Revista da Liga de Clínica Médica - UNICID

Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014 1

CLÍNICA MÉDICAVolume 4 - Jan/Fev 2014

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Disponível on line: h"p://www.unicid.edu.br/graduacao/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=1915

REVISTA DA LIGA DE CLÍNICA MÉDICA

LIGA DE CLÍNICA MÉDICA UNICID

INSUFIC

IÊNCI A

CARDÍ A

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EDITORIAL

Insuficiência Cardíaca (Prof. Dr Fernando Bacal)................................................................. pg 03

RESUMOS

Epidemiology of Heart Failure.................................................................................................. pg 10Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure............................................................... pg 15Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma................................. pg 21

DICAS DE SEMIOLOGIA

Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?.. pg 25UPDATE: Congestive Heart Failure..........................................................................................pg 30

ENTREVISTA

Dra. Ana Piccolo (Neurologista).................................................................................................pg 34

TRABALHOS ACADÊMICOS

Análise de polifarmacos em idosos asilados no Lar São Vicente de Paula - Mairiporã-SP............................................................................................................................ pg 36Vulnerabilidade Social e Dependência Química: Os Desafios Enfrentados pela ESF.......... pg 37Avaliação do Livro de Sintomático Respiratório de uma UBS de Guarulhos-SP em 2011 e 2012 na Identificação de Indivíduos com Tuberculose Pulmonar....................... pg 38

Vol. 04

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SUMÁRIO

EDITORIAL

Insuficiência Cardíaca - Prof. Dr Fernando Bacal

RESUMOS

Epidemiology of Heart Failure. Véronique L. Roger. (Cir Res. 2013;113:646-659). Resumido por: Fernanda Ribeiro Maia

Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure. Sasikanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene c. DePasquale; Ali Nsair; Mario C. Deng. (Cardiol clin 32(2014) 73-93). Resumido por: Estela Mion Petrillo

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang. (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161). Resumido por: Stéfano Franco Minohara

DICAS DE SEMIOLOGIA

Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg 195-207) Resumido por: Heloisa Lopes de Oliveira

UPDATE: Congestive Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz. The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg 209-213). Resumido por: André Franceschelli

ENTREVISTA

Profra. Dra. Ana Cláudia Piccolo - Neurologista

TRABALHOS ACADÊMICOS

Análise de polifarmacos em idosos asilados no Lar São Vicente de Paula - Mairiporã-SP. Danielle Tanus Dal Molin, Gabriela Samaha França, Guilherme Santoro Bagnatori, Igor Prat Medeiros, João Antonio B. Gonçalves, Pedro Gomes de Andrade, Priscilla Terezinho Alves, Thales Guardia de Barros, Tayna Ferreira El Kadri. Mônica Ferreira (Trabalho apresentado no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Família e Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belém-PA)

Vulnerabilidade Social e Dependência Química: Os Desafios Enfrentados pela ESF. Maraísa Melo Leite, Davi L. C. de Oliveira, Giovana T. Locatelli, Mariana M. Calsavara, Ornella Minelli, Uiara D. R. Santos, Sonia Regina Pereira de Souza. (Trabalho apresentado no VIII Congresso de Acadêmicos da UNINOVE - 3 a 5 de outubro de 2013)

Avaliação do Livro de Sintomático Respiratório de uma UBS de Guarulhos-SP em 2011 e 2012 na Identificação de Indivíduos com Tuberculose Pulmonar. Stéfano Franco Minohara; Adriana de Arruda Falcão Peixe; Elizabeth Yu Me Yut Gemignani (Trabalho apresentado no IV Congresso Acadêmico da APM - 02 a 04 de agosto de 2013)

Revisora EditorialManuela Holanda [email protected] do curso de Medicina - UNICID

Editor MédicoProf. Dr. Egidio L. Dó[email protected] em Nefrologia pela FMUSPProfessor Coordenador da Disciplina de Habilidades Médicas - UNICID

Revisor Editorial Responsável GráficoStéfano Franco [email protected] do curso de Medicina - UNICID

Revista da Liga de Clínica Médica UNICID

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Digite para introduzir texto


INSUFICIÊNCIA CARDÍACAProf. Dr. Fernando Bacal

Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica em que o coração torna-se incapaz de ofertar oxigênio aos tecidos em taxa adequada às suas demandas, ou o faz às custas de elevação da sua pré-carga. Existem condições tanto cardíacas (redução da capacidade cardíaca de perfundir os diferentes órgãos) como extra-cardíacas (modificação das necessidades metabólicas dos tecidos) capazes de ser causa de IC.

Causas ex t ra -ca rd íacas : be r ibé r i , anemia , hipertireoidismo, sepse.

Causas cardíacas: afecções pericárdicas, até endocárdicas podem gerar IC, sendo as mais frequentes aquelas que acometem o miocárdio. As miocardiopatias podem ser secundárias a diferentes etiologias: isquêmica, chagásica, hipertensiva, valvar, alcóolica, dilatada idiopática, miocardite, restritiva, de depósito, miocárdio não compactado.

O envelhecimento da população gera mudança no cenário das doenças cardiovasculares em nosso país e em todo o mundo. Tal fato, contribui para o aumento na prevalência da IC, que é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração. Esta síndrome é altamente prevalente em todo o país, sendo que no Brasil esta doença é ainda mais frequente em regiões endêmicas para Doença de Chagas.

Apesar dos avanços no tratamento medicamentoso e nos cuidados multidisciplinares observados nas últimas duas décadas, a IC ainda é uma síndrome clínica associada à alta mortalidade. Segundo dados do

DATASUS de 2011, as doenças do sistema circulatório são a principal causa de mortalidade no Brasil (21%), sendo a IC a principal responsável pelos óbitos de origem cardiovascular neste período (28%) e a principal causa cardiovascular de internação hospitalar (22%).

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico da IC é composto por sintomas e sinais de congestão (pulmonar e sistêmica) e/ou sintomas e sinais de baixo débito.

SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO

Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse.

Taquipneia e/ou dispneia, cianose, crepitação pulmonar.

Dor abdominal, sensação de plenitude pós-prandial precoce, náuseas e vômito, aumento de volume abdominal, edema de membros inferiores, ganho de peso.Presença de estase jugular e refluxo hepato-jugular. Presença de terceira bulha. Edema simétrico de membros inferiores, hepatomegalia e sinais de derrames intracavitários (ascite, derrame pleural).

SINAIS E SINTOMAS DE BAIXO DÉBITO

Tontura, turvação visual, síncope ou pré-síncope, diminuição de débito urinário e extremidades frias.Queda do estado geral, diminuição de pressão de pulso, hipotensão arterial, extremidades frias (braços e coxas) e tempo de enchimento capilar lentificado. Alteração de nível de consciência (sonolência, confusão mental, agitação psicomotora) e oligúria.Na avaliação do índice cardíaco à beira do leito: a presença de pressão percentual de pulso (pressão sistólica – pressão diastólica / pressão sistólica) menor que 25% sugere índice cardíaco menor que 2,2 L/min/m2; a presença de pulso pedioso sugere índice cardíaco maior que 2,5 L/min/m2.

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Prof. Dr. Fernando Bacal- Professor Livre Docente em Cardiologia pela USP, Coordenador Clínico do Núcleo de Transplante do InCor, Coordenador do Programa de Transplante Cardíaco do Hospital Albert Einstein

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CLASSIFICAÇÃO

A IC pode ser classificada também de acordo com a evolução e progressão da doença. Esta forma de categorização reflete modelo fisiopatológico da IC que considera esta síndrome como a via final comum a diferentes doenças cardíacas em indivíduos com fatores de risco. Esta representação da IC com caráter cont ínuo possui impl icações prevent ivas , prognósticas e também terapêuticas.

Classificação segundo progressão da doença (Estadiamento) Classificação segundo progressão da doença (Estadiamento)

A – Alto risco Pacientes sob risco de desenvolver IC, mas sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à IC

B – Disfunção assintomática

Pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à IC

C – Disfunção Sintomática

Pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC

D – Refratário Pacientes com sintomas em repouso, refratário ao tratamento para IC

A classificação proposta pela New York Heart Association (NYHA) avalia a presença e intensidade da dispnéia em pacientes com IC. Tal classificação é útil na prática diária por ser de fácil aplicação e apresentar valor prognóstico. Os pacientes podem ser classificados de acordo com as classes funcionais I – IV.

Classificação segundo New York Heart Association (NYHA)Classificação segundo New York Heart Association (NYHA)

Classe I Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas

Classe II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas ou moderados esforços

Classe III Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços

Classe IV Sintomas em repouso

ABORDAGEM TERAPÊUTICA:

1) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

DietaA avaliação nutricional na IC é de fundamental importância. Pode ocorrer tanto ganho excessivo de peso secundário à retenção hidro-salina quanto redução do mesmo devido à caquexia cardíaca.

A restrição hídrica deve ser feita de acordo com a condição clínica do paciente, seguida de ajuste de dose de diuréticos. Em média a ingestão de líquidos sugerida é de 1.000 a 1.500 ml em pacientes sintomáticos com risco de hipervolemia. Quanto à restrição de sódio, no passado era preconizado a restrição para até 2,0 g/dia. No entanto, a dieta com baixo teor de sódio (2,0 g) foi associada à redução de ingestão de proteína, ferro, zinco, selênio, vitamina B12, e aumento da ativação neuro-hormonal, o que pode ser prejudicial para estado nutricional do paciente. Restrição da ingesta de sal para 3,0 g só beneficiou pacientes com IC avançada. Dieta com teor normal de sódio (6,0g) foi associada à melhor evolução, e em metanálise a restrição de sódio aumentou mortalidade. Entretanto, outros estudos mostraram benefício da restrição de sódio. Assim, ainda não está bem definido o valor ideal de sódio a ser usado na dieta de pacientes com IC, que deve ser adaptado à situação clínica do paciente.

Reabilitação cardíaca

Estudos demonstram que a prática de exercícios físicos é segura em pacientes com IC e que pode gerar benefícios em relação à qualidade de vida. No entanto, o estudo com maior número de pacientes incluídos, ACTION-HF, não demonstrou redução de mortalidade total e reinternações, havendo apenas benefício em relação à qualidade de vida. As conclusões deste estudo negativo para mortalidade e positivo para segurança podem ser criticadas pela baixa aderência. A reabilitação cardíaca está indicada em pacientes com IC crônica estável, inclusive atuando na melhora da musculatura esquelética.

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2) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Inibidores da Enzima de Conversão de Angiotensina (IECA): inibem a ação da enzima conversora de angiotensina e, portanto, reduzem a produção de angiotensina II, reduzindo a pré e a pós-carga. Estudos com diferentes IECAs (enalapril, captopril, ramipril) demonstraram seus efeitos sobre redução de sintomas, internações e mortalidade, inclusive no pós-IAM, o que confere efeito de classe a este medicamento. Deve-se priorizar a otimização de dose tentando atingir doses-alvo descritas. Efeitos adversos: tosse seca (10 a 20% dos casos) pelo efeito sobre as bradicininas (nesta situação está indicada a troca pelos bloqueadores do receptor de angiotensina - BRA); hipotensão, principalmente em situações de hipovolemia; insuficiência renal e hipercalemia, que dificultam o manejo clínico dos IECA. Valores de potássio acima de 5,5 mEq/l e de creatinina > 3,0mg/dl são contraindicação para o início da terapêutica com IECA.

Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA): agem de forma seletiva bloqueando os receptores do subtipo AT1 da angiotensina II, liberando a ação da AT-2. Assim, promovem redução dos níveis de aldosterona e catecolaminas, vasodilatação arterial com consequente diminuição da resistência vascular periférica. Não interferem na degradação da bradicinina, reduzindo a incidência de tosse. Estudos randomizados revelaram que os BRA têm efeito semelhante aos IECA em relação à mortalidade e, portanto, estão indicados em pacientes intolerantes aos IECA . Deve ser iniciado também com doses baixas, sendo titulados progressivamente até atingir doses máximas toleráveis. São contraindicados na gravidez e seus principais efeitos colaterais são insuficiência renal e hipercalemia. Em casos refratários ao tratamento medicamentoso otimizado, incluindo dose máxima de IECA, existe a opção de associação de BRA, porém cuidado deve ser tomado pelo alto risco de hipercalemia.

Betabloqueadores (BB): classe de medicamentos heterogênea por apresentarem diferenças em relação à seletividade de bloqueio (β1, β2 e α1), farmacocinética e farmacodinâmica e, portanto, não pode-se considerar um efeito de classe como para os IECA. Geram melhora da função ventricular e sintomas, redução das hospitalizações, reversão do remodelamento miocárdico e redução da mortalidade. Até o presente momento, quatro β-bloqueadores mostraram-se benéficos na IC: Carvedilol, Succinato de Metoprolol, Bisoprolol e Nebivolol.

Os betabloqueadores devem ser iniciados com o p a c i e n t e e s t á v e l s e m s i n a i s c l í n i c o s d e descompensação (congestão e/ou baixo débito cardíaco) com doses baixas, seguida de titulação lenta e progressiva, de acordo com a tolerância individual, até atingir doses-alvo uma vez que no início do tratamento pode ocorrer piora da função cardíaca. Apesar da ausência de estudos específicos envolvendo pacientes chagásicos, o uso de BB pode ser tentado em pacientes sintomáticos com disfunção ventricular sistólica, tomando cuidado pela maior tendência às bradiarritmias, bloqueios e hipotensão por IC direita. As contra indicações ao uso de BB são bloqueios átrio-ventriculares avançados, doença arterial periférica grave, asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva grave.

Antagonistas da Aldosterona: bloqueiam a produção de aldosterona e, portanto, reduzem a formação e deposição de colágeno no miocárdio e reduzem a retenção de sódio e água. Efeitos adversos são ginecomastia e hipercalemia, frequente devido à associação com IECA ou BRA no tratamento da IC. Níveis de potássio maiores do que 5,5 mEq/dl indicam necessidade de suspensão do medicamento. A espironolactona foi testada e está indicada em pacientes com disfunção de VE em classe funcional III – IV por ter demonstrado redução de mortalidade neste grupo de pacientes. Deve ser usado na dose de

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25 – 50mg/dia. O eplerenone foi testado em pacientes com NYHA II, demonstrando redução de mortalidade geral e redução de eventos combinados, sendo portanto também indicado neste subgrupo de pacientes com IC.

Diuréticos: promovem natriurese e diurese, o que gera alívio dos sintomas, sua utilização é indiscutível para melhora dos sintomas de hipervolemia e congestão.

• Diuréticos de Alça: inibem o transporte de sódio e cloro para o intracelular por inibirem a bomba de Na+K+2Cl- na porção espessa da alça de Henle. Apresentam início de ação rápido, meia-vida curta (1,5h) e duração de efeito de aproximadamente 6 horas – F u r o s e m i d a ( m e t a b o l i z a ç ã o predominantemente renal; taxa de absorção: 10-100%) e Bumetanida (metabolização hepática, taxa de absorção: 80-100%). Quando paciente está tomando doses altas de furosemida e passa a ter resposta não satisfatória de diurese, a troca por bumetanida pode gerar aumento da diurese e alívio dos sintomas.

• Diuréticos Tiazídicos: inibem o transporte de sódio e cloro para o intracelular no túbulo contorcido distal. Demonstram potência inferior, início de ação mais tardio (2h), meia-vida mais longa e duração de ação mais prolongada (12h) quando comparados aos diuréticos de alça. Úteis em pacientes com IC avançada já em uso de altas doses de diurético de alça e com baixa resposta, para potencializar o efeito diurético. Os principais e fe i tos co la te ra i s são e le t ro l í t i cos ( h i p o c a l e m i a , h i p o m a g n e s e m i a , hipercalcemia) e metabólicos (hiperuricemia, hipertriglicereridemia, hiperglicemia e hipercolesterolemia).

