I.- Introducción

Entre las distintas alteraciones posibles de encontrar en la clínica traumatológica

habitual, el síndrome pateloremoral (SPF) es una de las más frecuentes. El SPF en sí

mismo no es una patología, sino más bien un cuadro caracterizado por dolor en la región

anterior de rodilla, ocasionado por la movilidad anormal de la rótula en la tróclea femoral,

encontrándose esto relacionado con alteración biomecánica de la articulación e

inestabilidad en la región.

Se han descrito diversos cuadros clínicos que están contemplados bajo la denominación

de SPF, entre los cuales destacan:

- Condromalacia rotuliana.

- Artritis de rodilla.

- Artrosis de rodilla.

- Tendinopatía rotuliana.

- Otras patologías rotulianas.

Esta patología se puede presentar tanto en personas sedentarias como en atletas de

alto rendimiento. En todos los casos existen factores de riesgo que predisponen a sufrir

este tipo de lesión, los cuales serán descritos más adelante.

II.- Marco Teórico

Epidemiología

Las lesiones de la articulación patelofemoral, asociadas a inestabilidad son cada vez

más frecuentes. Según el estudio de Colvin1, se presenta una prevalencia estimada de 5,8

cada 100000 pacientes en EE.UU, la cual aumenta de la mano con la edad. Se estima

que el riesgo de recidiva de estas lesiones bordea entre el 40% y el 50%.

Anatomía y Biomecánica

La rótula es un hueso sesamoideo, el cual articula con la tróclea femoral. En los

movimientos de flexión y extensión de rodilla, la rótula desciende y asciende

respectivamente. La rodilla realiza movimientos de rotación acoplados a la flexoextensión,

presentándose la rotación externa tibial durante la extensión y la rotación interna tibial

durante la flexión, siendo ambas controladas por los tejidos blandos articulares.

Se han investigado una serie de variables biomecánicas que influyen en la estabilidad

patelofemoral, las cuales se describien a continuación:

Alineamiento del Miembro Inferior

El denominado “ángulo Q” está determinado por la intersección de dos líneas; la primera

parte desde la espina ilíaca anterosuperior, llegando hasta el punto medio rotuliano. En

tanto la otra línea inicia desde el punto medio rotuliano y pasa por la tuberosidad anterior

de la tibia. Este ángulo presenta variaciones generales entre hombres y mujeres. Según

Holmes2, la angulación normal es de 10º en hombres y 15º en mujeres. Dicho ángulo

representa las líneas de fuerza generadas por el tendón cuadricipital y el tendón patelar,

el cual se encuentra orientado hacia lateral. Según el planteamiento de este autor, existe

un mayor riesgo de sufrir lesiones patelofemorales basadas en este factor, mayor en

mujeres que en hombres, sin embargo, se han realizado estudios comparativos en los

cuales no se ha llegado concluyentemente a identificar el real peso de esta característica

en la incidencia de estas lesiones.

Por su parte, McConnell3 complementa

en su estudio que, el ángulo Q puede

aumentar en virtud de una anteversión

femoral incrementada, aumento de la

rotación tibial externa y una tuberosidad

tibialanterior más lateralizada,

aumentando el riesgo de lesiones.

Congruencia Articular

Es bien sabido que uno de los factores pasivos que favorecen la estabilidad de una

articulación, está relacionado con la geometría de las superficies articulares. Es así como

se observa una mayor estabilidad en articulaciones con superficies en concavidad y

convexidad, respecto a articulaciones con superficies más bien planas.

Es así como Dejour y Le Coultre4 en su estudio correlacionaron las variantes anatómicas

de la articulación patelofemoral en pacientes con antecedentes de intestabilidad

patelofemoral. Es así como se describe el cuadro de displasia troclear en base al análisis

radiográfico de la articulación patelofemoral, hallándose distintas variantes:

Tipo A: En la cual se describe la

presencia de signo cruzado (cóndilo

lateral más corto en sentido céfalo-

caudal), ángulo del surco mayor a 145º y

morfología conservada.

Tipo B: Existe presencia de signo

cruzado, osteofito supratroclear y tróclea

de tipo plano o convexo.

Tipo C: Presencia de signo cruzado y

doble contorno.

Tipo D: Presencia de signo cruzado,

osteofito supratroclear, doble contorno,

asímetria de las facetas articulares y

presencia de puente iterfacetario.

Es así como superficies articulares con poca congruencia en el caso de estos tipos de

variantes, favorecen la inestabilidad patelofemoral al aplicarse fuerzas sobre la rótula.

