DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010.

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

Residencia de Clínica MédicaResidencia de Clínica Médica

Julio 2010Julio 2010

IntroducciónIntroducción

Espacio pleuralEspacio pleural– Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.– 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)– Acción lubricanteAcción lubricante– Ultrafiltrado plasma. Ultrafiltrado plasma. – Proceso continuo:Proceso continuo:

Filtracion de capilarFiltracion de capilar

Espacio subpleuralEspacio subpleural

Cav pleuralCav pleural

Reabsorción x linfáticos pleura parietalReabsorción x linfáticos pleura parietal

DefiniciónDefiniciónTodo acumulo de líquido clínicamente Todo acumulo de líquido clínicamente detectabledetectableSiempre patológicoSiempre patológicoMúltiples y diversas etiologíasMúltiples y diversas etiologías– PulmonaresPulmonares– ExtrapulmonaresExtrapulmonares

Toracocentesis:Toracocentesis:– Arribo el Dx 70-80%. Arribo el Dx 70-80%. – Exclusión patología grave.Exclusión patología grave.

Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13

Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010.

Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica (hipoalb)Pr Oncótica (hipoalb) Liq Intersticial Pulm (TEP)Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) Presión pleural (Atelectasia)

Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Obstrucción al flujo linfático.Obstrucción al flujo linfático. Rotura Vascular toracica (hemotorax)Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax)Rotura conducto torácico (Quilotorax)

Paso de líquido de otra cavidad:Paso de líquido de otra cavidad:

– Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)– PeritoneoPeritoneo Porcel J, Am Fam Physician 2006

Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

TRASUDADO

EXUDADO

Epidemiología. EtiologíaEpidemiología. EtiologíaPrevalencia 400/100000 habitantesEtiologías mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP

Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77

EtiologíaEtiología


EtiologíaEtiología

Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;

Consecuencias FisiopatológicasConsecuencias Fisiopatológicas

Porcel J, Am Fam Physician 2006


HIPOXEMIA ∆

Alteraciones fisiología respiratoriaAlteraciones fisiología respiratoria– Patrón restrictivoPatrón restrictivo

CPTCPT– CVFCVF– CRFCRF

– Desequilibrio V/QDesequilibrio V/Q– Disfunción musc inspiratorios Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático)(x diafragmático)

Alteración Función CardíacaAlteración Función Cardíaca– Caída GCCaída GC

Metodología de estudioMetodología de estudio

Historia ClinicaHistoria Clinica

LaboratorioLaboratorio

ImágenesImágenes– Rx de tórax Rx de tórax – EcografíaEcografía– TACTAC

Toracocentesis Toracocentesis

DX PresuntivoDX PresuntivoPre-ToracocentesisPre-Toracocentesis

Historia Clinica Historia Clinica 1.1. Relacionados con derrameRelacionados con derrame

Sma: DisneaSma: DisneaEF:EF:

– Dism/Abolición VVDism/Abolición VV– MatidezMatidez– HipoventilaciónHipoventilación

2.2. Relacionados etiología particularRelacionados etiología particular

Historia ClinicaHistoria Clinica

TabiquesTabiques– LibreLibre– LoculadosLoculados

EmpiemaEmpiema

HemotoraxHemotorax

TBCTBC

Cantidad variableCantidad variable– Masivo (desplazamiento estructuras)Masivo (desplazamiento estructuras)

NeoplasiaNeoplasia

Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia.

Rta inflamatoria Intensa

ImágenesImágenes

Localización:Localización:– Típica: senos Sg MeniscoTípica: senos Sg Menisco– Atípica:Atípica:

Subpulmonar Subpulmonar – elevación de base pulmonarelevación de base pulmonar– Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base

pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Dpulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame errame SubpulmonarSubpulmonar

CisuralCisural– Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma

MediastínicoMediastínico

ImágenesImágenes

ImágenesImágenes RX:RX:

• 75 ml.75 ml. PerfilPerfil seno costofrénico post seno costofrénico post• 175 ml.175 ml. FrenteFrente seno costofrénico lateral seno costofrénico lateral• 1000 ml. 4ª arco costal ant.1000 ml. 4ª arco costal ant.• 10 ml10 ml. Decubito Lat. Decubito Lat

ECO:ECO:• 50 ml.50 ml.

Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con:Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con:•EcopleuraEcopleura•Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)

Indicaciones: Indicaciones: •Rx Dudosa (pequeño-tabicado)Rx Dudosa (pequeño-tabicado)•Guía punciónGuía punción

ImágenesImágenes TACTAC

• 10 ml10 ml..• Muy util para valorar patología subyacenteMuy util para valorar patología subyacente

Orientación EtiológicaOrientación Etiológica

•Nódulos pleurales•Engrosamiento pleural•Infiltración pared tx-Diafragmática•Masa pulmonar•Atelectasia

Sugerentes Sugerentes DP MalignoDP Maligno

ToracocentesisToracocentesis Objetivo inicial:Objetivo inicial:

Diferenciar Trasudado o Exudado.Diferenciar Trasudado o Exudado. Objetivo PosteriorObjetivo Posterior

Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico

Practica sencilla y esencial para determinar causa de DPPractica sencilla y esencial para determinar causa de DP. .

Rédito Dx 1°TCRédito Dx 1°TC– TC + Clínica: TC + Clínica: 75% Dx75% Dx– Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)

Objetivo adicionalObjetivo adicional TerapéuticoTerapéutico

Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC

Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

ToracocentesisToracocentesis Indicaciones:Indicaciones:

Todo DP Todo DP nuevo de causa desconocidanuevo de causa desconocida con con ≥≥ 1 1 cmcm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm5 cm en Rx frente.en Rx frente.

Excepto en pacientes con etiología clara (por ej Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).ICC).

Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

ToracocentesisToracocentesis

Indicaciones de toracocentesis en ICIndicaciones de toracocentesis en IC::

• Dolor torácico PleuríticoDolor torácico Pleurítico• FiebreFiebre• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticosFalta de Rta después de 48-72h de diuréticos• ICC y otras condiciones que pueda justificar ICC y otras condiciones que pueda justificar

DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH)DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) • Uni o Bilateral sin cardiomegaliaUni o Bilateral sin cardiomegalia• Unilateral, s/t izquierdo. Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)(80% bilaterales)

• Gran diferencia e/ ambos hemitóraxGran diferencia e/ ambos hemitóraxVillena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

MaterialesMateriales

Gasa y Yodo-povidonaGasa y Yodo-povidonaCampos quirúrgicosCampos quirúrgicosGuantes esterilesGuantes esteriles

Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiJeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiLidocaína al 1% o 2%Lidocaína al 1% o 2%Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandrilAguja IM a Abocat de 18-21g con mandrilJeringas de 20 cc o másJeringas de 20 cc o más

Llave de 3 vías.Llave de 3 vías.Guia de suero-Bolsa colectoraGuia de suero-Bolsa colectoraTubos para recolectar materia Tubos para recolectar materia

New Engl J Med 2006; 355

ProcedimientoProcedimiento

Posición de JockeyPosición de Jockey. Paciente . Paciente sentadosentado en el borde de la en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa.una mesa.LimpiezaLimpieza con yodo area amplia. con yodo area amplia.Anestesia Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal.periostio y pleura parietal.PunzarPunzar con Aguja de 18-20 gauge. con Aguja de 18-20 gauge.1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). NNo sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma.o sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la Sobre la superficie superiorsuperficie superior de la costilla predeterminada. de la costilla predeterminada.