Hidralazina e Nitrato: A hidralazina é um vasodilatador direto que promove redução da resistência vascular periférica com consequente aumento do débito cardíaco. Pode causar cefaleia, rubor, edema e discreta elevação da frequência cardíaca. Os nitratos promovem relaxamento da musculatura lisa vascular por liberação de óxido nítrico. Em doses mais baixas, promovem apenas venodilatação, porém em doses mais altas são capazes de gerar dilatação arterial. Seus efeitos a d v e r s o s i n c l u e m h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , principalmente em pacientes hipovolêmicos e tolerância, o que pode ser evitado aumentando o período de horas livre do uso do nitrato. A associação H-I reduziu mortalidade em pacientes com IC quando comparado ao placebo e em afrodescendente demonstrou redução de mortalidade e hospitalização quando associada à terapia padrão. Hidralazina e nitrato estão indicados em pacientes que apresentam contraindicação para uso de IECA ou BRA (insuficiência renal e hipercalemia) e sua associação aos IECA pode ser avaliada em casos refratários ao tratamento clínico otimizado.

Digoxina: age na bomba de Na+/K+-ATPase, promovendo aumento do cálcio intracelular, o que gera efeito inotrópico positivo; modulam a ativação neuro-hormonal através da redução da atividade simpática, estimulando a ação vagal. Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais, neurológicos, arritmias atriais, ventriculares e bloqueios atrioventriculares. Cuidado especial para evitar intoxicação digitálica deve ser tomado em pacientes com disfunção renal. As doses habituais atualmente variam de 0,125 a 0,25mg/d. Contribuem para reduzir sintomas, porém não exercem efeito sobre a mortalidade. Seu uso está preconizado para pacientes sintomáticos e para controle da resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial.

Ivabradina: inibidor específico e seletivo da corrente If do nó sinoatrial, que modula o influxo das correntes iônicas, gerando redução da frequência

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cardíaca no repouso e no esforço. Estudo recente demonstrou redução de evento combinado morte cardiovascular e internação por priora da IC quando associado à terapêutica padrão otimizada, para pacientes que se mantinham com frequência cardíaca elevada(>70 bpm), apesar da máxima medicação tolerada. A dose inicial deve ser 5,0 mg 2 x dia, podendo ser aumentada para 7,5 mg 2x dia conforme resposta da frequência cardíaca. Assim, a ivabradina pode ser usada em pacientes em ritmo sinusal que já estejam otimizados do tratamento clínico em uso de dose plena de betabloqueador e permaneçam sintomáticos sem atingir a frequência cardíaca alvo.

Antiarrítmicos: os antiarrítmicos das classes IA (quinidina), IC (propafenona) e III (sotalol) exceto amiodarona estão proscritos para uso na IC. A amiodarona é um antiarrítmico da classe III que pode inibir arritmias ventriculares, porém não apresenta efeito benéfico sobre mortalidade. Seu uso está indicado para a manutenção de ritmo sinusal, controle de frequência em pacientes com fibrilação atrial e tratamento de arritmia ventricular geralmente associada a CDI (reduzindo a frequência de choques). Os betabloqueadores são seguros e eficazes antiarrítmicos e são considerados, hoje, como a principal terapia antiarrítmica da IC. São responsáveis por redução de mortalidade total e principalmente de morte súbita.

Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes não se justifica na IC por si só, porém há subgrupos de p a c i e n t e s c o m I C e m q u e f e n ô m e n o s tromboembólicos são mais frequentes, dentre eles a presença de fibrilação atrial (FA) paroxística, persistente ou permanente, a presença de trombos cavitários com características emboligênicas, além d a q u e l e s c o m h i s t ó r i a d e f e n ô m e n o s tromboembólicos prévios. Existem, também, algumas etiologias de IC que cursam com maior chance de fenômenos tromboembólicos, como o miocárdio não compactado associado à fração de ejeção de VE menor que 40%.

3) TRATAMENTO CIRÚRGICO

Revascularização Miocárdica: está indicada em paciente com disfunção ventricular e lesão coronariana grave (lesão de tronco > 50% ou equivalente - estenose >70% proximal em artéria descendente anterior e circunflexa). Estudos mais recentes têm questionado o real benefício do tratamento cirúrgico em pacientes com doença coronariana não grave e disfunção de VE. O estudo STICH, randomizado e prospectivo, que incluiu 1.212 pacientes com FEVE ≤ 35% não demonstrou benefício do tratamento cirúrgico em comparação com tratamento clínico em pacientes com doença coronariana e IC. Subestudo do STICH, que analisou pacientes com insuficiência coronariana e disfunção miocárdica isquêmica com músculo viável submetidos à revascularização miocárdica versus tratamento clínico, também não demonstrou maior benefício com tratamento cirúrgico. Um dos braços do estudo STICH demonstrou ainda que a reconstrução cirúrgica ventricular adicionada à revascularização miocárdica em pacientes com FEVE ≤ 35% não reduziu sintomas, não aumentou tolerância ao exercício, e nem reduziu morte ou hospitalização por causa cardíaca. Apesar dos resultados negativos do STICH, este estudo apresenta inúmeras críticas (diversos centros envolvidos, pacientes não tão graves,...). Assim, na prática clínica devemos discutir caso a caso antes de definir o melhor tratamento para os pacientes com miocardiopatia isquêmica.

Correção de Insuficiência Mitral: pode aliviar os sintomas de IC em pacientes selecionados com disfunção ventricular esquerda e grave insuficiência valvar mitral. Tal procedimento pode ser considerado em pacientes que apresentem contraindicação para o transplante cardíaco e persistam sintomáticos desde que apresentem anatomia favorável, porém não existem estudos definindo o papel desta estratégia na sobrevida de pacientes com IC. Mais recentemente, tem sido descrito o reparo percutâneo da valva mitral

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através do MitraClip. Estudos têm demonstrado segurança em relação ao procedimento e efeitos positivos em relação à melhora dos sintomas, porém estudos que avaliem o impacto prognóstico ainda são necessários. Alguns estudos randomizados estão em andamento e pretendem esclarecer os reais benefícios desta estratégia terapêutica.

Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): a presença de bloqueio de ramo esquerdo pode indicar a presença de dissincronia inter e intra-ventricular, que geram comprometimento da função miocárdica. Neste contexto, a TRC surge com o objetivo corrigir as disfunções eletromecânicas de pacientes com IC avançada. Tal procedimento envolve o implante de um eletrodo no ventrículo esquerdo, além dos eletrodos atrial e ventricular direito, visando sincronizar a contração de ambos os ventrículos e com isto melhorar a função cardíaca. Vários estudos demonstraram que esta terapia é capaz de proporcionar melhora da qualidade de vida, redução significativa da CF, assim como incremento da distância percorrida em 6 min e do pico VO2. Mais recentemente, também foi demonstrado benefício da terapia em relação à mortalidade. Segundo a Diretriz Brasileira de IC:

• A TRC está indicada em pacientes com ritmo sinusal, em classe funcional NYHA III, com FE <35%, em tratamento clínico otimizado e com QRS >150 ms – baseados nos estudos COMPANION e CARE-HF.

• A TRC pode ser usada em pacientes em classe funcional NYHA III, com FE <35% em tratamento clínico otimizado com QRS entre 120-150 ms e sinais ecocardiográficos de dissincronia – baseado no estudo CARE-HF.

• A TRC pode ser usada em pacientes com ritmo sinusal, portadores de CDI, em classe funcional NYHA II, com FE <35% em

tratamento clínico otimizado com QRS >150 ms – baseado no estudo RAFT.

Cardiodesf ibr i lador implantável (CDI): aproximadamente 30 – 50% dos óbitos por IC ocorrem por morte súbita e cerca de 80% delas decorre de arritmias cardíacas como fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sustentada (TVS). O CDI é um dispositivo que tem a capacidade de detectar a presença de arritmia ventricular e revertê-la. Seu benefício na prevenção secundária é indiscutível, uma vez que pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória têm altíssimo risco de novo evento entre 6 e 12 meses. Para prevenção secundária, o CDI está indicado em:

• Pacientes com disfunção ventricular recuperados de morte súbita por FV ou TVS de causa não reversível.

• Pacientes com doença cardíaca estrutural e documentação de TVS estável ou instável

• P a c i e n t e s c o m s í n c o p e r e c o r r e n t e clinicamente importante que apresentem TVS instável ou FV no estudo eletrofisiológico invasivo.

Em relação à prevenção primária, vários estudos avaliaram o benefício da terapia em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica revelando redução de mortalidade. No entanto, tal procedimento tem custo elevado e análises de custo-efetividade tem sido realizadas com o intuito de melhor definir a indicação desta terapêutica. Em nosso país, as limitações de incorporação da indicação de CDI na prevenção primária são claras pelo custo elevado no cenário da medicina pública brasileira. Assim, para prevenção primária, o CDI pode ser considerado:

• Pacientes com cardiomiopatia isquêmica com fração de ejeção ≤ 35%, após pelo menos 6 meses pós infarto em CF II e III, com

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tratamento clinico baixa expectativa de vida em um ano - baseado no estudo MADIT II.

• Pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica com fração de ejeção ≤ 35% em CF II e III, com tratamento clinico otimizado – baseado no estudo SCDHeft (que incluiu pacientes isquêmicos e não isquêmicos)

Dispositivos de assistência ventricular: estão indicados como ponte para transplante (em pacientes em que o suporte medicamentoso, incluindo drogas vasoativas, não é suficiente para manutenção do estado circulatório); ponte para recuperação do miocárdio (miocardites, peri-parto) ou terapia de destino (IC terminal sem perspectiva de outro tratamento, com contraindicação para o transplante cardíaco)

Transplante Cardíaco: apesar do avanço na terapêutica clínica e no suporte através de dispositivos implantáveis ainda existem pacientes que se tornam realmente refratários ao tratamento da IC. Neste grupo, deve-se então iniciar avaliação para transplante. Suas indicações incluem: CF III e IV refratárias, com tratamento medicamentoso otimizado, VO2 < 10 ml/Kg/min, na ausência de contraindicações (hipertensão pulmonar, idade acima de 70 anos, diabetes com lesão grave de órgãos-alvo, entre outras).

Referências:

1. Heart failure with preserved ejection fraction: an ongoing enigm. Rose-Jones JJ, Rommel JT, Chang PP. Cardiol Clin 2014; 32(1): 151-61

2. Epidemiology of heart failure. Roger VL. Circulation Research 2013; 113: 646-59

3. A review of current therapies used in the treatment of congestive heart failure. Parikh R, Kadowitz PJ. Expert Review Cardiovascular Therapy 2013; 11(9): 1171-78

4. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33.

5. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, AlmeidaDR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71.

6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.

7. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65.

8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-82.

9. The Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 2006;12:10-38.

10.Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Disease. 8ª.edição. Peter Libby & Douglas Zipes & Robert Bonon. Editora Elsevier,2008.

11.Tratado de Cardiologia – SoCESP 2ª. Edição. Carlos Vicente Serrano Jr & Fernado Nobre. Editora Manole, Barueri, São Paulo, 2008.

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Epidemiology of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)(Véronique L. Roger)Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia

EPIDEMIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Insuficiência cardíaca (IC): investigação de uma epidemia

Insuficiência Cardíaca (IC) é um grande problema de saúde pública, com uma prevalência de mais de 5.8 milhões nos Estados Unidos e mais de 23 milhões no mundo. Em 1997, a IC foi apontada como uma epidemia emergente. Uma epidemia pode refletir aumento da incidência, aumento da sobrevida levando ao aumento da prevalência, ou ambos os fatores combinados. Para delinear a respectiva responsabilidade de cada um desses fatores é essencial entender os determinantes da epidemia da IC. A estrutura conceitual que orienta a investigação é ilustrada esquematicamente na Figura 1.

Como mostrado na figura 1, o progresso na prevenção primária da IC levaria a diminuir a incidência da doença, enquanto o aperfeiçoamento na assistência médica resultaria em melhora da sobrevida, por sua vez, aumentariam a prevalência da IC. Este estudo utiliza esta estrutura conceitual para discutir a incidência, mortalidade e internações na IC. Para identificar os estudos relevantes, o banco de dados MEDLINE procurou por publicações com os seguintes assuntos: "insuficiência cardíaca,

epidemiologia, prevalência, incidência, tendências", entre 2005 e o presente.Definição

Na diretriz da American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology, IC é definida como "uma síndrome clínica complexa que pode resultar de qualquer distúrbio cardíaco funcional ou estrutural que prejudica a capacidade do ventrículo para encher ou ejetar sangue." As diretrizes enfatizam que "em grande parte o diagnóstico clínico é baseado em uma anamnese e exame físico cuidadosos."

Critérios padronizados para diagnostico de ICVários critérios foram propostos para o diagnóstico de IC. Estes incluem, em particular, os critérios de Framingham, os critérios de Boston, os critérios de Gothenburg, e os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia. Todos contam com indicadores semelhantes de sintomas e pressões de enchimento elevadas e associam dados da história clínica, exame físico e radiografia de tórax.

Os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia requerem evidências objetivas de disfunção cardíaca. Para população cientifica, isto implica que, para aplicar esses critérios, a função cardíaca deve ser uniformemente avaliada através de testes adequados. Isto nem sempre é o que acontece na prática.

Quando os critérios de Boston e Framingham foram comparados com a avaliação de um cardiologista, sua sens ib i l idade fo i exce len te em 100%. A especificidade dos critérios de Framingham e de seu valor preditivo positivo foram menores do que aqueles do escore de Boston para diagnosticar IC definida, mas proporcionou uma maior sensibilidade para diagnosticar possível IC. Os critérios de Boston têm sido preconizados para população mais idosa.

Os critérios do The Cardiovascular Health Study contam com um painel de médicos que atribuem um diagnóstico de IC, revendo os dados sobre história,

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exame físico, radiografia de tórax, e medicamentos. A comparação entre os critérios de Framingham com os critérios do The Cardiovascular Health Study produziu resultados semelhantes

IC aguda descompensada

IC aguda descompensada foi definida como "mudança gradual ou rápida nos sinais e sintomas de IC, resultando em uma necessidade urgente de terapia". Esta definição abrange três situações clínicas: agravamento da IC crônica, IC de início recente e IC avançada.

Identificar IC aguda descompensada é crucial para quantificar com precisão o número de hospitalizações verdadeiramente relacionadas com IC contra aqueles relacionados à comorbidades. Neste contexto, o estudo da Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) desenvolveu uma classificação, com base em um manual para identificar IC descompensada e comparar com outras classificações. O desempenho destes critérios de comparação utilizando o manual foi bastante variável, ressaltando a importância da necessidades de mais estudos para um diagnóstico mais efetivo da descompensação para a determinação adequada do impacto da IC na sociedade.

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Tabela 1. Critérios Diagnósticos De Insuficiência Cardíaca.

Framingham Boston European Society of Cardiology Gothenburg Score

Critérios maiores Categoria I: história Item e método de avaliação Dispneia paroxística noturna ou ortopneia

Dispneia em repouso (4 pts) 1. Sintomas de IC (em

repouso ou durante o exercício)

Escore cardíaco

Turgência jugular Ortopneia (4 pts) História de doença cardíaca (1-2 pts) Auto relato

Crepitações pulmonares Dispneia paroxística noturna (3pts) Angina (1-2 pts) Auto relato

Cardiomegalia Dispneia ao caminhar no plano (2 pts) e Edema (1 pt) Auto relato

Edema agudo de pulmão Dispneia ao subir escadas (1 pt)

2. Evidência objetiva de disfunção cardíaca (em repouso)

Dispneia noturna (1 pt) Auto relato

Terceira bulha (galope) Categoria II: exame físico Estertores Exame físico Aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O)

Frequência cardíaca (1-2 pts)

Fibrilação atrial (1 pt) ECG

Tempo de circulação > 25 segundos

Turgência jugular (1-2 pts)

Refluxo hepatojugular; Crepitações pulmonares (1-2 pts) e Escore pulmonar

Critérios menores Sibilos (3 pts) 3. Resposta ao tratamento direcionado para IC (nos casos em que há suspeita do diagnóstico)

História de bronquite crônica/ asma (1-2 pts) Auto relato

Edema de tornozelos bilateral Terceira bulha (3 pts) Tosse, expectoração, ou sibilo (1 pt) Auto relato

Tosse noturna Categoria III: radiografia do tórax Roncos (2 pts) Exame físico Exame físico

Dispneia aos esforços Edema pulmonar alveolar (4 pts) Critérios 1 e 2 devem estar presentes em todos os casos

Pontuações cardíacas e pulmonares são somadas e usada para diferenciar dispneia cardíaca de pulmonar.

