ACTuAlIzACIN y AVANCES EN INVESTIGACIN

Tomografa computada multislice de 64 pistas: Cmo, cundo y por qu? Parte I: Trax, abdomen y pelvisMarina Ulla y Ricardo Garca MnacoINTRODUCCIN

El creciente y vertiginoso avance tecnolgico impulsa el desarrollo constante en el equipamiento utilizado en el diagnstico por imgenes. la tomografa computada (TC), inventada por Sir Godfrey Hounsfield en 1972, ha tenido una evolucin insospechada y un empleo prcticamente ilimitado que mereci el Premio Nobel de Medicina. los tomgrafos computados de primera generacin adquiran una sola imagen por cada apnea inspiratoria y realizaban estudios en el plano axial, por lo cual tambin eran conocidos como tomografa axial computada (TAC). En el ao 1989 surge la tomografa computada helicoidal o espiralada que realiza una adquisicin continua o volumtrica de las imgenes en una sola inspiracin. Esto se consigue gracias al desplazamiento constante y sincrnico entre la camilla donde se encuentra el paciente, el tubo de rayos X y una fila de detectores que giran permanentemente a su alrededor. la tomografa computada multidetector, tambin llamada multicorte o multislice (TCMS), corresponde al ltimo desarrollo en la generacin de tomgrafos y a versiones ms desarrolladas de los tomgrafos helicoidales simples que solo cuentan con una fila de detectores.1 En el ao 1998 surge la TCMS con tomgrafos de cuatro filas de detec-

tores, en el ao 2002 la TCMS con tomgrafos de 16 filas de detectores, en el 2003 los tomgrafos alcanzan las 40 filas de detectores y en el 2004 surgen los de 64 filas de detectores (TCMS 64). El mayor nmero de filas de detectores implica numerosas ventajas, entre las cuales se destacan las siguientes, que se resumen en la tabla 1. 1. Aumento significativo en la rapidez de los exmenes lo que permite una evaluacin de cuerpo entero (desde la convexidad del cerebro hasta los pies) en aproximadamente 25 segundos para un TCMS 64. Esto es de gran implicacin clnica en las emergencias (p. ej., politraumatizados, inestables, etc.), en pacientes graves (disneicos, aosos, etc.) y en la poblacin peditrica (evita en ocasiones la necesidad de anestesia o disminuye significativamente su duracin). 2. Cortes ms finos, de mejor resolucin; se incrementa por lo tanto el poder de deteccin de lesiones ms pequeas. De gran importancia en la bsqueda de metstasis o pequeos tumores y en precisar relaciones anatmicas importantes para la toma de decisiones quirrgicas. 3. Realizacin de reconstrucciones multiplanares isotrpicas en diferentes planos. Esto significa que se obtienen imgenes en los planos coronal y sagital de la mis-

Tabla 1. Ventajas y aplicacin de la TCMS

Tomografa computada multicorte

Ventaja -Apneas ms cortas -Menor artificio por movimiento -Menor volumen de contraste inyectado -Modulacin del tubo de Rayos X (menor radiacin) -Posibilidad de utilizar gadolinio endovenoso en pacientes alrgicos al iodo -Reconstrucciones multiplanares -Reconstrucciones tridimensionales -Reconstrucciones MIP -Reconstrucciones MiniMip -Endoscopa Virual

Aplicacin clnica en pacientes -Traumatizados -Pediatra -Geriatra -Disneicos -Pacientes graves Con patologa: -Cardiovascular -Oncolgica -Osteoarticular -Toracoabdominal -Neurolgica -MMII y MMSS

Mayor velocidad (Resolucin temporal)

Cortes ms finos (Resolucin espacial)

MIP, mxima intensidad de proyeccin; MiniMIP, mnima intensidad de proyeccin; MMII, miembros inferiores; MMSS, miembros superiores Servicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: marina.ulla@hospitalitaliano.org.ar URL:http://revista.hospitalitaliano.org.ar

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ma calidad que los originales en el plano axial (Fig. 1). Tambin pueden obtenerse reconstrucciones volumtricas, lo cual facilita la comprensin espacial de la patologa, ayudando a la planificacin teraputica. Existen varias tcnicas (p. ej.: MIP o mxima intensidad de proyeccin y MiniMIP o mnima intensidad de proyeccin; representacin de volumen o volume rendering y representacin de superficie o surface rendering) que el radilogo utiliza para destacar los elementos anatmicos o patolgicos que se desea evaluar (Fig. 2). 4. Evaluacin de los grandes vasos sanguneos con detalle similar a las angiografas por cateterismo pero en forma no invasiva (angioTCMS). A diferencia de los tomgrafos helicoidales simples, la TCMS 64 cuenta con un software que permite monitorear la llegada del medio de contraste a la regin vascular de inters (arteria aorta, coronarias, renales, etc.). Se evitan de

esta forma errores en el timing, muy frecuentes en la tomografa helicoidal convencional, que provocaban repeticin de estudios o exmenes subptimos. Esto es altamente ventajoso cuando es necesario captar las distintas fases del contraste en las angiotomografas de arterias o venas as como tambin en los diferentes rganos (fases arterial, parenquimatosa y venosa). 5. Menor utilizacin de volumen de contraste yodado en comparacin con la tomografa convencional o helicoidal, lo cual resulta importante en pacientes con alteracin de la funcin renal. Asimismo la TCMS 64 permite utilizar gadolinio como alternativa al contraste yodado (pacientes alrgicos al yodo, por ejemplo), a diferencia de la tomografa convencional o de tomgrafos con menor nmero de filas de detectores. 6. Realizar endoscopias virtuales de alta calidad diagnstica. Efectivamente es posible introducirse virtual-

Figura 1. Concepto de isotrpico. La imagen A es no isotrpica, ntese la degradacin de la calidad de la imagen en el plano sagital (puntas de flecha). La imagen B muestra una isotrpica de alta calidad del TCMS 64, fundamental en el estudio de disecciones, aneurismas, etc. TCMS 64, tomografa computada multislice de 64 pistas.

