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ACADEMIA NACIONAL DE EDUCACIN MDICA

Los RETOS de la educacin mdicaVolmen 1 Nmero 1 Enero-Abril 2012

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Enero-Abril 2012

3 Presentacin Alberto Lifshitz 5 Introduccin Lydia Zern Gutirrez

9 tica y educacin en salud: un acercamiento a la influencia de los ambientes Jos Alberto Garca Mangas, Alda Maria Medina Figueroa21 La Enseanza de las Ciencias Bsicas Mdicas Zeta Melva Triana Contreras60 La importancia de la Tutora Clnica en la Educacin Mdica Julin Espinosa Rey, Mara del Carmen Cedillo Prez74 Las competencias que faltan Jos Luis Garca Vigil82 Lectura crtica de la literatura mdica Mara Dolores Corts Rodrigo94 Los lmites de la especializacin mdica Carlos Lavalle Montalvo115 Literatura y Medicina Manuel Ramiro Hernndez135 El seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas de la Facultad de Medicina de la UNAM: una reflexin crtica Melchor Snchez Mendiola

Los retos de la educacin mdica

Volumen 1 Nmero 1 Enero-Abril 2012

CONSEJO EDITORIAL

Dr. Alberto LifshitzDr. Jos Manuel lvarez ManillaDr. Francisco Gonzlez MartnezDr. Melchor Snchez Mendiola

COMIT EDITORIAL

Dr. Manuel Ramiro HernndezDr. Enrique Gmez SnchezDr. Salvador Casares QueraltDr. David Servn Hernndez

Dr. Vctor Hugo Crdova PlumaDr. Hctor Galicia Negrete

Dr. Francisco Espinosa Larraaga

Los retos de la educacin mdica es una publicacin peridica cuatrimestral de la Academia Nacional de Educacin Mdica. Biblioteca del CENAIDS. Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, CP 06725. Editor responsable: Dr. Alberto Lifshitz. Reserva de ttulo ante la Direccin General de Derechos de Autor. SEP. (en trmite). Certificado de Licitud de Ttulo y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. SG (en trmite). Editada y distribuida por: Edicin y Farmacia SA de CV (Nieto editores). Jos Mart 55, colonia Escandn. Mxico 11800, DF. Telfono: 56782811, fax: 5678-4947. www.nietoeditores.com.mx El contenido de todos los artculos es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Multiservicios Publicitarios, SA. Av. Universidad 1499, Mxico 01030, DF.

ISNN: en trmite

ACADEMIA NACIONAL DE EDuCACIN MDICA

2ndice

Presentacin ................................................................................. 3Alberto Lifshitz Introduccin ................................................................................. 5Lydia Zern Gutirrez

tica y educacin en salud: un acercamiento a la influencia de los ambientes ................................................... 9Jos Alberto Garca MangasAlda Maria Medina FigueroaLa Enseanza de las Ciencias Bsicas Mdicas ....................... 21Zeta Melva Triana ContrerasLa importancia de la Tutora Clnica en la Educacin Mdica ................................................................ 60Julin Espinosa ReyMara del Carmen Cedillo PrezLas competencias que faltan ................................................. 74Jos Luis Garca VigilLectura crtica de la literatura mdica ................................. 82 Mara Dolores Corts RodrigoLos lmites de la especializacin mdica ................................ 94Carlos Lavalle MontalvoLiteratura y Medicina ......................................................... 115Manuel Ramiro HernndezEl seminario de educacin del plan nico de especializaciones mdicas de la Facultad de Medicina de la UNAM: una reflexin crtica ..................................... 135Melchor Snchez Mendiola

3Presentacin

Los retos de la educacin mdica configuran un catlogo de prop-sitos que habran de abordarse si se aspira a mejorar la competencia de los egresados y a mantener permanentemente aptos a los profe-sionales. Este catlogo es casi infinito y la atencin de los distintos desafos interminable. Pero la magnitud de la tarea de enlistar retos y propuestas no habra de generar un desaliento prematuro o previo, pues la manera de avanzar es precisamente substituir los viejos retos por nuevos.

La Academia Nacional de Educacin Mdica ha abordado estos retos, si bien de manera incompleta. Pero el solo planteamiento y el aventurar algunas soluciones ha permitido generar dos libros (1,2) que han sido razonablemente bien aceptados por los interesados en la educacin mdica en Mxico, y hasta se puede decir que han con-tribuido a aumentar la masa de estos interesados.

La respuesta entusiasta de los autores y la develacin permanente de nuevos retos hizo vislumbrar que la empresa es interminable y que ms bien convena convertir los eventuales nuevos volmenes en una publicacin peridica, designada como Retos de la Educa-cin Mdica, ya no limitada a Mxico sino abierta al mundo, para no anclar los contenidos en problemas burocrticos locales y recono-ciendo que la mayora de ellos no tienen fronteras.

Los retos de la educacin mdica en Mxico

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As nace esta revista, por ahora con una periodicidad cuatrimes-tral, que recoge las aportaciones relacionadas con la educacin mdi-ca, an cuando no sean resultados de investigacin educativa. Admite entonces reflexiones, propuestas, planteamientos, crticas, hiptesis, experiencias, anlisis de tendencias, predicciones y debates, y hasta ancdotas, sin exigir que los escritos provengan de investigaciones sistematizadas. Se trata de crear un vnculo entre los interesados en la educacin mdica que permita una comunicacin sencilla y til.

La estructura propuesta es muy simple: un editor en jefe y dos cuerpos editoriales, un Consejo y un Comit, adems de los auxilios administrativos y de imprenta necesarios. El Consejo tiene la funcin de guiar la revista, marcar la pauta, proponer y aprobar las polticas editoriales, y vigilar su buena marcha. El Comit, por su parte, revi-sar y aprobar los manuscritos sometidos para su publicacin. No se pretende, por lo pronto, su inscripcin en ndices internacionales, promover un factor de impacto, rechazar manuscritos por razones metodolgicas estrictas, ni equipararla con las muy buenas revistas que ya existen. Se pretende que tenga su propia personalidad, marca-da en los libros que le dieron origen.

5Introduccin

La publicacin de la serie Los retos de la Educacin Mdica cons-tituye uno de los principales logros que la Academia Nacional de Educacin Mdica ha tenido, reflejo del inters que ha despertado entre los colegas su existencia pues constituye un foro de discusin libre, sin influencia poltica o institucional, libre de prejuicios, basa-da en el inters exclusivo de mejorar la educacin mdica a travs del anlisis de diversos temas en los que todos hemos estado involu-crados desde nuestra experiencia como estudiantes de medicina has-ta en la formacin de mdicos generales, de mdicos especialistas y en diversos cursos de posgrado, incluyndo maestras y doctorados.

La Academia ha sido pensada desde su inicio como una organi-zacin nueva, fresca, diferente, contempornea, accesible a quienes encuentren a la educacin mdica como una disciplina de impacto en la atencin mdica, y bajo esa misma naturaleza y perfil se presenta la publicacin peridica: Los Retos de la Educacin Mdica.

Esta revista, es la continuidad del esfuerzo bien logrado de to-dos los participantes en la creacin de los dos libros. Conforme se han conocido los libros, el inters por participar con publicaciones de experiencias, intervenciones educativas, anlisis y reflexiones de diversos temas ha crecido notablemente, razn por la que se decide continuar con este foro de expresin a travs de una publi-cacin peridica, la que se editar en un formato diferente al de la mayora de las revistas mdicas o de investigacin cientfica que


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conocemos, desde su tamao, hasta la periodicidad, planeando pu-blicar un nmero cuatrimestralmente. La tendencia que dominar en gran parte a sta publicacin es la de seguir la narrativa mdica, considerando a la educacin en su ms amplio sentido, como una disciplina eminentemente humana, por lo que la influencia del en-torno, del sistema, y de las mismas caractersticas inherentes a las personas nos llevan a abordar con cuidado y mucho respeto todas las dimensiones que se pueden generar a partir de ella, sin olvidar el rigor metodolgico mnimo indispensable requerido para elabo-rar escritos de calidad narrativa.

La evolucin que nos ha permitido llegar a la publicacin de: Los Retos, tambin nos ha llevado a definir de un catlogo de retos en la educacin mdica a un catlogo de dimensiones de la educacin mdica: Modernizacin e Innovacin Educativa, Profesionalizacin docente y Evaluacin, bajo las cuales se puede abordar desde dife-rentes ciencias y perspectivas como la psicologa, filosofa, sociolo-ga, historia, estadstica, por mencionar alguna cada una de ellas.

La oportunidad que nos brinda Retos no slo es plasmar el an-lisis y reflexin, sino hacer propuestas reales que se vinculen con la atencin mdica y con la investigacin que se genere de ella, con su correspondiente seguimiento de logros y avances en cada una de las estrategias implementadas; es lograr integrar las tres funciones sus-tantivas de la medicina: atencin, docencia e investigacin a travs del diseo de polticas e intervenciones educativas que nos permita ejecutar la planeacin que desencadene un sistema educativo con la infraestructura cientfica lo suficientemente slida para garantizar mejores resultados en la formacin de mdicos generales y mdicos especialistas. Adems de que por ser una publicacin creada por per-sonalidades de todo el sector acadmico de la medicina, tiene posi-bilidad de ser considerada por nuestras autoridades para el diseo de polticas educativas.

Introduccin

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En ste primer nmero, el Presidente fundador de la Academia hace la presentacin y es seguida por ocho trabajos las cuales an no se catalogan en las dimensiones previamente mencionadas ya que llegaron al comit editorial de: Los retos de la educacin mdica en Mxico tomo II en el momento en el que ya estaba en imprenta, por lo que se decide incluirlos en el primer nmero de la publicacin peridica.

Queda abierta la invitacin para participar como autores, como lectores, como crticos y como compaeros en sta nueva experien-cia que iniciamos hoy.

La coleccin: Retos, constituye una excelente herramienta para lograr que las acciones en educacin mdica tengan impacto positivo en la salud de la sociedad. Los libros han sido de distribucin gratui-ta, en las escuelas y facultades de medicina del pas. Es un ejemplo de xito del trabajo interinstitucional y multidisciplinario, a favor de un fin comn: La educacin mdica.

9tica y educacin en salud. Un acercamiento a la influencia de los ambientes

Jos Alberto Garca Mangas*Ada Maria Medina Figueroa**

La nica tica posible es hacer lo que uno quiere hacer. William Burroughs

En pocas recientes hay indicios en la sociedad de que existen ciertas prcticas educativas y en salud que hacen pensar que hay condicio-nes difciles para el ejercicio pleno de la tica, en un entorno donde todo tiene precio pero nada tiene valor. Resulta necesario vislum-brar la educacin del futuro sin eufemismos para propiciar acciones educativas diferentes, en donde la dignidad humana, la tolerancia, el respeto y la superacin tica individual y social tengan sentido.