ProcedimientoProcedimientoAspirando continuamente el émbolo. Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y Infiltra piel, periostio y pleurapleura..Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural.pleural.Basta con 30-75 ml. Basta con 30-75 ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+>50 ml no mejora rédito de Citología+No evacuar más de No evacuar más de 1500 cc1500 cc de líquido pleural (R EAP de líquido pleural (R EAP postexpansión).postexpansión).RemoverRemover la aguja mientras el paciente está la aguja mientras el paciente está en espiraciónen espiración


GGuía ecográfica:uía ecográfica:– Dificultoso obtener líquido por:Dificultoso obtener líquido por:

Derrames pequeñosDerrames pequeños

Derrames loculadosDerrames loculados. .

Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía.Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía.

Debe realizarse en igual posición de TC posteriorDebe realizarse en igual posición de TC posterior

Retardo de 2 minutosRetardo de 2 minutos

Premedicación con Premedicación con AtropinaAtropina no sería necesario no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si si recomendable.recomendable.

ContraindicacionesContraindicacionesAbsolutasAbsolutas

No hay CIND absolutaNo hay CIND absoluta si es esencial para si es esencial para diagnóstico o tratamientodiagnóstico o tratamiento

Relativas: Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2*TQ < 50% o KPTT x 2*Plaq menor 25.000* Plaq menor 25.000* Creat mayor 6mg%Creat mayor 6mg%Infección del sitio de punción Infección del sitio de punción ARM:ARM:– Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de

fistula broncopleural. Guía Ecograficafistula broncopleural. Guía Ecografica

Valorar R/Beneficio

*Considerar PFC o Plaquetas** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

ComplicacionesComplicaciones

NTX:NTX:– Más importante y común (12%).Más importante y común (12%).– Gral pequeño.Gral pequeño.– Tubo: grande, progresivo, disnea, ARMTubo: grande, progresivo, disnea, ARM

Reacciones vasovagalesReacciones vasovagales (10-14%) (10-14%)Dolor en el sitio de punciónDolor en el sitio de punción

Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)

EmpiemaEmpiema

Infección de partes blandasInfección de partes blandas

Punción de bazo o hígadoPunción de bazo o hígado

Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Radiografía post punciónRadiografía post punción

No es necesaria a menos que:No es necesaria a menos que:

Aspire aireAspire aireTosTosDisnea Disnea Dolor torácicoDolor torácico

S 99%, E 72% para neumotóraxS 99%, E 72% para neumotórax..

Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno.síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno.

ARM

Que Pido ?Que Pido ?Rto celular total, diferencialRto celular total, diferencial, *Hto, *HtoProteínas. LDH. GlucosaProteínas. LDH. Glucosa*Amilasa, *TCG, *Chol*Amilasa, *TCG, *Chol

PHPH

CitologíaCitología

*OD y cultivo para GC*OD y cultivo para GC*OD y cultivo para BAAR*OD y cultivo para BAAR*Cultivo Hongos*Cultivo Hongos

ADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTumADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTum

Tubo violeta

Jeringa Heparinizada

Tubo seco estéril

Tubo seco(llenar cartón de A-P)

*Opcionales

Tubo seco estéril(c/ orden San Juan)

Tubo seco

Tubo seco estéril

CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO

"Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Verón es dar las órdenes, me tiene que manejar los tiempos", explicó.

TRABAJO, EQUIPO: 4 VS

IMPROVISACION, CHAMUYO, AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD: O

En algunos casos el analisis liquido pleural En algunos casos el analisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo:arroja diagnostico definitivo:

CondiciónCondición Liquido pleuralLiquido pleural

EmpiemaEmpiema

NeoplasiaNeoplasia

LESLES

TBCTBC

QuilotoraxQuilotorax

UrinotoraxUrinotorax

HemotoraxHemotorax

Pus, olor; CutivoPus, olor; Cutivo

Citología+Citología+

ANA>1ANA>1

BAAR+, LJ+BAAR+, LJ+

TCG >110, QuilomicronesTCG >110, Quilomicrones

CrLp/Crpl >1CrLp/Crpl >1

Hto >50%Hto >50%

Análisis Liquido pleuralAnálisis Liquido pleural

Análisis MacroscópicoAnálisis MacroscópicoColorColor– Acuosos (amarillo claro)Acuosos (amarillo claro)

Muy sugerente de trasudadoMuy sugerente de trasudado– Serosos (amarillento)Serosos (amarillento)

Trasudados, algunos exudadosTrasudados, algunos exudados– Serohemáticos (rojizo)Serohemáticos (rojizo)– Hemáticos ( similar sangre)Hemáticos ( similar sangre)

50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP– NegroNegro

AspergillusAspergillus– Verde OscuroVerde Oscuro

BiliotoraxBiliotorax

– DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%. 10%.

