30

Galletas de vainilla con crema

baja en grasa

3 onzas 165 39

Total 721 KCal. 517 g.


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Ensalada de lechuga, tomate, zanahoria con salsa casera light

1 taza 2 comidas

13 105

73 30

Torta preparada con ingredientes light

1 tajada 129 50

Fresas 1 taza 43 144

Total 719 KCal. 1035

Otras estrategias posibles para aumentar la síntesis proteica son incluir leucina en la

dieta, desde un requerimiento mínimo de 2 g/día a uno óptimo de 6–8 g/día. Este aporte

lo podemos hacer a través de la ingesta de leche y derivados lácteos, carne, pollo,

pescado (salmón, sardina), frutos secos (avellanas, nueces, almendras, cacahuetes),

cereales (trigo, cebada, avena, arroz) y legumbres (soya, habas, lentejas, garbanzos). (6)

Cuando se restringe la ingesta energética, la ingesta proteica debe mantenerse o

aumentarse, ya que los aminoácidos y las proteínas de la dieta son el medio más eficaz

de enlentecer o evitar el catabolismo proteico muscular. (6)

La terapia comportamental incluye auto monitoreo, planeación de metas, apoyo social,

control de estímulos y prevención de recaídas. (6)


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b. EJERCICIO FÍSICO

La actividad física y el ejercicio son unas de las bases fundamentales de la prevención y

el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. El ejercicio regular no solo facilita la reducción

de peso inducido por un plan alimentario hipocalórico, sino que constituye un factor

esencial en la estabilización del peso corporal después de una reducción inicial, debido a

una menor disminución en el metabolismo basal, una mayor utilización de las grasas y un

balance energético favorable. (7)

El ejercicio físico regular, es considerado un medicamento, puesto que requiere de una

prescripción de acuerdo a las características individuales (edad, sexo, peso, estado de

salud, gustos y medio ambiente, entre otros). Como en cualquier receta médica es

necesario especificar el medicamento (tipo de ejercicio recomendado), la dosis (intensidad

del ejercicio), la duración del tratamiento (por cuánto tiempo), la frecuencia de toma (cada

cuanto se debe realizar el ejercicio), cambios del tratamiento (progresión) así como

contraindicaciones y efectos secundarios que podrían presentarse. (7)

Los tres componentes principales de una adecuada prescripción de ejercicio son: (7)

• Antes del ejercicio

• Durante el ejercicio

• Después del ejercicio

Antes del ejercicio: Realizar una sesión de 5 minutos de estiramiento de los músculos que

serán utilizados y un periodo de calentamiento de 5 a 10 minutos de actividad aeróbica

(caminar, pedalear a baja intensidad). (7)


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Durante el ejercicio

• Modo de ejercicio: La motivación de la persona y la adherencia en el mantenimiento,

son factores a tener en cuenta para el tipo de actividad física y ejercicio que se

prescriba. El ejercicio debe ser placentero y divertido. (7)

Ejercicio de fuerza y competitivos pueden favorecer la adherencia a los programas de

ejercicio en adolescentes hombres, por otro lado actividades como la danza, gimnasia que

presentan un componente artístico y estético suelen ser más apropiados para las

mujeres.(7)

Actividades como caminar, bailar, labores domésticas, subir y bajar escaleras, ir de

compras, ejercicio aeróbico (natación, ciclismo, trote) son beneficios siempre y cuando se

realicen regularmente. (7)

El deporte que más se recomienda para los obesos es la natación, por sus características

biomecánicas favorables para el sistema osteomuscular, pero es necesario tener en

cuenta las dificultades técnicas propias de la natación. Si la persona no ha tenido

experiencias previas en este deporte, es difícil que se alcancen ritmos de

desplazamientos adecuados, que le permitan lograr gastos calóricos suficientes. (7)

El ciclismo y la bicicleta estática son modalidades deportivas que tienen muy buena

aceptación entre los obesos, debido a la facilidad para su práctica. No requieren de una

gran destreza técnica y se facilita la activación de un porcentaje importante de masa

muscular a intensidades bajas o moderadas durante un tiempo adecuado, así como

también es bajo el impacto sobre las diferentes articulaciones que podrían verse

afectadas por el exceso de peso. (7)

• Intensidad: Varia con la edad, el sexo y el estado físico de la persona. Es por ello

importante controlar la frecuencia cardiaca, la cual no debe pasar de un límite de

seguridad. (7)