El debate sobre la calidad de la atencin mdica, clnicos refina-dos en los ltimos tiempos se ha centrado en los valores; debido a que la sociedad se cuestiona por qu las relaciones interpersonales y el

* Mdico Familiar. Maestro en Educacin Mdica.** Maestra en Educacin. Mdico Familiar.


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trato humano en salud, en algunos ambientes, paulatinamente se han deteriorado. Esta percepcin se relaciona posiblemente con muchos factores, pero el que compete a la salud, tal vez se deba a una vigilan-cia insuficiente en trminos de principios ticos durante la formacin de mdicos y de la organizacin durante la prctica mdica.

El tema de fondo, el de la tradicin tica es tan viejo que el mismo Hipcrates se empe en dejarlo plasmado en su clebre juramento, hace ya 25 siglos. En l no incluy el estudiar para que la capacidad de ayuda que preste el mdico corresponda al desarrollo cientfico y tecnolgico de nuestros tiempos. En el entendido que la actuacin mdica camina por dos vas en el acatamiento de dos responsabilidades: una invisible y silenciosa de nuestra conciencia, que busca el bien del enfermo, y otra visible e implacable que le obliga a obedecer normas y leyes.1

El descuido de las implicaciones ticas ha llegado a tal punto que Ortega y Gasset, deca: En tiempos actuales no est de moda hablar de moral, se corre el riesgo de ser tachado de moralista, de falso vir-tuoso o cuando menos de utopista.

Interesa en este escrito escudriar el papel que juega el ambiente en donde se desarrollan los profesores mdicos. Se parte del su-puesto de que la tica est, en mayor o menor medida, influida por el ambiente en el que se desempean los profesores de medicina, y que puede propiciar u obstruir su desempeo tico; tambin se propone una estrategia educativa en donde la tica surja como un proceso de reflexin de los participantes.

El ambiente se deriva de la interaccin de los hombres en un entorno determinado. Se trata de una concepcin que involucra al ser humano y, por tanto, las acciones pedaggicas formales y no for-males en las que aprenden, profesores y alumnos, en condiciones en donde se puede reflexionar sobre su propia experiencia y acercarse a la de otros.5

Los ambientes son una especie de fractales donde sus partes no cambian cualquiera que sea la escala con que se observe. Una acep-cin social la encontramos en la teora de la reproduccin3 que hace

tica y educacin en salud

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referencia a la transmisin de valores culturales entre las clases so-ciales y a cmo la clase dominante reproduce sus valores dentro de un mismo entorno cultural y les impone su propia cultura, lo que implica para los subordinados renunciar a la propia cultura y some-terse sin darse cuenta, a un conjunto de reglas, valores y creencias que muchas veces no son concordantes con su estilo de vida.

Debido a que la educacin y la medicina tienen como objeto el estudio y desarrollo del hombre, la responsabilidad del mdico profe-sor ha de orientarse, fundamentalmente, a procurar el bienestar de sus pacientes y perfeccionamiento de sus alumnos. Esta doble responsa-bilidad le da una obligacin tica mayor, ya que su actuacin hace a la comunidad que atiende, ms sensible a la intolerancia, a la falta de respeto y compromiso con la dignidad humana. La educacin y la me-dicina por su papel social son medios propicios para influir positiva o negativamente con el ejemplo, en lo individual y lo colectivo.

No es posible que el educador y el educando se asuman como sujetos de bsqueda, de ruptura con lo establecido, de probar otra opcin, como sujetos histricos y transformadores, a no ser que se asuma como sujeto tico, en cuanto a que es algo inherente a la con-vivencia humana.4

Para entendimiento del estado actual de ciertos valores es necesario inquirir en las condiciones del los ambientes de la educacin y la salud; esto puede tener un efecto iluminador para lograr un juicio de cmo son, de lo que se ha alcanzado y de cmo ayuda u obstruye la tica. En este anlisis atae mirar la influencia de cmo se ejerce el poder y cmo in-fluye en la adquisicin de valores que determinan el ambiente.

Sealar que el ambiente lo generan las personas: directivos, m-dicos profesores y alumnos; sus principios, creencias y valores. Si de momento se acepta que la cultura es el conjunto de creencias, valores y tradiciones de un individuo, de un grupo o de una comunidad, se puede intentar que la educacin y el currculo armonicen para re-cuperar lo que se ha perdido y fortalecer la tradicin milenaria de la tica en Medicina.


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Debido a que los efectos de los ambientes en la tica estn relaciona-dos de cmo se ejerce el poderA resulta importante sealar que el poder se ejerce y se impone no slo por el ejercicio de la fuerza y del engao, sino tambin por el predominio de cierta verdad, por ello, donde hay poder hay resistencia. El poder, segn dice Foucault, no slo reprime sino que tambin produce efectos de verdad y produce saber.

El poder est determinado por el juego de saberes que respaldan la dominacin de unos individuos sobre otros, se genera y materiali-za en una extensa gama de relaciones interpersonales desde las que se eleva hasta constituir estructuras impersonales.

Las instituciones de educacin y de salud son el ambiente por antonomasia para que la tica florezca, reconocer que el ambiente en educacin y salud es, en principio, un fenmeno que media entre los factores individuales, sociales o de la organizacin y las motivacio-nes de las personas que tiene consecuencias en trminos de produc-tividad, satisfaccin, bienestar y sentido de pertenencia.

Debido a que la Medicina y la escuela no escapan al ambiente del contexto social e histrico nacional, el reto es an mayor. La educa-cin y la Medicina parecen la va para propiciar elecciones y decisio-nes distintas, an cuando frecuentemente no existe la suficiente in-tencin curricular que conduzca a la reflexin para promover valores ms promisorios de convivencia, que vincule el aprendizaje con la prctica y la toma de conciencia individual y grupal, particularmente importa esta ltima ya que es la que forja una filosofa vital.

En el siguiente cuadro se presentan dos concepciones que conlle-van a ambientes en educacin y salud cualitativamente distintas para el ejercicio de la tica que surge de cmo se ejerce o detenta el poder. En el Cuadro A se describen los elementos de un ambiente tradicio-nal, que es dominante en algunos mbitos; en el trabajo, en la escue-

A M. Foucault sostiene que el poder es una compleja relacin de fuerzas en una sociedad dada, significa una red ms o menos organizada y jerarquizada que se encuentra en todo fenmeno social, no es patrimonio


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la, en la familia. En el Cuadro B se plantea un ambiente alternativo para la superacin de la tica. No se trata de una visin maniquea debido a que casi siempre se entremezclan y por ello, habitualmente, no hay ambientes puros.

Ambiente A tradicional Ambiente B participativo

AUTOCRTICO. Sin participacinDEMOCRTICO. Incentiva la participacin

DOGMTICO. Maniqueo, sin cuestionamientos

FLEXIBLE (acepta y propicia el cuestionamiento, propone)

VOLUNTARISTA. YoismoSOCIALIZADOR (propicia la incorporacin colectiva)

INFALIBLE. Poseedor de la verdadFALIBLE (reconoce la verdad en otros)

INTOLERANTE. Las creencias y los valores de los dems no importan

TOLERANTE (respetuoso de creencias y valores de los dems)

La tica es, sin duda, el elemento fundamental en la construccin del conocimiento y de la saludable convivencia. Estas cualidades se miti-gan en ambientes educativos que se caracterizan por ser; autocrticos,B dogmticos, voluntariosos, infalible y de intolerancia, estas formas de actuacin son la expresin de cmo se ejerce el poder y que, frecuente-mente, se tornan en hostilidad, donde puede aflorar la reprimenda y el sometimiento o cuando menos propicia el resentimiento y el escarnio. En estos ambientes parece difcil que la educacin pueda contribuir a

B Semejante al de Freud, el anlisis de Kurt Lewin de la dinmica de grupos en contextos sociales conducidos con diferentes tipos de direccin, la autocrtica entre otras, da cuenta de la agresividad individual y colectiva que se genera. Esta situacin, quiz, se agrave si el ejercicio de la tica no es impulsada y abordada en mbitos ms amplios.


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la creatividad e innovacin, a la construccin del conocimiento y a la saludable convivencia tica que de ella se espera.

Si aceptamos, de momento, que adems de los ambientes tipo A, otro obstculo para que la tica progrese y se desarrolle es el indivi-dualismo, lo que al sujeto pertenece, el reto an es mayor. El indi-vidualismo acentuado, en la bsqueda desenfrenada de s mismo por encima de todos, es el cimiento de las sociedades en crisis y en riesgo de disolucin. En una sociedad as es propicio un estado de violencia, la verdadera regresin humana, que abandona la racionalidad natural.

Promover un cambio significa iniciar una transicin de para-digma que, ciertamente, un sector de la sociedad ha asumido como "modelo" o "ejemplo" para relacionarse. Se piensa que es lo normal, porque lo viven como "verdades incuestionables, porque as es, sin reflexionar que va en contra de la dignidad humana.

El fortalecimiento de los principios ticos a la educacin y a la prc-tica clnica en salud es un desafo, en el entendido que si obtener logros de aprendizaje siempre es una empresa difcil, cuando se trata de desa-rrollar tolerancia, respeto a los dems y responsabilidad, la dificultad an es mayor. En salud este aprendizaje es particularmente trascenden-tal, puesto que no se trata de una profesin simplemente tcnica sino de una fundamentalmente humanstica. El modelo de mdico erudito pero insensible, instruido pero inhumano, tcnicamente hbil pero desprovis-to de virtudes morales, resulta tan daino como el ignorante o el torpe.5

La transformacin de ambientes es un largo camino. Es, tambin, sin duda, el elemento fundamental en la construccin del conoci-miento y de la saludable convivencia para lograr ambientes propicios para la participacin.C

Una alternativa para avanzar en la educacin es conformar mi-croambientes propicios para la participacin; por ejemplo en el aula,

C Se refiere a un ambiente educativo compartido y solidario. Se espera que profesores y estudiantes se involucren en un proyecto comn y lo desarrollen mediante una accin conjunta de reflexin crtica de su experiencia y su relacin con el entorno.