Hepatomegalia Edema pulmonar (3 pts) intersticial

Derrame pleural Derrame pleural bilateral (3 pts) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente

Índice cardiotorácico > 0,50 (3 pts)

Taquicardia (FC >120 bpm) Redistribuição de fluxo para lobos superiores (2 pts)

Critérios maiores ou menores Classificação do diagnóstico de IC como: “definitivo” com uma pontuação entre 8 e 12 pontos; “possível”, com uma pontuação entre 5 e 7 pontos; e “improvável” se a pontuação for < 4 pontos.

Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento

O diagnóstico de IC requer a presença simultânea de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior em conjunto com dois critérios menores.




IC sistólica e diastólica

Outra classificação de IC requer o conhecimento dos parâmetros de função ventricular esquerda. A fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo permite classificar IC com FE preservada ou reduzida. Diferentes pontos de corte para FE têm sido recomendados, todos arbitrários e derivados de estudos de imagem com variabilidade intrínseca. Os valores variam de 40% até 55%, apesar das variações no ponto de corte, a FE é preservada em aproximadamente metade dos casos de IC na comunidade. Para classificar indivíduos com IC e FE preservada, foram propostos vários critérios, dentre eles o cateterismo, a ressonância magnética (RM) e o ecocardiograma com doppler. Apesar da RM ser uma excelente ferramenta para avaliar volumes e massa cardíaca a sua utilização para avaliar a função diastólica ainda não é estabelecida. A ecocardiografia com doppler é, portanto, a abordagem de escolha para avaliar a função diastólica na prática clínica.

Incidência e prevalência da IC

Nos Estados Unidos, os casos prevalentes de IC já ultrapassam 5,8 milhões e a cada ano >550.000 novos casos são diagnosticados. Várias estimativas são derivadas de altas hospitalares, que nem sempre estão validadas por critérios padronizados. Para IC, em particular, ocorre fraude devido a incentivos de reembolso. Estatísticas de hospitalização são resultados baseados em um sistema que permite contar múltiplas hospitalizações para o mesmo indivíduo, sem distinguir entre a primeira admissão e a posterior de tal forma que a incidência não pode ser derivada de tais dados. Assim, as estatísticas nacionais não são adequadas para informar sobre a incidência de IC.

Usando critérios padronizados, a incidência de IC, em um estudo inicial de Framingham, foi entre 1,4 e 2,3/ 1000 por ano entre as pessoas com idades entre 29 a 79 anos. No entanto, o tamanho da coorte limita as

análises das tendências seculares neste estudo. Alguns estudos observaram o aumento da incidência de IC com o aumento da idade, o que é alarmante frente ao envelhecimento populacional. Nos estudos da Atherosclerosis Risk in Communit (ARIC) e no Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), a incidência de IC foi maior em negros do que em brancos. Em ambos os estudos, a diferença entre negros e brancos foi atenuada após o ajuste e, em geral a maior incidência de IC em negros estava relacionada à sua maior quantidade de fatores de risco para aterosclerose, bem como a situação socioeconômica. Em relação à fração de ejeção, os estudos apontam para um aumento da prevalência da IC com fração preservada.

O risco ao longo da vida de desenvolver IC a partir dos 45 anos até 75 e 95 anos foi determinado recentemente e varia de 30-42% para homens brancos; 20-29% para homens negros; 32 a 39% para mulheres brancas e 24 a 46% para mulheres negras. E os principais fatores associados foram aumento do IMC e hipertensão arterial.

Em resumo, a prevalência global de IC varia de 1% a 12%, com base nos dados disponíveis dos Estados Unidos e da Europa. Já a incidência têm se mantido estável nos últimos anos.

Mortalidade da IC

Após o diagnóstico de IC, as estimativas de sobrevida são de 50% e 10% em 5 e 10 anos, respectivamente, e a disfunção do ventrículo esquerdo está associada com um aumento no risco de morte súbita.

Alguns estudos relatam a melhora da sobrevida de pacientes tanto após o diagnóstico de IC quanto de pacientes hospitalizados. Dados de Ontário e da Escócia também suportam a observação de que, embora a sobrevida após o diagnóstico de IC permaneça muito pobre, melhorias têm sido detectadas desde o final da década de 1990.

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De modo geral, essas tendências na mortalidade coincidem temporalmente com grandes mudanças no tratamento da IC e, portanto, sugerem que o tratamento da IC é eficaz na comunidade, mas que ainda temos muito que avançar. Como a proporção de IC com FE preservada, para o qual não existe um tratamento específico, está aumentando ao longo do tempo, a sua prevalência, provavelmente, aumentará, ressaltando a urgente necessidade de novas abordagens terapêuticas para esta entidade.

Resumindo, a sobrevida da IC permanece baixa, mas melhorou ao longo do tempo. De tal forma, que a epidemia da IC decorre de uma epidemia de hospitalizações em sobreviventes que agora vivem mais.

Hospitalizações na IC

IC é caracterizada por períodos de exacerbação que exigem intensificação do tratamento na maioria das vezes no hospital e é a causa mais frequente de internação hospitalar em pessoas com idade ≥ 65 anos. Quase um milhão de internações por IC ocorrem a cada ano, com taxas de hospitalização que continuam a crescer. Esta tendência, juntamente com a previsão de um grande aumento na prevalência da IC pela AHA, ressalta a persistente gravidade que a IC cria nos sistemas de saúde e da necessidade de vigilância contínua dos dados epidemiológicos para delinear estratégias de gestão.

Os estudos mostram que apesar do grande número de internações por IC, as internações na maioria das vezes não ocorrem pela IC propriamente dita mas sim pelas comorbidades associadas a ela. Esses dados reforçam o importante papel das comorbidades na IC e que, para reduzir o número de internações por IC, as estratégias devem considerar tanto a doença cardíaca quanto as condições não cardíacas associadas. Enquanto as hospitalizações primárias estão aparentemente diminuindo, as readmissões após

uma hospitalização primaria estão aumentando, de tal forma que, com o aumento da sobrevida dos pacientes que vivem com IC, o número total de internações de pacientes com IC continua grande.

Causa da IC: uma evolução do quadro

Várias causas para IC muitas vezes podem coexistir e interagir em um mesmo paciente. A partir de uma perspectiva de prevenção de saúde pública, se torna de grande importância a determinação da prevalência de cada uma dessas causas. Para este fim, a prevalência de um dado fator de risco associado ao risco de causar IC permite calcular o risco atribuível de um determinado fator para IC.

Exemplos de prevalência e risco atribuível de fatores selecionados são apresentados nas Figuras 3 e 4, utilizando os dados dos estudos de Framingham e Olmsted County. Estes ilustram que, por exemplo, para a hipertensão, embora a prevalência seja elevada, superior a 50% em todos os grupos, o risco atribuível é inferior e varia entre os grupos, o que reflete diferenças no risco relativo de IC associada com a hipertensão. E com os dados pouco favoráveis relacionados ao diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão, o seu risco atribuível aumentou de 15% (1979-1984) para 29% (1979-2002) de acordo com o estudo Olmsted County.

Um estudo observacional de pacientes com IC sugere que a prevalência de doença coronariana na IC é de 50%, enquanto que um estudo de base populacional na Inglaterra relatou que a doença coronariana era a causa de IC em 36% dos casos. Isto é compatível com o que foi observado entre os homens no estudo Olmsted County, mas acima do que o relatado no Framingham Heart Study (Figura 3). Estas grandes discrepâncias provavelmente refletem diferenças nas populações, delineamento do estudo e abordagens de apuração. Também ressaltam o nosso conhecimento limitado sobre a causa da IC, o que dificulta a sua prevenção.

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O aumento da diabetes mellitus e da obesidade aumentou a preocupação no papel destas duas entidades na gênese da IC. Contudo, apesar das incertezas no que diz respeito como os exatos mecanismos celulares e moleculares pelos quais a obesidade e a diabetes mellitus impactam a função ventricular esquerda sistólica e diastólica, existem evidências de papel específico independente da hipertensão e doença coronariana. O impacto populacional da IC atribuível à obesidade e diabetes mellitus foi recentemente analisado no estudo ARIC. Para obesidade/sobrepeso, a sua eliminação completa poderia prevenir quase um terço (28%) de novos casos de IC. Uma redução mais realista de 30% da obesidade/excesso de peso poderia prevenir 8,5% dos casos incidentes de IC. Para diabetes mellitus, uma modesta redução relativa de 5% em sua prevalência levaria a cerca de 53 e 33 menos hospitalizações de IC por 100.000 pessoas/ano em negros e brancos, respectivamente. Estes resultados indicam que, mesmo uma modesta modificação desses fatores de risco impactaria favoravelmente na quantidade de IC.

Figura 3: Prevalência dos fatores de risco na insuficiência cardíaca. CHD: doença cardíaca coronariana. HTN: hipertensão.

Figura 4: Risco atribuível (AR) dos fatores de risco selecionados para IC. CHD: doença cardíaca coronariana; HTN hipertensão

Conclusões

A IC é um grande problema de saúde pública. Seu estudo epidemiológico demostrou que embora a IC esteja associada significantemente com aumento da mortalidade, morbidade e dos gastos de saúde, principalmente entre aqueles com idade ≥ 65 anos, esse impacto está mais relacionada com o curso clinico crônico da doença, do que ao aumento da sua incidência. Apesar do progresso na redução da mortalidade relacionada com a IC, internações por IC continuam a ser muito frequentes e taxas de readmissões continuam a subir. Para evitar hospitalizações, deve-se realizar uma caracterização abrangente de preditores de reinternação dos pacientes com IC e do papel determinante da mul t imorbidade re lac ionada às condições coexistentes.

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Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)Resumo por: Estela Mion Petrillo

MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO ESTÁGIO C DE ACORDO COM ACC/AHA

terminologia insuficiência cardíaca (IC) é variada e imprecisa. De acordo com a classificação da American Heart College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) o estágio C da insuficiência cardíaca (IC) inclui pacientes com doença cardíaca estrutural com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca. O sistema de estadiamento ACCF/AHA enfatiza o desenvolvimento e progressão de doença, enquanto o da New York Heart Association (NYHA) foca na capacidade de exercício e sintomatologia da doença. Ambas as classificações são complementares, mas a mais util izada é a da ACCF/AHA. Nessa classificação o enfoque preventivo, bem como a impossibilidade de retorno de uma classe para outra são contemplados.

Uma das partes mais importantes e difíceis no manejo da IC é educar o paciente em relação à aderência e conformidade com o uso de medicamentos, restrição de sal, atividade física adequada, modificações no estilo de vida e perda de peso. Pacientes que foram educados para estas medidas na alta hospitalar apresentaram em 6 meses redução nos dias de hospitalização, custos e mortalidade. (Nível de recomendação IB)

A prática de atividade física regular é tida como segura e eficaz nos pacientes com IC capazes de praticá-la, pois o exercício melhora a função endotelial, aumenta a extração periférica de oxigênio e reduz as readmissões hospitalares. (Nível de recomendação IA)

A ingestão de sódio está relacionada com a hipertensão, hipertrofia do ventrículo esquerdo e com as doenças cardiovasculares. A restrição de sódio na dieta reduz a retenção de líquidos e risco de hospitalizações. As diretrizes da ACCF/AHA de 2013 recomendam a restrição de sódio para 1500 mg/dia

nos pacientes com IC nos estágios A e B e menos que 3000 mg/dia para os que estão nos estágios C e D. Porém, alguns estudos notaram uma piora do perfil neurohormonal quando feita a restrição de sódio nestes pacientes, sobretudo aqueles que não estavam em terapia ótima adequada o que implica a necessidade de mais estudos. (Nível de recomendação IIa C)

A “obesidade paradoxal” é bem conhecida na IC, em que pacientes com IMC entre 30 e 35 Kg/m2 apresentam menor taxa de mortal idade e hospitalizações quando comparados aos pacientes com IMC normal. Entretanto, isto não é válido para os casos de obesidade com IMC>35Kg/m2. A IC avançada pode levar a um aumento do gasto energético que pode levar a perda de peso, contribuindo para a caquexia cardíaca, que é responsável por pior prognóstico. A obesidade também é o maior fator de risco para a apnéia obstrutiva do sono (AOS). O diagnóstico de AOS em pacientes com IC depende principalmente de suspeita clínica, uma vez que sonolência diurna não está frequentemente presente. Pacientes com IC e AOS podem ser beneficiados com o uso do CPAP, uma vez que ele aumenta a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e melhora a capacidade funcional. (Nível de recomendação IIa B)

As recomendações para os estágios A e B da IC são válidas para o estágio C, e incluem: avaliação e tratamento da hipertensão, dos distúrbios lipídicos, cessação de drogas de abuso como cigarro e álcool, e obtenção detalhada da história familiar. E determinação do risco de morte súbita, presença de lesão estrutural cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, doença isquêmica e valvular quando clinicamente indicadas.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

- Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): diminuem a conversão da angiotensina I em

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angiotensina II, reduzindo os efeitos deletérios da mesma. E diminuem a degradação da bradicinina, o que promove a vasodilatação do endotélio vascular e natriurese. É recomendado para todos os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr); são benéficos nas cardiomiopatias isquêmicas e não isquêmicas, bem como nos pacientes com IC com sintomas leve, moderados ou graves. O uso de IECA reduziu a mortalidade e hospitalizações nestes pacientes. No geral os IECA são bem tolerados. Os efeitos adversos podem estar relacionados com a supressão da angiotensina e potencialização das cininas. As reações adversas mais comuns são tosse (20%) e alterações do paladar e rash.

Os IECA são frequentemente associados aos β-bloqueadores. Os efeitos são classe dependente e não droga dependente. O tratamento deve ser iniciado com doses mais baixas e aumentados até a dose máxima preconizada ou tolerada. Controle de creatinina e potássio deve ser feito após 1-2 semanas do início da terapia e posteriormente em uma base regular. Histórico de angioedema, gestação ou planejamento de gestação são contra-indicações absolutas para o seu uso. O uso também deve ser evitado ou introduzido com muito cuidado em indivíduos com níveis de creatinina acima de 3,0mg/dl; potássio maior que 5,0mEq/L; estenose bilateral de artéria renal ou pressão sistólica menor que 80mmHg.

Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA): mesmo na presença dos IECAS, a produção de angiotensina II continua por meio das vias enzimáticas alternativas. Os BRA agem bloqueando a ligação da angiotensina II ao receptor AT1. Os BRA atualmente são considerados uma alternativa ao IECA como medicamento de primeira linha em

pacientes com ICFEr (Nível de recomendação IA). Sendo indicados também para os pacientes em uso de IECA e β-bloqueadores ou que são intolerantes ao antagonista da aldosterona e que apresentem sintomas persistentes (Nível de recomendação IIa B). Assim como na terapia com IECA, as doses de BRA devem ser inicialmente baixas e gradualmente aumentadas até serem atingidas as doses usadas nos ensaios clínicos (tabela 4 e 5). Os efeitos colaterais dos BRA devem-se a supressão da estimulação da angiotensina. É prudente checar a função renal e potássio semanalmente nas duas primeiras semanas e depois mensalmente. Não é recomendada a combinação de IECA, BRA e antagonista de aldosterona. Estudos demostraram que o Candesartan, Valsartan e Losartan reduziram a mortalidade e a readmissão hospitalar em pacientes com IC.