– Trasudados. Mayoría serosos o acuososTrasudados. Mayoría serosos o acuosos..

Análisis MacroscópicoAnálisis MacroscópicoCaracterísticas fluídoCaracterísticas fluído::– Pus:Pus:

Empiema Empiema – Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)– Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)

Quilotorax (50%) y seudoquilotoraxQuilotorax (50%) y seudoquilotorax – ViscosoViscoso

MesotheliomaMesothelioma– Pasta de anchoaPasta de anchoa

Absceso amebianoAbsceso amebianoOlor:Olor:– PútridoPútrido

Tipico empiema anaerobiosTipico empiema anaerobios– AmoniacalAmoniacal

UrinotoraxUrinotorax

Fisico QuímicoFisico Químico

¿Trasudados o Exudado?:¿Trasudados o Exudado?:

TrasudadoTrasudado ExudadoExudado

•Pleura normalPleura normal•PhPh•Pr oncoticaPr oncotica

•Etiologías limitadasEtiologías limitadas•ICC (80% de T)ICC (80% de T)•Cirrosis (15% de T)Cirrosis (15% de T)

•Pleura enfermaPleura enferma•Dx Diferencial extensoDx Diferencial extenso

•InfeccionInfeccion•NeoplasiaNeoplasia•TBCTBC

Facil Diferenciación X Clinica

Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!


¿Trasudado o Exudado?¿Trasudado o Exudado?

Exudado. Criterios de LightExudado. Criterios de Light

S % E %

97,5 80

86 84

90 82

82 89

Uno o + de 3 :Uno o + de 3 :

Prot LP/ Prot s Prot LP/ Prot s > 0.5> 0.5

LDH LP/ LDH sLDH LP/ LDH s > 0.6> 0.6

LDH LP LDH LP > 2/3> 2/3 lím sup lím sup normal snormal s

Otros test para Diferenciar Exudados Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudadosde Trasudados

• Limitacion Light: 20% FR+ Exudados. “Seudoexudados”

1. Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP.Ej: ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH pueden

aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis

2. DP Hemáticos (>10000 GR/mm)

• Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado

Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Realizar otras Determinaciones

Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

Indicadores Trasudado VP

Colest LP < Colest LP < 60 mg% FR-: 40%FR-: 40%

Alb S – Alb Lp Alb S – Alb Lp >1,2 g% FR -: 13%FR -: 13%

Prots Lp Prots Lp <1,3 g%

Otros test para Diferenciar Exudados Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudadosde Trasudados

Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure.Respirology. 2009;14:471–3


Exudado. Estudio PorcelExudado. Estudio Porcel

Uno o + de 2 :

Prot Lp Prot Lp > 3g%

LDH LP LDH LP > 2/3 lím sup lím sup normal plnormal pl

•Revisión s/1490 pacientes•Ante falta disponibilidad valores séricos•S (95,4%) Y E (80,2%) semejante a Cr de Light

Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3



1. Cr. de Light (1/3) (Elección)

2. Cr de Porcel (1/2) (Alternativa)

3. Ingesta de Diureticos:– Chol Lp < 40 mg/dl– GASLp > 1,2 g/dl– Proteína Lp < 1,3 g/dl



No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras.Prima el JUICIO CLINICO

Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122:1505-06

Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591

Recuento CelularRecuento CelularBlancos TotalesBlancos Totales

Poco valor. > 10000/mm + frec DPPNPoco valor. > 10000/mm + frec DPPN

DiferencialDiferencial

Mec de injuria y tiempo evoluciónMec de injuria y tiempo evolución

DP neutorfilico. >50% PMNDP neutorfilico. >50% PMN

Proceso inflamatorio agudo!!!Proceso inflamatorio agudo!!!– Paraneumónicos (80%)Paraneumónicos (80%)– TEPTEP– Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico)Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico)– Infeccion viral o inicio TBCInfeccion viral o inicio TBC– NeoplasiaNeoplasia

Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMNtípicamente tienen menos del 5% PMN

Recuento CelularRecuento CelularDP Linfocitario (>50%)DP Linfocitario (>50%)Trasudados (85%). Sin importanciaTrasudados (85%). Sin importancia

Exudados!!!!Exudados!!!!– Proceso inflamatorio crónico!!!Proceso inflamatorio crónico!!!

Cancer (80%) Cancer (80%)

TBC (90%)TBC (90%)

– Menos frecs:Menos frecs:

Sarcoidosis, AR Sarcoidosis, AR

DP poscirugıa cardiacaDP poscirugıa cardiaca

TEPTEP

QuilotoraxQuilotorax

Sme uñas amarillasSme uñas amarillas

Cél mesotCél mesot (+5%)(+5%)Improbable en DP TBCImprobable en DP TBC

Recuento CelularRecuento CelularDP Eosinofílico (>10% DP Eosinofílico (>10% EO)EO)

– 75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, 75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, DesconocidosDesconocidos

- - Frecuentes:- Frecuentes: Tmo, Nx Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg-Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg-Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosisStrauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis..

- IMP:IMP:

A A > % Eo> % Eo (por ej >40%) (por ej >40%) menor probabilidad de Neomenor probabilidad de Neo y y mayor Idiopáticamayor Idiopática

- DP Eo secundario a Toracocentesis: DP Eo secundario a Toracocentesis:

Solo Solo 5%5% de DP sometidos a de DP sometidos a 2 TCC2 TCC se tornan Eo se tornan Eo

DP Basofilico (>10%)DP Basofilico (>10%)- Leucemia sospecharLeucemia sospechar

Recuento CelularRecuento CelularHematíesHematíes

5.000–10.000 GR/mm3:5.000–10.000 GR/mm3:– Poco valor DxPoco valor Dx

– 1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático..

>10.000/mm3>10.000/mm3– >75% >75% DP postraumáticosDP postraumáticos– 60% 60% DP TEPDP TEP– 40% 40% DP MalignosDP Malignos – 33% DPPN33% DPPN

>100000/mm3. Francamente Hemático.>100000/mm3. Francamente Hemático. – CáncerCáncer– TmoTmo– TEPTEP

Determinar HTO en LP!!!

TRAUMATICO!!!!!!!

pHpHpH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66)pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66)Trasudados:Trasudados:– 7,40–7,557,40–7,55Exudados:Exudados:– Mayoría 7,30–7,45Mayoría 7,30–7,45– <7,30:<7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl) (asociados en gral a glu <60mg/dl)

1.1. DPPN ComplicadosDPPN Complicados2.2. Empiemas Empiemas 3.3. DP MalignosDP Malignos4.4. DP TBCDP TBC5.5. DP secundarios a EDTC (AR, LES)DP secundarios a EDTC (AR, LES)6.6. Rotura Esofágica (empiema anaerobio)Rotura Esofágica (empiema anaerobio)

Único Único Trasudado con pH <7,30 es Trasudado con pH <7,30 es UrinotóraxUrinotórax. . Orina Ácida Orina Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos diafragmáticos ipsilateralesdiafragmáticos ipsilaterales

Causas más frecuente Causas más frecuente de Acidosis pleural (60%)de Acidosis pleural (60%)

