Score de Calcio Coronario por Tomografía Computada

Utilidad en Asintomáticos

DOCTORS HOSPITAL MONTERREY, N.L.

Dr.José MaríaHernández

PRECANDIDATO AVICEPRESIDENTEANCAM 2016-2018

¿Por qué estratificar riesgo CV?

•Enfermedad CV terminal representa ~40% muertes en población general

•Costo de atención: 30% del presupuesto de salud

• 50% de los pacientes con enfermedad aterosclerosa desarrollan CI o muerte súbita

• 50% de los casos de IAM debutan sin historia previa de CI

• 35% casos de CI tienen niveles de colesterol <250 mg/dl

Tomografía computada en la evaluación de EAC subclínica

Determinación de Calcio Coronario • Evidencia la existencia de placas de aterosclerosis

que aún no producen repercusión hemodinámica. • Score de calcio coronario de Agatston. • Determinación global y segmentaria

de la cantidad de calcio coronario. • Método más preciso para la detección

de aterosclerosis temprana.

TAYLOR ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2003; 41:1860 - 1862

CalcificaciónDefinición:

• Es una lesión calcificada de al menos dos a tres pixeles adjacentes en cualquiera de las tres dimensiones.

130 Unidades Hounsfield

0.26 mm2

26 cm FOV

Correlación calcio coronario/placa

Completo Individual

RUMBERGER JA , SIMONS DB , FITZPATRICK LA , ET AL. CORONARY ARTERY CALCIUM AREAS BY ELECTRON BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND CORONARY ATHEROSCLEROTIC PLAQUE AREA: A HISTOPATHOLOGIC CORRELATIVE STUDY.

CIRCULATION. 1995;92:2157-2162

Score de calcio

Herramienta útil para detectar ateroesclerosis y estratificación de riesgo:

Ventajas: •Estudio rápido •Baja radiación •No contraste •Reproducible

Expresa: •Unidades Agatston •Masa •Volúmen

Prevalencia de Calcio Intracoronario

• Común en el adulto, con la edad. • Cerca del 50% de la población general

tiene calcio intracoronario detectable. • Sólo 5% de esta población presenta

un índice de alto riesgo.

AM J CARDIOL 15 2001; 87(12):1335 - 1339

Mortalidad de toda causa (asintomáticos)

n= 44.052 Seguimiento 5.6 años

BLAHA M. J AM. COLL. CARDIOL. IMG. 2009;2;692-700

p<0.001

p<0.001

CAC 0 CAC 0-10 CAC >10

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0

Determinación de Calcio en Pacientes de Alto Riesgo de Padecer EAC• Factores de riesgo convencionales son de valor

limitado en identificar a pacientes asintomáticos con alto riesgo de padecer EAC.

•Calcio coronario ha demostrado ser un método superior para la estratificación de riesgo en la identificación de pacientes de alto riesgo de padecer EAC.

Relación entre Score de Calcio y Sobrevida

BUDOFF MJ, ET AL. JACC

2007;49:1860

Score de calcio coronario•El Score de calcio permite identificar individuos

que requieran una terapia farmacológica más agresiva, así como identificar un gran número de individuos de muy bajo riesgo que no requerirán estudios adicionales ni farmacoterapia alguna por al menos 5 años.

• Valor pronóstico independiente de la clínica y pruebas funcionales.

• Costo-efectivo. • Alta disponibilidad. • Seguro. • Reproducible.

Historia de la TomografiaCalcio Coronario Descrito por Agatston 1990 1967

1990

1971

1973

1979

1975

1987

1990

1985

JACC 1990;15: 827-832

2015

Cálculo•Semiautomatizado

Riesgo moderado

Riesgo severo

Score de CalcioEl grado de calcificación coronaria es un predictor independiente de evento isquémico y de mortalidad. Factor pronóstico:

PLETCHER W: ARCH INTERN MED 2004;164:1285-92. SHAW KJ: RADIOLOGY 2003;228:826-33. / BERMAN D: J AM COLL CARDIOL 2004;44:923-30.