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Figura 2. Interrupcin del arco artico en una paciente de 2 das de edad. Evaluacin prequirrgica que evit la angiografa digital. El tiempo de la TCMS fue de 8 segundos. La punta de flecha seala la interrupcin del arco. La flecha seala la comunicacin a travs de un ductus permeable de la pulmonar con la aorta descendente torcica. A. Reconstruccin 3D. B. Reconstruccin MIP. TCMS 64, tomografa computada multislice de 64 pistas; MIP, mxima intensidad de proyeccin.

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mente en el interior de cualquier vscera hueca, estructuras vasculares, traqueobronquiales, etc. y obtener imgenes similares a las de la endoscopia convencional. Adems de la obvia ventaja de ser no invasiva, la endoscopia virtual permite explorar el rgano distalmente a las estenosis infranqueables, siendo en estas situaciones un interesante complemento de la endoscopia convencional. 7. las nuevas tcnicas que permite la TCMS 64, como la evaluacin de la perfusin de rganos (cerebral, miocrdica, etc.) y la reconstruccin anatmica cardiovascular para poder evaluar en forma no invasiva las arterias del cuerpo es realmente revolucionaria. la innovacin ms espectacular de estas aplicaciones es el cambio estratgico en la evaluacin del dolor precordial as como en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad coronaria. la aparicin de la TCMS tambin contribuy al desarrollo y la incorporacin de otras tecnologas en Diagnstico por Imgenes, como la del sistema electrnico de comunicacin y archivo de imgenes (PACS, siglas en ingls de picture archiving and communication system). Esto es fundamental para reemplazar la impresin grfica clsica de pelculas radiogrficas, ya que el nmero de imgenes adqui-

ridas durante un solo estudio oscila entre 300 y 2000 por paciente. las ventajas y aplicaciones de la TCMS 64 la han convertido en una herramienta indispensable del diagnstico por imgenes en un hospital de alta complejidad, con un campo de aplicacin vasto e importante.2 Dada la extensin de sus aplicaciones, en esta comunicacin solo nos referimos a sus alcances en la patologa torcica, abdominal y pelviana dejando el resto de sus indicaciones para otros dos artculos especficos (uno de evaluacin musculoesqueltica y neurolgica y otro de patologa cardiovascular).APLICACIONES CLINICAS TRAX

Mediante la TCMS 64 se logra una evaluacin completa del trax con una sola inspiracin y en pocos segundos (6 a 10 segundos dependiendo de la longitud torcica del paciente). las imgenes adquiridas se reconstruyen en una workstation especfica, donde se obtienen imgenes volumtricas en planos coronal, sagital y oblicuos con ventanas pulmonar, mediastnica y sea. A continuacin se comentarn las situaciones y patologas en las cuales la TCMS 64 resulta de mayor utilidad, que adems se encuentran resumidas en la tabla 2.

Tabla 2. Aplicaciones clnicas en trax.

Para qu?

Cundo? -Deteccin y caracterizacin de ndulo pulmonar solitario. -Diagnstico y seguimiento de metstasis. -lesiones endobronquiales. -Caracterizacin bronquiectasias. -Control de stents. -Hemoptisis. -Cuantificacin y caracterizacin de enfisema. -Determinacin del sitio de trombosis. -Visualizacin directa del trombo. -Sospecha de diseccin. -Control pre y post stent. -Definicin de la anatoma y sus variantes (tratamiento de arritmias cardacas por radioablacin) -Sndrome de vena cava, del oprculo torcico. -Malformaciones vasculares. -Diagnstico y caracterizacin de estenosis esofgicas. -Caracterizacin de pequeas y grandes formaciones mediastinales

Por qu? -Todos los cortes son submilimtricos. -Visualizacin en mltiples planos. -Reconstrucciones tridimensionales y endoscopa virtual. -Estudio simultneo de va area, parnquima y vasculatura. -Reconstrucciones MiniMip. -Visualizacin en mltiples planos. -Visualizacin de las cisuras. -Buena definicin de ramos de hasta quinto orden en todos los planos. -Permite diagnstico diferencial con otras entidades de similar presentacin clnica. -Monitoreo de la llegada de contraste al sitio de inters. -Menor volumen de contraste inyectado. -Posibilidad de utilizar gadolinio en pacientes alrgicos al yodo. -Reconstrucciones tridimensionales. -Visualizacin en mltiples planos. -Reconstrucciones tridimensionales y endoscopa virtual. -Estudio simultneo de va area, parnquima y vasculatura.