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Frecuencia cardíaca máxima

Hombres: 220 – edad (años)

Mujeres: 210 – edad (años)

Este resultado corresponde al 100% de la frecuencia cardiaca máxima a la que se puede

llegar. El efecto benéfico de las actividades da mejores resultados cuando se utilizan

inicialmente (primeras diez semanas) intensidades bajas (40 y 60%) y durante la

progresión (tercer mes en adelante), moderadas (60 a 75%) de la frecuencia cardiaca

máxima. (7)

Otra forma de cuantificar el nivel de intensidad es utilizar la conversación como medida, si

puede hablar y caminar al mismo tiempo, está trabajando a una baja intensidad; si se

queda sin aliento rápidamente lo está haciendo muy intenso, especialmente si tiene que

parar y tomar aliento nuevamente. (7)

• Frecuencia: Durante el primer mes se recomienda dos o tres veces por semana. A

partir del segundo mes puede incrementarse a tres a cuatro veces por semana.

Después del tercer mes se puede realizar cuatro a seis veces por semana. (7)

• Duración: Inicialmente no se debe exceder de 20 a 30 minutos continuos. También se

ha comprobado que la sumatoria de actividad con por lo menos tres periodos cortos

de actividad de 10 minutos (sumando durante el día mínimo 30 minutos) es benéfica

para la salud. Después del segundo mes podemos incrementar hasta 45 minutos y a

partir del tercer mes se puede alcanzar una hora o más de duración. (7)

Después del ejercicio


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Un periodo de enfriamiento similar al de calentamiento de 5 a 10 minutos que

gradualmente disminuya la frecuencia cardiaca a los niveles de pre ejercicio, seguido de

estiramiento muscular nuevamente. (7)

Se recomienda toma de líquidos, bajos en calorías, como el agua o las bebidas

hidratantes, antes, durante y después de la actividad física. De acuerdo con los objetivos

de la dieta es importante contabilizar las calorías ingeridas en las bebidas que se utilicen.

Una hidratación ayuda a mantener un control óptimo de la temperatura, de la circulación

sanguínea y previene las enfermedades por calor. (7)

Antes: 250 a 600 mililitros por lo menos 2 horas previo al inicio del ejercicio.

Durante: 125 a 500 mililitros más o menos cada 15 minutos de ejercicio.

Después: Se deberá tomar más de líquido del que crea que es necesario para

quitar la sed (mínimo un litro), porque la sed no es una buena guía.

Lo ideal es pesarse antes y al finalizar la actividad física. La diferencia de peso es el

líquido que debe reponer. Por cada kilogramo de pérdida de peso, se debe tomar un litro

de líquido. El uso apropiado de ropa, zapato deportivo y protección según la modalidad

deportiva que se realice, es importante para el adecuado desarrollo de la actividad y la

prevención de lesiones. Es importante enfatizar que no se recomienda la utilización de

ningún tipo de faja, bolsas y sudaderas plásticas u otros elementos con el fin aparente de

disminuir grasa durante la actividad física. La utilización de este tipo de elementos causa

disminución de peso pero debido a pérdida de líquidos y en ningún momento grasa. (7)

c. TERAPIA PSICOLÓGICA

Se recomienda que los pacientes tengan apoyo psicológico independientemente de su

estado anímico o emocional, ya que mejora la motivación al iniciar el manejo y estimula

su permanencia y constancia al mismo.


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Dentro de los factores psicológicos que se deben intervenir en un paciente con obesidad

encontramos:

Características de personalidad: (7)

• Bajo nivel de tolerancia a las frustraciones.

• Personalidad impulsiva proclive a manejar sus conflictos con conductas adictivas.

• Dificultades en la integración del Yo y en sus relaciones vinculares, donde el paciente

necesita un reconocimiento que lo satisface a través de la comida, ante la ausencia de

referentes afectivos adecuados que le hayan proporcionado una estabilidad

emocional.

Influencia familiar: (7)

• Factores hereditarios.

• Hábitos alimentarios inadecuados justificados por el sufrimiento, el dolor y que se

transforman en defensas ante el desamparo y la agresión.

Medio ambiente escolar y universitario: (7)

• Discriminación por parte de los compañeros lo que genera ansiedad y sentimientos de

culpa que lo llevan a reafirmarse en su conflicto y a no resolver los mecanismos del

comer compulsivo, esto además influye en el rendimiento y conexión con el

aprendizaje y adaptación al medio.