0 – 100 Bajo riesgo

100 – 400 Riesgo intermedio

400 – 1000 Riesgo alto

>1000 Riesgo muy alto

JACC VOL. 49, NO. 18, 2007 MAY 8, 2007:1860-70

N ENGL J MED 358;13 WWW.NEJM,ORG MARCH 27, 2008

Estudio sujetos asintomáticos

PUNTAJE DE CALCIO

EVENTOS CARDIOVASCULARES

ANUALIZADOS

0 0.1%

1 - 99 2.1%

100 - 400 4.1%

>400 4.8%

Score de calcio coronario

SCORE PRESENCIA DE EAC

0 No evidencia

1 - 10 Mínima evidencia

11 - 100 Leve evidencia

101 - 400 Moderada evidencia

>400 Extensa evidencia

RADIOLOGY INFO.ORG

Riesgo anual de muerte CV o IAMMuerte CV o IAM Anual (%)

J AM COLL CARDIOL 2005;46:158-65

TERCILO I CACS 0-99

2.5

2

1.5

1

0

TERCILO II CACS 100-399

TERCILO III CACS ≥400

0.4%

1.3%

2.4%

Score de calcio coronario

SCORE RIESGO RELATIVO

0 0.4%

1 - 400 4.3%

400 - 1000 7.2%

>1000 10.8%

GREELAND P BONAURA JACC 2007;49:378-402

Riesgo a 3-5 años (n=11, 815 sujetos)

Método Agatston

VALORPROBABILIDAD

DE ENFERMEDAD CORONARIA

RIESGO CV RECOMENDACIÓN

0 Muy baja Muy bajo Tranquilizar al paciente

1-10 Muy poca Bajo Consejos para prevención

11-100 Leve Moderado Modificación de factores de riesgo

101-400 Alta Moderado-altoModificación de

factores de riesgo, prueba esfuerzo

>400 Alta Alto Idem

Eventos a 7 años

0-9

0 1-100 101-300

≥301

10-15 16-20 ≥21

IAM fatal y no fatal (%)20

16

12

8

4

0

Framingham score (%)

Framingham y score de calcioBAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO

Riesgo de eventos en 10 años <10% 10-20% >20%

Prevención estimada en adultos 35% 40% 25%

Utilidad del score de calcio No Sí No

SCORE DE CALCIO

Consecuencia <80 Bajo riesgo >80 Alto riesgo

Prevención Bajo riesgo Alto riesgo

Superioridad del Score de Calcio como predictor de eventos cardiovasculares

EUROPEAN HEART JOURNAL 2006;27:713

Area bajo la curva para Framingham vs. Framingham + CAC para predecir eventos a 4 años

DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

SCORE de CalcioValor pronóstico del calcio coronario como screening en sujetos asintomáticos con y sin DM

RAGGI ET AL. JACC 2004;43:1663-9

En pacientes con SPECT normal, la incidencia total de eventos cardiacos, así como la incidencia de IAM/muerte se incrementa significativamente con el aumento en el score de calcio

n= 717

3-year

follow-up

CHANG SM. J AM COLL

CARDIOL 2009;54:187

2–82

0-10

3

2.5

2

1.5

1

0.5

011-100 101-400 >400

Coronary Calcium Score (CAC)

Ann

ualiz

ed e

vent

rate

(%

) Total cardiac eventsDeath / MI

101-400

Estudio MESA

• Evalúa el score de calcio en sujetos asintomáticos y libres de enfermedad para determinar si un resultado de 0 predice una baja incidencia de eventos

MCCLELLAND ET AL CIRCULATION 2006;113-30-37

M ultiE thnicS tudyA theroesclerosis

Score calcio coronario

Score calcio coronario

Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for men. MESA Study

CIRCULATION. 2006;113:30-37

Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for women. MESA Study

CIRCULATION. 2006;113:30-37

Score de calcio por TC como predictor de eventos: Seguimiento de 4 años. Estudio MESA•6722 individuos asintomáticos. •Edad media 62 años, hombres 47%, DM 12 %, HTA 45% •Blancos 39%, Afroamericanos 27.6 %, Hispanos 22%, Chinos 12% •Prevalencia de calcificacion coronaria (Agatston > 0)

DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

Blancos 70.4%

Negros 52%

Hispanos 56.6%

Chinos 59.2%

HOMBRES

Blancas 44.7%

Negras 37%

Hispanas 34.8%

Chinas 41.9%

MUJERES

Valor pronóstico del Score de calcio: Estudio MESA• 6722 individuos asintomaticos. • Mean age 62 yo, male 47%, DM 12 %, HTA 45 %

DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

Estudio MESA(n=3,923) - Seguimiento 4 años

Blanca - 33%

Afroamericana 31%

Hispana 24% China 12%

• Diabetes y Tabaquismo:Fueron predictores de eventos en los sujetos con score de 0.