Va area y parnquima pulmonar

Enfermedad pulmonar difusa

Tromboembolismo

Aorta y venas pulmonares y mediastnicas

Mediastino

MiniMIP, mnima intensidad de proyeccin

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CUNDO y POR qU? Parnquima pulmonar y va area

la diferencia sustancial con la tomografa helicoidal convencional consiste en que la totalidad de las imgenes obtenidas son de alta resolucin (0.5mm de espesor cada corte) con una mayor resolucin temporoespacial. Por ello esta tecnologa es de precisa indicacin para la deteccin o evaluacin de un ndulo pulmonar solitario. El equipo permite adems realizar una cuantificacin volumtrica del ndulo, es decir medirlo en cm3 o mm3, y poder realizar su seguimiento en controles sucesivos de modo que puede evaluarse la respuesta al tratamiento o su evolucin en el tiempo en el caso de imgenes indefinidas.3 Asimismo se puede estudiar su comportamiento dinmico tras la inyeccin de contraste endovenoso; esto significa medir su captacin de contraste desde la adquisicin sin contraste hasta tres minutos despus de la inyeccin, lo que permite una caracterizacin y diferenciacin de ndulos benignos y malignos. Puede establecerse su relacin con las estructuras vasculares vecinas, lo cual resulta de utilidad en el diagnstico y la interpretacin nosolgica (Fig. 3). En la deteccin y el seguimiento de las metstasis pulmonares, la TCMS es de gran utilidad por la alta sensibilidad

para realzar estructuras de alta densidad, como son los ndulos pulmonares. Es posible superponer varios cortes tomogrficos pulmonares en una sola imagen y crear una suerte de mapa en el cual resulta muy sencillo identificar las imgenes nodulares. Adems, el radilogo puede aplicar la tcnica denominada MIP, con la cual se resaltan las estructuras de mayor densidad, aun las de 1 o 2 mm, lo cual aumenta la sensibilidad para la deteccin de lesiones en comparacin con la tomografa helicoidal simple. En el estudio de la va area, la TCMS permite visualizar ms all de una estenosis mediante las diferentes formas de reconstruccin, incluso mediante la endoscopia virtual del rbol traqueobronquial, es un complemento de la broncoscopia convencional e influye en el tratamiento del paciente con afectacin endobronquial por tumores, tuberculosis endobronquial, etc. (Fig. 4). Tambin resulta til en la planificacin y el seguimiento en el caso de colocacin de stents endoluminales ya que permite ver la configuracin completa de la va area antes de la intervencin y en el follow up. la TCMS es ideal para la evaluacin inicial del paciente con hemoptisis, tanto en estadio agudo como crnico, ya que permite con un solo estudio la evaluacin simultnea de

Figura 3. Ndulo pulmonar solitario. A. Imagen axial sin contraste endovenoso. B. Imagen axial post-inyeccin de contraste. Se evala cunto realza el ndulo para caracterizarlo. C y D. Reconstruccin 3D donde se realiz la cuantificacin volumtrica del mismo y se observa su relacin con las estructuras vasculares. D. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).

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la va area, el parnquima pulmonar y la vasculatura bronquiopulmonar. Es posible identificar las lesiones causantes de la hemorragia, as como el origen y trayecto de los vasos responsables del sangrado y colaborar en la planificacin de la embolizacin en caso de ser necesaria.4 Asimismo permite conocer los efectos de la hemorragia en el parnquima pulmonar con sus consecuentes implicaciones pronsticas y teraputicas. Esta particularidad nica de la TCMS la ha convertido en un mtodo fundamental para la evaluacin de las hemoptisis reemplazando completamente a la TC convencional, que carece actualmente de indicacin.Enfermedad pulmonar difusa

de reconstruccin especfica denominado MiniMIP, que realza estructuras de baja densidad, mostrando en detalle las caractersticas de las reas de atrapamiento areo y de enfisema para su correcta evaluacin (Fig. 5).Enfermedad tromboemblica

En el examen de la patologa difusa del parnquima pulmonar, las reconstrucciones multiplanares isotrpicas ofrecen gran detalle en la determinacin de la distribucin y caractersticas de la enfermedad, haciendo posible visualizar con claridad las cisuras pulmonares y dems elementos del intersticio pulmonar as como la de los alvolos.5 la resolucin temporoespacial y el detalle que brinda la TCMS la han convertido en el estudio de eleccin para las enfermedades intersticiales y para la extensin y caracterizacin del enfisema pulmonar. Existe un soft o tcnica

Esta es una de las indicaciones ms claras de la TCMS 64, por su capacidad para detectar trombos en las arterias pulmonares principales, lobares, segmentarias y subsegmentarias; es el mtodo de eleccin para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) y una de las indicaciones ms frecuentes en el mbito hospitalario (Fig. 6). Es un mtodo rpido, seguro, fiable y altamente costoefectivo. la TCMS presenta un valor predictivo negativo cercano al 100% y resulta de utilidad en el diagnstico diferencial con entidades que presentan similares manifestaciones clnicas.6 Con una sola inyeccin de contraste yodado es posible estudiar, en pocos segundos y en un nico estudio, tanto las arterias pulmonares como el sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores. Esta combinacin de AngioTC pulmonar y FleboTC de miembros inferiores es de gran utilidad para descartar o confirmar un TEP y su ori-

Figura 4. Tumor carcinoide en el bronquio fuente derecho (punta de flecha). A. Imagen coronal. B. Endoscopa virtual. C. Reconstruccin 3D con ventana de transparencias.

