Antibiograma revision
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Interpretación práctica del
Antibiograma
Rodrigo Estupiñán López
Residente I año Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Introducción • Herramienta de la actividad clínica diaria
• Determina in vitro la respuesta a uno o vários
antimicrobianos
• Primer escalón en el reconocimiento de los
mecanismos de resistencia
• Se basa en datos
Microbiológicos
Farmacodinamicos
Introducción
Es un análisis fenotípico de los resultados de
las pruebas de sensibilidad, fundamentado en
el conocimiento de los mecanismos de
resistencia y en su expresión fenotípica
Proceso de interpretación del antibiograma
Requisitos necesarios
1. Identificación del microorganismo estudiado
Requisitos necesarios
2. Análisis del conjunto de los resultados de
sensibilidad
Requisitos necesarios
3. Utilización de antibióticos marcadores o
indicadores de la presencia de los mecanismos
de resistencia
•
Requisitos necesarios
4. Estudio de combinaciones entre
antimicrobianos e inhibidores de mecanismos de
resistencia
Ejemplo
Los inhibidores de betalactamasas, como el acido
clavulanico, que asociado a la ceftazidima o a la
cefotaxima permite deducir la presencia de BLEE
Requisitos necesarios
5. Estudio cuantitativo de sensibilidad con un
amplio rango de concentraciones
• Utilizar exclusivamente las categorías clínicas
(sensible, intermedia o resistente) puede limitar
la lectura interpretada
Requisitos necesarios
6. Estudio con inóculos elevados o sistemas que
incrementan el valor de la concentración
inhibitoria mínima
• Puede facilitar el reconocimiento de
determinados mecanismos de resistencia
• Ejemplo:
Vancomicina en pacientes con aislamiento de S.
áureos resistentes a la meticilina (SARM) con CMI
superiores a 1 mg/l
Requisitos necesarios
7. Conocimiento de la epidemiología local de la
resistencia a los antimicrobianos
• El análisis de los fenotipos de resistencia
permite su clasificación en fenotipos habituales,
raros e imposibles
Requisitos necesarios
8. Disponibilidad de técnicas de referencia
• Sistemas automáticos o semiautomáticos para
la determinación de la sensibilidad a los
antimicrobianos.
Concentración inhibitoria mínima
Concentración más baja de antibiótico que
previene el crecimiento visible de
microorganismos luego de entre 18 y 24 horas de
cultivo
Diferencia en la estructura celular
Gram Positivo Gram Negativo
Principal factor que contribuye para
diferencias en mecanismos de resistencia
Antibiograma en Gram Negativos
Enterobacterias • Gran variabilidad de
patrones de resistencia
• Multirresistencia
• Representan gran morbimortalidad en UCI
• El principal mecanismo de resistencia es por inactivación enzimática
Inactivación del Antibiótico
Betalactamasas
• Mecanismo mas importante de
resistencia en Gram Negativo
• Grupo heterogéneo de enzimas
• Cromosomas o en plásmidos,
constitutivas o inducibles.
