Lectura Interpretada del antibiograma

Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013

Contenido

Definiciones generales

MSSA

MRSA

Vancomicina resistente

IRT - BLEA – BLEE

AmpC

Definición

Herramienta:

Analiza el patrón de susceptibilidad

Predice el mecanismo subyacente

Establece la probabilidad de éxito terapéutico

Definiciones

Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con dosis usuales

Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis máximas

Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico

Interpretaciones

Cualitativa: S / I / R

Cuantitativa: MIC Menor concentración de antimicrobiano

que inhibe crecimiento

Penicilina

Penicilinasa

Meticilina- Oxacilina

SAMR

Vancomicina

Staphylococcus aureus

Resistencia natural

Antibióticos indicadores

Staphylococcus aureus

MSSA: <=2 Oxacilina

Staphylococcus aureus

Penicilina: penicilinasas (Blactamasa clase A) R Penicilina – R Ampicilina Gen mecA: codifica PBP 2ª Baja afinidad por betalactamicos R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,

carbapenemicos *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por

PBP2a

Staphylococcus aureus mecA

Heterologo▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina

Homologo

Heterologo

Homologo

Selección mutación

cromosómica

Mayor producción

de PBP2

Staphylococcus aureus

BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus

Cefoxitin

Resistente = mecA pos Sensible = mecA neg

▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4

Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se

observa resistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa

sensibilidad a la cefoxitina.

Staphylococcus aureus

MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina

Clinda - Eritro

Resistencia: Inducible o

constitutiva a clindamicina (gen erm) codifica sistema MLSB

Resistencia a eritromicina por eflujo mediado por productos del gen mef

Staphylococcus aureus

MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas cMLSb: constitutiva iMLSb: inducible

Modificacion de diana ARNr 23s

Metilasas por gen erm A

D Test

Resistencia inducible a clindamicina (erm)

MRSA

Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacilina -R Penicillina -R Vancomicina -S

15-26mm

POSITIVO

D Test

No hay inducción

Resistencia a Eritromicinamediada por mef

Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacillina -R Penicillina -R Vancomicina -S

MSRA engañoso

RESISTENTE

Penicilinas Amoxicilina/ clav Ampicilina /

Sulbactam Ticarcilina /clav Piperacilina / Taz Carbapenem

SOSPECHA DE RESISTENCIA Aminoglicosidos Clindamicina Macrólidos Quinolonas Sulfas Tetraciclinas

PENAMPPIP

CEFAZOLINA

OXACILINA

CLINDAMICINA

ERITROMICINA

TETRACICLINA

VANCOMICINA

CIPROFLOXACINA

RIFAMPICINA

TMP SMX

SAMS S/R S S S S S S S S S

SAMR AC

R R R S S S S S S S

SAMR AH

R R R R R R/S S R S/R S/R

Vancomicina

MIC >2: resistente Pocos casos reportados VISA

1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8 mg/ml)

Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España

Homogenea (CMI 8–16mg/ml)

Heterogenea (CMI1–4mg/ml).

MRSA con sensibilidad disminuida a Glicopeptido

VRSA:

Altamente resistentes a Vancomicina

Plásmidos que albergan el gen de Enterococo van A

VISA: Resistencia intermedia

a Vancomicina

Aumento del grosor de la pared celular

Hetero VISA Susceptibles a Vancomicina, pero con subpoblaciones

con MIC en un rango mas alto similar a VISA.

2002USAAsia

Staphylococcus coagulasa negativa

S. epidermidis S.

saprophyticus S. hominis S. haemolyticus S. capitis S. lugdunensis

Staphylococcus coagulasa negativa

Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de sensibilidad a vancomicina

Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a eritromicina?

Si es resistente a vancomicina: confirmación

Catalasa negativo

Hemólisis parcial (alfa-hemólisis)

Hemólisis total (beta-hemólisis)

Ausencia de hemólisis(gamma-hemólisis)

S. pneumoniaeS. Grupo viridans

Grupo A S. pyogenes

Grupo B S. agalactiaeGrupo C y G S. equisimilis

Grupo D: S. bovisEnterococcus fecalis

Streptococcus pneumoniae A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos

B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml)

C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <=0.5 mg/ml)

D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml)

E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI >=4mg/ml)