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es decir, lograr formas superiores de convivencia centradas en valo-res como: la democracia, la flexibilidad, la socializacin, la falibili-dad y la tolerancia, que frecuentemente pueden conducir al respeto a la diversidad. El compromiso con la dignidad humana queda slo en buenos propsitos si no se sustentan en el reconocimiento de que los humanos somos falibles. Implica prosperar en el conocimiento de la propia ignorancia, entenderlo es la va para transformar los ambien-tes al afrontar, entre otros, la crisis de valoresD y el antropocentrismo prevaleciente.

En el desarrollo de microambientes propicios para la partici-pacin resulta trascendental la motivacin de profesores y alumnos para que la tica florezca, la motivacin est en funcin de cmo es tratada la gente. Dice Crosby que: cuando falta motivacin en las gentes en las organizaciones, se les da un curso de motivacin, cuando debieran reflexionar en las caractersticas del ambiente que condujo a tal desmotivacin.6

A manera de no parecer moralista, falso virtuoso o utopista se propone incorporar a la estrategia educativa principios ticos y epistemolgicos.7 ticos porque regulan la propia conducta y epis-temolgicos porque tambin generan nuevo conocimiento, el de uno mismo.8

Para intentar incidir en la tica resulta toral, en principio, incluir contenidos ticos y epistemolgicos en la formacin docente y que la estrategia educativa fomente la autocrtica, la discusin heurs-tica, el dilogo racional, el acercamiento a la verdad con la ayuda del debate en reconocimiento de que somos falibles, la honestidad y responsabilidad intelectual, en un ambiente democrtico en donde todos participan y tienen la posibilidad de influir y ser influidos.

D Se dice que hay crisis de valores cuando se anteponen los intereses personales o de grupo al bienestar colectivo en detrimento del bien comn. Tambin se concibe como la situacin grupal o social inestable y dificultosa o complicada y peligrosa. Es una coyuntura de cambios potenciales en cualquier aspecto de una realidad organizada pero inestable.


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La autocrtica (introspeccin), es decir, la estrategia educativa con referente a los contenidos ticos, que orienten al profesor a cues-tionar qu hace y cmo lo hace con sus alumnos y pacientes, que permita reflexionar en sus limitaciones y alcances. As, los valores pueden afirmarse o cambiarse como producto de la reflexin del pro-pio accionar. Debemos aprender que la autocrtica es la mejor crtica, pero que la crtica de los dems es una necesidad.

La discusin heurstica como estrategia de aprendizaje es una forma poderosa de esclarecimiento de las propias ideas, una forma ms eficaz de aclarar lo que hemos llegado a ser es escribir. Ambas ayudan a valorar las limitaciones y alcances de nuestro entendimiento acerca de determinado tema. Discutir y escribir como estrategia de la formacin docente resulta fundamental en el progreso de la educacin y en el entendimiento autnomo de los profesores de la tica y de la medicina. La discusin da flexibilidad al proceso al incluir diversas ideas en la que los participantes optan por los argumentos que segn su punto de vista, son ms esclarecedoras o los que ms lo convencen.

Los efectos de la discusin, como potencializado del aprendizaje, han sido contrastados en investigaciones educativas con resultados que superan las estrategias habituales en el aprendizaje de distintos tpicos de educacin y de medicina.9,10

El dilogo racional, incluido en la estrategia de aprendizaje, pone a prueba nuestras razones a favor y en contra de nuestras va-riadas criticables ideas, por supuesto, sin ningn tipo de alusin personal. Tener ideas distintas acerca de un objeto de estudio y res-petar los puntos de vista de los dems y dar al otro el derecho de tener su verdad, conduce a la tolerancia, si se plantea en la estrategia que el desacuerdo est en el mundo de las ideas y no de las personas. No solamente es posible estar en desacuerdo con otro punto de vista, tolerarlo, respetarlo e incluso aprender de l y vivir en sana convi-vencia. El dilogo racional facilita la tolerancia y abre la posibilidad de aprender a vivir juntos en convivencia satisfactoria, aun cuando se tengan ideas distintas.


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La falibilidad: quiz yo est equivocado y quiz usted tenga ra-zn, pero desde luego, ambos podemos estar equivocados. Recono-cer que nos equivocamos da al conocimiento un avance al pensar que la relatividad de la verdad es un principio que debe explicitarse en la estrategia educativa. Es fcil juzgarla ya que la podemos ver en la ciencia, cuando por ejemplo tres campos de la ciencia: la fsi-ca, la qumica y las ciencias sociales explican un mismo fenmeno.E Sus aproximaciones de qu es ese objeto, sern totalmente distintas pero todas igualmente vlidas; esto se debe a que cada conocimiento surge de una diversidad de perspectivas tericas; as es fcil intuir que socialmente la diversidad an es mayor. Reconocer que somos falibles fortalece la tolerancia y relativizar la verdad promueve la socializacin.

El acercamiento a la verdad con la ayuda del debateEl reconocimiento a la diversidad de ideas de manera respetuosa, al confrontar ideas dismiles durante la estrategia en torno a los valores y principios ticos, casi siempre puede mejorar nuestro entendimiento tico, incluso en aquellos casos en los que no llegamos a un acuerdo.

Honestidad intelectual y responsabilidad intelectualTenemos que avanzar en las estrategias educativas para incorporar el reconocimiento de la propia ignorancia. Para lograrlo se propone que en la estrategia de aprendizaje, centrada en la reflexin tica, que fomente aprender de los propios errores considerando que:

Es imposible evitar todos los errores. Debemos hacer todo lo posible para evitar errores.

E Por ejemplo, para el qumico una manzana es un fruto que se explica estructuralmente as. y eso es la manzana, Para los fsicos una manzana es un fruto de X tamao, X peso etc. para ellos eso es la manzana. Para los nutrilogos es un fruto con X cantidad de caloras, protenas, grasas y azucares etc. y eso es la manzana. La manzana es todo eso y algo ms. Todas las verdades acerca de la manzana son igualmente vlidas.


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Debemos aprender de nuestros propios errores. Es parte de nuestra tarea el tener y ejercer una actitud autocrtica, franca y honesta hacia nosotros mismos.

Los errores pueden estar ocultos a la luz del conocimiento cientfico. En Medicina es frecuente que demos como cierto un conocimiento, benfico para la salud, para despus encon-trar que no lo era o peor an era daino, por decir alguno, pusimos enemas durante dos mil aos pensando que ayuda-ban, no fue sino hasta que alguien cuestion ese conocimien-to, para luego encontrar que no serva, sino que adems haca dao.

Debemos aprender a aceptarlos, incluso con gratitud, cuando nos los sealan los dems. La crtica tiene que ser impersonal, pero debera ser a la vez benvola.

Tener claro en nuestra propia mente que necesitamos a los dems para descubrir y corregir nuestros errores (de la misma manera en que los dems nos necesitan a nosotros).

La estrategia de aprendizaje de la tica, orientada a la reflexin individual para el reconocimiento de los propios errores, es particu-larmente relevante en medicina ya que frecuentemente influye en el desenlace de la salud de los pacientes, propicia ser ejemplo en los alumnos. Una visin incluyente, as como la filiacin colectiva y por ello la socializacin.

Eplogo

El desarrollo de ambientes propicios para la participacin debe fa-cilitar y promover la tica. Para lograrlo es necesario disear es-trategias educativas y de aprendizaje que generen condiciones de


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ambiente en donde pueda fructificar la conciencia de la actuacin. En relacin a qu hace y cmo hace el profesor mdico con sus alumnos y en su prctica clnica cotidiana, cuidando el pleno respe-to a la condicin humana de colaboradores, compaeros, alumnos y pacientes. La estrategia debe, tambin, fortalecer la autonoma, para que cada cual pueda responsabilizarse de s mismo y realizar su proyecto de vida.

Propiciar en la estrategia de aprendizaje la diversidad sobre la base del reconocimiento de la falibilidad en donde los errores, du-rante la actuacin, es una oportunidad de ser honesto y aprender para ser mejores. Se aprovecha el debate y la discusin como fuentes ri-cas que conducen a la tolerancia, al gusto y el placer por trabajar o aprender, sin negar la evolucin de los dems, y se progresa en la medida que los menos favorecidos logran una convivencia de respe-to y tolerancia.

Las tentativas de aprendizaje de la tica y los valores que se en-sean como algo que viene de afuera, quiz estn condenados al fracaso. Sin embargo, parece que la tica puede y debe constituirse en una actividad ineludible del currculo.

La posibilidad de cambio proclive a la tica implica, en algunos casos, un largo proceso de desaprendizaje, si se es consecuente du-rante suficiente tiempo, sobrevendr una transformacin individual y colectiva de la educacin que fortalezca los valores.

An cuando en aos recientes en el mundo se han intensificado las intenciones de mejorar la tica en salud, existen ms declaracio-nes que acciones especficas para propiciarlo. El ejemplo de profe-sores y directivos, sus valores, son el punto de partida, en principio, para no disociar entre lo que se dice y hace, y son el eje medular para mejorar la tolerancia, el respeto y la dignidad humana en la educa-cin y la Medicina y que sta se traduzca en la mejor atencin a la salud de los pacientes.


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BiBliografa

1. Chvez I. Deberes y responsabilidades del mdico de hoy fren-te a la sociedad del futuro. En: Humanismo Mdico, Educa-cin y Cultura. Ed: Universidad Autnoma de Mxico. 1991; 58-69

2. Duarte DJ. Ambientes de aprendizaje una aproximacin con-ceptual. Rev. Iberoamericana de Educacin. (ISSN: 1681-5653) pag. 1-18

3. Bordieu P. Passeron JC. La reproduccin. Elementos para una teora del sistema de enseanza. Ed: Fontamara. 2da Edicin Barcelona 1996 pag 41-108.

4. Freire P. Primeras palabras. En: Pedagoga de la autonoma. Ed: Siglo XXI 1998:15-21

5. Lifshitz. A. Garca-Mangas JA El aprendizaje de la tica m-dica. En: Educacin Mdica. Enseanza y aprendizaje de la Clnica. Ed: Auroch.1997:124-131

6. Crosby PB. Desmotivacin. En: La calidad sin lgrimas. Ed: CECSA. 1987;30-47

7. Sir Karl Popper. Avanzar en el conocimiento de la ignorancia. Conferencia con motivo del otorgamiento del doctor "Honoris causa" de la Universidad Complutense de Madrid - Espaa

8. Sir Karl Popper Op. Cit 79. Insfrn-Sanchez M. Viniegra VL. La formacin de profesores

en el rea de la salud. Papel de la discusin en pequeos gru-pos para el desarrollo de la aptitud para la lectura crtica. Rev Invest Clin 56;2004:466-476.