Medio circundante social: (7)

• Los medios de comunicación proponen figuras perfectas. Tratando de alcanzarlas, se

ocasionan en los adolescentes trastornos del apetito y de la personalidad. El primero

es la bulimia, cuyos rasgos son personalidad inestable, carácter impulsivo,

hipocondría, baja tolerancia a la soledad, baja autoestima, confusión al querer dar


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solución a un conflicto afectivo vomitando. El segundo es la anorexia, con

personalidad evasiva, perfeccionista, inhibida sexualmente y narcisista. Así, los

medios generan en estos grupos angustia, culpa y depresión, porque los hacen

sentirse rechazados. Por otra parte, en la práctica clínica se ha establecido una

correlación entre la anorexia con madres sobre protectoras y a la bulimia con madres

autoritarias, excluyentes y críticas.

Medio Laboral: (7)

• La sociedad es inmisericorde con el obeso. Le excluye y le rechaza. Se le dificulta

acceder a los empleos, por prejuicios estéticos y mitos como creer que presentan

mayor frecuencia de ausentismo laboral por mala salud. Como consecuencia, el obeso

se siente discriminado por la connotación de fealdad de su condición, que la sociedad

tiende a percibir como algo malo; esto lo lleva a sentirse culpable y a padecer

ansiedad, baja autoestima y depresión.

Dificultad en la relación de pareja a nivel sexual: (7)

• En este aspecto el obeso busca evasivas en sus intercambios afectivos, por el

complejo de no sentirse igual a los demás y por sentimientos de vergüenza de su

cuerpo físico que no puede superar.

Si el paciente requiere medicamentos para manejo de depresión u otros trastornos de

ánimo, se debe evaluar inicialmente la estrategia terapéutica utilizada para el tratamiento

de sobrepeso y obesidad, ya que algunos medicamentos para controlar o disminuir peso

no se recomienda usarlos de forma concomitantes con medicamentos antidepresivos.(5,6)

d. FARMACOTERAPIA


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El médico es la única persona que puede prescribir medicamentos para el sobrepeso o la

obesidad y debes tener en cuenta la historia clínica, presencia de otras enfermedades y si

cumple con los siguientes requisitos: (7)

• Un IMC ≥ 30 kg/m2 y en pacientes con un IMC de 27–29.9 kg/m2 en presencia de

comorbilidad relacionada con la obesidad.

• Que no existan contraindicaciones para el uso del medicamento elegido, o algún

tipo de interacción con otros medicamentos que reciba el paciente en casos de

comorbilidades coexistentes.

• No respuesta al tratamiento previo con medidas no farmacológicas

(recomendaciones nutricionales y actividad física) e IMC mayor de 25.

• Que el medicamento seleccionado presente un balance riesgo/beneficio favorable,

ayudando a disminuir el riesgo de las morbilidades coexistentes.

Se debe tener en cuenta que al ser la obesidad una enfermedad crónica y puede ser

recidivante si el paciente interrumpirse el tratamiento farmacológico.

En Colombia solo los Inhibidores de la Lipasa están disponibles y avalados para el

tratamiento farmacológico de la enfermedad, dentro de este grupo encontramos el

ORLISTAT (Tabletas por 60 y 120 mg en Cajas de 42 y 84 cápsulas) que es un inhibidor

de la lipasa intestinal y pancreática, bloqueando la absorción intestinal de grasas,

provocando así un déficit energético de aproximadamente 300 kcal/día. La dosificación es

de 60 a 120 mg cada 8 horas administrados con los alimentos o una hora después de

haberlos ingerido. Los efectos adversos más comunes relacionados con su uso incluyen


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efectos gastrointestinales, como urgencia fecal, incontinencia, diarrea, flatulencia,

esteatorrea, dolor abdominal. Su uso está contraindicado en pacientes con colestasis,

síndrome de mal absorción crónica, nefrolitiasis por oxalato de calcio, mujeres

embarazadas o en periodo de lactancia. (7,9)

SIBUTRAMINA: Es un inhibidor de la recepción de serotonina y noradrenalina,

produciendo saciedad y un balance energético negativo lo que lleva a una modesta

reducción el peso, con efectos variados sobre el riesgo cardiovascular (7), sin embargo, en

Colombia la sibutramina tiene cancelado el registro sanitario según alerta INVIMA 009-

2010 y por tal motivo no está autorizado su uso en el país.