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Figura 5. La tcnica MiniMip (mnima intensidad de proyeccin) pone de manifiesto la distribucin y tipo de enfisema (imgenes negras). La punta de flecha seala las cisuras. A. Coronal. B. Sagital. C. Axial

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gen, con un one stop que facilita el manejo clnico teraputico del paciente y disminuye los costos y riesgos de traslados o estudios innecesarios7 (Fig. 6).MEDIASTINO: vENAS y ARTERIAS TORCICAS

la TCMS permite estudiar en forma rpida a pacientes con obstrucciones venosas, situacin importante en el diagnstico del sndrome de vena cava superior en el cual la disnea tpica del paciente requiere alta velocidad del estudio. las reconstrucciones anatmicas resultan sumamente tiles no solo para demostrar la causa del sndrome tumores en la mayora de los casos sino tambin para determinar la extensin de la obstruccin venosa y la circulacin colateral, y realizar una correcta evaluacin preteraputica. Con un solo estudio se pueden estadificar localmente el tumor y las estructuras comprometidas para planificar el stenting endovascular u otros tratamientos por realizar. Asimismo, la TCMS permite un exhaustivo estudio de otras causas de obstruccin venosa como el sndrome del oprculo torcico, la trombosis subclavia o complicaciones trombticas de catteres centrales prolongados. la TCMS tambin permite una correcta evaluacin anat-

mica de las venas pulmonares y sus variantes anatmicas, de particular inters en la evaluacin preteraputica de la ablacin endovascular de las arritmias cardacas. En el estudio de la patologa de la aorta torcica, la alta calidad de las reconstrucciones de TCMS facilita estudiar con precisin los aneurismas, las estenosis, la diseccin arterial, etc. la angioTC artica constituye el mtodo de eleccin en la evaluacin preteraputica y el seguimiento de pacientes con aneurismas tratados con endoprtesis. Pueden identificarse con detalle estructuras vasculares de hasta 2 mm, por lo cual se pueden detectar variantes anatmicas vasculares importantes de conocer a la hora del abordaje teraputico. Tambin pueden generarse vistas endoscpicas virtuales, aunque de escaso valor prctico en esta patologa.Mediastino: masas tumorales y esfago

la TCMS es de eleccin para el estudio del mediastino por las caractersticas ya mencionadas y la excelente mostracin de estructuras anatmicas relacionadas, sumamente ricas, en este sector anatmico. la TCMS permite determinar las caractersticas, composicin, localizacin y extensin de pequeas o grandes masas mediastinales, su

Figura 6. Tromboembolismo pulmonar. Ntese que es posible identificar trombos (puntas de flecha) hasta en ramos de cuarto y quinto orden. En el mismo estudio y sin necesidad de inyectar ms contraste se identifica la trombosis venosa en miembro inferior (flecha). A, B y C. Coronales. D. Axial.

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relacin con estructuras vecinas, y establecer una aproximacin diagnstica con alta exactitud. En el estudio de las estenosis esofgicas resulta sumamente til la tcnica de neumotomografa por TCMS (Fig. 7), en la cual se distiende (con CO2 u O2) la luz esofgica; en el mismo estudio se puede determinar la extensin y el compromiso de la regin gastroesofgica y estadificarse la patologa. Permite la clara determinacin del compromiso de estructuras viscerales y vasculares adyacentes fundamentada en las reconstrucciones coronales, sagitales y angiogrficas de alta calidad de gran importancia para la toma de decisiones quirrgicas.Pared torcica y trauma de trax

la rapidez de la TCMS permite la evaluacin integral por imgenes de estos pacientes crticos en un tiempo muy corto, lo cual ayudar a descartar rpidamente eventual dao de vscera slida o hueca, compromiso vascular con sangrado activo, trauma diafragmtico y del esqueleto dorsal y parrilla costal. No obstante, este tema ser abordado nuevamente en un prximo artculo de patologa osteoarticular.Dolor torcico agudo

las reconstrucciones tridimensionales son particularmente tiles en el estudio de anomalas congnitas o posquirrgicas que comprometen la caja torcica as como tambin en el caso de tumores, procesos infecciosos o trauma, pudiendo superponer reconstrucciones angiogrficas con reconstrucciones seas (Fig. 8).

El dolor torcico agudo es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en las unidades de emergencia. Dado que la presentacin clnica del cuadro es muy variable, constituye un desafo diferenciar con exactitud la etiologa de un cuadro potencialmente mortal de otros menos graves que comparten similar sintomatologa. En este escenario, la utilizacin de un estudio no invasivo con alta sensibilidad y especificidad permite mejorar sustancialmente la categorizacin del paciente con dolor precordial en el departamento de emergencias.

Figura 7. NeumoTC64. Tumor del catercio inferior de esfago con compromiso del techo y curvatura menor gstrica (punta de flecha). En el mismo estudio se estadifica al paciente que present una metstasis pulmonar (flecha) A. Reconstruccin sagital. B. Coronal. C. Endoscopa virtual. D. Anatoma patolgica.

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Efectivamente, la TCMS 64 permite descartar en una sola adquisicin la enfermedad coronaria, la patologa de aorta torcica y el tromboembolismo pulmonar (estudio conocido como triple rule out o one-stop shot8), que son las causas ms graves de dolor torcico agudo. Si bien este tema ser tratado extensamente en un prximo captulo acerca de aplicaciones cardiovasculares, es pertinente destacar que contar con una sola herramienta diagnstica que posibilite realizar el diagnstico diferencial del dolor torcico agudo en pocos segundos resulta revolucionario y allana tambin en nuestro Hospital un enfoque de este cuadro clnico, privilegio de pocas instituciones en nuestro pas.ABDOMEN y PELvIS