Patela Alta

Según lo investigado por Lancourt5, existe una relación entre episodios de inestabilidad

patelar asociados a la condición de patela alta. Plantea que existe menos estabilidad

patelar durante las primeras fases de la flexión de rodilla, ya que falta el contacto

necesario entre la tróclea y la patela, lo cual se puede ver empeorado en personas con

valgo funcional.

Ligamento Patelofemoral Medial

En los estudios realizados por Ahmad6 y Panagiotopoulos7, plantean que el ligamento

patelofemoral medial (LPFM) es un estabilizador que colabora en las etapas tardías de la

flexión de rodilla, el cual también se ve con frecuencia afectado por la inestabilidad

patelar. Se describe la relación entre los distintos ligamento: el LPFM, el ligamento

patelofemoral lateral (LPFL), los ligamentos patelomeniscales y el ligamento patelotibial

como componentes del retináculo de la rodilla, los cuales también pueden lesionarse y

forman parte de los mecanismos de estabilización de rodilla.

Estos factores anteriormente mencionados se consideran como factores pasivos de la

inestabilidad patelar subyacente en el SPF. A continuación se detallarán los factores

activos de inestabilidad.

Acción Muscular

A nivel articular, para lograr una adecuada estabilidad dinámica en los diversos

movimientos, se necesita un buen control de músculos agonistas y antagonistas.

Según Zappala8, los estabilizadores laterales están conformados por la banda iliotibial y

el vasto externo del cuádriceps. Por su parte, Press y Young9, determinaron que el vasto

interno (y su porción vasto medial oblicuo) en conjunto con la musculatura aductora, el

semimembranoso y semitendinoso colaboran de manera conjunta en la estabilidad

medial. Postulan que la labor de los aductores es la de servir de refuerzo del retináculo

medial.

En el estudio realizado por Tang et al.10 se demostró que en el caso de los pacientes con

SPF, existe una menor activación del VMO respecto al vasto externo, sobre todo en los

primeros 15º de flexión y en la parte final del mismo movimiento, lo cual predispone a la

inestabilidad en diversas actividades. Sin embargo, Cowan11 propone que no existirían

diferencias significativas en los tiempos de activación entre VMO y el VL.

Fisiopatología

El cartílago articular no presenta terminaciones nerviosas libres, por tanto, no es reactivo

frente al dolor, por lo que el origen del dolor residiría en la membrana sinovial, el hueso

subcondral y en la compresión de los tejidos blandos, según lo manifestado por

McConnel. Pons12 pudo demostrar que existe retracción en la totalidad de los pacientes

con síndrome patelofemoral que evaluaron, por lo cual se establece con probabilidad de

que la retracción puede estar presente en los pacientes con SPF.

Por otra parte Beckman13, se ha planteado la asociación entre los acortamientos de

isquiotibiales y tríceps sural, induciría una mayor pronación de la articulación

talocalcánea, favoreciendo la flexión de rodilla, aumentando la presión de la rótula sobre

la tróclea femoral y la compresión de los tejidos blandos articulares y periarticulares, los

cuales se asocian a aumento de dolor local. Cabe recordar también que el dolor influye

negativamente en el control muscular de las articulaciones, ya que existe inhibición

muscular cuando hay algia de alguna estructura cercana al músculo.

Evaluación

Durante la evaluación, el médico debe descartar otras patologías causantes de dolor en

la región tales como:

- Enfermedad de Osgood-Schlatter.

- Artritis femororrotuliana.

- Tendinopatía patelar.

- Síndrome de la plica.

- Tumor óseo.

La anamnesis debe recabar datos importantes tales como:

- Lesiones en MMII.

- Cirugías.

- Antecedentes familiares de dolor de rodilla.

- Uso anterior de órtesis (rodillera)

- Descripción detallada de las características de la molestia actual.

El examen físico debe abordar ciertos puntos específicos con mayor detenimiento (sin

excluir la evaluación kinésica completa):

- Palpación: Permite evaluar signos inflamatorios, presencia de puntos dolorosos,

tensión de tejidos blandos, crepitación.

- ROMS: Para evaluar la presencia de limitaciones mecánicas o por dolor que se

puedan presentar durante el arco de movimiento.

- Fuerza Muscular: Evidenciar disminución de actividad muscular, evaluar posibles

substituciones musculares en los movimientos de los segmentos de MMII. Según

Liebenson14, en el movimiento de abducción de cadera hay un glúteo medio, en

conjunto con un TFL sobreactivado y en presencia de acortamiento de la banda

iliotibial. Se debe evaluar también la musculatura isquiotibial y glútea, en búsqueda

de debilidad muscular que suele ser frecuente en este tipo de pacientes.