10. Garcia-Mangas JA. Viniegra-Velzquez L. Alcance educativo de la discusin en pequeos grupos. Papel de la experiencia diferencial del profesor. Rev. Invest. Clin 60; 2008: 486-495

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La enseanza de las ciencias bsicas mdicas

Zeta Melva Triana Contreras*

En este captulo se dar respuesta a las siguientes preguntas: Para qu incluir las ciencias bsicas en el currculo de medicina?Qu ensear?Cunto ensear? A qu profundidad y con qu extensin?Cmo ensear? Cundo ensear?Cules son los retos de la enseanza de las ciencias bsicas?

introduccin

La educacin mdica, en general, y la enseanza de las ciencias b-sicas, en particular, han sufrido cambios importantes debidos, entre

* Profesora asociada del Departamento de Ciencias Bsicas. Universidad de Monterrey. Monterrey Nuevo Len


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otras cosas, a la evolucin que ha ocurrido en la sociedad, los avan-ces de la ciencia y de la tcnica, el surgimiento de nuevos recursos didcticos, el crecimiento de la matrcula en las escuelas de medici-na, y los cambios en la atencin mdica, el ejercicio de la medicina y la relacin mdico-paciente.

Las necesidades de la sociedad han cambiado como consecuen-cia del incremento y envejecimiento de la poblacin, las desigual-dades sociales y econmicas prevalecientes, y la inseguridad. Esto demanda de los mdicos: conocimientos, habilidades y actitudes acordes con estos grupos sociales y los problemas de salud que implican.

La explosin del conocimiento ha trado un avance importantsi-mo de la ciencia y la tcnica y un desarrollo sin precedentes de las herramientas diagnsticas y teraputicas,1 lo que trae como conse-cuencia no slo encarecimiento de los servicios de salud sino, so-bre todo, incremento sustantivo en la cantidad de informacin que deben dominar los mdicos y la necesidad de poseer las habilidades requeridas para buscar y recabar informacin relevante y que tengan con una actitud de actualizacin permanente. Esta proliferacin de la informacin biomdica ha trado una especializacin creciente, rpida obsolescencia del conocimiento y programas educativos so-brecargados.2

Los recursos didcticos han tenido, tambin, una gran evolu-cin; en este sentido se pueden distinguir cuatro grandes momentos en la educacin:3 en el primer momento, el principal recurso para la enseanza era la palabra hablada, as que la transmisin de los conocimientos y experiencias era personal y de forma verbal; en el segundo momento aparecen las escuelas, los estudiantes acuden a sitios especializados donde se renen con otros para compartir conocimientos y experiencias y desarrollar las habilidades requeri-das; el tercer momento importante en la educacin aparece cuando se inventa la imprenta y los libros surgen como la principal fuente de transmisin del conocimiento, lo que posibilita la democratiza-


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cin de la informacin. En el momento actual, la tecnologa (cine, radio, televisin, computadora, Internet, redes sociales, etc.) apa-rece como un medio para facilitar la transmisin de informacin y para acortar el tiempo requerido para su difusin. Esto ha deman-dado y demanda nuevas habilidades por parte de los profesores y de los alumnos.

El crecimiento de la matrcula y el incremento en el nmero de escuelas de medicina en Mxico4 demanda ms recursos y plan-tea nuevos retos para la enseanza de la medicina en general y de las ciencias bsicas en particular. Se requieren ms profesores, con vocacin, actualizados y capacitados en docencia, competentes en el dominio de los nuevos recursos educativos y aptos para trabajar con alumnos poseedores de nuevos perfiles. Se requieren ms labo-ratorios y equipo, que debido al avance de la ciencia y de la tcnica demandan renovacin constante. Hacen falta ms y mejores recur-sos de apoyo para la enseanza: computadoras, bibliotecas, bases de datos, etc., cuyo costo y rapidez de obsolescencia representan un verdadero problema para mantenerlos vigentes.

Tambin ha habido cambios drsticos en la atencin mdica, en el ejercicio de la medicina y en la relacin mdico-paciente. La atencin mdica es ms cara y de ms difcil acceso; se ha tran-sitado del mdico de familia y la atencin privada a la medicina institucionalizada y a la participacin de terceros pagadores; de un enfoque curativo de la medicina, a un enfoque preventivo y de fo-mento a la salud que promueve estilos de vida saludable; de una atencin paternalista al respeto de la autonoma de los pacientes; de pacientes desinformados, con confianza plena en su mdico, a paciente informados y desconfiados, que exigen sus derechos. Esto ha conducido, entre otras cosas, al incremento de las demandas, al surgimiento de la medicina defensiva y al encarecimiento de la atencin mdica.

Todo lo anterior, aunado a un perfil diferente de los alumnos que ingresan a las escuelas y facultades de medicina, y de los pacientes


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que demandan atencin mdica, ha trado como consecuencia una presin sobre los educadores mdicos para que hagan cambios en los planes de estudio de medicina y en la forma de ensear.

Evolucin histrica

La enseanza de las ciencias bsicas en Mxico data de 16465 cuan-do los alumnos hicieron la primera diseccin con fines didcticos. En el siglo XVIII se fortaleci la enseanza de la anatoma por medio de la diseccin y se incluyeron demostraciones anatmicas dentro del programa de estudios del Real Colegio de Ciruga. En 1833, el Establecimiento de Ciencias Mdicas incluy la enseanza de la fi-siologa y las ctedras de farmacia y teraputica dieron cabida a los medicamentos qumicos, dejando atrs las mezclas y las sangras. En 1867 se fund la ctedra de anatoma topogrfica en la Escuela Nacional de Medicina, en 1882, la de histologa; en 1888, la de mi-crobiologa y en 1906, el laboratorio de fisiologa. Entre 1920 y 1929 se instituy la ctedra de fisiologa patolgica y se estableci el razo-namiento fisiolgico en el plan de estudios de la Escuela de Medicina de la UNAM. Entre 1933 y 1935, bajo la influencia flexneriana, se fortaleci la enseanza de las ciencias bsicas. En 1961 la Facultad de Medicina de la UNAM se organiz por departamentos, contando para esas fechas con los departamentos de: Anatoma, Embriologa, Bioqumica, Histologa, Fisiologa, Microbiologa y Parasitologa, Farmacologa y Anatoma patolgica. En 1970 la Facultad de Medi-cina de la UNAM imparti los cursos de gentica y ecologa.5

En Estados Unidos las ciencias bsicas tambin pasaron por cam-bios importantes que describieron en 1999 por Papa y Harasym.6 En su artculo, los autores hacen una extensa revisin de las reformas que sufrieron los planes de estudio en las escuelas de medicina de Estados Unidos desde 1765, fecha en que se funda la primera es-cuela de medicina en ese pas, hasta la fecha de publicacin de su


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investigacin. En esa revisin los autores identificaron cinco grandes reformas, implantadas en sendos modelos curriculares.

El primer modelo curricular surgi en 1765 en el Colegio de Fi-ladelfia (primera escuela de medicina de Estados Unidos); este mo-delo curricular estaba basado en un sistema de aprendizaje donde el estudiante de medicina se adiestraba y practicaba bajo la supervisin de un mdico (The Apprenticeship - Based Curriclum Model). La instruccin consista en 5 a 6 horas de conferencias (lectures) por da, cinco veces por semana, durante cuatro meses, lo que daba un to-tal de 500 horas por semestre. Esta instruccin se repeta al siguiente semestre de igual manera, con los mismos contenidos, porque la me-morizacin era la principal estrategia de aprendizaje.

En esos cursos se enseaba, entre otras materias: Anatoma, Fi-siologa, Patologa, Qumica y Farmacologa. Sin embargo, las cien-cias bsicas reciban escasa atencin porque eran percibidas como de poca utilidad clnica. El acento en la formacin, bajo este modelo, se pona en la prctica clnica.

Este modelo curricular de aprendiz se aplicaba en Mxico en 1579, fecha en que se instituy el primer curso de medicina en la Real y Pontificia Universidad de Mxico. El programa constaba de cuatro aos de estudio, la metodologa utilizada se basaba en la lectura que un profesor haca de los textos de Galeno e Hipcrates. Cuando el alumno conclua los cursos, realizaba una prctica de dos aos con un mdico reconocido, para despus optar por el grado de doctor.

El segundo modelo curricular surgi en 1871 y se basaba en dis-ciplinas (The Discipline-Based Currculum Model). Este modelo re-produca las mejores prcticas europeas, principalmente de Francia y Alemania. En ese modelo la escuela de medicina formaba parte de una universidad, a diferencia del modelo previo; los profesores se or-ganizaban en departamentos por disciplina: Qumica, Anatoma, Bac-teriologa, etc.; se alarg el periodo de instruccin, de dos semestres de cuatro meses cada uno a dos semestres de seis meses de duracin, luego se alarg la instruccin a dos aos y finalmente a cuatro aos.


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En el modelo basado en disciplinas se fortalecieron de manera importante las ciencias bsicas y crecieron en contenido. Los depar-tamentos eran independientes entre s y tenan control absoluto de los contenidos de sus materias. El conocimiento clnico se sustenta-ba en las ciencias bsicas.

A diferencia del modelo de aprendiz, el modelo basado en dis-ciplinas no tena como objetivo proveer a los estudiantes de cono-cimiento enciclopdico y memorstico, sino desarrollar en los es-tudiantes de Medicina la habilidad de pensar crticamente, resolver problemas mdicos, adquirir nueva informacin y mantenerse ac-tualizados. El nuevo principio pedaggico en esta poca era formar estudiantes que fueran pensadores independientes, ms que me-morizadores, que tuvieran una desarrollada capacidad de aprender por s mismos y que jugaran un rol activo en la adquisicin de su aprendizaje.

En ese periodo, Flexner (1910)7 entreg su Reporte a la Funda-cin Carnegie donde sealaba, entre otras cosas, la importancia de sustentar la educacin mdica, la prctica y la investigacin, en el conocimiento cientfico. Propuso el modelo 2+2, dos aos de forma-cin bsica, seguidos de dos aos de formacin clnica. Esta separa-cin entre las bsicas y las clnicas prevalece hasta hoy en muchas escuelas de medicina.