OXACILINA

Penicilina 2b Cafalosporinas PBP 1a, 2x

Catalasa negativo

Streptococcus pneumoniae

Resistencia de tipo MLSB: Gen ermB Gen ermA Etest

S. Pyogenes SENSIBLEPenicilina

cefalosporinas

carbapenemas

Enterococcus faecalis

R S

AMPICILINA

Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:• Cefalosporinas, clindamicina, TMS/SMX

Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)

El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP ó VAN se predice con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)

Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método

La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a IMIPENEM

Enterococcus

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecalis

Estudiar sensibilidad a: Linezolid Minociclina Tigeciclina Daptomicina

Enterococcus faecalisENTEROCOCCUS FAECALIS Sensible a Ampicilina No reportar

vancomicina ni otros antibióticos

Ampicilina y Gentamicina

ENTEROCOCCUS FAECIUM Vancomicina

Enterococcus faecalis A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL

B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies E. gallinarum (gen vanC-1) E. casseliflavus (gen vanC-2) E. flavescens (vanC-3)

La daptomicina es activa

El fenotipo VanA se: R vancomicina y teicoplanina El fenotipo VanB: R moderada o elevada a la vancomicina y

sensibilidad a la teicoplanina.

E. Coli - Klebsiella

Resistencia natural

Resistencia natural

Perfil Fenotípico de R Betalactamicos

Ampicilina

Amp/ sulbact

amCef. 1ª

Cef2ª (cefamici

nas)Cef 3ª Cef 4ª

Aztreonam

Carbapenem

Bajo Techo

R

Alto Techo R R

BLEA R R RBLEE R S/R R S R R R

AmpC R R R R R S RAmpC-R R R R R S S S

IRT

Resistencia adquirida

Penicilasas Betalactamasas plasmidicas de clase A▪ TEM 1 ▪ TEM2▪ SHV 1

Resistencia adquirida

IRT Inhibitor Resistent TEM Mutant

▪ TEM 1 , TEM2, SHV 1 ▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas,

ureidopenicilinas

Resistencia adquirida

BLEE Betalactamasa de espectro

extendido TEM 1 , TEM2, SHV 1 R todas las cefalosporinas, MENOS

cefamicina▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas

S a inhibidores y carbapenemicos

BLEE resistente

Penicilinas

Cefalosporinas (incluido cefepime)

Aztreonam

Piperacilina / Tazobactam

Cefoperazona/ Sulbactam

BLEE

Resistencia cruzada con todas las cefalosporinas de TERCERA generación

ELECCIÓN: Carbapenemicos

Resistencia adquirida

Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase A: similar a BLEE BLEA??

Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase C y ampC plasmidicos R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos ampC extendido: TODAS las cefalosporinas

Resistencia adquirida

Carbapenemasas Betalactamasas que hidrolizan

carbapenemicos A: KPC, mas S a imipenem, S a acido

clavulanico B: VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S

aztreonam? D: Oxacilinassa OXA - 48

Productoras de carbapenemasas Klebsiella Enterobacter E. coli

Test Hodge modificado

Productoras de carbapenemasasSospecharla en toda

EnterobacteriaR a carbapenem

Enterobacterias R a carbapenem Hiperproducciónde AmpC BLEE+ cierre de porinas

Productoras de carbapenemasas Hidroliza a TODOS los β-lactámicos incluyendolos

carbapenems

Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos

Su capacidad hidrolítica depende: Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina) Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)

Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección

A

Penicilinasas

IRT

BLEE

Carbapenemasas

KPC

B

Metaloenzimas

C

AmpC

Clasificación Funcional Bush -Jacoby

Penicilinasas

AMPcAMPCEs

Resistencia cefalosporinas de 3 generacion, aztreonam, inhibidores de B-lactamasas

B lactamasas de espectro extendido

Resistente a aztreonam, cefalosporinas de 3era generacion

Sensible a carbapenem, clavulonato, tazobactam

Carbapenemasas

Tipo serina

metaloproteasas

Antibióticos indicadores

Interpretación

R a ceftazidime en ausencia de resistencia a cefoxitin: BLEE

R a ceftazidime: indicador de TEM –SHV

R a cefotaxime: presencia de CTX-M Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K.

cryocrescens

AmpC

Acinetobacter Morganella Proteus – Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia

AMPCS

AmpC

Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin

Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a generación, betalactámicos + inhibidores de Betalactamasas

Uso de quinolonas, carbapenem

Pseudomona

Gracias!!!