Existen otros medicamentos que aunque su acción principal no es el control de peso,

pueden ser útiles en determinados grupos de pacientes:

• BUPOPRION: Agente agonista dopaminérgico y noradrenérgico, usado en

pacientes obesos depresivos y/o ansiosos, o con trastorno bipolar con hiperfagía

ansiógena secundaria, con trastorno compulsivo del comer o alimentación

nocturna. Tiene poco efecto sobre la función cardiovascular y está aprobado para

control del tabaquismo y como antidepresivo. Dosificación: Inicialmente 1 cápsula

(150 mg) al día por 4 días, y posteriormente aumentar la dosis a 1 cápsula dos

veces al día. Dentro de sus efectos adversos se encuentra taquicardia, cefalea,

insomnio, mareo, xerostomía, pérdida de peso, náuseas y faringitis, inducción de

convulsiones. A pesar de ser un medicamento seguro desde el punto de vista

cardiovascular, su efectividad en baja de peso es modesta, por lo que no alcanza

a cumplir con los criterios regulatorios que exigen >5% de baja de peso para ser

aprobado como fármaco para el tratamiento de la obesidad por la FDA. (7,9)

• TOPIRAMATO: Es un medicamento anticonvulsivante y neuromodulador, usado

en pacientes obesos con depresión y/o ansiosos, con trastorno bipolar, hiperfagia


“OBESIDAD”


ansiógena secundaria, con trastorno compulsivo de comer o alimentación nocturna

y que no responden al bupropión. (7) Dentro de los efectos adversos descritos se

encuentran: parestesias, somnolencia e insomnio, dificultad en la concentración y

memoria, depresión, riesgo de acidosis metabólica, diarrea, urolitiasis, fatiga y

teratogenicidad. Estos efectos han hecho que su uso no haya sido aún aprobado

como medicamento para bajar de peso por lo que no se describen dosis de

administración. (9)

• FENTERMINA: es un inhibidor de la receptación adrenérgica. Estimula el sistema

nervioso simpático aumentando la disponibilidad de la noradrenalina y dopamina,

químicamente similar a anfetamina. Aprobado en EE.UU. para uso a corto plazo

(12 semanas) por potencial abuso y retirado de Europa. Dosis: 15 – 30 mg diarios,

en presentación de comprimidos de 30 mg. Efectos adversos: estimulación del

sistema nervioso central, cefalea, insomnio, palpitaciones, taquicardia, aumento de

la presión arterial, rabdomiolisis, hemorragia intracraneal. (7,9) No está autorizado

su uso en Colombia según acta INVIMA No. 06 de 2011.

• DIETILPROPION: Es un inhibidor de la receptación adrenérgica, estimula el

sistema nervioso simpático aumentando la disponibilidad de la noradrenalina y la

dopamina. Este medicamento suprime el apetito con un efecto mucho mayor que

las anfetaminas. (6) Disponible para bajar de peso desde 1960 y ha sido aprobado

por la FDA para uso a corto plazo por potencial abuso, a dosis 75mg día, en

presentación de comprimidos por 25 mg. Se describe que produce baja de peso

en promedio de 10 kg en los primeros 3 meses. Efectos adversos: boca seca,

insomnio y estimulación del SNC. (9)

• FLUOXETINA: Es un antidepresivo de la clase de inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina, la dosis para inhibición del apetito es generalmente

superior a la necesaria para manejo del ánimo, aproximadamente de 60 mg día,


“OBESIDAD”


con presentación en cápsulas de 20 mg. Su uso se asocia a cambio en el peso

variable desde bajar 14,5 kg a subir 0,4 kg. Se ha reportado re ganancia del 50%

de lo perdido luego de los primeros 6 meses de uso lo que limita su uso como

fármaco para la obesidad a largo plazo. Efectos adversos: cefalea, astenia,

nauseas, diarrea, somnolencia, insomnio, nerviosismo, sudoración, temblor y

disminución de la libido. (9)