Sahn SA. Pleural fluid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores.Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

pHpH Valor extremadamente dependientes de la forma de Valor extremadamente dependientes de la forma de

recolección y manipulación:recolección y manipulación:Recogerse en Recogerse en condiciones anaerobiascondiciones anaerobiasSin aireSin aire residual residualTubo con Tubo con heparinaheparinaAnalizarlo con Analizarlo con analizador de gases en sangre y analizador de gases en sangre y

rapidamenterapidamente Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4

horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pHsignificativo del pH

DP loculado puede existir DP loculado puede existir diferencias significativa en diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculoel pH e/ loculo y loculo. .

pHpH Ph Ph bajobajo implicancias: implicancias: DiagnósticasDiagnósticas PronósticasPronósticas TerapéuticasTerapéuticas

Ph Ph < 7.2 en < 7.2 en DP paraneumónicosDP paraneumónicos::Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y metabolismo B)metabolismo B)pH<7,20pH<7,20 muy probablemente muy probablemente no se resolvera sin tubono se resolvera sin tubo::

pH aislado pH aislado carece de S (60%)carece de S (60%) para identificar DPPNC para identificar DPPNCSin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenajedrenaje

•Paraneumónicos•Malignos

--Necesidad de DrenajeNecesidad de Drenaje

pHpH Ph Ph bajobajo implicancias: implicancias:

DiagnósticasDiagnósticasPronósticasPronósticasTerapéuticasTerapéuticas

Ph < 7.3 en Ph < 7.3 en DP malignosDP malignos::

15% de casos de DP Malignos15% de casos de DP Malignos

infiltración tumoral de Pleura inhibe el flujo infiltración tumoral de Pleura inhibe el flujo de metabolitos de la glucosa.de metabolitos de la glucosa.

pH < 7,3pH < 7,3

•Paraneumónicos•Malignos

--Corto tiempo de sobrevida ( 30 días)Corto tiempo de sobrevida ( 30 días)-Pobre Rta a la pleurodesis química-Pobre Rta a la pleurodesis química-Mayor probabilidad de citología +-Mayor probabilidad de citología +

CitologíaCitología¿DP maligno?

1° citología + 1° citología + 50%50% DP Malignos. DP Malignos. 2° Aum rédito 2° Aum rédito 10%10% (60%) (60%)Menos útiles citologías adicionalesMenos útiles citologías adicionales..% significativo de FR-: 40%. En función de:% significativo de FR-: 40%. En función de:– N° muestras analizadasN° muestras analizadas– Experiencia del citólogoExperiencia del citólogo– Tipo de tumor. Tipo de tumor.

Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41% Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41% Mesotelioma y 18% Llinfomas.Mesotelioma y 18% Llinfomas.

¿DP Reumatoide?Macrófagos alargados con forma de renacuajo Macrófagos alargados con forma de renacuajo ((tadpole cellstadpole cells) muy característicos de DP AR) muy característicos de DP AR

60% de DP AR60% de DP AR

Envíar Envíar 10 ml10 ml

CultivoCultivo¿DP Infeccioso Bacteriano?

OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio).OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio).Solo ante sospecha de Infección Bacteriana:Solo ante sospecha de Infección Bacteriana:– DiagnósticoDiagnóstico– ATBtto dirigidaATBtto dirigida– Indicación de Tubo de drenaje pleural.Indicación de Tubo de drenaje pleural.DV: DV: – Baja S. Variable.Baja S. Variable.

6-25%6-25% DPPN complicados no purulentos DPPN complicados no purulentos cultivos +cultivos +70%70% Empiema cultivo +. Empiema cultivo +.

– S de cultivo LP aumenta en S de cultivo LP aumenta en Frascos de Frascos de hemocultivos.hemocultivos.


Cohen M, Shan S. Chest 2001;119;1547-62

CultivoCultivoTinción Z-N

S muy escasa S muy escasa (<5%).(<5%).Cultivo

Bajo rescate:Bajo rescate:– L-J + 33%.L-J + 33%.– Bactec algo + S Bactec algo + S (<40%)(<40%) y rápido y rápido– Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos

hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleuralhacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. .