En Mxico, el modelo basado en disciplinas, con una fuerte in-fluencia flexneriana, empez a emerger en 1940 en la Escuela de Me-dicina de la UNAM, que incluy en su curriculum dos aos estudios de ciencias bsicas, dos aos de estudios clnicos en hospitales, un ao de internado rotatorio de pregrado y un ao de servicio social.8

El tercer modelo curricular era modular, por rganos y sistemas (The Organ-System-Based Currculo Model) y fue desarrollado en 1951 por la Western Reserve School of Medicine. En ese modelo se integraban las ciencias bsicas y las clnicas dentro de cada rgano o sistema, se incluan en el programa de estudios la estructura y funcin de un rgano o sistema en particular, y la fisiopatologa, los signos y


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sntomas, y las correspondientes enfermedades. El control del conte-nido curricular pas de los departamentos a un comit de profesores.

En Mxico, la Escuela de Medicina de la Universidad de Mon-terrey adopt este modelo en su inicio, en 1969, de manera hbrida, y en 1975 o 1976 la entonces Escuela Nacional de Estudios Profe-sionales Iztacala (hoy Facultad de Estudios Superiores Iztacala) y la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza adoptaron tambin un modelo modular por rganos y sistemas.

El cuarto modelo curricular se desarroll en 1971 por la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster y es conocido como el modelo de Aprendizaje Basado en Problemas (The Problem-Based Curriculum). En este modelo, los problemas clnicos son los puntos focales donde se integra el contenido de las ciencias bsicas y las clnicas, aqu los estu-diantes no tienen que esperar a la rotacin para captar la interrelacin, relevancia y utilidad de las ciencias bsicas, sino que la descubren du-rante la indagacin que hacen para resolver los casos clnicos.

El modelo de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) requiere estrategias instruccionales especficas, como grupos pequeos guia-dos por un tutor, actividades centradas en el estudiante y adquisicin activa del aprendizaje por parte del estudiante.

El procedimiento para la resolucin del problema clnico en el modelo de ABP es de cinco pasos: 1) identificacin e interpretacin de la informacin relevante; 2) generacin de hiptesis; 3) diseo de una estrategia de indagacin; 4) formulacin del problema y 5) decisiones diagnstico-teraputicas. Esta metodologa pretende de-sarrollar en los estudiantes el razonamiento cientfico (hipottico de-ductivo) decisivo para la competencia clnica.

El quinto modelo curricular, descrito por Papa y Harasym (1999), es The Clinical-Presentation Curriculum Model, que surgi en 1991 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Calgary. Este con-cepto (clinical presentation) se refiere al conjunto de signos y snto-mas que caracterizan a una enfermedad, cuya correcta interpretacin lleva al diagnstico especfico.


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El modelo intenta resolver los inconvenientes del ABP, ya que plantea que el expertise (combinacin de conocimiento y experien-cia) diagnstico no depende de un proceso genrico de resolucin de problemas, sino de un conocimiento base y de un proceso especfico de categorizacin de cada presentacin clnica.

Para cada problema (presentacin clnica) se crea un esquema, similar a un rbol de decisiones, que permite estructurar, organizar y jerarquizar la informacin, y tener un mapa de navegacin que gua a los estudiantes en el aprendizaje del conocimiento relevante, y que facilita el desarrollo del razonamiento que utilizan los expertos para resolver los casos clnicos.

El modelo plantea objetivos terminales de desempeo para cada presentacin clnica, que fueron la base para definir los objetivos de conocimiento correspondientes a las ciencias bsicas. Los autores de este modelo plantean que la interdigitacin que se produce entre las ciencias bsicas y las clnicas crea el fundamento para una compren-sin ms profunda de las ciencias bsicas y aumenta la correlacin con la clnica, estableciendo una cerrada conexin entre el desempe-o de los estudiantes y su entendimiento de las ciencias bsicas.

El modelo curricular de presentacin clnica utiliza diferentes estrategias acordes con los objetivos de aprendizaje; generalmente empieza con una revisin del esquema y demostracin de su uso, luego se imparte una serie de conferencias (lectures) para cubrir lo relacionado con las ciencias bsicas y clnicas, y termina con se-siones de ABP en grupos pequeos, donde los estudiantes tienen la oportunidad de practicar y resolver los casos. El uso de los esquemas dentro de las sesiones de ABP permite a los estudiantes organizar y afinar el tipo de razonamiento que caracteriza a los expertos.

Hay otros modelos de educacin, uno de los que ha ganado ms relevancia, sobre todo en la ltima dcada, es el basado en compe-tencias. Este modelo surgi en 1970 y ha sido adoptado en mltiples instituciones educativas. La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM)9 y la Association of American Me-


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dical Colleges10 (AAMC), entre otros organismos, han presentado sus propuestas de educacin mdica por competencias.

La AMFEM desarroll su propio concepto de competencias y las define como:

capacidades abiertas que nos preparan para tomar decisiones en ambientes dinmicos y complejos. La AAMC, en su publicacin Scientific foundations for future physicians, presenta algunas defi-niciones de competencias; una de ellas es una de las ms aceptadas en educacin mdica y establece que la competencia es el habitual y juicioso uso de la comunicacin, conocimiento, habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones, valores y reflexin, en la prctica diaria, para el beneficio de los individuos y de la comunidad a la que sirven (Hundert and Epstein, 2002, citado por AAMC, 2009). Los autores de Scientific foundations for future physicians definen la competencia como los conocimientos, habilidades o actitudes que permiten a un individuo aprender y desempearse en la prctica m-dica para cumplir o exceder los estndares de la profesin. El mode-lo por competencias est orientado a resultados. De este modelo por competencias, se abundar ms adelante.

situacin actual dE la EnsEanza dE las ciEncias Bsicas

La enseanza de las ciencias bsicas enfrenta grandes retos en virtud de la situacin en que se encuentra. El avance sin precedente de la me-dicina y de sus herramientas diagnsticas y teraputicas11 y la imposi-bilidad de alargar la duracin de los programas acadmicos, ha dado lugar a programas sobrecargados,12 lo que abruma a los estudiantes porque tienen que memorizar gran cantidad de detalles e informacin, mucha de la cual sufrir cambios durante su formacin y ejercicio pro-fesional, lo que lleva a cuestionar la relevancia13 de este conocimiento.


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Esto ha trado insatisfaccin de alumnos y profesores y una gran pre-ocupacin por el aprendizaje y retencin de las ciencias bsicas.14,15

Este avance de la medicina ha aumentado la necesidad de es-pecializacin y requiere una constante actualizacin de profesores, recursos bibliogrficos, equipos, tecnologa de informacin y comu-nicacin, etc. lo que hace difcil que las escuelas de medicina puedan mantener el paso.16

Otro de los aspectos, comn en nuestro medio, es la enseanza de las ciencias bsicas por disciplina y la departamentalizacin, que han dado lugar a programas fragmentados17 y contribuido a la hiper-trofia de los programas.18 Por esto, las ciencias bsicas se perciben sin relacin entre s y sin relacin con la prctica profesional.19 Esta desintegracin entre las ciencias bsicas y las ciencias clnicas20 y la departamentalizacin hacen difcil la aplicacin del conocimiento.

Marn-Campos (2004)21 menciona que hay dos enfoques princi-pales para la enseanza de las ciencias bsicas, uno orientado a la es-tructura de las ciencias y otro, orientado hacia la clnica. El enfoque de la enseanza de las ciencias bsicas orientado hacia la estructura de las ciencias est dirigido a mostrar la aplicacin de las ciencias bsicas en su mismo campo de conocimiento, sin dar relevancia a la aplicacin del conocimiento en el ejercicio profesional.

Marn-Campos seala que en la mayora de las escuelas de nues-tro pas, el enfoque predominante es el orientado por la estructura de las ciencias. Este enfoque, orientado por la estructura de las ciencias, ha generado cierta problemtica: 1) los investigadores de las reas bsicas suelen profundizar en temas muy especficos, muchas veces a nivel molecular, lo que puede hacer difcil el enfoque por rganos y sistemas requeridos en las clnicas; 2) hay una insuficiente interac-cin entre los profesores de ciencias bsicas y clnicas, esto aunado a la falta de investigacin educativa para determinar el grado en que las ciencias bsicas estn contribuyendo a la solucin de problemas clnicos, se traduce en falta de certeza de que el conocimiento que se imparte en los primeros aos responda a las necesidades de la


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prctica clnica; 3), en el rea clnica no se dedica suficiente tiempo a mostrar el uso del conocimiento bsico en la toma de decisiones diagnsticas o teraputicas, lo que tambin contribuye a la falta de integracin bsico-clnica; 4) adems, puesto que el conocimiento de las ciencias bsicas est estrechamente relacionado con el desarrollo del razonamiento clnico, las deficiencias de este conocimiento afec-tan negativamente el desarrollo de esta habilidad; y, por ltimo 5) los mtodos de evaluacin que se utilizan exploran la memorizacin y no la aplicacin del conocimiento para la solucin de problemas o para la toma de decisiones.

Este tipo de enseanza de las ciencias bsicas es el tradicional,22 orientado a disciplinas, donde cada disciplina tiene su propia secuen-cia y estructura lgica, y est complementada con un libro de texto, donde el proceso enseanza-aprendizaje est centrado en el profesor, quien es un cientfico bsico que generalmente no se siente confor-table tratando de poner su enseanza en un contexto clnico23 y cuya principal metodologa de enseanza es la conferencia; con alumnos jugando un rol pasivo, que tienden a aceptar y memorizar los con-tenidos, sin cuestionarlos, y con una evaluacin del conocimiento subjetiva.24 Este tipo de currculo tradicional muestra una clara sepa-racin entre las ciencias bsicas y las clnicas.

Otra de las problemticas que enfrenta la enseanza de las cien-cias bsicas es la falta de profesores.

para qu incluir las ciEncias Bsicas En El currculo dE mEdicina?

Si bien las ciencias bsicas se incluyen en el currculo de medicina desde hace varios siglos, su importancia estaba minimizada y no fue sino hasta 1910, fecha en que se publica el famoso Reporte Flexner,25 que se les dio mayor importancia en la formacin de mdicos. En su


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reporte, Flexner propone, entre otras cosas, que la prctica mdica debe estar sustentada en el conocimiento cientfico y que deben dedi-carse dos aos a la formacin bsica, seguida de dos aos de forma-cin clnica. Esta separacin entre las ciencias bsicas y las clnicas se mantiene hasta la actualidad, en muchos casos.

La razn de ser de las ciencias bsicas en el currculo de medici-na ha sido analizada por numerosos autores.25- 28 Hace poco, Grande (2009) plante el papel que las ciencias bsicas deben tener en la for-macin del mdico del Siglo XXI.26 El autor seala que las ciencias bsicas deben apoyar: 1) El desarrollo de las habilidades de razona-miento clnico, 2) El anlisis crtico de las intervenciones mdicas y quirrgicas (Medicina basada en evidencias) y 3) El anlisis y la mejora de los procesos de atencin mdica.