CUNDO y POR qU? Hgado y va biliar

Mediante la TCMS 64 se logra una evaluacin completa abdominopelviana con una sola inspiracin y en pocos segundos (6 a 10 segundos dependiendo de la longitud del paciente). la velocidad del tomgrafo abre nuevas aplicaciones en el abdomen que no era posible realizar con la tomografa helicoidal simple. El escaneo del abdomen y la pelvis en diferentes fases con cortes de alta resolucin permite el reprocesamiento imagenolgico de estructuras curvas, como el conducto pancretico, y desplegarlas en un solo plano mediante las reconstrucciones multiplanares en la workstation. la posibilidad de observar en un nico estudio diferentes estructuras abdominopelvianas y sus relaciones con rganos vecinos, incluyendo arterias y venas, o la posibilidad de estudiar con precisin la pared de vsceras huecas le han dado un gran impulso a este mtodo, en particular para las situaciones de emergencia. A continuacin se comentarn las situaciones clnicas y las patologas en las cuales la TCMS 64 resulta de mayor utilidad, que adems se encuentran resumidas en la tabla 3.Figura 8. Control de plstica de parrilla costal.

la realizacin de exmenes dinmicos trifsicos, es decir, obtener imgenes en las fases arterial, parenquimatosa y portal permite una excelente evaluacin de la glndula heptica y sus estructuras anatmicas en los estudios de TCMS 64. la TCMS es muy til en la deteccin, evaluacin y caracterizacin de los tumores hepticos (Fig. 9). Efectivamente, la TCMS no solo muestra con precisin el nmero de tumores sino que tambin, por su comportamiento caracterstico, puede en muchas ocasiones hacer una aproximacin diagnstica. las caractersticas de perfusin tumoral permiten diferenciar lesiones benignas, como los hemangiomas, la hiperplasia nodular focal o los adenomas de tumores malignos, pero es indispensable el estudio dinmico trifsico. Con la TCMS se pueden realizar reconstrucciones volumtricas para establecer con precisin la topografa segmentaria de los tumores y la relacin con estructuras vasculares, por lo cual es de gran utilidad para determinar las posibilidades de reseccin quirrgica. En estos casos la TCMS que incluye trax, abdomen y angioTC heptica permite en un solo estudio evaluar resecabilidad de acuerdo con la extensin local, la estadificacin y la determinacin del futuro hgado remanente posquirrgico. Para evaluar esto ltimo es necesario realizar una volumetra heptica, que consiste en determinar el volumen heptico total y segmentario, mediante reconstrucciones 3D sobre la base de la eventual hepatectoma planificada y teniendo en cuenta los reparos anatomoquirrgicos. Se determina entonces el potencial riesgo de insuficiencia heptica posquirrgica basndose en el volumen heptico residual determinado por TCMS. En caso de metstasis hepticas con primario desconocido, la TCMS permite evaluar con precisin en el mismo estudio el pncreas y el intestino, y descubrir en muchos casos las lesiones tumorales primarias. la TCMS 64 es tambin un excelente mtodo para la evaluacin de pacientes o donantes de trasplante heptico. la posibilidad de realizar estudios multifsicos viscerales da lugar a un mapeo vascular de la arteria heptica y sus ramas, de la vena porta y sus aferencias, de las venas suprahepticas y de la vena cava inferior con una sola inyeccin de contraste endovenoso, evitando la necesidad de una angiografa por cateterismo en muchas ocasiones.9 la TCMS es de gran utilidad para estudiar sangrados hepticos, no solo al detectar la extravasacin, sino tambin para realizar una reconstruccin arterial con angioTCMS que permita una correcta planificacin de la teraputica endovascular. En el estudio de las anomalas o patologas vasculares, malformativas o adquiridas, tales como aneurismas o fstulas arterioportales, las reconstrucciones vasculares con angioTCMS ofrecen valiosa informacin para el diag-

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nstico y para la evaluacin preteraputica endovascular o quirrgica.Tabla 3. Aplicaciones clnicas en abdomen.

En la hipertensin portal, la TCMS 64 es altamente eficaz como complemento de la ecografa Doppler para estudiar

Para qu?

Cundo? -Deteccin y caracterizacin de ndulos hepticos. -Control evolutivo de enfermedad metastsica. -Control post-tratamiento. -Valoracin de permeabilidad de estructuras vasculares. -Determinacin de variantes anatmicas. -Cuantificacin volmenes hepticos. -Caracterizacin de ndulo pancretico. -Estadificacin, compromiso de estructuras vasculares. -Variantes anatmicas. -Sospecha de litiasis. -Deteccin de pequeos tumores de urotelio. -Definicin de la anatoma vascular y sus variantes. -Colonoscopas incompletas. -Screening Cncer de colon pacientes asintomticos. -Pacientes con riesgo anestsico. -Pacientes aosos. -Estudio de mayor confort y menor radiacin. -Evaluacin de estructuras intra y extraluminales.

Por qu? -Estudio dinmico en las distintas fases vasculares. -Todos los cortes son submilimtricos. -Visualizacin en mltiples planos. -Reconstrucciones vasculares tridimensionales. -Visualizacin en mltiples planos. -Permite diagnstico diferencial. -Visualizacin en mltiples planos. -Desplegamiento del pncreas en una sola imagen (reconstruccin MPR curva). -Cortes milimtricos -Monitoreo de la llegada de contraste al sitio de inters. -Menor volumen de contraste inyectado. -Posibilidad de utilizar gadolinio en pacientes alrgicos al yodo. -Reconstrucciones tridimensionales.