- Pruebas Especiales: Para valorar complementariamente alteraciones en la

activación muscular como la prueba de Thomas, en tanto otras abordan la

estabilidad y movilidad patelar, tales como desplazamiento lateral de rótula y la

prueba de aprehensión rotuliana.

Los exámenes complementarios ayudan a evaluar la disposición de la rótula en el

conjunto articular. El primer estudio que se realiza es la radiografía simple de rodilla, en

los planos anteroposterior, laterial y axial con flexión menor a 30º, ya que se plantea que

en la gran mayoría de los individuos la rótula se encuentra centrada en la tróclea femoral

en esta posición, según Miranda et al.15. En estas proyecciones se evalúa la morfología de

la tróclea, la disposición patelar, el espacio articular femorotibial, rastros de fracturas.

Como alternativa a lo anterior, la TAC permite realizar los llamados estudios “dinámicos”

en distintos grados de flexo-extensión, en conjunto con la sobreposición de imágenes.

Complementando a las anteriores, la RM permite la evaluación de los tejidos blandos,

retináculos de rodilla, cartílago articular rotuliano, indemnidad masas musculares, etc. Es

así como a partir de la evaluación imagenológica, se puede determinar el tipo de displasia

patelar presente, la posición patelar y permite clasificar a aquellos pacientes con mayores

factores de riesgo pasivo y que requieren un enfoque más conservador de tratamiento.

Tratamiento Kinésico

La conograma de tratamiento y sus correspondientes estrategias pueden dividirse en

tres fases:

- Fase temprana o inicial.

- Fase intermedia o de readaptación.

- Fase final o de consolidación.

En la fase inicial el enfoque se basa en disminuir la carga crónica a la cual se ve

sometida la articulación femoropatelar en estos pacientes. El reposo relativo, la elevación

y la compresión son habitualmente utilizadas. El uso de agentes físicos en esta fase es

bastante común para abordar la sintomatología presente tales como crioterapia,

electroanalgesia y US. En esta primera fase se deben evitar las actividades que generan

sobrecarga articular, tales como saltar, arrodillarse o acuclillarse. Se hace necesario

mantener el nivel de actividad global del paciente, por lo que se le debe la actividad física

con las otras extremidades, e inclusive, si el nivel de dolor lo permitiera, trabajar con la

extremidad afectada a nivel de otras articulaciones de MMII y recurrir al trabajo isométrico

en primera instancia.

En la fase intermedia se puede trabajar de forma más intensa sobre la estabilidad

articular en los siguientes ejemplos16:

- Ejercicios en cadena cinética cerrada para evitar la carga innecesaria sobre la

articulación. Se puede recurrir a vendajes funcionales que estabilicen la rótula,

protegiendo las estructuras mediales, evitando en lo posible la inactividad

muscular. Se trabaja de forma prioritaria el VMO del cuádriceps, el cual es uno de

los estabilizadores dinámicos más importantes de la articulación.

- La musculatura responsable de las otras articulaciones de MMII se deben trabajar

también, respetando las cadenas cinéticas cerradas, con énfasis, la musculatura

glútea, aductores e isquiotibiales. Alternativas a esto son las posturas de

estabilización de pelvis con pies apoyados en el suelo, trabajo con balones en

colchoneta y ejercicios de estabilidad unipodal.

- Se debe trabajar sobre los músculos acortados para lograr movilidad adecuada de

las otras articulaciones de MMII, con técnicas de elongación y técnicas de

músculo-energía. También se puede recurrir a diversas técnicas de terapia manual

para trabajar sobre el tejido miofascial que pueda estar afectado.

- Se debe trabajar sobre las restricciones de la movilidad articular rotuliana para

favorecer la movilidad de rodilla en sus movimientos. Es así que se puede trabajar

de manera aislada la movilidad, buscando el punto de resistencia para aumentar el

rango de movimiento.

En la fase final se da énfasis al retorno a las actividades habituales, por lo cual la

práctica de ejercicios de tipo funcional como el step, trabajo en cama elástica y ejercicios

específicos para la actividad física son recomendables para esta etapa, con el énfasis en

la prevención, a través del análisis del movimiento en las actividades y trabajo continuo en

el hogar e inclusive considerando el uso de órtesis que permitan corregir las posibles

alteraciones mecánicas que existan en el paciente.

El tratamiento quirúrgico surge como alternativa tras recidivas o cuando no se consiguen

los resultados esperados en el tiempo adecuado. Las alternativas principales de

tratamiento abordan:

- Liberación del retináculo lateral.

- Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.

- Transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia.

- Plastía de la cavidad troclear.

Estos procedimientos generalmente se hacen artroscópicamente o en técnica combinada

con el abordaje más invasivo (a cielo abierto).

III.- Discusión

V.- Bibliografía

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