Sin duda, un rol fundamental de las ciencias bsicas en la forma-cin de mdicos es apoyar el desarrollo de las habilidades de razona-miento clnico que permitan resolver los problemas de salud de los pacientes. La aplicacin de la informacin relevante de las ciencias bsicas en el diagnstico y tratamiento de los pacientes es el sustento cientfico del razonamiento clnico.

La comprensin de las ciencias bsicas apuntala, tambin, la acti-tud de actualizacin permanente, necesaria por el vertiginoso avance de la ciencia y de la tcnica.

De acuerdo con Grande (2009), otro de los papeles importantes que deben jugar las ciencias bsicas en la formacin de los mdicos del siglo XXI es proporcionar a los estudiantes de medicina los re-cursos necesarios para que sus decisiones diagnsticas, pronsticos y teraputicas estn basadas en la mejor evidencia disponible. La me-dicina basada en evidencias (MBE) es el concienzudo, explcito y juicioso uso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el ma-nejo individual del paciente.27 Este mtodo de enseanza-aprendizaje (medicina basada en evidencias) requiere, adems de las ciencias b-sicas, del conocimiento y aplicacin del mtodo cientfico, estadstica bsica y epidemiologa clnica, elementos importantes en la formacin


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de los mdicos. El enfoque de medicina basada en evidencias tambin es consecuencia del acelerado avance de la medicina.

Grande plantea que las ciencias bsicas tambin ayudan a identi-ficar y corregir aspectos de la prctica mdica que permiten mejorar la atencin y brindar a los pacientes un cuidado mdico seguro, efec-tivo, oportuno, eficiente y justo. La ciencia de la atencin mdica requiere de las ciencias bsicas, de medicina basada en evidencias y de un proceso de atencin centrado en el paciente, donde participe un equipo de salud, que debe estar centrado en ofrecer una atencin mdica de calidad.

qu EnsEar?

Mucho se ha escrito sobre lo que se debe ensear en las ciencias b-sicas.29-40 Algunos autores dan guas generales acerca de lo que debe ensearse en esta rea, otros proponen objetivos y contenidos espe-cficos de las ciencias bsicas o, bien, proponen el resultado que se espera de dicha enseanza (competencias); mientras que otros ms se inclinan por insistir en el desarrollo de habilidades y actitudes, ms que de conocimientos.

Los que dan guas generales para la enseanza de las ciencias bsicas proponen que debe cubrirse lo necesario para entender los hechos bsicos y principios que gobiernan el cuerpo humano.28 Otros sealan que deben ensearse las ciencias bsicas necesarias para diagnosticar enfermedades y tratar enfermos, en virtud de que stas son las tareas fundamentales de los mdicos.29

La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medi-cina (AMFEM)30 y la Association of American Medical Colleges (AAMC)33-35 tambin hacen sus propuestas sobre la enseanza de las ciencias bsicas. La AAMC31 plante, en 1998, que los estudiantes de medicina deban demostrar, antes de graduarse, que tenan los


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conocimientos suficientes de la estructura y funcin del cuerpo hu-mano como organismo intacto, as como de sus rganos y sistemas. Tambin debera demostrar conocimiento de los mecanismos mole-culares, celulares y bioqumicos que mantienen la homeostasia, para que los estudiantes pudieran, con ello, comprender las enfermedades e incorporar los conocimientos bsicos a su prctica clnica.

La AAMC tambin sealaba que los estudiantes deban conocer la etiologa, patogenia, fisiopatologa y anatoma patolgica de las diferentes enfermedades; entender el mtodo cientfico y la efica-cia de las terapias tradicionales y no tradicionales; adems que los estudiantes deberan estar comprometidos con su actualizacin per-manente, especialmente en las disciplinas de gentica y biologa mo-lecular.

Aparte de los conocimientos en ciencias bsicas, la AAMC se-ala que los estudiantes deben demostrar habilidad para recuperar, de medios electrnicos, bases de datos y otras fuentes, informacin biomdica relevante y utilizarla para la toma de decisiones y la reso-lucin de problemas clnicos.

En el ao 2001, la AAMC32 ratific estos objetivos y agreg los siguientes, sobre lo que los estudiantes de medicina deberan demos-trar antes de graduarse: conocer los principios de la farmacologa y de la teraputica, y los principios de la toma de decisiones tera-puticas; conocer los principios, y la aplicacin, de la genmica, la protemica y la bioinformtica, porque prevean que estas discipli-nas tendran gran importancia en la prctica mdica en el futuro. La AAMC tambin agrega como objetivo, que los estudiantes deben demostrar capacidad para analizar crticamente y evaluar la validez de la informacin emergente en ciencias bsicas mdicas.

En el ao 2009, la AAMC y el Howard Hughes Medical Institute publican el reporte Scientific Foundations for Future Physicians,33 donde un grupo de cientficos, mdicos y profesores de ciencias, provenientes de colegios pequeos, grandes universidades y escue-las de medicina de Estados Unidos presentan, entre otras cosas, las


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competencias cientficas fundamentales para la prctica mdica, las estrategias para lograrlas y las recomendaciones para actualizarlas, de acuerdo con el avance del conocimiento, las necesidades de los estudiantes y los cambios de la prctica mdica.

Al enfocarse en competencias y no en cursos, el grupo pretende darle gran flexibilidad al currculo, dado que consideran que las com-petencias pueden lograrse por diferentes caminos y por una variedad de cursos y experiencias de aprendizaje. El grupo seala que este enfoque en competencias requiere, tambin, una manera diferente de evaluar.

Con base en once principios generales, el grupo orient sus re-flexiones y deliberaciones y propuso ocho competencias (con sus co-rrespondientes objetivos de aprendizaje y con algunos ejemplos) que deban lograr los estudiantes de medicina, antes de graduarse. Las competencias que propone la AAMC y sus respectivos objetivos son:

1. Aplicar el conocimiento de los mecanismos que mantienen y desregulan la homeostasia, a nivel molecular, bioqumico, celular y sistmico, a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades.a. Aplicar el conocimiento de los sistemas biolgicos y sus

interacciones para explicar cmo funciona el cuerpo huma-no en la salud y en la enfermedad.

b. Usar los principios de retroalimentacin (control feedback) para explicar cmo los sistemas homeostsico y reproduc-tivo mantienen el ambiente interno; para identificar cmo las perturbaciones de esos sistemas pueden resultar en en-fermedad y cmo sta puede cambiar la homeostasia.

c. Aplicar el conocimiento de las caractersticas atmicas y moleculares de los constituyentes biolgicos del cuerpo humano, para predecir la funcin molecular, normal y pa-tolgica.


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d. Explicar cmo la regulacin de las principales vas bioqu-micas de produccin de energa y la sntesis-degradacin de las macromolculas funcionan para mantener la salud, e identificar las principales formas de desregulacin en la enfermedad.

e. Explicar los principales mecanismos de comunicacin in-tra e intercelular y su rol en la salud y en la enfermedad.

f. Aplicar el conocimiento de los eventos bioqumicos y mor-folgicos que ocurren cuando las clulas somticas o ger-minales se dividen, y el mecanismo que regula la divisin y muerte celular, para explicar el crecimiento y desarrollo normal y anormal.

g. Identificar y describir la estructura, comn y especfica, mi-croscpica y macroscpica tridimensional de macromol-culas, clulas, tejidos, rganos, sistemas y compartimentos que llevan a una funcin integrada, desde la fertilizacin hasta la senescencia, para explicar cmo las perturbaciones de estas estructuras contribuyen a la enfermedad.

h. Predecir las consecuencias de la variabilidad estructural y del dao o prdida de tejidos y rganos debido al desarrollo anormal, traumatismos, enfermedad y envejecimiento.

i. Aplicar los principios del procesamiento de informacin molecular, celular y del sistema nervioso, en el entendi-miento de la sensacin, percepcin, toma de decisiones, ac-ciones, y cognicin, para explicar la conducta, en la salud y en la enfermedad.

2. Aplicar los grandes principios de la fsica y de la qumica para explicar la biologa normal y patobiolgica de las enfermeda-des ms importantes, y para explicar el mecanismo de accin de las principales tecnologas empleadas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades.


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a. Aplicar los principios de la fsica y de la qumica como: flujo de masa, transporte, electricidad, biomecnica, detec-cin y procesamiento de seales, a las funciones especiali-zadas de membranas, clulas, tejidos, rganos y del cuerpo humano, y reconocer cmo las perturbaciones contribuyen a la enfermedad.

b. Aplicar los principios de la fsica y de la qumica para ex-plicar el uso apropiado de la tecnologa diagnstica y tera-putica; as como sus riesgos y limitaciones.

3. Usar los principios de la trasmisin gentica, la biologa mo-

lecular del genoma humano y la gentica de poblaciones, para inferir y calcular el riesgo de enfermedad, instituir un plan de accin que mitigue este riesgo, obtener e interpretar la historia familiar y los antecedentes heredo familiares, para solicitar las pruebas genticas, guiar las decisiones teraputicas y eva-luar el riesgo del paciente.a. Describir los elementos funcionales del genoma humano, sus or-

genes evolutivos, interacciones y las consecuencias de los cam-bios genticos y epigenticos, en la adaptacin y en la salud.

b. Describir las principales variaciones genticas, la frecuen-cia de su aparicin y sus consecuencias en la salud, en di-ferentes poblaciones humanas.

c. Explicar cmo las variaciones en la gentica alteran las propiedades fsicas y qumicas de los sistemas biolgicos y cmo esto influye en la salud.

d. Describir los diferentes patrones de trasmisin gentica dentro de las familias y sus implicaciones para la salud de los miembros de las familias.

e. Explicar cmo los factores genticos y ambientales inte-ractan para producir fenotipos y proveen la base para la variacin individual, en respuesta a exposicin txica, far-macolgica o de otro tipo.


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4. Aplicar los principios de las bases celulares y moleculares de los mecanismos de defensa inmune y no-inmune del husped, en la salud y en la enfermedad, para determinar su etiologa, identificar las medidas preventivas y predecir la respuesta a los tratamientos.a. Aplicar el conocimiento de la generacin de especificidad

y diversidad inmunolgica al diagnstico y tratamiento de la enfermedad.

b. Aplicar el conocimiento para distinguir entre los mecanis-mos de auto y no auto inmunidad, para el mantenimiento de la salud, auto inmunidad y rechazo de trasplantes.

c. Aplicar el conocimiento de las bases moleculares del desa-rrollo de inmunidad celular, al diagnstico y tratamiento de las deficiencias inmunitarias.

d. Aplicar el conocimiento de los mecanismos utilizados para la defensa contra los microbios intracelulares o extracelu-lares, al desarrollo de la prevencin inmunolgica o del tra-tamiento.

