I.- Introducción
Entre las distintas alteraciones posibles de encontrar en la clínica traumatológica
habitual, el síndrome pateloremoral (SPF) es una de las más frecuentes. El SPF en sí
mismo no es una patología, sino más bien un cuadro caracterizado por dolor en la región
anterior de rodilla, ocasionado por la movilidad anormal de la rótula en la tróclea femoral,
encontrándose esto relacionado con alteración biomecánica de la articulación e
inestabilidad en la región.
Se han descrito diversos cuadros clínicos que están contemplados bajo la denominación
de SPF, entre los cuales destacan:
- Condromalacia rotuliana.
- Artritis de rodilla.
- Artrosis de rodilla.
- Tendinopatía rotuliana.
- Otras patologías rotulianas.
Esta patología se puede presentar tanto en personas sedentarias como en atletas de
alto rendimiento. En todos los casos existen factores de riesgo que predisponen a sufrir
este tipo de lesión, los cuales serán descritos más adelante.
II.- Marco Teórico
Epidemiología
Las lesiones de la articulación patelofemoral, asociadas a inestabilidad son cada vez
más frecuentes. Según el estudio de Colvin1, se presenta una prevalencia estimada de 5,8
cada 100000 pacientes en EE.UU, la cual aumenta de la mano con la edad. Se estima
que el riesgo de recidiva de estas lesiones bordea entre el 40% y el 50%.
Anatomía y Biomecánica
La rótula es un hueso sesamoideo, el cual articula con la tróclea femoral. En los
movimientos de flexión y extensión de rodilla, la rótula desciende y asciende
respectivamente. La rodilla realiza movimientos de rotación acoplados a la flexoextensión,
presentándose la rotación externa tibial durante la extensión y la rotación interna tibial
durante la flexión, siendo ambas controladas por los tejidos blandos articulares.
Se han investigado una serie de variables biomecánicas que influyen en la estabilidad
patelofemoral, las cuales se describien a continuación:
Alineamiento del Miembro Inferior
El denominado “ángulo Q” está determinado por la intersección de dos líneas; la primera
parte desde la espina ilíaca anterosuperior, llegando hasta el punto medio rotuliano. En
tanto la otra línea inicia desde el punto medio rotuliano y pasa por la tuberosidad anterior
de la tibia. Este ángulo presenta variaciones generales entre hombres y mujeres. Según
Holmes2, la angulación normal es de 10º en hombres y 15º en mujeres. Dicho ángulo
representa las líneas de fuerza generadas por el tendón cuadricipital y el tendón patelar,
el cual se encuentra orientado hacia lateral. Según el planteamiento de este autor, existe
un mayor riesgo de sufrir lesiones patelofemorales basadas en este factor, mayor en
mujeres que en hombres, sin embargo, se han realizado estudios comparativos en los
cuales no se ha llegado concluyentemente a identificar el real peso de esta característica
en la incidencia de estas lesiones.
Por su parte, McConnell3 complementa
en su estudio que, el ángulo Q puede
aumentar en virtud de una anteversión
femoral incrementada, aumento de la
rotación tibial externa y una tuberosidad
tibialanterior más lateralizada,
aumentando el riesgo de lesiones.
Congruencia Articular
Es bien sabido que uno de los factores pasivos que favorecen la estabilidad de una
articulación, está relacionado con la geometría de las superficies articulares. Es así como
se observa una mayor estabilidad en articulaciones con superficies en concavidad y
convexidad, respecto a articulaciones con superficies más bien planas.
Es así como Dejour y Le Coultre4 en su estudio correlacionaron las variantes anatómicas
de la articulación patelofemoral en pacientes con antecedentes de intestabilidad
patelofemoral. Es así como se describe el cuadro de displasia troclear en base al análisis
radiográfico de la articulación patelofemoral, hallándose distintas variantes:
Tipo A: En la cual se describe la
presencia de signo cruzado (cóndilo
lateral más corto en sentido céfalo-
caudal), ángulo del surco mayor a 145º y
morfología conservada.
Tipo B: Existe presencia de signo
cruzado, osteofito supratroclear y tróclea
de tipo plano o convexo.
Tipo C: Presencia de signo cruzado y
doble contorno.
Tipo D: Presencia de signo cruzado,
osteofito supratroclear, doble contorno,
asímetria de las facetas articulares y
presencia de puente iterfacetario.
Es así como superficies articulares con poca congruencia en el caso de estos tipos de
variantes, favorecen la inestabilidad patelofemoral al aplicarse fuerzas sobre la rótula.