• METFORMINA: Medicamento antidiabético de tipo biguanida, útil para los

pacientes obesos con diabetes, mujeres obesas con síndrome de ovario

poliquístico, e individuos obesos con resistencia a la insulina tratados con

antipsicóticos. Se describe que un curso de tratamiento corto es clínicamente útil,

seguro y bien tolerado a dosis de 500, 850 o 1000 mg cada 12 horas. (9)

Actualmente los fármacos aprobados por FDA son: (9)

A corto plazo (menos de 12 semanas):

• Fentermina

• Dietilpropión

A largo plazo:

• Orlistat

e. CIRUGÍA

Se recomienda manejo quirúrgico en aquellos pacientes con IMC > 40 Kg/m2 o > 35

Kg/m2 con comorbilidad existente. Para tal efecto, los pacientes deben cumplir además

con las siguientes condiciones: (7)

• Falla de varios intentos médicos bien controlados para control de la obesidad.


“OBESIDAD”


• Aceptable riesgo post-operatorio.

• Ausencia de causas endocrinas o potencialmente .

• Ausencia de enfermedad psiquiátrica mayor.

• Consentimiento informado y educación preoperatoria.

• Paciente colaborador y con capacidad de seguimiento.

En pacientes con obesidad severa se recomiendan estos procedimientos quirúrgicos

debido a que los tratamientos convencionales con plan alimentario, ejercicio, terapia

conductual y/o farmacológica tienen un promedio de éxito del 10 a 15 % a largo plazo.

Además las cirugías realizadas con métodos de mínima invasión por grupos expertos en

hospitales de referencia, han tenido una mayor aceptación por los pacientes, mejores

efectos y una menor incidencia de complicaciones y mortalidad. (7)

Existen diferentes métodos quirúrgicos, que se pueden clasificar de la siguiente manera:(6)

- Métodos restrictivos

o Gastrectomía vertical laparoscópica (en manga)

o Banda gástrica ajustable laparoscópica

- Métodos mal-absortivos

o Derivación biliopancreática

- Otros procedimientos:

o Balón gástrico: Su uso es transitorio (6 meses) y el método puede ser

utilizado antes de la cirugía en pacientes con obesidad mórbida.

o Liposucción: Puede producir una importante reducción de la masa adiposa

y de peso, sin embargo, no mejora significativamente las anomalías

metabólicas asociadas a la obesidad y no es recomendado como

tratamiento para la obesidad.


“OBESIDAD”


Aunque se han descrito múltiples procedimientos para el manejo quirúrgico de la

obesidad, el bypass Gástrico laparoscópico se considera en la actualidad el patrón de oro

para el manejo del paciente obeso, siendo una cirugía de tipo mixto (restrictiva

malabsortiva) y realizada por el 80% de los cirujanos bariátricos del mundo. (7)

Aunque CARDIODIAGNOSTICO S.A no tiene servicio quirúrgico, los médicos vinculados

tienen la capacidad de remitir al paciente a servicios que cuenten con entrenamiento en

cirugía bariátrica.

BIBLIOGRAFÍA

1. WHO. Global database of body mass index. Disponible en:

http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

2. Ministerio de la Protección Social. Encuesta Nacional de Salud, 2007. Disponible

en:http://www.minproteccionsocial.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/En

cuesta%20Nacional.pdf

3. Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2012. Disponible en:

http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/images/stories/PDF-

capitulos/Capitulo-11.pdf

4. International Association for the Study of Obesity (IASO) / International Obesity

Taskforce (IOTF). Disponible en:

http://www.iaso.org/iotf/obesity/obesitytheglobalepidemic


“OBESIDAD”


5. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other

Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European

Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Disponible en: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf

6. WGO Guideline. World Gastroenterology Organization Global Guidelines on

Obesity. Journal of Clinical Gastroenterology. Volume 46, Number 7, August 2012.

7. Fundación Colombiana de Obesidad. Guías Colombianas para el Manejo científico

de la Obesidad. Disponible en:

http://funcobes.org/guias_colombianas_para_manejo_cientifico_obesidad.doc

8. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

Guidelines for the management of arterial hypertension 2007. Disponible en:

http://www.escardio.org/guidelinessurveys/escguidelines/guidelinesdocuments/guid

elines-ah-ft.pdf

9. Álvarez, Verónica. Tratamiento Farmacológico de la Obesidad. Revista médica

Clínica Las Condes - 2012; 23(2) 173-179. Disponible en:

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2

012/2%20marzo/Revista-Medica-vol-23-N2-marzo-2012.pdf

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