Lesiones hepticas focales y difusas

Evaluacin pre-trasplante

Tumores pancreticos y estadificacin - Va biliar

Riones y va excretora

Colonoscopa virtual Histerosalpingografa virtual

-Cortes milimtricos. -Reconstrucciones tridimensionales. -Evaluacin bidimensional en mltiples planos. -Vistas de endoscopa virtual.

Abdomen agudo traumtico y no traumtico

-Para definir la causa.

-Permite el estudio simultneo de las estructuras vasculares, de los sistemas renal y digestivo y rganos slidos.

Figura 9. Adenoma heptico. A. Fase arterial. B. Coronal MIP (mxima intensidad de proyeccin). Ntese la relacin del adenoma con las arterias y venas.

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la anatoma, permitiendo habitualmente un diagnstico preciso con la angioTCMS que ofrece imgenes similares a las de una angiografa por cateterismo cuando el estudio se realiza con una tcnica apropiada (Fig.10). la va biliar tambin puede explorarse con TCMS ya que el uso de cortes muy finos permite una mejor representacin de la va biliar en comparacin con tomgrafos convencionales. Si se contrasta la va biliar es posible realizar reconstrucciones tridimensionales de la va biliar (Fig. 10), y sin contraste endovenoso resulta til para diagnosticar clculos parcialmente calcificados cuando otros estudios no los hayan mostrado.10Pncreas

la TCMS es muy til para el estudio del pncreas por su excelente resolucin anatmica y temporoespacial. Es indispensable la adquisicin de imgenes pancreticas dinmicas en fases arteriales y venosas para una adecuada

deteccin y caracterizacin de la patologa pancretica. la TCMS ha reemplazado a la TC convencional en el estudio de la patologa pancretica inflamatoria, neoplsica y traumtica. Tambin las variantes anatmicas, las anomalas del desarrollo y las enfermedades congnitas son bien caracterizadas con la TCMS. la adquisicin de la imagen de TCMS en la fase pancretica ptima permite una mayor diferenciacin entre la neoplasia y el parnquima pancretico con lo que se logra una adecuada estadificacin. las reconstrucciones vasculares son tiles para mostrar la anatoma, la existencia o ausencia de invasin vascular y la planificacin quirrgica. una correcta estadificacin por TCMS permite determinar pacientes irresecables y evitar cirugas innecesarias.11 Otra indicacin interesante de la TCMS tiene como fin la deteccin de tumores funcionantes pancreticos; las reconstrucciones MIP contribuyen en gran medida para detectar pequeos insulinomas (Fig. 11), habiendo des-

Figura 10. Arteria gstrica (flecha amarilla) emergiendo en forma independiente del tronco celaco (punta de flecha). A. Reconstruccin 3D. B. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).

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Figura 11. Insulinoma (punta de flecha). A. Reconstruccin MPR (reconstruccin multiplanar) curva del pncreas. B. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin) que muestra la relacin del insulinoma con las estructuras vasculares arteriales y venosas.

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plazado totalmente a la tomografa helicoidal en esta indicacin. Asimismo puede visualizarse en una sola imagen, mediante la reconstruccin multiplanar (MPR) curva, el conducto pancretico. Para el tratamiento de la patologa inflamatoria pancretica, tanto en su fase aguda como crnica resulta indispensable su estudio en diferentes fases vasculares: sin contraste endovenoso, arterial, parenquimatosa pancretica, portal y tarda. Esto no es posible con la TC convencional, por lo cual resulta indispensable realizar este tipo de estudios con tecnologa de ltima generacin dada su velocidad y la resolucin de los cortes.Genitourinario

los pacientes con hematuria requieren evaluacin tanto del parnquima renal como del urotelio. la ventaja fundamental de la TCMS con respecto a la TC helicoidal y otros mtodos diagnsticos para evaluar el sistema urinario es que con un solo estudio pueden evaluarse simultneamente el parnquima renal y su funcin, la va excretora y las estructuras vasculares en tiempo arterial y venoso e investigar de esta manera una amplia variedad de condiciones patolgicas que afectan el sistema urinario. Estas incluyen la evaluacin de clicos posiblemente renales, la caracterizacin de una masa renal conocida o sospechada, la estadificacin y el seguimiento de carcinoma de clulas renales y urotomografa. la TCMS permite estudiar con alto rendimiento la litiasis renal; a su vez, el estudio sin contraste permite examinar todo el rbol urinario para detectar litiasis clcicas en tan solo 8 segundos; el adecuado aprovechamiento de la sobreposicin de las imgenes permite obtener reconstrucciones multiplanares curvas en los planos coronal y sagital de toda la va excretora y mediante el estudio con contraste endovenoso diluido se pueden detectar clculos radiopacos, aun en ausencia de hidronefrosis. Efectivamente, cuando no existe dilatacin ureteral, la fase tarda