Patela Alta
Según lo investigado por Lancourt5, existe una relación entre episodios de inestabilidad
patelar asociados a la condición de patela alta. Plantea que existe menos estabilidad
patelar durante las primeras fases de la flexión de rodilla, ya que falta el contacto
necesario entre la tróclea y la patela, lo cual se puede ver empeorado en personas con
valgo funcional.
Ligamento Patelofemoral Medial
En los estudios realizados por Ahmad6 y Panagiotopoulos7, plantean que el ligamento
patelofemoral medial (LPFM) es un estabilizador que colabora en las etapas tardías de la
flexión de rodilla, el cual también se ve con frecuencia afectado por la inestabilidad
patelar. Se describe la relación entre los distintos ligamento: el LPFM, el ligamento
patelofemoral lateral (LPFL), los ligamentos patelomeniscales y el ligamento patelotibial
como componentes del retináculo de la rodilla, los cuales también pueden lesionarse y
forman parte de los mecanismos de estabilización de rodilla.
Estos factores anteriormente mencionados se consideran como factores pasivos de la
inestabilidad patelar subyacente en el SPF. A continuación se detallarán los factores
activos de inestabilidad.
Acción Muscular
A nivel articular, para lograr una adecuada estabilidad dinámica en los diversos
movimientos, se necesita un buen control de músculos agonistas y antagonistas.
Según Zappala8, los estabilizadores laterales están conformados por la banda iliotibial y
el vasto externo del cuádriceps. Por su parte, Press y Young9, determinaron que el vasto
interno (y su porción vasto medial oblicuo) en conjunto con la musculatura aductora, el
semimembranoso y semitendinoso colaboran de manera conjunta en la estabilidad
medial. Postulan que la labor de los aductores es la de servir de refuerzo del retináculo
medial.
En el estudio realizado por Tang et al.10 se demostró que en el caso de los pacientes con
SPF, existe una menor activación del VMO respecto al vasto externo, sobre todo en los
primeros 15º de flexión y en la parte final del mismo movimiento, lo cual predispone a la
inestabilidad en diversas actividades. Sin embargo, Cowan11 propone que no existirían
diferencias significativas en los tiempos de activación entre VMO y el VL.
Fisiopatología
El cartílago articular no presenta terminaciones nerviosas libres, por tanto, no es reactivo
frente al dolor, por lo que el origen del dolor residiría en la membrana sinovial, el hueso
subcondral y en la compresión de los tejidos blandos, según lo manifestado por
McConnel. Pons12 pudo demostrar que existe retracción en la totalidad de los pacientes
con síndrome patelofemoral que evaluaron, por lo cual se establece con probabilidad de
que la retracción puede estar presente en los pacientes con SPF.
Por otra parte Beckman13, se ha planteado la asociación entre los acortamientos de
isquiotibiales y tríceps sural, induciría una mayor pronación de la articulación
talocalcánea, favoreciendo la flexión de rodilla, aumentando la presión de la rótula sobre
la tróclea femoral y la compresión de los tejidos blandos articulares y periarticulares, los
cuales se asocian a aumento de dolor local. Cabe recordar también que el dolor influye
negativamente en el control muscular de las articulaciones, ya que existe inhibición
muscular cuando hay algia de alguna estructura cercana al músculo.
Evaluación
Durante la evaluación, el médico debe descartar otras patologías causantes de dolor en
la región tales como:
- Enfermedad de Osgood-Schlatter.
- Artritis femororrotuliana.
- Tendinopatía patelar.
- Síndrome de la plica.
- Tumor óseo.
La anamnesis debe recabar datos importantes tales como:
- Lesiones en MMII.
- Cirugías.
- Antecedentes familiares de dolor de rodilla.
- Uso anterior de órtesis (rodillera)
- Descripción detallada de las características de la molestia actual.
El examen físico debe abordar ciertos puntos específicos con mayor detenimiento (sin
excluir la evaluación kinésica completa):
- Palpación: Permite evaluar signos inflamatorios, presencia de puntos dolorosos,
tensión de tejidos blandos, crepitación.
- ROMS: Para evaluar la presencia de limitaciones mecánicas o por dolor que se
puedan presentar durante el arco de movimiento.
- Fuerza Muscular: Evidenciar disminución de actividad muscular, evaluar posibles
substituciones musculares en los movimientos de los segmentos de MMII. Según
Liebenson14, en el movimiento de abducción de cadera hay un glúteo medio, en
conjunto con un TFL sobreactivado y en presencia de acortamiento de la banda
iliotibial. Se debe evaluar también la musculatura isquiotibial y glútea, en búsqueda
de debilidad muscular que suele ser frecuente en este tipo de pacientes.