• Distintos grados de resistencia
Betalactamasas Clasificación de Ambler
BETALACTAMASA
A
PENICILINASA
Penicilinas, Aminopenicilinas,
IRT
Resistentes a Inhibidores
BLEA
BLEES
CARBAPENEMASAS
KPC
B
METALOENZIMAS
C AMPc
D OXACILINASA
Cefalosporinas de 3
Resistente Sensible
Inhibidores de Betalactamasas
Sensible Resistente
Aminopenicilinas Cefalosporinas de 1
Resistente Resistente Sensible
BLEA IRT Penicilinasa
Aztreonan
BLEE
Cefalosporinas de 4
Sensible
Cefoxitin, Cefotetan
Resistente AmpC
Cefalosporinas 3
Sulbactam
Sensible
Ampicilina
Resistente
Sensible
Penicilinasa
Cefalosporinas 3
Sulbactam
Resistente
Cefalosporina 1
Sensible
Sensible
IRT
Cefalosporinas 3
Sulbactam
Resistente
Cefalosporina 1
Resistente
Sensible
BLEA
Betalactamasas de espectro
ampliado y extendido
BLEA BLEE
• TEM, SHV
• Marcador Cefazolina
• Cefalosporinas 1
• TEM1, 2, SHV 1
• Gen zxm
• Marcador Cefalosporina 3
Ceftazidima
• Ojo Cefoxitin
Cefalosporinas 3
Cefalosporina 4
Resistente
Resistente
BLEE
AmpC
• Las AmpC son serin-betalactamasas
• Presentes en forma natural en diversas enterobacterias y en
bacilos gramnegativos no fermentadores
• La producción de Ampc puede ser:
- Cromosómica inducible
- Cromosómica No inducibles, Constitutiva
- Plasmídicas, Inducibles
Enterobacter spp., M. morganii, Providencia spp. P. aeruginosa
K. pneumoniae y Salmonella spp
E.Coli
AmpC
Sistema de Expresión y
Represión del gen AmpC
Productos de degradación de la
pared
P.Transmembrana: Gen AmpG
Activador Transcripcional: AmpR
Expresión del Gen ampC
Producción de la enzima Ampc
Clivaje de 1.6 amp por AmpD
Precursor de la pared cell
Bloqueo de AmpR
Cefalosporinas 3
Sulbactam
Resistente
Cefoxitina
Resistente
Resistente
AmpC
Carbapenemasas
• Betalactamasas que hidrolizan carbapenémicos
• Codificadas en cromosoma bacteriano o en elementos
genéticos móviles
• Diseminación a través de transposones o plásmidos
Carbapenemasas
• KPC 1, KPC 2 KPC3
Inicilamente en Klebsiella pneumoniae,
En enterobacterias, Pseudomona y Acinetobacter
• De naturaleza plasmidica
• Hidrolizan todos los betalactámicos
• Hidrolizan Aztreonam
• Débilmente inhibidas por inhibidores de betalactamasas
KPC
Carbapenemasas
• VIM – IMP – NDM1
• Información genética en integrones
• Hidrolizan todos los betalactámicos excepto Aztreonam
• Resistentes a inhibidores de betalactamasas
Metaloenzimas
Carbapenemasas
• Gran heterogeneidad genética
• Hidrolizan penicilinas, la mayoría de
cefalosporinas
• No hidrolizan cefalosporinas de 3° ni aztreonam
• Resistentes a inhibidores de betalactamicos
Oxacilinasas
Antibiograma en Gram Positivos
Antibiograma en Gram Positivos
Mecanismos de resistencia del S.aureus
Hiperproducción de Betalactamasas
Modificación de las PBPs
Resistencia intrínseca a la Meticilina
Mecanismos de resistencia del S.aureus
Hiperproducción de Betalactamasas
o Resistencia Borden Line S.aureus
BORSA
Mediado por plásmidos
Resistencia Límite a Oxacilina CIM 1-2
Ausencia de PBP2a en su pared
Betalactamasa Tipo A
Mecanismos de resistencia del S.aureus
Modificación de las PBs
MODSA
Modificación mínima de las PBPs 1,2,4
con baja afinidad con B-lactamicos
Mecanismos de resistencia del S.aureus
Modificación de las PBs
MODSA
Modificación mínima de las PBPs 1,2,4
con baja afinidad con B-lactamicos
Mecanismos de resistencia del S.aureus
Resistencia intrínseca a la Meticilina
Incorporación en el ADN bacteriano del
gen mecA
Induce la producción de PBPs
SARM-AH SARM-AC
• Multirresistente
• Policlonales
• Hospitalizaciones
recientes y UCI
• Paucirresistente
• Infecciones de piel y
tejidos blandos
• Bacteremia
• Neumonia
S.Aureus resistente a la meticilina
SARM
HA - MRSA
CA- MRSA
VRSA
• Resistencia total a
vancomicina
• CIM>8μg/ml
• Transposon Tn1546
proveniente de
Enterococcus spp
VISA
• Resistencia Intermedia
• CIM 4 a 8 μg/ml
• hVISA heterogénea
CIM 2 μg/ml
S.Auresus y resistencia a Vancomicina
.
El éxito terapéutico depende de
interacción entre el paciente, su estado
clínico, etiología de la infección, su localización y el antimicrobiano
GRACIAS