5. Aplicar los mecanismos, generales y especficos, de los pro-

cesos patolgicos en la salud y en la enfermedad para diag-nosticar, tratar, y pronosticar los desrdenes humanos crticos.a. Aplicar el conocimiento de la respuesta celular a la agre-

sin y su subyacente etiologa, y las alteraciones bioqu-micas y moleculares, a la evaluacin de las intervenciones teraputicas.

b. Aplicar el conocimiento de la respuesta vascular y leuco-citaria de la inflamacin y de sus mediadores celulares y humorales, a la causa, resolucin, prevencin y terapia di-rigida del dao tisular.

c. Aplicar el conocimiento de la interrelacin de las plaque-tas, el endotelio vascular, los leucocitos y los factores de la coagulacin, en el mantenimiento de la fluidez sangu-


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nea, la formacin de trombos y el desarrollo de la ateros-clerosis, a la prevencin y diagnstico de la trombosis y la aterosclerosis en los diferentes lechos vasculares, y a la discriminacin de la respuesta teraputica.

d. Aplicar el conocimiento de las bases moleculares de las neoplasias para entender la conducta biolgica, apariencia morfolgica, clasificacin, diagnstico, pronstico y trata-miento dirigido de las neoplasias especficas.

6. Aplicar los principios de la biologa de los microorganismos

en la fisiologa normal y en la enfermedad, para explicar la causa de las infecciones, identificar las medidas preventivas y predecir la respuesta a los tratamientos.a. Aplicar los principios de interaccin entre husped-patge-

no y poblacin- patgeno, y el conocimiento de la estructu-ra de ste, su genmica, ciclo de vida, trasmisin, historia natural y patogenia, a la prevencin, diagnstico y trata-miento de las enfermedades infecciosas.

b. Aplicar los conocimientos de la simbiosis (comensalismo, mutualismo y parasitismo) al manteniendo de la salud y la enfermedad.

c. Aplicar los principios de la epidemiologa al mantenimien-to y restauracin de la salud de los individuos y las comu-nidades.

7. Aplicar los principios de la farmacologa para evaluar opcio-nes del tratamiento farmacolgico seguro, racional y ptima-mente benfico.a. Aplicar los conocimientos de los procesos patolgicos, la

farmacocintica y la farmacodinamia, al tratamiento segu-ro y efectivo.

b. Seleccionar el tratamiento farmacolgico ptimo con base en el entendimiento de la investigacin pertinente, la bi-


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bliografa mdica relevante, los procesos regulatorios y la farmacoeconoma.

c. Aplicar el conocimiento de la variabilidad individual al uso y respuesta de los agentes farmacolgicos al seleccionar y monitorear los regmenes teraputicos, y en la identifica-cin de las reacciones adversas.

8. Aplicar el conocimiento y el razonamiento cuantitativo, y las herramientas informticas para la toma de decisiones clnicas, diagnsticas y teraputicas.a. Aplicar los conceptos y las herramientas matemticas b-

sicas y el razonamiento cuantitativo, al entendimiento de las funciones especializadas de las membranas, clulas, te-jidos, rganos, y al organismo humano, tanto en la salud como en la enfermedad.

b. Aplicar los principios y enfoques de la estadstica, la bio-estadstica y la epidemiologa, a la evaluacin e interpre-tacin del riesgo de enfermedad, etiologa y pronstico, y a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enferme-dades.

c. Aplicar los principios bsicos de los sistemas de informa-cin, su diseo, arquitectura, implantacin, uso y limitacio-nes, a la recuperacin de informacin, resolucin de pro-blemas clnicos y a las polticas de salud pblica.

d. Explicar la importancia, uso y limitaciones de la informti-ca biomdica y de la salud, incluyendo calidad de los datos, anlisis y visualizacin, y sus aplicaciones, al diagnstico, tratamiento y caracterizacin de las poblaciones y subpo-blaciones.

e. Aplicar los elementos del mtodo cientfico, como inferen-cia, anlisis crtico de diseos de investigacin y aprecia-cin de la diferencias entre asociacin y causalidad, a la interpretacin de hallazgos, aplicaciones y limitaciones de


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la investigacin observacional y experimental, en la toma de decisiones clnicas.

En el Perfil por Competencias del Mdico General Mexicano que public la AMFEM en el 200834 se presenta, en una de las siete com-petencias genricas, lo relacionado con las ciencias bsicas.

Este perfil por competencias de la AMFEM fue el producto de un gran esfuerzo colectivo que se efectu en dos fases, la primera de anlisis y la segunda de integracin.

En la primera fase del proceso de elaboracin de las competen-cias generales se logr la participacin de 37 escuelas y facultades de medicina del pas, a travs de talleres regionales, de donde surgieron las competencias que integraran el perfil del mdico general.

En la fase de integracin se dise el modelo terico de siete competencias generales, que se validaron en octubre de 2007 en la Reunin Extraordinaria de AMFEM efectuada en Torren, Coahuila. Estas siete competencias fueron aceptadas en general, en forma y contenido.

Las competencias genricas propuestas por AMFEM son:

1. Dominio de la atencin mdica general 2. Dominio de las bases cientficas de la medicina 3. Capacidad metodolgica e instrumental en ciencias y huma-

nidades4. Dominio tico y del profesionalismo 5. Dominio de la calidad de la atencin mdica y trabajo en

equipo 6. Dominio de la atencin comunitaria 7. Capacidad de participacin en el sistema de salud

La segunda competencia genrica de la AMFEM establece, en relacin con las bases cientficas de la medicina, que el mdico debe tener la


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Capacidad para utilizar el conocimiento terico, cientfico, epidemiolgico y cl nico con la finalidad de tomar decisio-nes mdicas, a fin de elaborar modelos que permitan promo-ver la salud, disminuir riesgos, limitar los daos y proponer abordajes viables a los problemas de salud, adecundose a las necesidades y condiciones de los pacientes, la comunidad y sociedad.

Son condiciones para el cumplimiento de esta competencia, que el mdico sea capaz de:

a) Valorar la multicausalidad y la complejidad del proceso sa-lud-enfermedad en su contexto biopsicosocial.

b) Demostrar juicio crtico y capacidad para organizar, analizar, sistematizar y evaluar el conocimiento existente, reconocien-do los alcances y limitaciones del conocimiento, realizando deducciones e inferencias vlidas y determinando los siste-mas, interacciones, procesos y niveles de organizacin.

Esta competencia relacionada con las bases cientficas de la me-dicina incluye tres dimensiones: biolgica, psicolgica y social. La dimensin biolgica establece que el mdico debe tener la

Capacidad de sustentar decisiones mdicas en una sntesis del conocimien to terico, cientfico y clnico acerca de la estructura y funcin del organismo humano en condiciones normales y patolgicas. Reconociendo que entre la expresin clnica y el proceso patolgico existe una mutua interdepen-dencia y que el abordaje preventivo o teraputico implica in-cidir sobre las redes multi causales de la enfermedad.

Las condiciones para el logro de esta competencia requieren que el mdico


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considere los niveles de organizacin molecular, celular, tisu-lar, de rganos y por aparatos y sistemas; valore los procesos normales en las diferentes etapas y ciclos de la vida; y conside-re la interaccin del organismo con el ambiente, la historia na-tural de la enfermedad, as como las causas externas e internas que se articulan en los procesos fisiopatolgicos.

El propsito de esta publicacin de AMFEM es que los profeso-res conozcan lo que deben ensear; ...(que) los estudiantes (sepan) lo que deben aprender, y (que) la socie dad en general (est al tanto de) lo que el mdico general certificado es capaz de hacer.

Adems de las propuestas de competencias que publicaron la AMFEM y la AAMC, hay tambin estudios que presentan los cursos especficos que, a juicio de estudiantes y graduados de la escuela de medicina de la Hebrew University-Hadassah, preparan mejor para la clnica.35 A la pregunta de qu tan bien la enseanza de cada una de las ciencias bsicas enlistadas preparaba a los estudiantes para sus rotaciones clnicas, en un rango de bien a pobre, los resultados fueron, en orden de mayor a menor: Anatoma, Fisiologa, Farma-cologa, Patologa, Microbiologa, Neurociencias, Histologa, Meta-bolismo, Inmunologa, Gentica, ciencias del desarrollo, Biologa, Bioqumica, Embriologa, Fisiopatologa, Estadstica, Computacin, Medicina Legal, Medicina Comunitaria, Qumica General y orgni-ca y, en ltimo lugar, Fsica.

Lo anterior presenta, lo que ha juicio de diferentes autores y or-ganismos se debe enfatizar en la enseanza de las ciencias bsicas en trminos de contenidos, objetivos, competencias o resultados es-perados. Sin embargo, algunos autores, como los citados por Eyal y Cohen36 (Rabinowitz et al, 2001; Informatics Panel and Populations Health Perspectiva Panel, 1999; Medical Schooll Objectives Writ-ting Group, 1999 y General Medical Council, 2003), Venturelli,37 y Marston,38 entre otros, plantean que ms que buscar el logro de obje-tivos de conocimiento en las ciencias bsicas, se debe promover en


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el estudiante la adquisicin o el desarrollo de habilidades, actitudes y valores, en virtud de la gran cantidad de informacin que est sur-giendo y la velocidad con que sta se genera y cambia; lo que de-manda que los profesionales de la salud puedan acceder y organizar el conocimiento mdico a travs de las tecnologas de informacin y comunicacin, que reconozcan los lmites de sus conocimientos, habilidades y destrezas, y que tengan una actitud de actualizacin permanente.

Esta actitud de actualizacin permanente puede desarrollarse a travs de metodologas educativas centradas en el estudiante, como el ABP. De acuerdo con Gettman y Arneson (2003)39 las habilidades que los estudiantes pueden desarrollar en este tipo de metodologas son la capacidad de: vigilar los avances de su aprendizaje y autoeva-luar su desempeo; identificar sus necesidades de aprendizaje, deter-minar los recursos de aprendizaje adecuados para cubrir esas nece-sidades y usar esos recursos efectivamente; evaluar la veracidad y el valor de los recursos de informacin; registrar la informacin para futuras referencias y aplicar los aprendizajes a la resolucin de los problemas actuales y futuros de sus pacientes.