Antagonista da aldosterona: apesar da inibição da enzima conversora de angiotensina com a terapia IECA, há evidências de um aumento nos níveis plasmáticos de aldosterona. A aldosterona tem efeitos pleiotrópicos, resultando num aumento da retenção de sódio, constrição das arteríolas sistêmicas, estímulo da produção de citocinas, adesão de células inflamatórias, ativação de macrófagos, estímulo do crescimento de fibroblastos e síntese de colágeno tipo I e II. Os antagonistas do receptor de aldosterona diminuem a morbimortalidade sendo indicados para pacientes com classe funcional II – IV (NYHA) e que tenham fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35 % (Nível de recomendação IA). Estudos mostram que tanto a espironolactona quanto a eplerenona reduziram a mortalidade e hospitalizações nos pacientes com ICFEr. No entanto, os antagonistas dos receptores de mineralcorticóides não podem ser usados em pacientes com creatinina sérica superior a

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2.5 mg/dL nos homens e superior a 2.0 mg/dL nas mulheres (ou taxa de filtração glomerular estimada < 30mL/min/1,73m2), e/ou potássio > 5.0 mEq/L. A dose inicial para espironolactona é de 12.5 – 25 mg/ dia e para eplerenona é de 25 mg/ dia aumentando gradativamente até 50 mg/dia. Doses em dias alterandos podem ser usadas se houver qualquer suspeita de hipercalemia e insuficiência renal. Os níveis de potássio e a função renal devem ser avaliados dentro 2 a 3 dias e novamente 7 dias após o início de um antagonista do receptor de aldosterona, devendo ser reavaliados mensalmente durante os primeiros 3 meses e, depois a cada 3 meses.

β-bloqueadores adrenérgicos (BB): são indicados para todos os pacientes com ICFEr, exceto para os pacientes internados em uso de inotrópicos intravenoso. Os três BB que demonstraram ser efetivos nos ensaios clínicos são o succinato de metoprolol, carvedilol e bisoprolol. Quando adicionados ao IECA mostraram efeitos aditivos em relação à melhora dos sintomas quanto na redução na taxa de mortalidade. Estudos observaram que a combinação do BB com IECA foi superior à terapia feita somente com IECA no remodelamento do ventrículo esquerdo como demonstrado na avaliação do índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo na ecografia transtorácica. Os efeitos adversos dos BB incluem bradicardia, hipotensão, bloqueio cardíaco, retenção de líquidos e piora da IC, fadiga, piora da depressão e reação nas vias aéreas. A retirada abrupta dos BB deve ser evitada, pois pode levar ao agravamento da IC. A terapia deve ser in ic iada com doses baixas e aumentadas progressivamente até serem atingidas as doses máximas preconizadas ou toleradas. (Nível de recomendação IA)

Diuréticos: Os diuréticos são usados para aumentar a excreção urinária de sódio e diminuir os sinais físicos da retenção de líquidos em pacientes com IC. A retenção de líquidos pode estar presente nos pacientes que apresentam dispneia, um aumento do peso basal acima de 2 Kg em pouco menos de 3 dias, aumento da pressão jugular, crepitações na ausculta torácica, hepatomegalia, ou sinais de edema periférico. Embora não tenha sido demonstrada mudança na mortalidade ou morbidade, observaram-se melhora sintomática e na tolerância ao exercício físico em pacientes com IC. A maioria dos pacientes com IC são inicialmente tratados com os diuréticos de alça, pois são mais potentes. Entretanto, na IC hipertensiva com congestão leve os diuréticos tiazídicos são os de escolha, uma vez que apresentam um maior efeito sobre a pressão sanguínea. Já os diuréticos poupadores de potássio são usados em pacientes com hipocalemia. A terapia deve ser iniciada em doses baixas e perda de peso maior que 500g/dia devem ser evitadas, pois potencializam risco de hipovolemia com hipoperfusão e distúrbios eletrolíticos associados a arritmias, como hipocalemia e hipomagnesemia.( Nível de recomendação IC)

Vasodilatadores orais: a hidralazina produz uma vasodilatação arterial e uma redução da resistência vascular sistêmica pelo aumento do monofosfato de guanosina cíclico intracelular e relaxamento da musculatura lisa. Nas células musculares lisas o nitrato é transformado em óxido nítrico e subsequentemente ocorre a vasodilatação. Os nitratos são úteis quando uma redução na pré-carga é necessária e o uso de diuréticos é limitado, como na insuficiência renal. A terapia combinada de hidralazina com nitratos é indicada para pacientes em que os IECA e BRA são contra-indicados (angioedema, hipercalemia persistente, lesão renal aguda- Nível de recomendação IIa B) , bem como para pacientes afro-americanos com IC que permanecem com sintomas (classe funcional III –IV de acordo com a NYHA) apesar da terapêutica otimizada (Nível de recomendação IA). Os efeitos

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adversos destes vasodilatadores podem incluir cefaléia, tontura, queixas gastrointestinais e hipotensão (grande fator limitante desta terapêutica em idosos).

Digoxina: é um agente inotrópico positivo; também age nos barorreceptores do seio carotídeo e tem efeitos simpático-inibitórios que levam a diminuição da noradrenalina, renina, e possivelmente, dos níveis de aldosterona. Um estudo comparando o uso da digoxina com placebo mostrou após 37 meses de acompanhamento que não houve diferenças na taxa de mortalidade entre os grupos estudados, contudo menos pacientes foram hospitalizados por piora da IC quando tratados com digoxina. Outros estudos mostraram que o tratamento com digoxina por 1 a 3 meses em pacientes com IC de leve a moderada pode melhorar os sintomas, qualidade de vida e tolerância ao exercício físico. A dosagem da digoxina deve ser ajustada até que se obtenha um nível sérico entre 0.6 e 1.2 ng/mL. Embora a toxicidade esteja comumentemente associada a altos níveis séricos de digoxina (> 2ng/mL), ela pode ocorrer em níveis mais baixos, especialmente se houver hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo concomitantes.(Nível de recomendação IIaB)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE EJEÇÃO PRESERVADA (ICFEP)

A IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica que engloba os sinais e sintomas de IC, com uma FEVE normal. Apesar do melhor entendimento da fisiopatologia da ICFEP, o tratamento farmacológico específico ainda é empírico. O tratamento é voltado para os sintomas, especialmente co-morbidades e fatores de risco que podem agravar as doenças cardiovasculares. As atuais recomendações para o tratamento no estágio C da ICFEP incluem:

• Controle da pressão sanguínea sistólica e diastólica;

• Diuréticos para alívio sintomático da sobrecarga de volume;

• Uso de BB, IECA, BRA nos pacientes hipertensos;

• Revascularização coronariana, quando necessária;

• Uso de BRA v i s ando d iminu i r a s hospitalizações.

Apesar do tratamento clínico otimizado, pacientes com ICFEr tem um risco aumentado de morte súbita devido a taquiarritmias, por isso as diretrizes atuais recomendam o uso do cardiodesfibrilador implantável (CDI) para prevenção primária e secundária de morte súbita.

Indicações de CDI para prevenção primária de morte súbita (Nível de recomendação I):

• Pacientes com cardiomiopatias não-isquêmicas ou isquêmicas, com 40 dias ou mais pós-infarto do miocárdio, com FEVE ≤ 35% e classe II ou III (NYHA) na vigência de tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida superior a um ano.(Nível de evidência A)

• Pacientes com 40 dias ou mais pós-infarto do miocárdio FEVE ≤ 30% e classe I (NYHA) em vigência de tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida superior a um ano. (Nível de evidência B)

Indicações de CDI para prevenção secundária de morte súbita (Nível de recomendação I):

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• Pacientes sobreviventes de parada cardíaca devido a fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com instabilidade hemodinâmica, excluindo-se algumas causas totalmente reversíveis.(Nível de evidência A)

• Pacientes com doença cardíaca estrutural e TVS.(Nível de evidência B)

• Síncope de origem indeterminada com indução de TVS instável ou FV durante o estudo eletrofisiológico.(Nível de evidência B)

• Em pacientes com TV não sustentada devido a prévio infarto do miocárdio, FEVE ≤ 40%, e FV induzida ou TVS durante estudo eletrofisiológico.(Nível de evidência B)

A disfunção progressiva do ventrículo esquerdo pode resultar em descoordenação eletromecânica e dessincronia do ventrículo esquerdo, sendo a razão para terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Além de melhorar a função sistólica, a regurgitação mi t ra l , capacidade funcional , e taxas de hospitalizações, a TRC tem mostrado prolongar a sobrevida. As diretrizes recomendam (Nível de recomendação I) a TRC para pacientes com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com duração de QRS maior que 150ms ou mais e classe NYHA III ou IV (Nível de evidência A) e II (Nível de evidência B) ambulatorial em vigência de tratamento clínico otimizado. Para pacientes sem padrão de bloqueio de ramo esquerdo com duração de QRS maior que 150ms ou com bloqueio de ramos esquerdo e duração de QRS entre 120-149ms. (Nível de recomendação IIA)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Revascularização do miocárdio (RM): além da gravidade da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e DAC, a presença de angina e a viabilidade do miocárdio precisam ser consideradas antes da RM.

As diretrizes atuais designam a Classe I de recomendação para pacientes com IC com angina e lesão obstrutiva significativa do tronco da artéria coronariana esquerda > 50%, ou equivalente de tronco com área isquêmica importante (estenose ≥ 70% proximal em artérias descendente anterior e circunflexa). Dados de um estudo mostram que a sobrevida mediana entre um grupo que realizou cirurgia de RM foi maior comparado ao que recebeu apenas tratamento clínico. Entretanto, a RM não prolongou a sobrevida mediana do subconjunto de pac i en t e s com FEVE norma l . (N íve l de recomendação IC)

Reparo de valva mitral: nos pacientes com IC com disfunção sistólica grave e regurgitação mitral funcional significativa (MR), o reparo da valva mitral, seja cirurgicamente ou por via percutânea, tem sido associado a uma melhora da mecânica ventricular e da morbidade, mas em relação à sobrevida não foi observado nenhum benefício superior ao tratamento clínico.

Reconstrução ventricular: é uma indicação classe IIb para pacientes cuidadosamente selecionados com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo em condições específicas, incluindo IC intratável e arritmias ventriculares. Em pacientes com infarto do miocárdio póstero-anterior, com IC com FEVE ≤ 35%, os dados demonstraram que a cirurgia de reconstrução ventricular se associou à melhora da função sistólica, da geometria e da classe funcional, mas não se associou à redução significativa de morte e hospitalizações por problemas cardiovasculares.

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Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma (Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang.) (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161)

Resumo por: Stéfano Franco Minohara

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada. O Contínuo Enigma

INTRODUÇÃO

om a estimativa de que 50% de todos os pacientes com sinais clínicos de Insuficiência Cardíaca (IC) tenham fração de ejeção (FE) normal ou próxima ao normal, têm ocorrido um aumento da necessidade de se compreender e de tratar a complexa síndrome que é a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP). Para o diagnóstico da ICFEP, necessita-se de sinais clínicos de IC (dispneia e fadiga) com volumes e contratilidade do VE normal, porém com pressão de enchimento ventricular aumentada.

A ICFEP costumava ser denominada de insuficiência cardíaca diastólica, entretanto, essa terminologia era controversa e vem sendo alterada nos últimos oito anos, inicialmente para insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal e finalmente com ICFEP devido a patogênese dessa última não ser exclusivamente baseada na função ventricular diastólica.

Na prática o diagnóstico de ICFEP é usualmente estabelecido quando existe sinais clínicos de IC ao exame físico, ecocardiograma com FE preservada (FE > 50%) , sem doença valvar, pericárdica ou outra causa não cardíaca que justifique dispnéia, edema e fadiga. A causa mais comum da ICFEP é a hipertrofia miocárdica de causa hipertensiva e em menor número a doença arterial coronária (DAC).

EPIDEMIOLOGIA

Os paciente com ICFEP são tipicamente idosos, preferencialmente do sexo feminino, apresentam maiores índices de massa corpórea (IMC) e

prevalência de HAS e fibrilação atrial (FA) e menores taxas de com DAC e doença valvar. A HAS (sobrecarga presssórica crônica) é o fator causal isolado mais importante para o desenvolvimento da ICFEP.

FISIOPATOLOGIA

Os pacientes com ICFEP, mesmo quando compensados, caracterizam-se por apresentarem pressão de enchimento do VE aumentada, complacência reduzida e aumento da tensão diastólica da parede ventricular. O que ainda não está definido pelos estudiosos, é o motivo pelo qual a alteração do relaxamento ventricular nem sempre está relacionada a ICFEP. Alguns estudos têm apontado a presença de rigidez atrial como fator preditor para o aparecimento da ICFEP.

Acredita-se que no interstício miocárdio esteja a chave para a compreensão do quebra-cabeça, especificamente alterações da matriz extracelular. Aumento de biomarcadores plasmáticos associados a alteração da homeostase do colágeno, como metaloproteinases, foram encontrados em pacientes com ICEFP sintomáticos. Associadamente, demonstrou-se em biópsia de endocárdio de pacientes com ICEFP um processo inflamatório local com acúmulo de fibroblasto, que levaria à fibrose miocárdica e remodelação ventricular com consequente aumento de sua rigidez.

Incompetência cronotrópica - adaptação da frequência cardíaca ao exercício físico - e incapacidade de ajustar o débito cardíaco às demandas com baixa tolerância às atividades físicas são observadas nesses pacientes e possivelmente contribuem para a patogênese e desenvolvimento do processo.

Assim como na Insuficiência Cardíca Sístólica de Baixo Débito, a ICFEP também sofre influências neurohormonais. O sistema renina-angiotensina-

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aldosterona (SRAA) é considerado um importante contribuidor para o desenvolvimento da ICFEP. Os hormônios angiotensina II e aldosterona possuem efeitos no tônus vascular, retenção hídrica e retenção tubular de sódio. Além disto, esses hormônios têm atuação indireta na matriz extra-celular contribuíndo para a fibrose ventricular.

Um novo modelo o desenvolvimento da ICFEP tem sido sugerido baseado no estado pró-inflamatório sistêmico induzido pelas comorbidades. Sequência de desenvolvimento da patologia:

1. Alta incidência de comorbidades (HAS, obesidade, Diabetes Melitus (DM), DPOC) induz um estado pró-inflamatório sistêmico;

2. Estado pró-inflamatório sistêmico permanente causam inflamação microvascular endotelial;

3. I n f l a m a ç ã o m i c r o v a s c u l a r e n d o t e l i a l coronoariana reduz a biodisponibilidade do óxido

nítrico, conteúdo do cGMP e atividade da PKG em cardiomiócitos adjacentes;

4. A baixa atividade da PKG favorece o desenvolvimento da hipertrofia e aumenta a tensão de repouso devido a hiper-fosforilação de uma proteína responsável pela elasticidade passiva do músculo;

5. Interstício fibrosado e cardiomiócitos mais rígidos contribuem para o aumento na rigidez diastólica do VE e desenvolvimento da IC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os sintomas clássicos de IC como dispneia, edema, ortopneia e tolerância reduzida ao esforço físico quando presentes em paciente com fração de ejeção preservada e ausência de lesão valvar apontam para uma possível ICFEP. Entretanto, obesidade, apnéia obstrutiva, doença isquêmica devem ser afastadas. O peptídeo natriurético pode auxiliar na diferenciação. E um simples algoritmo para auxiliar no diagnóstico

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da ICFEP consiste em após afastar causas não cardíacas (obesidade, DPOC, apnéia obstrutiva), separar em três possíveis grupos: alto-débito (anemia, doença hepatica crônica e shunts artério-venosos), não-miocárdicas (doença valvar aórtica e mitral- estenose e insuficiência- e tamponamento e pericardite constrictiva) miocárdicas (hipertrofia ventricular, processos infiltrativos e dependência interventricular pela falência de ventrículo direito).