Score 0 = 28 eventos

Score 1-10 = Se triplicaron

Estudio MESAConclusiones:

• Los autores concluyen que los sujetos asintomáticos sin enfermedad cardiovascular previa y con score de 0 tienen un riesgo bajísimo de eventos cardiovasculares futuros.

• Y que los sujetos que alcanzaron un score entre 1 y 10 triplicaron el riesgo.

Marcadores de riesgo cardiovascular

Costo efectividad

Intensidad TTO Riesgo Paciente

Framingham ROC 0.8 SCORE PROCAM NCEP

ROC Marcadores bioquímicos

Imágenes

Costo medio anual

SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267

0-10

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

U$D

11-100 101-399 400-999 >1000

CAC Score

78% de la población

8% de la población

25 35

p<0.0001

¿Iniciará el score de calcio coronario una cascada de estudios innecesarios?•Registro prospectivo que incluyó 1381 voluntarios

asintomáticos con algún FRC. •Criterios de exclusión: edad >80 años, comorbilidades

significativas, CAC previo, enfermedad cardiovascular conocida.

•FRC,TA, perfil lipídico, glucemia, BMI, Framingham. •Score de calcio

SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267

Consumo de recursos ajustado por la inflacion (estudios no invasivos, invasivos, medicacion, internaciones)

Seguimiento4 años

Tomografía computada y calcio coronarioRecomendaciones:

GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010

Clase IIb

• La medición del calcio coronario puede ser razonable para el riesgo cardiovascular en personas de bajo a riesgo intermedio (6-10%, a 10 años de riesgo)

Clase IIa

• La medición del calcio coronario es razonable para la evaluación del riesgo coronario en adultos asintomáticos en riesgo intermedio (10-20% a 10 años de riesgo)

Tomografía computada y calcio coronarioRecomendaciones: Clase III. No beneficio

• A personas de bajo riesgo (<6% a 10 años de riesgo) no reberán someterse a una medición de calcio coronario para una evaluación de riesgo (nivel de evidencia B).

GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010

Tomografía computada score de calcioRecomendaciones

GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010

Mujeres> 50 años

Hombres> 40 años

Valentin Fuster, MD, PhD, Receives 2013 Society of Cardiovascular Computed Tomography Arthur

S. Agatston Cardiovascular Disease Prevention Award

SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013

“Dr. Agatston was one of the first who had the vision to link a diagnostic tool (coronary calcification), with its use, to encourage prevention (Agatston Score). He is a visionary."Dr. Valentin Fuster

SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013

Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología:

• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo moderado?

• R: Está aceptado, ya que representa un factor de riesgo independiente.

• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo bajo?

• R: Si está recomendado, ya es similar al de la población general.

• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo alto?

• R: No está recomendado. • ¿Existe evidencia para disminuir el tratamiento en

pacientes asintomáticos de riesgo intermedio con score de calcio 0?

• R: No está recomendado. Deberá continuarse la terapia habitual.

• ¿Debe realizarse otro test de diagnóstico con un score de calcio >400?

• R: Debe tratarse como paciente de alto riesgo. No existe evidencia de qué otro método utilizarse.

Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología:

Conclusion Incremental to D–F pre-test likelihood, CAD risk factors, and CAC, CCTA improves discrimination of symptomatic individuals at risk of death or MI.

¿Qué hay de nuevo viejo?

Score de calcioConsideraciones finales

• Se recomienda SC para personas de bajo riesgo, asintomáticos y en quienes presentan antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.

• En pacientes de moderado riesgo, el SC puede en algunos casos modificar el predictor de riesgo y la conducta terapéutica.

• En pacientes de alto riesgo no está indicado el SC, dado que éstos deben ser tratados agresivamente, independientemente del score de calcio.

• Estudios recientes estan buscando un posicionamiento adicional del SC en otros escenarios.

www.drjosemariahdez.mx

Dr.José MaríaHernández

PRECANDIDATO AVICEPRESIDENTEANCAM 2016-2018

drchemahdez@gmail.com