- Pruebas Especiales: Para valorar complementariamente alteraciones en la
activación muscular como la prueba de Thomas, en tanto otras abordan la
estabilidad y movilidad patelar, tales como desplazamiento lateral de rótula y la
prueba de aprehensión rotuliana.
Los exámenes complementarios ayudan a evaluar la disposición de la rótula en el
conjunto articular. El primer estudio que se realiza es la radiografía simple de rodilla, en
los planos anteroposterior, laterial y axial con flexión menor a 30º, ya que se plantea que
en la gran mayoría de los individuos la rótula se encuentra centrada en la tróclea femoral
en esta posición, según Miranda et al.15. En estas proyecciones se evalúa la morfología de
la tróclea, la disposición patelar, el espacio articular femorotibial, rastros de fracturas.
Como alternativa a lo anterior, la TAC permite realizar los llamados estudios “dinámicos”
en distintos grados de flexo-extensión, en conjunto con la sobreposición de imágenes.
Complementando a las anteriores, la RM permite la evaluación de los tejidos blandos,
retináculos de rodilla, cartílago articular rotuliano, indemnidad masas musculares, etc. Es
así como a partir de la evaluación imagenológica, se puede determinar el tipo de displasia
patelar presente, la posición patelar y permite clasificar a aquellos pacientes con mayores
factores de riesgo pasivo y que requieren un enfoque más conservador de tratamiento.
Tratamiento Kinésico
La conograma de tratamiento y sus correspondientes estrategias pueden dividirse en
tres fases:
- Fase temprana o inicial.
- Fase intermedia o de readaptación.
- Fase final o de consolidación.
En la fase inicial el enfoque se basa en disminuir la carga crónica a la cual se ve
sometida la articulación femoropatelar en estos pacientes. El reposo relativo, la elevación
y la compresión son habitualmente utilizadas. El uso de agentes físicos en esta fase es
bastante común para abordar la sintomatología presente tales como crioterapia,
electroanalgesia y US. En esta primera fase se deben evitar las actividades que generan
sobrecarga articular, tales como saltar, arrodillarse o acuclillarse. Se hace necesario
mantener el nivel de actividad global del paciente, por lo que se le debe la actividad física
con las otras extremidades, e inclusive, si el nivel de dolor lo permitiera, trabajar con la
extremidad afectada a nivel de otras articulaciones de MMII y recurrir al trabajo isométrico
en primera instancia.
En la fase intermedia se puede trabajar de forma más intensa sobre la estabilidad
articular en los siguientes ejemplos16:
- Ejercicios en cadena cinética cerrada para evitar la carga innecesaria sobre la
articulación. Se puede recurrir a vendajes funcionales que estabilicen la rótula,
protegiendo las estructuras mediales, evitando en lo posible la inactividad
muscular. Se trabaja de forma prioritaria el VMO del cuádriceps, el cual es uno de
los estabilizadores dinámicos más importantes de la articulación.
- La musculatura responsable de las otras articulaciones de MMII se deben trabajar
también, respetando las cadenas cinéticas cerradas, con énfasis, la musculatura
glútea, aductores e isquiotibiales. Alternativas a esto son las posturas de
estabilización de pelvis con pies apoyados en el suelo, trabajo con balones en
colchoneta y ejercicios de estabilidad unipodal.
- Se debe trabajar sobre los músculos acortados para lograr movilidad adecuada de
las otras articulaciones de MMII, con técnicas de elongación y técnicas de
músculo-energía. También se puede recurrir a diversas técnicas de terapia manual
para trabajar sobre el tejido miofascial que pueda estar afectado.
- Se debe trabajar sobre las restricciones de la movilidad articular rotuliana para
favorecer la movilidad de rodilla en sus movimientos. Es así que se puede trabajar
de manera aislada la movilidad, buscando el punto de resistencia para aumentar el
rango de movimiento.
En la fase final se da énfasis al retorno a las actividades habituales, por lo cual la
práctica de ejercicios de tipo funcional como el step, trabajo en cama elástica y ejercicios
específicos para la actividad física son recomendables para esta etapa, con el énfasis en
la prevención, a través del análisis del movimiento en las actividades y trabajo continuo en
el hogar e inclusive considerando el uso de órtesis que permitan corregir las posibles
alteraciones mecánicas que existan en el paciente.
El tratamiento quirúrgico surge como alternativa tras recidivas o cuando no se consiguen
los resultados esperados en el tiempo adecuado. Las alternativas principales de
tratamiento abordan:
- Liberación del retináculo lateral.
- Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.
- Transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia.
- Plastía de la cavidad troclear.
Estos procedimientos generalmente se hacen artroscópicamente o en técnica combinada
con el abordaje más invasivo (a cielo abierto).
III.- Discusión
V.- Bibliografía
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