Estas habilidades, que se desarrollan con las metodologas ac-tivas, les permitirn a los estudiantes responder a los problemas y a las necesidades nicas y cambiantes de sus pacientes; enfrentar los cambios y las demandas de los sistemas de atencin a la salud y mantenerse actualizados en su campo profesional.

cunto EnsEar? a qu profundidad y con qu ExtEnsin?

En relacincon la pregunta de: Cunto ensear, a qu profundidad y con qu extensin? La investigacin de Koens y col (2006)40 da algunas respuestas en este sentido. En este estudio se les pregunt


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a dos grupos de profesores, uno integrado por cientficos bsicos y otro por clnicos, acerca del nivel de profundidad del conocimiento biomdico que deban tener los estudiantes de medicina antes de su graduacin; los niveles de profundidad de conocimiento se clasifica-ron en: clnico, orgnico, celular y molecular.

Los resultados de este estudio pueden interpretarse de forma or-dinal o desde el punto de vista cuantitativo. Desde el primer punto de vista, ambos grupos de profesores coincidieron en el orden, el nivel clnico de profundidad fue al que le concedieron ms puntaje, segui-do por el nivel orgnico, el celular y por ltimo el molecular.

Ambos grupos coincidieron, tambin, en darle casi igual puntaje a la profundidad de conocimiento a nivel clnico. Donde hubo di-vergencias fue a nivel orgnico, celular y molecular. En estos tres niveles, los profesores de ciencias bsicas opinaron que el nivel de profundidad de los conocimientos debera ser superior, mientras que los profesores clnicos le asignaron un puntaje inferior. La mayor divergencia en magnitud se encontr en el nivel molecular, seguida por el nivel celular y la menor discrepancia cuantitativa se vio en el nivel orgnico.

cmo EnsEar?

En la bibliografa hay gran cantidad de propuestas educativas que abarcan estrategias, tcnicas, mtodos y formas de ensear o de en-tregar el conocimiento, tanto para educacin superior en general, como para las ciencias bsicas, en particular.42-56 Se empezar por describir estos conceptos, ya que en algunas ocasiones hay confusin en el uso e interpretacin de los mismos:

Estrategias de enseanza: Es un plan educativo de accin que organiza y disea el proceso del aprendizaje de tal mane-


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ra que pueda influir y guiar a un individuo a aprender.41 Las estrategias de enseanza abarcan las tcnicas, los mtodos y las formas de ensear.42

Mtodos. La metodologa es una parte de la lgica, su

finalidad es sealar un procedimiento para lograr un fin Todo mtodo realiza sus operaciones mediante tcnicas.43

Los mtodos de enseanza se clasifican de acuerdo con di-ferentes aspectos: la forma del razonamiento, la coordina-cin de la materia, la concretizacin y la sistematizacin de la enseanza, las actividades del alumno, la globaliza-cin de los conocimientos, la relacin entre el profesor y el alumno, la aceptacin de lo enseado, y el trabajo del alumno.53

Los mtodos, en cuanto a la forma del razonamiento, pue-den ser: inductivos, deductivos o analgicos. Es inductivo cuando el curso del razonamiento va de lo particular a lo general, deductivo cuando el tema estudiado va de lo gene-ral a lo particular y analgico, cuando se establecen com-paraciones entre datos particulares para sacar conclusiones por semejanzas.

Los mtodos, en cuanto a la coordinacin de la materia, pue-den ser lgicos o psicolgicos. Son lgicos cuando los datos o hechos se presentan en un orden determinado: de lo simple a lo complejo, del origen a la actualidad, del antecedente al consecuente, de la causa al efecto. Los mtodos son psico-lgicos cuando el orden es determinado por los intereses, necesidades, actitudes o experiencias del alumno.

Los mtodos en cuanto a la concretizacin de la enseanza pueden ser verbalstico o intuitivo. Es verbalstico cuando se utiliza como nico medio el lenguaje oral o escrito. Es intuitivo cuando la enseanza se realiza mediante expe-riencias directas, objetivas y concretas.


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Los mtodos en cuanto a la sistematizacin o esquema de organizacin de la materia pueden ser rgidos, semirrgi-dos o flexibles.

Los mtodos en cuanto a las actividades de los alumnos pueden ser pasivos o activos. En el primer caso, los alum-nos no se comprometen, son receptivos, el maestro es un trasmisor de conocimiento y su exposicin es dogmtica, se basa en un libro de texto y el aprendizaje es memorsti-co. En el mtodo activo el alumno participa fsica y men-talmente, el profesor deja de ser un trasmisor y se convierte en un coordinador que gua el aprendizaje. En este mtodo se pueden usar procedimientos como: interrogatorio, argu-mentacin, debates, discusiones, etc.

Los mtodos en cuanto a la globalizacin del aprendizaje se dividen en globalizado y no globalizado. En el mtodo globalizado la disciplina se relaciona con temas de otras disciplinas. En el no globalizado la enseanza se especiali-za en un solo terreno.

Los mtodos en cuanto a la relacin maestro-alumno pue-den ser: individualizado, recproco o colectivo. En cuanto a la aceptacin de lo enseado, puede ser dogmtico, cuando no admite discusin a lo presentado y heurstico cuando el profesor motiva al alumno a encontrar, descubrir y funda-mentar.

Por ltimo, los mtodos, en cuanto al trabajo del alumno, pueden ser individuales, colectivos o mixtos.

Tcnicas. Las tcnicas de enseanza son los recursos di-dcticos a los que se acude para concretar un mtodo o parte de un mtodo.44 Las tcnicas pueden ser con la par-ticipacin de expertos o con la participacin de grupos. En el primer caso las tcnicas son: conferencia, simposio, congreso, mesa redonda, panel, entrevista, dilogo o deba-


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te pblico. Las tcnicas con participacin de grupos son: discusin en grupos pequeos, reunin en corrillo (Phillips 66), cuchicheos o dilogos simultneos, foro, asamblea, se-minario, estudio de casos, tormenta de ideas, etc.45

Recursos didcticos son herramientas para ensear, apren-der o evaluar, como por ejemplo: biblioteca, bases de da-tos, problemas, casos clnicos, simuladores, pacientes vir-tuales, tecnologas de informacin y comunicacin. Esta ltima (TICs) incluye al conjunto de recursos necesarios para manipular la informacin, como computadora, pro-gramas informticos, sistemas operativos, navegadores y redes, ya sea de telefona fija o mvil, Internet, televisin, etc; tambin incluye servicios, como el correo electrnico, blogs y comunidades virtuales -Tweeter, Facebook-, etc.

Sistemas para entregar educacin: BlackBoard, pod cas-ting, educacin a distancia (videoconferencia, e-learning,)

En ciencias bsicas, como en otras reas de la educacin mdica y de la educacin superior, se han implantado mtodos pasivos y activos para la enseanza. Cado uno de ellos tiene sus ventajas y sus desventajas.

El mtodo pasivo o tradicional ha sido controversial desde el si-glo XIX por sus virtudes y defectos.46 Entre las ventajas que se le han reconocido a este mtodo estn: es estructurado y controlado; puede implantarse en grupos grandes, por lo que es menos costoso; expo-ne a los estudiantes a idntico conocimiento y les ayuda a entender nueva informacin; es un importante componente de todos los mo-delos de enseanza-aprendizaje y es el principal mtodo didctico en ciencias bsicas. Cuando se planea como es debido, pueden cubrirse grandes cantidades de informacin en poco tiempo, lo que se vuelve ms relevante por el crecimiento exponencial en el conocimiento de


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las ciencias bsicas; es un mtodo maduro y estable; es menos cos-toso en trminos de tiempo, dinero y esfuerzo, lo que es importante en las escuelas con matrcula numerosa y con recursos limitados; permite a los estudiantes desarrollar habilidades de razonamiento de tipo predictivo (forward-directed) y tambin resulta en que, los estu-diantes que se forman bajo este esquema, hacen menos declaraciones errneas que los egresados de programas ABP. Cuando este mtodo tradicional es utilizado por profesores expertos en el tema y talento-sos, los estudiantes aprecian mucho este mtodo.

Adems, los egresados de escuelas tradicionales logran mejores resultados en el National Board Medical Examination (NBME) Part-I y en el United States Medical Licensing Examination (USMLE), que los egresados de escuelas donde el mtodo predominante es el ABP.47 Este aspecto es controversial porque aunque los resultados en conocimientos en el rea de ciencias bsicas son ms dbiles, se-gn lo reportaron Vernon y col y Albanese y col, en 1993 (citados por Koh y cols., 200851). Los resultados del metanlisis de Koh muestran que aunque los estudiantes egresados de escuelas de medicina con PBL se autoevalan por abajo en trminos de conocimiento mdico, que los egresados de escuelas tradicionales, la evidencia objetiva no lo soporta.

Las desventajas del mtodo tradicional es que es pasivo, los es-tudiantes pueden mantenerse silenciosos durante todo el proceso, sin haber entendido una sola palabra de lo mencionado en clase, es in-flexible y est sujeto a una programacin rgida; adems, algunos profesores les disgusta que los interrumpan o les hagan preguntas. Los estudiantes pueden referirse a esa etapa de su formacin como: aburrida, irrelevante y pasiva, y se presta a competencia ms que a colaboracin.

Una de las tcnicas usadas con ms frecuencia en los mtodos pasivos es la conferencia (lecture).

Los mtodos activos utilizados en la enseanza de las ciencias bsicas incluyen las tcnicas de participacin en grupos, como el


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ABP48,49,50 o el mtodo de casos;51 las tcnicas interactivas como la simulacin,52,53 con o sin uso de tecnologa, o el e learning,54 etc. Todos estos mtodos estn centrados en el aprendizaje del alumno, en contraposicin de los mtodos pasivos que estn centrados en la enseanza y en el profesor.

Los mtodos activos tienen las siguientes ventajas para los estu-diantes: permiten integrar las ciencias bsicas y las ciencias clnicas, y mejoran la transferencia de conocimiento (adquisicin del conoci-miento en un contexto y aplicacin en otro, para resolver un proble-ma);58 aumentan la comprensin de conceptos y se logra un aprendi-zaje ms significativo; desarrollan habilidades de pensamiento de or-den superior, lo que les permite a los estudiantes resolver problemas mdicos. La experiencia con los mtodos activos generalmente es percibida como ms satisfactoria, no slo para los estudiantes, tam-bin para los profesores, aunque la satisfaccin no es un predictor de competencia mdica.

Las simulaciones, en particular, resultan muy atractivas para las nuevas generaciones, quienes crecieron en un mundo electrnico e interactivo.

Los mtodos activos son ms flexibles, se pueden ad

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