efectuada despus de la inyeccin de contraste endovenoso permite establecer el nivel de obstruccin y su relacin con el clculo.12 las reconstrucciones multiplanares curvas permiten desplegar en una sola imagen todo el rbol urinario y efectuar una uroTCMS, til para mostrar la anatoma urinaria. las caractersticas nicas de la TCMS y las propiedades mencionadas han desplazado el uso de la TC convencional o el urograma excretor para el estudio de la litiasis, y transformado a la TCMS en el estudio de eleccin ante un ultrasonido o una radiografa simple negativa. la TCMS es de gran utilidad para el estudio de los tumores renales y uroteliales ya que los cortes ultrafinos (0.5 mm de espesor) permiten el diagnstico, la diferenciacin y estadificacin de grandes masas renales pero, lo que es ms importante, detectar pequeos tumores de urotelio de 2 o 3 mm de dimetro (Fig. 12). Puede determinarse la localizacin exacta del tumor en el trayecto ureteral y estudiar su repercusin en el resto del sistema excretor y el rin. Esto facilita la programacin quirrgica de nefrectomas laparoscpicas o abiertas, ya que adems se aporta informacin de variantes anatmicas. la patologa vascular renal es motivo de estudio frecuente en pacientes con hipertensin renovascular y seguimiento de tratamiento endoluminal con stents, etc. En determinados casos sustituye la necesidad de efectuar una angiografa digital convencional, con la consiguiente reduccin de costos y riesgos. la TCMS 64 es un excelente mtodo para la evaluacin prequirrgica de donantes vivos relacionados de trasplante renal o trasplantes renopancreticos. la posibilidad de realizar estudios multifsicos viscerales permite un mapeo vascular de las arterias renales y sus ramas, de la vena renal y sus aferencias, y de la vena cava inferior, con una sola inyeccin de contraste endovenoso, evitando en muchas ocasiones la necesidad de una angiografa por cateterismo y permitiendo con un solo estudio obtener toda la informacin necesaria.13

Figura 12. Tumor del urotelio (punta de flecha) con dilatacin proximal de la va excretora (flecha). A. Reconstruccin curva del urter. B. Reconstruccin 3D. Endoscopa virtual.

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Histeroscopia virtual

la histerosalpingografia virtual por tomografa computada multislice es un nuevo estudio anatmico del tero y trompas. Su gran ventaja frente a la histerosalpingografa convencional es que proporciona mucha ms informacin, ya que estudia todas las estructuras de la pelvis adems del cuerpo del tero y las trompas uterinas, su interior y sus paredes, mostrando la presencia de plipos, adherencias, fibromas, estrechez de las trompas o lesiones ocupantes de su luz. Brinda adems mayor confort a las pacientes pues no es necesario tomar con pinza herina el cuello uterino, como tampoco cambiarlas de posicin durante el estudio, y utiliza menor radiacin y menor contraste que la histerosalpingografa convencional.14Tubo digestivo

Se ha mencionado, con referencia al estudio del mediastino, la utilidad de la tcnica de neumotomografa por TCMS para la evaluacin de las estenosis esofgicas. En ella se distiende (con CO2 u O2) la luz esofgica y as se pueden determinar en el mismo momento la extensin y el compromiso de la regin gastroesofgica y estadificarse la patologa. lo mismo puede realizarse en otras vsceras del tubo digestivo para permitir, al igual que en el esfago, la clara determinacin del compromiso de estructuras viscerales y vasculares adyacentes, de gran importancia para la toma de decisiones quirrgicas. Efectivamente, tanto en la evaluacin de patologa gstrica como del intestino delgado, el contraste endoluminal negativo (CO2 u O2) o con metilcelulosa (enteroTC) o agua (hidroTC) mejora significativamente la capacidad de diferenciar las estructuras de la pared del tubo digestivo entre s y de la propia luz. El contraste endovenoso (positivo) acentuar aun ms la mucosa, la submucosa y otras estructuras vascularizadas; por lo tanto resulta importante en la deteccin de tumores hipervasculares como los GIST, los neuroendocrinos o en la evaluacin de patologa intestinal inflamatoria. Estas tcnicas de TCMS permiten una completa y excelente caracterizacin de las lesiones del tubo digestivo, imposible de obtener con los estudios radiolgicos de doble contraste o ecogrficos. un notable avance en la evaluacin del tubo digestivo consiste en la incorporacin de la colonoscopia virtual, derivada de la capacidad de la TCMS para realizar endoscopias virtuales aplicadas a cualquier rgano o cavidad del cuerpo que tenga luz, incluyendo el tracto gastrointestinal, la trquea y los bronquios, los vasos sanguneos, el tracto urinario, el odo interno y las cavidades paranasales. En el caso del colon, la Sociedad Norteamericana de Cncer ha incorporado recientemente la colonoscopia virtual bajo TCMS como uno de los mtodos de screening, dado su rendimiento diagnstico similar al de la colonoscopia convencional.15 las indicaciones aceptadas incluyen a pa-

cientes asintomticos con antecedentes familiares de cncer de colon, o baja sospecha de cncer de colon y aquellos pacientes con colonoscopia incompleta. la colonoscopia virtual muestra una sensibilidad y especificidad igual a la endoscopia convencional en lesiones de tamao superior a 6 mm y aade la ventaja de que se evitan los riesgos propios de la colonoscopia convencional, por ser un estudio no invasivo y sin necesidad de anestesia general. Por otro lado permite estudiar en todos los casos el colon en forma completa (Fig. 13) a diferencia de la colonoscopia convencional, que presenta algunas zonas ciegas o de infranquiabilidad del pasaje ante lesiones muy obstructivas.16 En el caso de estudios positivos brinda informacin til al colonoscopista en cuanto a cantidad, tamao y distancia del margen anal de las lesiones. la limitacin de la colonoscopia virtual es que no permite el tratamiento en el mismo momento a diferencia de la colonoscopia convencional. Sin embargo, esto no es un problema en nuestro hospital ya que si en la colonoscopia virtual se detecta un plipo, el paciente realiza el mismo da la polipectoma endoscpica, evitando de este modo la necesidad de realizar dos veces la limpieza intestinal. Esto es posible gracias a la organizacin interdisciplinaria existente entre los servicios de Diagnstico por Imgenes, Gastroenterologa y Ciruga General que permite este enfoque, nico en el pas y excepcional en el resto del mundo. Cuando la colonoscopia convencional resulta infranqueable por lesiones estenosantes la colonoscopia virtual con contraste endovenoso es sumamente til dado que en el mismo estudio se evalan el colon completo y todos los rganos del abdomen y la pelvis. un dato adicional para tener en cuenta es que el Hospital Italiano es la nica institucin en el pas que utiliza una bomba de inyeccin automtica de CO2 para insuflar el colon durante la TCMS, que ofrece mucho mayor confort al paciente, una rpida reabsorcin gaseosa y presenta mayores rangos de seguridad para el paciente comparada con la insuflacin con aire.Abdomen agudo no traumtico