Empiema TBCEmpiema TBCRaro entidad.Raro entidad.LP purulento y con numerosos bacilos LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosostuberculosos

Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputoDebo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo

¿Derrame TBC?

Indicación Rutina. Zona con Incidencia mod/alta TBC . Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplazó a Biopsia pleural.Desplazó a Biopsia pleural.DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, , S 93% y E 90%.L/PMN >0,75 > Especificidad. ADA < 40 Alto VPN TBC.FR+ Mayoría: – DPPN (45%)DPPN (45%)– Empiemas (70%)Empiemas (70%)– DP Maligno (10%)DP Maligno (10%)– Linfomas (50%)Linfomas (50%)

[ADA] muy elevada (>250U/l):– Empiema– Linfoma

Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med. 2010.

Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

SON NEUTROFÍLICOS !!!!SON NEUTROFÍLICOS !!!!

Fisico-Quimico. ADAFisico-Quimico. ADA¿es el DP tuberculoso?¿es el DP tuberculoso?

Fisico-Quimico. LDHFisico-Quimico. LDH LDH:LDH:

Relacion con grado inflamaciónRelacion con grado inflamación Muy util DPPNMuy util DPPN >1000>1000

DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo Tubo???Tubo???

EmpiemaEmpiema40% TBC40% TBC20% DP malignos20% DP malignos

LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5:LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5:Neumonia PCPNeumonia PCPUrinotoraxUrinotorax

Fisico-Quimico. Fisico-Quimico. ProteínasProteínas

Proteínas:Proteínas: TrasudadosTrasudados

General// <3 g/dl. (salvo DIU ↑)General// <3 g/dl. (salvo DIU ↑) TBC:TBC:

Raramente < 4 g%Raramente < 4 g%70% >5 g%70% >5 g%

> 7g/dl. > 7g/dl. Mieloma múltipleMieloma múltipleMacroglobulinemia WaldenstronMacroglobulinemia Waldenstron

Físico-Quimico. GlucosaFísico-Quimico. Glucosa Glucosa: Glucosa:

DDPN complicado/Empiema o AR????DDPN complicado/Empiema o AR???? < 60 mg%< 60 mg%

Buena correlacion con pH bajoBuena correlacion con pH bajo Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en

DPPNDPPN

1.Empiema2.DP asociado a AR (70-80%)3.DPPN Complicado4.4. DP malignoDP maligno5.5. TBCTBC6.6. LESLES

Glucosa Indetectable

Glucosa 30-50 mg/dl

OpcionalesOpcionales¿DP secundario a ICC?¿DP secundario a ICC?

Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNPPeptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP[NT-proBNP]:[NT-proBNP]:

– LP 41.300 pg/ml: Dx de DP ICC. LP 41.300 pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88% S 96% y E 88% – > S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% > S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90%

vs GASL.vs GASL.– Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs

Hepáticos.Hepáticos.¿DP secundario a lupus?¿DP secundario a lupus? ANAANA

– 30% LES DP.30% LES DP.– Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme

Nefrótico, ICC, Neo.Nefrótico, ICC, Neo.– ANA – en DP LES:ANA – en DP LES: •Habla muy en contra de Pleuritis LESHabla muy en contra de Pleuritis LES

•Obliga a buscar otras causas de DPObliga a buscar otras causas de DP

OpcionalesOpcionales¿DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica?

Amilasa.Amilasa. [Amilasa] Lp > límite superior N sérico[Amilasa] Lp > límite superior N sérico

[Amilasa] Lp > [Amilasa] pl[Amilasa] Lp > [Amilasa] pl

1.1. Adenocarcinoma pulmón (10-15%).Adenocarcinoma pulmón (10-15%).

2.2. TBC (10-15%).TBC (10-15%).

3.3. Ruptura Embarazo Ectópico.Ruptura Embarazo Ectópico.

4.4. *Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej) *Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej)

5.5. *Rotura esofágica.*Rotura esofágica.

•Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos.Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos.•IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica


OpcionalesOpcionales¿DP quiloso o quiliforme?

Chol y TCGChol y TCG– 85% Quilotórax:85% Quilotórax:

TCG > 110mg/dlTCG > 110mg/dl

TCG Lp/ TCG pl >1TCG Lp/ TCG pl >1

Chol Lp/ Chol pl < 1Chol Lp/ Chol pl < 1

Dx definitivoDx definitivo– Presencia de Quilomicrones en LPPresencia de Quilomicrones en LP

– Seudoquilotórax:Seudoquilotórax: Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dlCristales de colesterol o Chol > 250mg/dl

OpcionalesOpcionalesMarcadores Tumorales

Principal DV Baja S.Principal DV Baja S.CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml:CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml:

100% E. 30% S100% E. 30% S 20% de DP Neo con citología – podrían identificarse con 20% de DP Neo con citología – podrían identificarse con Panel de MT en el LPPanel de MT en el LP% que NO JUSTIFICA USO RUTINA.% que NO JUSTIFICA USO RUTINA.

Mesotelioma MalignoMesotelioma Maligno– Mesotelina soluble:Mesotelina soluble:

[420] nM en Lp[420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignosmaligno de DP benignos y DP malignosAum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP inciertoDP incierto

¿DP Maligno?

2° Toracocentesis Diagnóstica2° Toracocentesis Diagnóstica

IndicacionesIndicaciones

Sospecha de Sospecha de Neoplasia y citología inicial Neoplasia y citología inicial negativanegativa..

Derrame Derrame Paraneumónico Paraneumónico con con características Bioquímicascaracterísticas Bioquímicas Borderline Borderline para drenaje.para drenaje.

Sospecha de Sospecha de Pleuresía TBC Pleuresía TBC con con ADAADA inicialmenteinicialmente no concluyente no concluyente..


Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

Exudados sin diagnósticoExudados sin diagnóstico

No se llega al diagnóstico en un No se llega al diagnóstico en un 15%15% de de los casos.los casos.

Observación Observación es la mejor conducta si no es la mejor conducta si no hay hay nódulos pleurales ni infiltrados nódulos pleurales ni infiltrados pulmonarespulmonares. La decisíón de proseguir con . La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio técnicas invasivas requiere del juicio clínico.clínico.

Serían debidos la mayoría a Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.TEP y virosis.

Biopsia PleuralBiopsia PleuralExudado de etiología desconocida con fuerte sospecha Exudado de etiología desconocida con fuerte sospecha de de Malignidad o TBCMalignidad o TBC

PercutaneaPercutanea– Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBCMás simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC– Rédito:Rédito:

TBC: 85%TBC: 85%

Neo: 40-65%.Neo: 40-65%. Mayor con Citología Mayor con Citología

– CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd)CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd)

– EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma, EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma,

empiema, etcempiema, etc. .

Mayor R. Guiado por Eco/TCSobre Nodulo o Engrosamiento pleural


Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Biopsia PleuralBiopsia Pleural

ToracoscopíaToracoscopía– Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra

dirigida.dirigida.– De eleción ante alta sospecha de Malignidad y De eleción ante alta sospecha de Malignidad y

citología -.citología -.– Rédito diagnóstico > 90%.Rédito diagnóstico > 90%.

ToracotomíaToracotomía– Sólo ante fallo de todos los anteriores.Sólo ante fallo de todos los anteriores.


Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

BroncoscopíaBroncoscopíaSospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, Sospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos)estridor, Atelectasia, nódulos)

ConclusionesConclusiones

Ante un derrame pleural, sin causa obvia y Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.

La distinción entre trasudado y exudado La distinción entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales.los diagnósticos diferenciales.

El exudado que permanece sin diagnóstico El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.una evolución benigna.

GRACIAS. Por su atención

DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010.

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