PROGNÓSTICO:O prognóstico da ICFEP é heterogêneo e depende das cormorbidades associadas e dos critérios utilizados na definição da síndrome. Estudos demonstraram taxas de rehospitalização, após descompensação da IC, de 50%, e perda da capacidade funcional em cerca de 25% dos pacientes. No Veterans Admnistration Heart Failure Trial a mortalidade anual foi de 8%, comparado a 19% para os com ICFER. No Digitalis Intervention Group a mortalidade em 3 anos foi de 23% para a ICFEP e 35% para ICFER.

TRATAMENTO

A maioria das recomendações para o tratamento de IC preservada se baseia em pequenos estudos e opiniões de especialistas e nenhuma das medidas tem nível de evidência A. Inicialmente, torna-se imperativo o controle adequadado da HAS (evidência IB), Fibrilação Atrial (FA) (evidência IIaC) e DAC (evidência IIaC), caso presentes. Deve-se tomar cuidado com o uso de nitratos, uma vez que tais pacientes são dependentes da pré-carga.

Tratamento medicamentoso:

Diuréticos, betabloqueadores (BB), inibidores da ECA, bloqueador de receptor de angiotensina (BRA) e suplementação de omega 3, de acordo com ACCF/AHA guideline 2013

• Diuréticos: Tiazídicos ou de alça – para tratamento de congestão. Utilização amplamente aceita (IC)

• IECA: não demonstraram redução da mortalidade, porém perindropil demonstrou melhora na classe funcional e distância percorrida em 6 minutos. (IIaC)

• BRA: não esteve associado a redução da mortalidade, no entanto o uso do candesartan reduziu hospitalizações. (IIaC)

• BB: melhora a função diastólica, induz regressão de hipertrofia ventricular, trata hipertensão, FA e DAC. Ainda existem controvérsias nos estudos. (IIaC)

• Bloqueadores do Canal de Cálcio: não foram considerados no guideline, porém quando utilizados foram associados a melhora dos sintomas.

• Antagonistas de aldosterona: também não são indicados atualmente.

• Digital: não recomendado. Não determinou redução de mortalidade ou hospitalização.

• Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE5): Principal exemplo (sildenafil). Muito usado para hipertensão pulmonar e pode ser útil em pacientes com ICCFE preservada e hipertensão pulmonar, porém até o momento não existem dados suficientes.

• Suplementação de omega 3: está recomendado. Reduziu mortalidade e hospitalização tanto na ICFEP como na ICFER. (IIaB)

Existe uma intolerância a atividade física devida à inadequada resposta cronotrópica cardíaca. A utilização de marcapasso poderia ser útil e está em investigação. A prática de exercício físico supervisionada esteve associada, em alguns estudos, a melhoria da capacidade física, remodelamento atrial e melhoria da função diastólica ventricular. Entretanto os eventos como mortalidade e hospitalização não mudaram. Novas modalidades terapéuticas como inibidores dos produtos finais de glicosilação; inibidores dual de receptor de angiotensina, estão em investigação.

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CONCLUSÃO

A ICFEP foi, inicialmente, vista como uma síndrome resultante da alteração da função diastólica devido a sobrecarga pressórica crônica. Entretanto, trabalhos posteriores sugerem que o processo não é tão simples como se imaginava, podendo estar relacionada à anormalidade do endotélio, cardiomiócitos e interstício. Pode ser induzido por estado inflamatório sistêmico levando a rigidez arterial e ventricular com consequente falencia das reservas cronotrópica e do débito cardíaco, assim como aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. O tratamento em vigência consiste em: uso de diuréticos, controle pressórico e combate as comorbidades existentes.

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Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas)Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira

O paciente dispneico no departamento de emergência tem insuficiência cardíaca congestiva?

or que esta questão é importante?A insuficiência cardíaca (IC) é uma das maiores preocupações de saúde pública. A IC afeta mais de 15 milhões de pessoas na América do Norte e Europa, e mais de 1.5 milhões de novos casos são diagnosticados todo ano. É a doença cardiovascular mais dispendiosa nos países ocidentais, e gerou um total estimado de gastos maior do que $24 bilhões nos Estados Unidos em 2001. A falta de diagnóstico da IC aumenta a mortalidade e os custos de tratamento e retarda a alta hospitalar.

Dispneia, sensação desconfortável de respiração, é a responsável por mais de 2,5 milhões de visitas clínicas por ano nos Estados Unidos. Um grande número de desordens causam dispneia, como IC congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, descondicionamento, acidose metabólica, ansiedade, obstrução das vias aéreas superiores e fraqueza neuromuscular. A identificação dos pacientes portadores de IC, dentre as outras causas, permite a instituição precoce de tratamentos sintomáticos apropriados e baseados em evidência.

Não é sempre possível ou adequado avaliar prontamente todo paciente com dispneia com testes de função cardíaca (ecocardiograma, cintilografia ou cateterização cardíaca). Isso desafia o médico que deve identificar a IC de acordo com a história, exame físico, e exames rapidamente disponíveis (radiografia de tórax, eletrocardiograma, peptídeo natriurético – BNP). Por isso, o propósito desta revisão é o de identificar a maioria dos sintomas, sinais, e testes diagnósticos úteis para o diagnóstico da síndrome clínica de IC em pacientes dispneicos que procuram o departamento de emergência. O termo síndrome da IC designa um diagnóstico clínico global de insuficiência cardíaca como a causa de dispneia (independente da etiologia ou se é disfunção sistólica ou diastólica), utilizando informação de muitas fontes, incluindo o histórico médico, exame físico, radiografia de tórax, eletrocardiograma, componentes

séricos e um ou mais testes confirmatórios de função cardíaca.

Fisiopatologia da dispneia na IC

Múltiplos mecanismos fisiopatológicos têm sido propostos como moduladores da dispneia em pacientes com IC sintomática, como: aumento do estímulo respiratório pelos receptores J pulmonares-congestão pulmonar- ou pelo estímulo central ou de quimiorreceptores periféricos-hipóxia; aumento do esforço respiratório- congestão e redução da complacência pulmonar; fraqueza dos músculos respiratórios-ativação de fatores catabólicos; e psicológicos- ansiedade e depressão.

Artigo anterior avaliou a utilidade do exame físico na predição de diminuição da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo ou aumento da pressão de enchimento. Essa revisão expande a anterior por focar na predição da síndrome clínica da IC em pacientes dispneicos. Este foco clínico é útil porque nem todo paciente com disfunção ventricular esquerda ou pressão de enchimento elevada em exames complementares tem dispneia; além disso, pacientes com FE reduzida podem ser dispneico por outras causas que não a IC. Logo, o uso de síndrome da IC leva em consideração a sensação subjetiva do paciente e achados na investigação de rotina, além dos testes cardíacos objetivos.

Nós incluímos o teste de BNP sérico nesta revisão, porque evidências recentes sugerem que é útil no diagnóstico de IC. BNP é um neurohormônio que é secretado quase exclusivamente nos ventrículos em resposta à pressão e sobrecarga de volume e que produz natriurese, diurese, e relaxamento do músculo liso. Há também evidências emergentes de que o BNP é útil no prognóstico de mortalidade cardiovascular tanto na IC. Estudos atuais estão avaliam o papel do BNP na avaliação da resposta terapêutica

Como obter os sinais e sintomas

Colher uma história apropriada e realizar exame físico do sistema cardiopulmonar adequado foram descritos detalhadamente nos artigos anteriores da

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Examination Clinical Rational, com exceção da manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva é realizada mantendo o manguito insuflado acima de 15mmHg da pressão sistólica em posição supina (sons de Korotkoff não podem ser audíveis), nesse momento o paciente realiza um Valsalva sustentada (expiração contra a glote fechada) por pelo menos 10 segundos. Em uma resposta normal, a pressão sanguínea sistólica imediatamente aumenta de 30 a 40 mmHg do valor basal por 1 a 3 segundos (fase 1, aparecimento dos sons de Korotkoff). Com diminuição do retorno venoso, diminui a pressão sanguínea sistólica abaixo do nível de base (fase 2, desaparecimento dos sons de Korotkoff). Quando a manobra de Valsalva é suspensa, há uma outra diminuição da pressão sanguínea sistólica abaixo do nível de base (fase 3, continuação da ausência dos sons de Korotkoff). Entre 3 e 15 segundos depois de suspender a manobra, a pressão sanguínea sistólica aumenta 15 mmHg ou mais acima do nível de base (fase 4, reaparecimento dos sons de Korotkoff). Duas respostas anormais tem sido descritas na IC: fases 1 a 3 normais, mas os sons não reaparecem na fase 4; e fase 1 normal e presença dos sons nas fases 2 e 3 e desaparecimento na fase 4.

Métodos

Estratégia de pesquisa

Realizou-se pesquisa no MEDLINE de Janeiro de 1966 à Julho de 2005 em relação à precisão e acurácia diagnóstica dos componentes do exame clínico em paciente com dispneia. Nossa estratégia foi deliberadamente ampla para minimizar a possibilidade de negligenciar artigos relevantes. Múltiplas pesquisas foram realizadas com a primeira pesquisa usando uma estratégia similar desenvolvida pelo grupo The Rational Clinical Examination. Esta estratégia combinada usou 4 temas principais de procura (exame físico, história médica, competência profissional, testes diagnósticos de rotina) com 8 categorias de palavras chave (“exame físico”, “tirar história médica”, “competência profissional”, “sensibilidade e especificidade”, “reprodutibilidade de resultados”, “variações de observador”, “ decisões técnicas de suporte”, “ teorema de Bayes”) e 1

categoria de palavra texto (“sensibilidade” e “ especificidade”) e intersecção com o tema principal- “dispneia”. A pesquisa foi limitada a estudos com seres humanos e publicados em inglês. Outras pesquisas no MEDLINE foram real izadas combinando os temas principais e: “peptídeo natriurético cerebral”, “peptídeo natriurético”, “ B N P ” , “ Va l s a l v a ” , “ h e p a t o j u g u l a r ” , “abdominojugular” e “falta de respiração”. Estas foram cruzadas com “dispneia” e “dyspnoea”.

A pesquisa eletrônica foi complementada com uma pesquisa manual com listas de referências de estudos recuperados, artigos de revisão, e livros de modelo de exame físico para identificar artigos adicionais não encontrados na estratégia de pesquisa eletrônica.

Resultados

Resultados da pesquisa

Um total de 815 citações foram identificadas. Dessas, 682 foram excluídas depois da revisão dos seus títulos e resumos, com 133 estudos remanescentes. Esses estudos foram revisados detalhadamente e nós identificamos um total de 22 estudos que avaliaram o papel do exame clínico ou rotina básica de investigação (radiografia de tórax, ECG, BNP sérico) em pacientes com dispneia não diferenciada e que também foi de encontro com nossos critérios de inclusão.

Precisão do exame clínico e investigação

Precisão refere-se à proporção de variações entre observadores (variação interobservador) ou no mesmo observador (variação intraobservador) para um achado específico. Nenhum estudo avaliou especificamente a variação interobservador ou intraobservador nos achados dos pacientes dispneicos diagnosticados com a síndrome clínica de IC. Contudo, trabalhos análogos tem sido feitos em outras patologias, incluindo doença pulmonar e síndromes coronarianas agudas, e em comparação com ecocardiografia, cintilografia e cateterismo cardíaco. Geralmente, há muita variabilidade na

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precisão de achados clínicos associados com IC, refletindo o potencial sutil dos achados e a variação decorrente da habilidade médica em examinar.

Acurácia do exame clínico

Treze estudos examinaram a acurácia do exame clínico em prever a presença da IC em pacientes dispneicos avaliados na emergência. A impressão inicial do médico no setor de emergência está associada a um elevado valor preditivo positivo-RP- (4,4, 95% de intervalo de confiança-CI, 1,8-10). Quando o emergencista avaliou o paciente dispneico como baixa probabilidade de ter IC o valor preditivo caiu para a metade (0,45, 95% CI, 0,28-0,73).

Dados da História

As características de história mais úteis para a presença de IC foram diagnóstico prévio de: IC congestiva (RP 5,8), infarto do miocárdio (RP 3,1), ou doença arterial coronariana (RP 1,8). Do mesmo modo, pacientes sem um histórico de IC (RP 0,45), doença arterial coronariana (RP 0,68), ou infarto do miocárdio (RP 0,69) são menos propensos a terem sua dispneia explicada por uma IC atual.

Sintomas

A presença de dispneia paroxística noturna (RP 2,6), ortopedia (RP 2,2), ou dispneia de esforço (RP 1,3) elevaram a possibilidade de IC. Do mesmo modo, a ausência de dispneia de esforço (RP 0,48), ortopedia (RP 0,65) ou dispneia paroxística noturna (RP 0,7) diminuíram a possibilidade de IC.

Exame Físico

A presença de uma terceira bulha cardíaca (galope no enchimento ventricular) foi o achado que esteve associado a maior probabilidade de IC (RP 11). A presença de alguns outros achados tinham os intervalos de confiança (IC) que excluíram 1: distensão venosa jugular, estertores pulmonares, sopro cardíaco, e edema de membros inferiores. A presença de uma resposta anormal ao refluxo abdominojugular teve um elevado valor preditivo positivo (RP 6,4), mas essa manobra só foi realizada

em um estudo de 51 pacientes. A presença de outros achados como manobra de Valsalva, quarta bulha cardíaca, sibilo, ascite, pressão sistólica menor que 100mmHg ou maior que 50mmHg não foram úteis para avaliar a probabilidade de IC em pacientes dispneicos.

A ausência de estertores pulmonares, edema de membros inferiores e distensão venosa jugular foram os mais úteis em diminuir a probabilidade de IC.

Acurácia da radiografia de tórax

A presença de congestão venosa pulmonar (distensão das veias pulmonares e redistribuição de fluxo para ápices - RP 12) e cardiomegalia (RP 3,3) aumentaram a probabilidade de IC. Edema intersticial também teve um alto valor preditivo (RP 12). A presença de pneumonia ou hiperinsuflação diminuíram a probabilidade de IC.

Acurácia do ECG

A presença de fibrilação atrial em um paciente dispneico foi o achado com maior valor preditivo (RP 3,8) e o mais avaliado nos estudos. O achado de novas alterações na onda T (RP 3,0) ou achados anormais no ECG (RP 2,2) aumentaram a probabilidade da IC, porém só foram avaliados em poucos es tudos . Um ECG com resul tado completamente normal diminui a probabilidade da IC (RP 0,64).

Acurácia do BNP

Com o aumento dos valores de corte do BNP, o RP positivo geralmente aumenta. Assim quanto mais alto for o valor do BNP, maior é a probabilidade de ser IC. No entanto, nenhum valor de BNP atesta com certeza a presença de IC. Qualquer valor de BNP abaixo do corte de 250 pg/mL é muito menos provável para diagnóstico de IC do que os maiores que 250 pg/mL. E quanto maior for o BNP maior é a probabilidade de IC.

Níve i s de BNP devem se r in t e rp re t ados diferentemente em pacientes com insuficiência renal. De acordo com uma análise de dados do Breathing

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Not Properly Multinational Study, nenhuma correção no limiar de 100 pg/mL parece ser necessária para pacientes com uma taxa estimada de filtração glomerular de 60 a 89 mL/min/1,73m². A perda da acurácia com o agravamento da função renal pode ser minimizada usando um limiar de 225 e 201 pg/mL, respectivamente, para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada de 15 à 29 e 30 à 59 mL/min/1,73m². A utilidade do uso do BNP para pacientes em doença renal com filtração glomerular abaixo de 15mL/min/1,73m² ou em diálise é desconhecida.