la TCMS es el mtodo de eleccin para definir la causa de abdomen agudo no traumtico que puede ser de origen inflamatorio o perforativo (sndrome peritoneal), obstructivo (sndrome obstructivo) o de origen vascular (isquemia mesentrica)17, desplazando completamente la indicacin de TC convencional o helicoidal simple. Esto es posible porque la velocidad del equipo permite el estudio de trax, abdomen y pelvis en diferentes estadios vasculares. Pueden estudiarse simultneamente el tubo digestivo (con contraste oral o sin l, segn corresponda), las estructuras vasculares, los rganos slidos y el hueso; en muy pocos segundos se obtiene un mapa completo del paciente con abdomen agudo y se puede establecer el diagnstico a par-

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tir de una amplia lista de diagnsticos diferenciales, entre los que pueden citarse: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis, infarto del omento, lcera duodenal perforada, urolitiasis, enfermedad de Crohn, enfermedad

inflamatoria pelviana, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica (Figs. 14 y 15). El sangrado gastrointestinal es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad y requiere un manejo interdisci-

Figura 13. Colonoscopa virtual por TCMS en un paciente con colonoscopa incompleta. Tumor en colon ascendente (flecha). A. Reconstruccin 3D con ventana de transparencias. B. Endoscopa virtual del tumor. C. Imagen coronal que muestra el engrosamiento parietal (flecha). D. Endoscopa virtual de un plipo en sigma.

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Figura 14. Abdomen agudo por hernia inguinal atascada (punta de flecha). Las reconstrucciones en coronal (A) y sagital (B) permiten identificar claramente el sitio de la obstruccin.

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plinario donde el especialista en diagnstico por imgenes desempea un papel fundamental. Debe localizar y caracterizar el sitio y tipo de sangrado. la TCMS, con las reconstrucciones angiogrficas, cumple una funcin preponderante en la evaluacin y localizacin de la hemorragia gastrointestinal activa y aguda. De igual manera la TCMS es el metodo de eleccin ante la sospecha de ruptura de aneurisma (Fig. 16).

Abdomen agudo traumtico

la rapidez de la TCMS hace posible la evaluacin integral por imgenes de estos pacientes crticos en un tiempo muy corto, lo cual ayudar a descartar rpidamente eventual dao de vscera slida o hueca, compromiso vascular con sangrado activo, trauma diafragmtico e incluso del esqueleto dorsolumbar y pelviano. Adems de la rapidez del tomgrafo, la TCMS 64 ofrece otras ventajas adicionales con respecto a otros mtodos diagnsticos utilizados

Figura 15. Isquemia intestinal por obstruccin de la arteria mesentrica superior (AMS). A. Reconstruccin curva de la AMS la punta de flecha seala la transicin entre la luz y la obstruccin. B. Engrosamiento de la pared intestinal (flechas)

A AMS

B

Figura 16. Abdomen agudo por ruptura de aneurisma artico. La punta de flecha seala el sitio de sangrado activo, la flecha el tronco celaco, la doble flecha la arteria mesentrica superior, v= vrtebra, i=ilaco. A. Imagen MIP en coronal. B. Imagen MIP axial. MIP, mxima intensidad de proyeccin

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frecuentemente, como la ecografa: la obesidad no dificulta el examen, as como tampoco la presencia de gas o el hueso, no es dependiente del operador y puede ser revisado las veces que sea necesario por un experto.CONCLUSIN

la TCMS representa un notable avance en el desarrollo del diagnstico por imgenes. la incorporacin de un TCMS 64 es mandatoria en un hospital de alta complejidad por su gran utilidad y costo-eficacia en el diagnstico de mltiples patologas toraco-abdmino-pelvianas. la aparicin de esta tecnologa ha revolucionado la forma de estudiar a los pacientes, particularmente aquellos severamente comprometidos o en situaciones de emergencia, cambiando los algoritmos clsicos. Su alta velocidad de estudio y la posibilidad de one stop study que evale n-

tegramente al paciente le dan un lugar de privilegio en la imagenologa moderna. las propiedades intrnsecas de la angioTCMS han dado un vuelco al estudio de la patologa vascular, razn por la cual se ha incrementado el diagnstico precoz de estas afecciones, contribuyendo a una notable disminucin de la necesidad de cateterismos angiogrficos diagnsticos. En esta primera comunicacin (Parte I) se ha comentado someramente el cmo, el cundo y el por qu de la TCMS 64 en trax, abdomen y pelvis en un hospital de alta complejidad, de acuerdo con la experiencia propia. En otros artculos se comentar cmo, cundo y por qu la TCMS 64 es til en el sistema osteoarticular, cabeza y cuello (parte II) y en el aparato cardiovascular (parte III) para una correcta asistencia a los pacientes.

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