NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y

TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral

NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y

TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral

Dra. Fabiana BroliAsist. Clínica Médica

Clínica Médica 2Hospital Pasteur

Dra. Cecilia Legnani RissoProf. Adjta. NeurologíaInstituto de Neurología

Hospital de Clinicas

3 de junio de 2008

OBJETIVOSOBJETIVOS

Presentar recomendaciones basadas en evidencia.

Uniformizar criterios diagnósticos, terapéuticos y de manejo de los pacientes.

Tratamiento en agudo y prevención secundaria en pacientes con AIT/ infarto cerebral.

Calidad de atención a pacientes, racionalización y reducción de costos.

Niveles de evidenciaNiveles de evidencia Clase I: Evidencia o acuerdo general de que el

tratamiento es efectivo y útil Clase II: Evidencia conflictiva o divergencia en

opiniones acerca de utilidad o efectividad del tratamiento.

Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es efectivo o útil.

Evidencia A: estudios randomizados Evidencia B: estudios no randomizados Evidencia C: Opinión de expertos.

DEFINICION de AITDEFINICION de AIT

“Breve episodio de disfunción neurológica causado por un disturbio

focal por isquemia cerebral o retiniana, con síntomas que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo”

Albers GW, Caplan LR, Easton JD. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. New Engl J Med 2002;347:1715

Definición clínica y retrospectiva.Resolución de síntomas < 1 hora (5-

30m).Infarto agudo relevante en estudios

cuando síntomas duran > 1 hora.Reestablece sentido de emergencia

del AIT.Establece ventana temporal corta para

uso de trombolíticos.

DEFINICIÓN de ICDEFINICIÓN de IC

“Signos clínicos que se desarrollan en forma súbita o rápida y responden a

una alteración focal de la función cerebral de origen isquémico con una

duración mayor a 24 horas”

Síndrome cerebro vascular

isquémico agudo

AIT IC

Estudio multicéntrico: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (Stroke 1993;24:35-41)

Subtipos de infarto cerebral/AIT con diferente riesgo de recurrencia, morbimortalidad y terapéutica.

Basados en mecanismos etiopatogénicos. Criterios clínicos y paraclínicos.

CLASIFICACIÓN TOASTCLASIFICACIÓN TOAST

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Aterosclerosis de grandes arterias. Cardioembólico. Oclusión de pequeño vaso (laguna). Otras etiologías. Causa indeterminada.

ATAQUE ISQUÉMICO

TRANSITORIO

(AIT)

ATAQUE ISQUÉMICO

TRANSITORIO

(AIT)

PARACLINICAPARACLINICA

Confirmar el diagnóstico y descartar diferenciales.

Búsqueda de mecanismos etipopatogénicos Valoración general

TC de CRANEOTC de CRANEO Rápido y fácil acceso Amplia disponibilidad y bajo costo Confirmar ausencia de lesiones

isquémicas constituídas Diagnósticos diferenciales Lesiones vasculares asociadas 30% IC se presentan como AIT: negativa

en primeras 24 hs, baja sensibilidad en lesiones pequeñas, fosa posterior.

RNMRNM Altos costos, disponibilidad, difícil acceso

en agudo. Contraindicaciones. Secuencias por difusión (DWI) alta

sensibilidad en lesiones precoces, ¼ de AIT tienen signos de isquemia transitoria

No se utiliza sistemáticamente porque la presencia de stroke silentes no cambia el tratamiento en estos pacientes.

Ecodoppler de vasos de cuello

Ecodoppler de vasos de cuello

Estudio inicial valoración vascular extracraneana.

No invasivo y ampliamente disponible. Alta sensibilidad en evaluación sector

carotídeo

Arteriografía convencionalArteriografía convencional

Método gold standard en trials de endarterectomía carotidea.

Indicada cuando ecodoppler muestra estenosis significativa (> o igual a 50%).

Pacientes seleccionados para eventual cirugía carotidea.

Sospecha de vasculitis, disección arterial. Complicaciones

Angio-TC y angio-RNM

Angio-TC y angio-RNM

Métodos no invasivos valoración de vasculatura intra y extracraneana.

Sensibilidad y especificidad variables: 70-100% en el caso de angio-RNM.

Sobreestima el grado de estenosis. Valoración de grandes vasos

intracraneanos. Sector vertebro-basilar. Desventajas.

Evaluación cardiológicaEvaluación

cardiológica

ECG y Rx Tx indispensables. Búsqueda de fuente embolígena relevante

si influye en la terapéutica del paciente: ecocardiograma transtorácico y transesofágico.

Evaluación generalEvaluación general Hemograma completo, ionograma,

creatininemia, glicemia y perfil lipídico. La crasis será solicitada de acuerdo a los antecedentes del paciente (uso de anticoagulantes, hepatopatía, etc).

Homocisteinemia no se solicita de rutina. Otros exámenes de acuerdo a sospechas

etiológicas inhabituales.

INFARTO CEREBRALINFARTO

CEREBRAL Emergencia neurológica. Potencial uso de trombolíticos. Internación. Escala de NIHSS (National Institute of Health

Stroke Scale):– Examen completo y estandarizado– Corto lapso de tiempo– Orientación topográfica– Valor pronóstico

PARACLINICAPARACLINICA

TC de cráneo/ RNM Ecodoppler de vasos de cuello/

angio-TC/angio-RNM. Arteriografía convencional. ECG, ecografia transtorácica/transesofágica Rutinas Estudios hematológicos.

TC de CRANEOTC de CRANEO Confirmar el diagnóstico y descartar

diferenciales. 60% IC se diagnostican en las primeras

24 hs: baja sensibilidad en la isquemia aguda

Signos precoces de isquemia cerebral.

Signos precoces de isquemia cerebral

Signos precoces de isquemia cerebral

Infarto silviano de ramaInfarto silviano de rama

Hematoma subdural crónicoHematoma subdural crónico

Infarto hemorrágico (I)Infarto hemorrágico (I)

Infarto hemorrágico (II)Infarto hemorrágico (II)

Infarto cardioembólicoInfarto cardioembólico

RNM de CRANEORNM de CRANEO

Secuencias standard poca sensibilidad lesiones hiperagudas (< 8 hs)

Alta sensibilidad lesiones pequeñas y de tronco encefálico.

Secuencias por difusión y por perfusión:

áreas de penumbra isquémica: mismatch difusión-perfusión.

RNM T2/DIFUSIÓNRNM T2/DIFUSIÓN

DIFUSIÓN/PERFUSIÓNDIFUSIÓN/PERFUSIÓN

IMAGEN VASCULARIMAGEN VASCULAR

Ecodoppler de vasos de cuelloAngio-TCAngio-RNM

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA

Diferida y sólo se justifica si ocurre una mejoría clínica y el paciente se considera apto para cirugía carotídea.

CONDUCTACONDUCTA

Consulta o traslado inmediato a Emergencia. Diagnóstico y tratamiento precoces. Definir precozmente causa del evento

vascular para planificación de terapéutica. Disminuir morbi-mortalidad y riesgo de

recurrencia del evento vascular y otras complicaciones vasculares.

Manejo multidisciplinario.

Algoritmo diagnóstico Algoritmo

diagnóstico

1. TAC de Cráneo 2. ECG – Rx Tx3. Rutinas4. Ecodoppler de vasos de cuello

I. AngioRNMII. AngioTC

5. Arteriografía / Ecotranstorácico / Ecotransesofágico / otros estudios hematológicos.