Acurácia de achados em pacientes com histórico de doença pulmonar:

Em pacientes com histórico de asma ou DPOC, a impressão inicial do emergencista de que aquele paciente tem IC esteve associada a uma elevada probabilidade para esse diagnóstico (RP 9,9). A presença na história de fibrilação atrial ou cirurgia de revascularização miocárdica também estiveram associadas a uma maior probabilidade (RP 4,1 e 2,8 respectivamente). Os sintomas não foram úteis em estabelecer ou afastar a presença de IC em pacientes com doenças pulmonares.

Exame Físico

A presença de uma terceira bulha cardíaca teve um alto valor diagnostico para insuficiência cardíaca (RP 57). Outros achados úteis, quando presentes, incluíram a distensão venosa jugular (RP 4,3), edema de extremidades inferiores (RP 2,7), estertores pulmonares (2,6), ou congestão hepática (RP 2,4). A ausência de estertores pulmonares, edema de extremidades inferiores ou distensão venosa jugular diminuíram a possibilidade de IC.

Radiografia de Tórax

A presença de edema foi o achado radiográfico mais útil para a presença de IC (RP 11). Outros achados úteis foram cardiomegalia (RP 7,1) ou derrame pleural (RP 4,6). Um resultado normal de radiografia de tórax, ausência de cardiomegalia ou ausência de edema diminuíram a probabilidade de IC.

ECG

A presença nos achados de ECG de fibrilação atrial (RP 6,0), achados isquêmicos de ST-T (4,6) ou ondas Q (RP 3,1) foram úteis para um diagnóstico de IC no paciente dispneico na emergência com uma história de doença pulmonar.

BNP

O nível de BNP pode aumentar em pacientes com doença pulmonar crônica por causa do sobrecarga ao ventrículo direito. Porém, o BNP ainda parece ser útil nesses pacientes. Estudos tem demonstrado que os níveis de BNP são significativamente maiores em pacientes com história de doença pulmonar mas com dispneia aguda pela IC quando comparados com aqueles com história de IC mas dispneia aguda da doença pulmonar.

O BNP sérico para pacientes dispneicos com um histórico de asma ou DPOC foram úteis para identificar IC (BNP>=100pg/mL, RP 4,1). No entanto, foi mais importante para afastar IC quando baixo (BNP < 100pg/mL, RP 0,09).

Comentário

O diagnóstico diferencial efetivo do paciente dispneico que se apresenta ao serviço de emergência é importante e apresenta uma série de dificuldades. A síndrome da IC requer sintomas apropriados e medidas objetivas da disfunção cardíaca. Embora testes sofisticados e invasivos, tais como cateter Swan-Ganz possam ajudar a distinguir entre dispneia cardíaca e pulmonar, eles são frequentemente indisponíveis em cenário agudo, e assim, o diagnóstico de IC e a decisão para instituir terapia de emergência, baseia-se na avaliação clínica de cabeceira e de exames como radiografia de tórax, ECG, e recentemente, BNP sérico. Os achados dispostos no quadro abaixo são úteis para a avaliação desses pacientes.

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História IC, Infarto agudo miocárdio, doença coronariana Sintomas Dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, dispneia ao esforço

Achados exame físico Terceira bulha cardíaca, distensão venosa jugular, estertores pulmonares, sopro cardíaco, edema de extremidades inferiores

Radiografia tórax Congestão venosa pulmonar, edema intersticial, cardiomegalia, derrame pleural Eletrocardiograma Fibrilação atrial e achados isquêmicos ST-T BNP Valores menores que 100pg/mL para afastar IC

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UPDATE: Congestive Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz. The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).Resumo por: André Franceschelli

U P D A T E: Insuficiência Cardíaca Congestiva

Cenário Clínico

m paciente de 68 anos de idade, com história de tabagismo, dislipidemia, e claudicação apresenta-se para uma consulta de rotina. Ele não tem sintomas cardíacos. Embora ele não tenha história de infarto do miocárdio, o eletrocardiograma (ECG) revela a presença de onda Q. Você acredita que ele tenha alto r isco para disfunção ventricular esquerda assintomática e que uma mudança em seus medicamentos poderiam diminuir o risco de insuficiência cardíaca sintomática. Será que ele tem uma fração de ejeção reduzida?

RESUMO ATUALIZADO DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

Comentário Original

Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left sided heart failure in adults? JAMA. 1997;277(21):1712-1719.

Revisão Atualizada

Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956.

Pesquisa de Literatura Atualizada

A pesquisa bibliográfica utilizou a estratégia de pesquisa usada no artigo Rational Clinical Examination em Ovid MEDLINE, combinado com os termos "insuficiência cardíaca congestiva" ou "insuficiência cardíaca", ou "disfunção ventricular" limitada a artigos originais de diagnóstico publicados em Inglês, entre janeiro de 1997 a novembro de 2004 e em humanos. Embora a publicação original tenha incluído estudos de avaliação clínica da pressão diastólica do ventrículo esquerdo elevada (medida pela pressão capilar pulmonar), essa atualização focou apenas na identificação de pacientes com baixa fração de ejeção (FE) (disfunção sistólica) ou em distinguir pacientes com disfunção sistólica daqueles

com disfunção diastólica. Foram incluídos estudos que avaliaram pacientes ambulatoriais ou internados, excluindo estudos de pacientes de emergência com dispneia aguda. O paciente com dispneia, que apresenta ao departamento de emergência é revisado no recente artigo Rational Clinical Examination publicado nesse número da revista eletrônica da LACM. Foram revisados 1.005 citações e 15 citações para determinação de sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança (LR) de dados, ou uma análise multivariada do exame clínico de disfunção sistólica ou diastólica em comparação com um teste padrão de referência. Dos nove artigos com dados apropriados, apenas cinco foram de novos dados originais e de qualidade suficiente para a inclusão nessa revisão.

Novas descobertas

• Em todas as análises, os novos estudos confirmam que os sintomas, sinais e fatores de risco para disfunção sistólica ventricular esquerda devem ser interpretados com eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax.

• Depois de um infarto do miocárdio, a avaliação clínica não pode descartar disfunção sistólica e todos esses pacientes devem ter sua Fração de Ejeção (FE) medida. A presença de uma terceira bulha, estertores, congestão venosa pulmonar na radiografia do tórax, ou uma onda Q anterior identifica pacientes com maior probabilidade de ter um FE de 40%.

• Para pacientes ambulatoriais não emergenciais, a ausência de achados clínicos (ortopneia, dispneia paroxística noturna, estertores, terceira bulha, distensão venosa jugular), achados de radiografia de tórax e eletrocardiograma patológicos fazem o diagnóstico da sistólica disfunção improvável. Quando estes resultados normais são combinados com um peptídeo natriurético cerebral (BNP) inferior a 37 pg/mL, disfunção sistólica é ainda menos provável.

• Por causa de viés de verificação em estudos existentes, a presença de um número crescente de sintomas e sinais pode ser melhor do que se pensava para a identificação de pacientes com uma

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probabilidade cada vez maior de disfunção sistólica.

A adição de um ensaio BNP para um número crescente de sintomas e sinais anormais não acrescenta muito à avaliação clínica. para a identificação de pacientes com uma probabilidade cada vez maior de disfunção sistólica . A adição de um ensaio BNP para um número crescente de sintomas e sinais anormais não acrescenta muito à avaliação clínica.

Detalhes da atualização

Desde a análise inicial, em 1997, mudaram-se os objetivos para a avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca. Diretrizes recentes dos EUA e Europa enfatizam somente o uso de sintomas para titular muitos medicamentos usados no tratamento da insuficiência cardíaca. No entanto, o início do tratamento farmacológico para minimizar a morbidade e prolongar a vida baseia-se na identificação de pacientes com FE reduzida.

Diagnóstico de Disfunção Sistólica

Na revisão de 1997, verificou-se que a avaliação clínica tinha uma razão de verossimilhança positiva (LR+) de 2,5 e uma razão de verossimilhança negativa (LR-) de 0,2 para detectar diminuição da FE. Três novos estudos destacam as considerações clínicas e dificuldades metodológicas quando se estuda o papel do exame clínico.

Um problema metodológico importante apresenta-se com a seleção de pacientes e como o exame clínico é relatado. A maioria dos estudos aceita que achados do exame físico (por exemplo, estertores, uma terceira bulha, ou distensão venosa jugular) são usados melhor em combinação. Assim, estudos tipicamente avaliam o diagnóstico clínico da insuficiência cardíaca, a partir da consideração de todos os sintomas e sinais do paciente, juntamente com anomalias no ECG e radiografia torácica. Como alternativa, os estudos podem avaliar somente critérios clínicos explícitos (a partir de uma lista de resultados) ou o desempenho de um modelo multivariado derivado dos dados clínicos. Outro problema é a escolha variada dos ponto de corte para

a combinação de achados. Algumas abordagens procuram maximizar a precisão, e outras abordagens otimizar o LR - para assegurar que poucos pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo deixem de ser detectados.

Pós- Infarto do miocárdio

Um novo estudo avaliou pacientes após um infarto do miocárdio. O estudo teve resultados distintos quando dois centros nos Estados Unidos, onde os achados clínicos foram registrados na admissão em uma unidade de tratamento cardíaco e, em seguida, duas vezes ao dia (incidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, 39%), foram comparados com o centro escocês, onde a avaliação clínica foi feito apenas uma vez pela manhã após a admissão (incidência de disfunção sistólica, 60%). Um diagnóstico clínico de disfunção sistólica após infarto do miocárdio, deve ser baseada em exames realizados duas vezes por dia, porque a avaliação feita pela manhã, após a admissão ao hospital não tinha nenhum valor diagnóstico (LR +, 0,86; LR-, 1,0). Por outro lado, a realização de duas avaliações por dia usando critérios pré-definidos para a insuficiência cardíaca teve uma LR + de 3,1 (95% intervalo de confiança [IC], 1,7-5,8) e uma LR- de 0,62 (IC 95 %0.46 -0 .83). Os critérios clínicos foram estertores acima de um terço pulmonar dos campos pulmonares na ausência de doença pulmonar crônica, presença de terceira bulha cardíaca ou evidência radiológica de congestão venosa pulmonar. Ondas Q anteriores não ocorrem na maioria dos infartos, mas sua presença é importante (LR para ondas Q anterior, 5.0, 95% IC, 2,2-11 ).

A incapacidade de afastar disfunção sistólica ventricular esquerda por diagnóstico clínico só reforça a necessidade da avaliação objetiva da FE após infarto do miocárdio. No entanto, quando um exame que não indica insuficiência cardíaca é combinada com a ausência de ondas Q anteriores, sem história de infarto do miocárdio prévio e um nível de creatinina-quinase menor que 1000 U /L na ausência de terapia trombolítica, a LR para a disfunção sistólica diminui para 0,11 (IC de 95 %, 0,04-0,29).

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Pacientes encaminhados para ecocardiograma

Dois estudos avaliaram pacientes encaminhados consecut ivamente para um laboratório de ecocardiografia exclusivamente para a determinação da FE. Um estudo avaliou o diagnóstico clínico em pacientes internados, enquanto o outro em pacientes ambulator ia is . Os doentes nestes es tudos represen ta ram aque les que poder iam se r encaminhados por médicos internistas gerais, mas eles não representaram todo o espectro, porque a população do estudo excluiu os pacientes para os quais o médico utilizou os achados clínicos e história médica para determinar que um ecocardiograma não era necessário. Isso tem duas implicações importantes para os clínicos. Em primeiro lugar, os resultados desses estudos fornecem um quadro incompleto de como os pacientes devem ser identificados de forma prospectiva para encaminhamento a ecocardiografia. No entanto, os resultados poderiam ser usados para ajudar a decidir a probabilidade de um resultado anormal, uma vez que o paciente foi encaminhado para uma avaliação objetiva da função sistólica. Por exemplo, um ecocardiografista pode usar as informações para identificar pacientes para os quais a probabilidade de disfunção sistólica é tão baixa que um ecocardiograma possa ser adiado.

Em segundo lugar, esses estudos são afetados pelo viés de verificação, em que nem todos os pacientes que foram considerados como possíveis de terem disfunção sistólica foram avaliados. Normalmente, viés de verificação leva a uma subestimação da LR+ (ou seja, os achados clínicos são realmente muito melhores na detecção de pacientes afetados do que relatam os pesquisadores), enquanto superestimando a eficiência do LR- (ou seja, os achados clínicos não são tão bons em identificar os pacientes com resultado FE normal). O primeiro estudo foi realizado em pacientes que tiveram uma prevalência de 41% de disfunção sistólica. O diagnóstico clínico geral para pacientes internados foi baseado em uma combinação de achados clínicos, ECG e a radiografia de tórax. Usando todas estas características, o diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca teve uma LR de 2,0 (95% IC, 1,6-2,5) para disfunção sistólica vs. uma LR de 0,41 (95% IC, 0,30-0,56), quando o médico

acreditava que o paciente não tinha insuficiência cardíaca. Embora os achados de estertores, terceira bulha e distensão venosa jugular tenham sido úteis, um modelo multivariado mostrou que nenhum deles tinha utilidade independente quando o sexo do paciente, radiografia de tórax e ECG foram considerados. Uma vez que os médicos decidiram encaminhar um paciente para a medida da FE, eles devem estar cientes de que aqueles com um resultado normal de ECG dificilmente terão uma FE inferior a 45% (LR, 0,03, 95% IC, 0,01-,10). Um segundo estudo avaliou pacientes ambulatoriais encaminhados especificamente para a avaliação da função sistólica. A prevalência de disfunção sistólica foi de 11%. O estudo combinou pacientes sintomáticos com pacientes assintomáticos que apresentavam fatores de risco. De acordo com as características dos pacientes encaminhados, os pesquisadores estabeleceram um escore clínico que exigiu a presença de pelo menos uma anormalidade: história de infarto do miocárdio, diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca, ortopneia ou dispneia paroxística noturna, onda Q ou atraso de condução intraventricular ou uma alteração na radiografia de tórax (cardiomegalia, hipertensão venosa pulmonar ou edema). A presença de pelo menos uma anormalidade (LR + ,2,5, IC de 95 %, 2,2-2,9) funcionou tão bem quanto o diagnóstico cl ínico para a ident if icação de pacientes hospitalizados com um FE menor que 45%. Pacientes com nenhum dos resultados tinham baixa probabilidade de terem FE baixa (LR, 0,09, 95% IC, 0,03-0,28). Os autores também avaliaram o efeito de um BNP normal (abaixo 37 pg / mL - valor médio em pessoas saudáveis. Neste limiar, o BNP teve efeito similar ao escore clínico e não foi independentemente útil. BNP maior ou igual a 37 pg / mL ou superior combinado ao escore cl ínico aumentou a probabilidade de FE baixa (LR, 3,9, 95% IC, 3,0-5,0). A única utilidade importante do BNP neste ponto de corte, quando combinado com o escore clínico, foi na identificação de pacientes que provavelmente não têm um resultado anormal de FE. Um escore clínico normal e um nível normal de BNP diminuíram a probabilidade de disfunção sistólica, com um LR de 0,04 (IC 95%, 0,01-0,30). Pacientes com escore normal, ainda tiveram uma probabilidade diminuída

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de uma FE baixa mesmo quando o nível de BNP foi elevado (LR, 0,23, 95% CI, 0,06-0,92). Os investigadores não avaliaram a utilidade do BNP em vários pontos de corte, mas um limite mais elevado de BNP iria melhorar a LR+ em detrimento da LR-, tornando "normalidade" mais difícil de identificar.

Distinguir disfunção diastólica de sistólica entre os pacientes com insuficiência cardíaca conhecida

Dois novos estudos suportam nossa recomendação original de que a presença de hipertensão tem alguma utilidade em distinguir pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica daqueles com FE normal. No entanto, nenhum dos elementos individuais aumenta em mais de duas vezes a probabilidade de disfunção diastólica ou diminui a probabilidade de disfunção sistólica em mais de metade. Sexo feminino e hipertensão (pressão arterial sistólica> 160 mmHg) tornam disfunção diastólica mais provável, ao passo que taquicardia (freqüência cardíaca> 100 bpm/min) e anormalidade do átrio esquerdo no ECG tornam disfunção sistólica mais provável. Infelizmente, a avaliação multivariada com um grande número de variáveis candidatas cria um modelo de regressão complicado (18 variáveis) que não melhora sensivelmente esses poucos resultados individuais quando validados de forma independente.

Melhorias nos dados apresentados na publicação original

Os resultados para a avaliação clínica geral para disfunção sistólica desta atualização devem superar as estimativas de síntese apresentadas na revisão original. Os dados aqui apresentados confirmam a utilidade do diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca, mas destacam a incapacidade da avaliação clínica na confirmação de FE normal no paciente pós- infarto. Para os pacientes eletivamente encaminhados para ecocardiografia, as mudanças temporais no manuseio do paciente com insuficiência cardíaca associada a um aumento da conhecimento dos limites do diagnóstico clínico mudaram o perfil dos pacientes encaminhados para avaliação da função sistólica. Embora os resultados desta atualização não produzam LR significativamente diferentes, eles são, todavia,

mais contemporâneos e aplicáveis ao tratamento atual de pacientes com insuficiência cardíaca.

Mudanças no padrão de referência

Nenhuma mudança na medição do FE e da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo têm sido defendidas. No entanto, dois estudos recentes sugerem que a FE não identifica disfunção ventricular precoce e que pode ser necessário mudanças no padrão de referência. Primeiro, em uma análise dos pacientes da coorte de Framingham sem insuficiência cardíaca, evidência ecocardiográfica de aumento do volume ventricular esquerdo, independente da fração de encurtamento, previu episódios clínicos posteriores de insuficiência cardíaca. Da mesma forma, o BNP pareceu acrescentar à FE e aos sinais clínicos de insuficiência cardíaca na predição de mortalidade entre os pacientes com doença coronária.

Evidências dos consensos:

O colégio americano de cardiologia (ACC) orienta que os clínicos devam considerar a insuficiência cardíaca como uma síndrome que progride desde um estado assintomático inicial em pacientes com fatores de risco. Os que apresentem sintomas característicos devem ser avaliados com exame físico, radiografia de tórax e ECG, com reavaliações sequenciais do estado volêmico (nível de evidência C). Entretanto o exame isolado de maior utilidade é o ecocardiograma e deve ser usado para a identificação da disfunção sistólica.

A sociedade europeia de cardiologia sugere a inclusão do BNP à história, exame, radiografia do tórax e ECG. Quando qualquer um desses der alterado, solicita-se o ecocardiograma.

Cenário Clínico

O paciente não apresentava sintomas de disfunção ventricular, mas apresentava um risco maior pela presença dos sintomas de claudicação. A presença de onda Q no ECG sugere que ele possa ter tido um IAM silencioso, colocando-o em risco para o desenvolvimento futuro de insuficiência cardíaca. Ondas Q tem LR suficientemente elevado para identificar pacientes com FE baixa que um ecocardiograma deva ser solicitado.

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Entrevista Profra. Dra. Ana Cláudia Piccolo(Adriana de Arruda Falcão Peixe)

Quando decidiu ser médica?

Decidi ser médica quando estava no colégio e me interessei muito pelas ciências biológicas e exatas (física)

e me encantei com os transplantes de órgãos. Porém, nessa época, ainda não afastava a possibilidade de ser

jornalista e escritora.

Houve a influencia de alguém da família ou algum fato especifico que influenciou na decisão?

O inicio dos procedimentos dos transplantes de órgãos e

avanços na área médica me estimularam muito e também o fato de poder estar perto das pessoas e ter um caráter

humano mas investigativo, desafiador.

Onde você fez faculdade, residência, onde trabalha

atualmente?

Fiz o curso de medicina na Universidade Estadual de Londrina (UEL), depois a residência e o mestrado em

neurologia na UNIFESP/EPM, posteriormente me especializei em neurofisiologia (EEG, Potenciais

Evocados, etc), dor e finalmente neuroimunologia. Atualmente sou coordenadora do ambulatório de

Neuroimunologia e Esclerose Múltipla no Hospital Santa Marcelina e no NAEM na UNICID. Sou atualmente

Coordenadora da Comissão de Residência Médica Do Hospital Alipio Correa Netto - Secretaria Municipal da

Saúde de SP, preceptora da residência de neurologia do Hospital Santa Marcelina e de clínica médica e

neurocirurgica do Hospital Alipio Correa Netto, além claro de professora de medicina da UNICID.

Teve alguma duvida sobre a especialidade seguir?

Sempre gostei muito de ciências (biologia e física) e assim me interessei muito pela áreas onde a biofísica é decisiva,

inicialmente me interessei pela cardiologia, depois endocrinologia e finalmente a neurologia, e ai já fiz

trabalhos de iniciação científica nessas áreas desde a 4ª etapa.

Quais são os passos para se tornar um neurologista?

A residência de neurologia é de acesso direto, no primeiro ano clínica médica, e depois 2 anos de neurologia, com

possibilidade de especialização R3/R4 nas áreas de atuação: Epilepsia, Neurovascular, etc.... Você pode

ainda, já na especialização, iniciar o mestrado/ doutorado.

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Como foi a sua residência de Neurologia? E após a residência, quais foram os passos de sua carreira?

Minha residência de neurologia foi na UNIFESP/EPM bem

como minhas especializações e mestrado em neurologia, também me especializei em neurofisiologia no Hospital

Albert Einstein, depois parti para a área acadêmica focada na residência médica e atualmente na UNICID

Quais as habilidades necessárias para se tornar um neurologista?

Eu acho a neurologia fascinante, assim como tudo na

medicina exige muito estudo e dedicação, mas

o f a s c í n i o v e m d a n e c e s s i d a d e d e t e r

conhecimento profundo e a t u a l i z a d o e m

neuroanatomia e fisiologia, bem como da propedêutica para o diagnóstico sindrômico e topográfico, e quando a coisa

acontece é sensacional, porque é muito claro e absoluto, e pouco se observa nas outras áreas, tudo faz muito sentido,

é concreto e o difícil fica muito fácil, apaixonante! Porém não é fácil ser neurologista; até os anos 90, pouco tínhamos

para o tratamento das doenças degenerativas e vasculares, e hoje estamos trombolisando AVCI, tratando Alzheimer,

fazendo cirurgia e implantes no Parkinson, enfim a neurociência avançou muito, mas temos pacientes graves,

com doenças complicadas em termos de prognóstico, o que exige muito mais que habilidade clínica, mas sim um

tratamento com a alma e o "coração", temos que nos preparar e amparar ao paciente e a família, vamos além de

sermos o "médico", muitas vezes somos o amigo que entende e escuta, que realmente alcança.

Como é a área de atuação/campo de trabalho da

neurologia?

Falta muito neurologista no mercado e temos atuação em várias áreas, inclusive com procedimento médicos

invasivos, endovascular/hemodinâmica, neurovascular/ neuroimagem, epilepsia, neurofisiologia (EEG, VideoEEG,

Monitorização cirurgia e em UTI com potenciais evocados, etc), Neurocognição, Neuro extrapiramidal, neuromuscular,

neurogenética, neuropediatria , etc.

Se pudesse voltar ao passado, faria tudo igual n o v a m e n t e ( m e d i c i n a e

neurologia) acrescentaria, ou não realizaria alguma coisa?

Existe algum arrependimento re lac ionado a e sco lha da

profissão?

Sou apaixonada pelo que faço, não faria nada diferente! Talvez apenas ter saído do Brasil quando tive oportunidade

e não fui... mas acho que temia não voltar e amo esse "país de malucos".

Poderia deixar uma mensagem de incentivo aos

estudantes relacionada a escolha da neurologia e da medicina como um todo?

Todos nós que adoramos viver intensamente essa vida e

somos apaixonados por desafios e acreditamos nas pessoas, conhecendo e crescendo com as pessoas escolhemos,

naturalmente, ser médicos. Ser neurologista é como ser Palmeirense - indescritível! (risos)

Entrevista Ana Cláudia Piccolo(Adriana de Arruda Falcão Peixe)

“...somos apaixonados por desafios... escolhemos,

naturalmente, ser médicos...”

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Trabalho apresentado no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Família e Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belém-PA

ANÁLISE DE POLIFÁRMACOS EM IDOSOS ASILADOS NO LAR SÃO VICENTE DE

PAULA- MAIRIPORÃ-SPDanielle Tanus Dal Molin*, Gabriela Samaha França*, Guilherme Santoro Bagnatori*, Igor Prat Medeiros*, João Antonio B. Gonçalves *, Pedro Gomes de Andrade*, Priscilla Terezinho Alves*, Thales Guardia de Barros*, Tayna Ferreira El Kadri*, Mônica Ferreira**.

Universidade Cidade de São Paulo – UNICID - SP

CONCLUSÃO: Concluí-se que, os idosos do asilo São Vicente de Paula, recebem um número de medicação que se enquadra no conceito de polifármaco, o que pode contribuir para uma piora na qualidade de vida, comorbidades e aumento de mortalidade.Sugere-se assim, a revisão das medicações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Secoli R. S. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idosos. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672010000100023&script=sci_arttext Acesso em: 27/11/2012.

- Lucchetti G.; Granero L. A.; Pires L. S.; GorzoniI M. S.; Tamai S. Fatores associados ao uso de psicofármacos em idosos asilados. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-81082010000200003&script=sci_arttext Acesso em: 27/11/2012.

- Borges J. L. Polifarmácia e o Idoso. Disponível em: http://www.afrid.faefi.ufu.br/node/131 Acesso em: 27/11/2012.

- Giacomin S. M.; Lima F. T. A.; Chaves P. C. A. Perfil da farmacoterapia de idosos institucionalizados de uma cidade no vale do aço – Minas Gerais. Disponível em: http://www.unilestemg.br/farmaciaeciencia/volume3/ARTIGO_1_VOL_3_%20F_C.pdf Acesso em: 27/11/2012.

* Acadêmicos do 4º ano de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID –SP

** Preceptor do Programa de Integração em Saúde da Comunidade do curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – SP

ANÁLISES DE RESULTADOS: Dos pacientes analisados, 18 são mulheres e 11 homens, todos com idade entre 60 e 90 anos. Atualmente 58,62% (17 pessoas) dos idosos asilados usam cinco ou mais medicamentos, considerando uma situação de polifármaco.

OBJETIVO: O objetivo do estudo é avaliar a prevalência de polifármacos pelos idosos asilados na instituição Lar São Vicente de Paula em Mairiporã SP.

METODOLOGIA: O estudo consistiu em análise dos prontuários dos 29 pacientes que encontram-se no asilo.

INTRODUÇÃO: O uso de medicamentos constitui-se hoje uma epidemia entre idosos, cuja ocorrência tem como cenário o aumento exponencial da prevalência de doenças crônicas e das seqüelas que acompanham o avançar da idade. A polifarmácia definida como o uso de cinco ou mais medicamentos, aumentou de modo importante nos últimos anos, apesar de não ser uma questão contemporânea. No Brasil estima-se que 23% da população consome 60% da produção nacional de medicamentos, especialmente as pessoas acima de 60 anos. O risco de ocorrência de eventos adversos aumenta em 13% com o uso de dois agentes, de 58% quando este número aumenta para cinco, elevando-se para 82% nos casos em que são consumidos sete ou mais medicamentos. A polifarmácia esta associada ao aumento do risco e da gravidade das reações adversas a medicamentos, de precipitar interações medicamentosas, de causar toxicidade cumulativa, de ocasionar erros de medicação, de reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade. Os pacientes internados em instituições de longa permanência para idosos (asilos) merecem atenção especial quanto ao consumo de vários medicamentos. Estima-se que a prevalência de psicofármacos em asilados chegue a 63%, sendo os medicamentos mais comuns: benzodiazepínicos, antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes ou estimulantes do sistema nervoso central, em decorrência da necessidade de controle comportamental, presença de depressão e transtornos do sono. O idoso por ser mais vulnerável ao uso de muitos medicamentos, e sabendo das condições fisiológicas que eles têm, contribui para que ocorram as interações medicamentosas em maior proporção nesses pacientes, o que justifica maior preocupação com essa população. A literatura mostra que os pacientes que apresentam interações de severidade grave precisam de um acompanhamento próximo, o que provavelmente não acontece no asilo.

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Trabalho apresentado no VIII Congresso de Acadêmicos da UNINOVE, 3-5 de Outubro de 2013 - São Paulo - SP

VULNERABILIDADE SOCIAL E DEPENDÊNCIA QUÍMICA: OS DESAFIOS ENFRENTADOS PELA ESF

INTRODUÇÃO: O início do uso de drogas tem sido associado à situação de vulnerabilidade social, na qual a pessoa vive permanentemente ameaçada pela instabilidade de suas condições de vida e pela exclusão social. A qual a vulnerabilidade pode ser pensada sob três planos: o social, o programático ou institucional e o individual. O plano social inclui condições socioeconômicas, acesso à informação, escolarização, garantia de acesso aos serviços de saúde, garantia de respeito aos direitos humanos, situação sociopolítica e cultural da mulher. O plano programático ou institucional refere-se a serviços, programas, projetos e atividades voltadas para combater a epidemia de forma contínua e integrada. O plano individual relaciona-se a comportamentos que possibilitam a infecção pelo HIV ou a capacidade de adotar comportamentos seguros, plano este que depende, justamente, da interrelação com os dois primeiros. A vulnerabilidade corresponde à forma como essa pessoa enfrenta eventos adversos e adota certos comportamentos, que influenciam nas suas escolhas e condições de vida. A convivência em ambiente familiar disfuncional pode levar ao rebaixamento da auto-estima, e consequentemente a maior fragilidade para o enfrentamento dos problemas, atuando a droga como uma opção de fuga.

OBJETIVOS Discutir projetos terapêuticos para dependentes químicos, em condição de maior vulnerabilidade.

Maraísa Melo Leite*, Davi L. C. de Oliveira*, Giovana T. Locatelli*, Mariana M. Calsavara**, Ornella Minelli**, Uaira D. R. Santos**, Sonia Regina Pereira de Souza***

DISCUSSÃO\ CONCLUSÃO: Dentre os fatores de risco para busca de alívio nas drogas, o desajustamento familiar, particularmente em comunidades carentes, é o que apresenta maior influência. Estudos sobre vulnerabilidade e o uso de drogas destacam como fatores de risco a privação econômica na qual torna-se a mais importante, pois gera outros tipos de exclusão como, precariedade de moradia, violência doméstica, conflitos familiares, eventos estressantes e abuso sexual. Consequentemente, o dependente provoca uma exclusão social, o qual não é uma condição de escolha , mas uma condição que a sociedade em si lhe impôs, afastando o cidadão do convívio em sociedade, gerando uma quebra de vínculos. Devido a isso, o cuidado do dependente químico extrapola o núcleo familiar, devendo ser construído a partir do trabalho integrado de diferentes profissionais de saúde, órgãos públicos, organizações sociais e a família (que ira estabelecer o maior controle estipulando regras, horários, punições e recompensas). A rede de apoio social, entendida como o conjunto de sistemas e pessoas significativas que compõem elos de relacionamento recebidos e percebidos pelo indivíduo, tem papel preponderante no sucesso de um projeto terapêutico para o dependente químico, determinando fatores de risco ou proteção para o paciente.

RELATO DO CASO: Em reunião com a ESF da área 42 e a psicóloga do NASF discutiu-se o caso da paciente que já era acompanhada desde 2010 pelos acadêmicos de medicina. Nas visitas domiciliária os alunos já haviam observado condições familiares e da paciente que conferiam grande vulnerabilidade para a dependência química. Durante as visitas suspeitou-se que a paciente poderia ter sido vitima de abuso sexual dentro do núcleo familiar. A paciente, de 23 anos, foi diagnosticada com retardo mental leve, sem informações da idade do diagnóstico. Reside com a mãe, portadora de esquizofrenia, e com o padrasto, com histórico de abuso de álcool e agressão. Referiu ter descoberto gravidez no 4º mês de gestação, e que fez uso regular de álcool e tabaco. Durante a gravidez, apresentou quadro de infecções urinárias de repetição, sendo submetida a antibioticoterapia. Referiu que em períodos anteriores fez uso de outras drogas. A filha nasceu com microcefalia e a paciente fazia acompanhamento regular na UBS e CEP. Ao completar 2 anos a filha recebeu alta do CEP. Esta situação levou à precarização dos cuidados com a filha, aumentando a sobrecarga psíquica já presente em seu núcleo familiar. A paciente era responsável pelo cuidado da filha com microcefalia, da mãe com esquizofrenia, além de sofrer violência física perpetrada pelo padrasto.

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO: Discutir o caso no CAPS AD para maior subsídios com Psiquiatra, construção de rede local para intervenção na família em conjunto com instituição religiosa que atua à mais de 20 anos no local e que possuí credibilidade junto aos membros da Comunidade. Após essas articulações, apresentar nova proposta na reunião de matriciamento da área 42 na UBS São Rafael, para elaborar projeto terapêutico para este caso e outros semelhantes.

. Diante da complexidade apresentada e da dificuldade da ESF para promover o cuidado adequado para a família, o caso foi levado para a reunião de matriciamento com a equipe do NASF. Na reunião foi discutida a questão do abandono da filha pela paciente, sua saída de casa e seu relacionamento afetivo atual, com um usuário de drogas. Em função desse relacionamento, nos últimos 6 meses, ela vem fazendo o uso regular de Crack. Esta condição atual impossibilitou a continuação do acompanhamento pela UBS e pelos acadêmicos. As intervenções possíveis requerem uma atuação multiprofissional com apoio de lideranças locais com influência e respeitabilidade junto à comunidade.

*: autores principais do trabalho **: co-autores do trabalho ***: orientadora do trabalho

Contato: [email protected] (Davi L. C. de Oliveira) [email protected] (Giovana T. Locatelli) [email protected] (Maraísa Melo Leite)

ReferênciasATENDIMENTO AO DEPENDENTE QUÍMICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.Joelma Amélia Muniz, Gisele Gomes Reichel, Eduardo Borba Neves. In:UNIAndrade Revista. Acesso em: 16 jun. 2013. Disponível em:www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/download/12/11- Implicações dos modelos de atenção à dependência de álcool e outrasdrogas na rede básica em saúde. Daniela Ribeiro Schneider

Dálberti Sciamana de Lima. In: Revista Psico, Universidade Federal deSanta Catarina. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponível em:http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/viewFile/7153/6518- A Dependência Química na Atenção Básica. Antonio Sergio AlmeidaFonseca. In: FIOCRUZ. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponível em:www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_696725347.ppt

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http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/viewFile/7153/6518

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http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_696725347.ppt

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Trabalho apresentado no IV Congresso Acadêmico da APM nos dias 02 a 04 de Agosto de 2013. Associação Paulista de Medicina - São Paulo - SP

ANÁLISE DO LIVRO DE SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO DE UMA UBS DE GUARULHOS-SP EM 2011 E 2012 NA IDENTIFICAÇÃO DE

INDIVÍDUOS COM TUBERCULOSE PULMONARMINOHARA, Stéfano F.*, PEIXE, Adriana A. F.*,

GEMIGNIANI, Elizabeth Y. M. Y.**(*) Acadêmicos do curso de Medicina da UNICID(**) Professora do curso de Medicina da UNICID

([email protected])

INTRODUÇÃO

A Tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa reemergente que acomete a população de maneira geral, mas principalmente alguns grupos de risco como: a economicamente desfavorecida, a em situação de rua, privados de liberdade, migrantes, usuários de álcool e droga e pessoas vivendo com HIV/AIDS1. Esta enfermidade continua sendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública2.

No Brasil, em 2009, foram notificados 72 mil casos novos de TB, correspondendo um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes. Destes, 41 mil foram bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro positiva). Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do Sintomático Respiratório (SR - indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas) é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno2. Os sintomas clássicos da Tuberculose Pulmonar incluem tosse crônica, produção de escarro, perda de apetite, perda de peso, febre, suores noturnos e hemoptise3.

Anualmente, ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doença curável e evitável. Em sua maioria, os óbitos ocorrem nas regiões metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com AIDS2.OBJETIVOS

- Analisar o número de exames que obtiveram o resultado positivo no teste de escarro dos pacientes Sintomático Respiratórios de uma UBS do município de Guarulhos nos anos de 2011 e 2012.- Verificar se os dados obtidos estão de acordo com o esperado pelo Ministério da Saúde para a pesquisa de pacientes com TB.

DISCUSSÃO

A procura de casos com baciloscpopia positiva é um conceito programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Estas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar a tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios; contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham a tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa5.

Em 2004, introduziu-se o Livro de Registro de Sintomático Respiratório para as unidades de saúde, e a meta proposta como parâmetro utilizado para estimar o número de sintomáticos a serem examinados anualmente no Estado de São Paulo é de 1% da população4.

A população da região atendida pela UBS foi, em 2011 e 2012, de 20.287 e 20.467, respectivamente. Esperava-se que fossem realizados 202 e 204 exames de escarro nos anos analisados. Observou-se que em 2011 e 2012 foram realizados 187 e 129, representando 92,57% e 63,23% da meta proposta, respectivamente.

De acordo com o Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011), de cada 100 Sintomático Respiratório, espera-se encontrar, em média de três a quatro doentes bacilíferos2. Neste estudo, foram encontrados 6 e 11 pacientes, respectivamente.

Outro dado obtido durante a análise foi o número de resultados indefinidos dos exames de escarro, onde em 2011, 11,22% dos exames e em 2012 17,05% dos exames de escarro não obtiveram resultado conclusivo.

CONCLUSÃO

Houve redução na realização dos exames de escarro na UBS, assim como um aumento no número de exames não conclusivos. Faz-se necessário, portanto, reconhecer e minimizar as falhas na busca ativa dos portadores assintomáticos do Mycobacterium tuberculosis, para que a triagem e tratamento sejam realizadas com sucesso, uma vez que os bacilíferos não tratados são fonte ativa de infeção para as demais pessoas, perpetuando o ciclo de infecção e transmissão.

REFERÊNCIAS

1.Guarulhos, P. M. de Boletim TB 2011. (2011).2.Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde & Departamento de Vigilância Epidemiológica Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil 2011. (Brasília, 2011).3.Zumla, A., Raviglione, M., Hafner, R. & Von Reyn, C. F. Tuberculosis. The New England journal of medicine 368, 745–55 (2013).4.Cecilia, M. & Santos, V. Tuberculose no Estado de São Paulo Indicadores de Morbimortalidade e Indicadores de Desempenho. 3, (2006).5.Brasil & Ministério da Saúde Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica. (2002).

METODOLOGIA

Foi realizado análise retrospectiva no livro de registro de Pacientes Sintomáticos da UBS no ano de 2011 e 2012. Os dados populacionais foram coletados do IBGE e sistema SIAB

RESULTADOS

A população, de acordo com o IBGE, da região analisada no ano de 2011 era de 20.287 e em 2012 de 20.467 pessoas.De acordo com o livro de registro de Sintomáticos Respiratórios, 187 e 129 exames de escarro foram realizados, respectivamente, em 2011 e 2012, destes 6 exames foram positivos em 2011 e 11 tiveram o resultado positivo em 2012. Resultados não conclusivos, nas duas amostras, foram relatados em 21 exames em 2011 e 22 exames em 2012.

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Deve-se orientar todo e qualquer profissional de saúde sobre os sintomas da tuberculose para que se faça a busca ativa em todas as consultas e visitas domiciliares. Além disso, devemos orientar os pacientes na realização da coleta do material para que resultados não conclusivos sejam minimizados. A primeira coleta do escarro deverá ser realizado pela manhã na UBS, em local aberto. O tempo da coleta do de escarro e realização do exame laboratorial não deve exceder duas horas. Essas medidas são fundamentais para evitar a perda de amostras, assim como resultados falso-negativos.

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Normas para envio de trabalhos

A REVISTA DA LIGA CLÍNICA MÉDICA (RLCM) é uma publicação eletrônica bimestral, realizada por estudantes de medicina, com o objetivo de divulgar o conhecimento científico na área médica, através de publicações de: resumo de artigos, resenhas de livros, artigos originais, correlação antatomoclínica, cartas ao editor, casos clínicos, dicas de semiologia, ponto de vista, técnicas, informe técnicos, teses de pós-graduação, trabalho de conclusão de curso, temas de educação médica, trabalhos apresentados em eventos científicos, trabalhos publicados em revistas por alunos do curso de medicina. O público alvo são estudantes de graduação, pós-graduação, médicos, residentes e demais profissionais interessados na produção científica por estudantes de medicina.

Informações geraisOs artigos originais e resumos (artigos, capítulo de livro) deverão ser enviados, em formato word (DOC.) f o r W i n d o w s , p a r a o o e - m a i l : [email protected] com o assunto: Publicação. A seleção dos trabalhos é composta por duas fases: na primeira, serão analisados os interesses do tema para o público-alvo do periódico. Na segunda fase, a qualidade do artigo é examinada por dois ou mais revisores. Os artigos podem ser redigidos em português, inglês ou espanhol. Os artigos, quando aceitos, poderão sofrer modificações de padronização, sem modificar o conteúdo literário do texto. Quando não aceito, os artigos serão devolvidos no formato original, com a justificação pela recusa.

A seção de envio de artigos/trabalhos já publicados/apresentados é de exclusividade aos alunos da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, necessitando da aprovação do orientador do trabalho.

Formas de apresentação dos ARTIGOS ORIGINAIS e RESUMOS (artigos, capítulo de livro)

TítuloO título deve ser curto, claro e conciso. Apenas a primeira letra em maiúscula e texto em negrito, fonte: Times New Roman, tamanho 11, centralizado. Caso seja enviado um resumo de artigo ou capítulo o título deverá ser o original.

Autor(es)Deverá ser informado o(s) nomes(s) completo(s) do(s) autor(es), período do curso, referências do orientador. O nome deve vir antes do sobrenome. O autor principal deverá informar o e-mail para contato. Indicar o local onde o estudo foi realizado. Caso seja enviado um resumo de artigo ou capítulo os autores deverão ser mencionados, assim como o nome da publicação original.

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ReferênciasAs referências bibliográficas deverão ser enviadas de acordo com o “estilo Vancouver” - Uniform requeriments for manuscripts submitted to biomedical jounals of the International Committee of Medical Journals, cujo texto completo pode ser consultado em: N Engl J Med 1997; 336: 309-315 ou Ann Intern Med 1997; 126:36-47.

Na lista de referências bibliográficas deverão ser citados até os seis primeiros autores. Mais de 6 autores devem ser seguidos de et al. Esta listagem deverá ser organizada pela ordem de citação no texto, abreviando-se os títulos dos periódicos de acordo com

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Liga de Clínica MédicaUniversidade Cidade de São Paulo

Janeiro, 2014


http://www.nlm.nih.gov/

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Médico CoordenadorDr. Egidio Lima Dórea

GESTÃO 2014 - 2014PresidenteManuela Holanda Rodrigues

Vice-DiretorBeatriz Borousewicz Tavares

Diretor CientíficoStéfano Franco Minohara

Diretor de MarketingPedro Loredano Araujo Menezes de Souza

SecretárioLucas Azevedo Maychak

TesoureiroHeloisa Lopes de Oliveira

INTEGRANTES - 2014

Aline Baldassim LopesBernardo Paiva HimeDanilo Dias de Francesso SaiseiEstela Mion PetrilloGuilherme Silva Mendes GaiaLayla Bomfim FaleirosMarcelo de Melo BussiOsvaldo de Sá Rocha MelloRenan Rodrigues Neves Ribeiro do NascimentoRobson Montoni CostaTiago Marques AgostinhoWillian Michael Junkert

Ex-integrantes

2013Amanda Georgia BellezeAngelo Angelin FilhoBhárbara Soares de Andrade BatistaBruna Fontes SilvaEstela Mion PetrilloFernanda Ribeiro MaiaGiovana Locatele TodeschiniGuilherme Silva Mendes GaiaIsabela Martins SgarbiJamile AwadaJosé Henrique DelamainLayla Bomfim FaleirosLindimar B. RubemLucas Azevedo MaychakManuela Holanda RodriguesPedro Loredano Araújo Menezes de SouzaRenan Rodrigues Neves Ribeiro do NascimentoStéfano Franco MinoharaTamyris Darwiche ChaabamThales Guardia de BarrosTiago Marques Agostinho

2012Amanda Georgia BellezeAngelo Angelin FilhoBruna Fontes SilvaFernanda Ribeiro MaiaGisele LinsIsabela Martins SgarbiJeison de Oliveira GóisJosafá Alves AmaralJosé Antonio Scrocco SilvaJosé Henrique DelamainLetícia Diniz JordãoLindimar B. RubemManuela Holanda RodriguesMárcio NogueiraMariana Galucci Mayara Afonso FernandesPedro Loredano Araújo Menezes de SouzaStéfano Franco MinoharaTamyris Darwiche ChaabamThales Guardia de BarrosTiago Marques Agostinho



Ex-integrantes

2011Amanda Georgia BellezeDayanne de Lima VeigaGisele LinsIsabela Martins SgarbiJeison de Oliveira GóisJosé Antonio Scrocco SilvaJosé Henrique DelamainLetícia Diniz JordãoLindimar B. RubemMarcelo Frazeres de AguiarMarcelo Rodrigues KshidaMárcio NogueiraMariana Galucci Mariana M. M. de S. PereiraMayara Afonso FernandesNatália AcoccelaTamyris Darwiche ChaabamThales Guardia de BarrosTiago Marques Agostinho

2010Carolina De Melo E SilvaFlávio Tanouye MontineRodrigo Fernando B. PeñaBruno Cavaleante FarrosCaio Matsucuma UemuraGisele Lins AntunesMaurício Mitsou MasakuraLetícia Diniz JordãoRafael Pires Dos SantosBruna Nunes Achar Natalie Schnaider BorelliAline Marques CairesNelson Henrique Da SilvaMarina Rogonezzi GallucciMayara Afonso FernandesNatan Caccia CostaRafael Vone FregonyeJosé Antonio Scrocco SilvaGiovanna Mori AlmeidaAlessandra NarcisoAmanda Georgia Belleze

2010Dayanne de Lima VeigaJeison de Oliveira GóisMariana M. M. de S. PereiraMariana Miguel CoutinhoMatheus de Souza SanrramosNatalia AcoccelaPriscila Masiello Dib

2009Aline Marques CairesBruna Nunes AcharBruno Cavaleante FarrosCaio Matsucuma UemuraCarolina De Melo E SilvaCintia Lie UezanoDébora Tolini PintoFernanda Guimarães AguiarFlávio Tanouye MontineGisele Lins AntunesLetícia Diniz JordãoMarina Rogonezzi GallucciMaurício Mitsou MasakuraMaurílio Roriz DiasMayara Afonso FernandesNatalie Schnaider BorelliNelson Henrique da SilvaRafael Pires Dos SantosRodrigo Fernando B. Peña


Revista da Liga de Clínica Médica - UNICID

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