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UNIVERSIDAD DE CUENCA

DAVID SÁNCHEZ ALVARADO /2010 1 MARIBEL CARRASCO CONTRERAS MARIELA CAMPOVERDE OCHOA

RESUMEN

Objetivo . Caracterizar y determinar la resistencia de Proteus, Pseudomona, Enterobacter y Klebsiella en cultivos primarios de los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca.

Materiales y Método . Con un diseño descriptivo se recopiló información de 1000 cultivos primarios en la Consulta Externa y Hospitalización de ambas instituciones de salud en el período enero a mayo del 2009.

Resultados . En los 1000 cultivos primarios recopilados 789 (79%) en el Hospital Vicente Corral Moscoso y 211 (21%) en el Hospital José Carrasco Arteaga y se identificaron 137 (13,7%) cultivos positivos para: Klebsiella spp (5,5%), Enterobacter spp (4,9%), Proteus spp (1,7%) y Pseudomona spp (1,6%). En ambos hospitales el mayor porcentaje fue del Servicio de Consulta Externa.

Pseudomona spp fue resistente a Gentamicina (50%) y Ceftriaxona (50%) ; Klebsiella spp a Ampicilina Sulbactam (52,8%) y Gentamicina (40%) ; Enterobacter spp a Gentamicina (65,4%) y Trimetropin sulfa (TMP + SMX) (28%), y de Proteus spp a Ciprofloxacina (41,2%) y Ampicilina Sulbactam (35,3%).

La recopilación caracteriza las variables de interés como edad, sexo y resistencia bacteriana en pacientes así como las áreas hospitalarias en donde fueron atendidos y recogida la muestra para cultivo y antibiograma.

Se utilizó la técnica establecida en microbiología de cultivo (primario, secundario), pruebas bioquímicas de identificación y antibiograma de Kirby Bauer, validados internacionalmente.

Conclusiones. Los patrones de resistencia bacteriana son muy cambiantes y difieren notablemente entre ambas casas de salud. El comportamiento bacteriano parece estar determinado por el uso indebido de los antibióticos.

PALABRAS CLAVES: bacterias – caracterizacion - proteus, pseudomona, klebsiella, enterobacter - farmacoresistencia bacteriana - tecnicas y procedimientos de laboratorio – pacientes, hospitales publicos, Cuenca - Ecuador



SUMMARY

Objective . Characterize the sensitivity and resistance of Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella isolated in crops in the Vicente Corral and Jose Carrasco hospitals of Cuenca city.

Materials and Methods . With a cross sectional study was collected information 1000 primary cultures in the outpatient and hospitalization of both houses of health from 2008 to 2009.

Results . In the 1000 primary cultivations 789 (79%) picked up in the Hospital Vicente Corral and 211 (21%) in the Hospital José Carrasco 137 were identified (13,7%) positive cultivations for: Klebsiella spp (5,5%), Enterobacter spp (4,9%), Proteus spp (1,7%) and Pseudomona spp (1,6%). In both hospitals the biggest percentage was of the Service of External Consultation.

Pseudomona spp went more resistant to Cefepima (53,4%). Gentamicina (50%) and Ceftriaxona (50%); Klebsiella spp to Ampiciline Sulbactam (52,8%) and Gentamicina (40%); Enterobacter spp to Gentamicina (65,4%), and Proteus spp to Ciprofloxacina (41,2%) and Sulbactam (35,3%).

The summary characterizes the variables of interest like age, sex and bacterial resistance in patient as well as the hospital areas where were assisted and collection the sample for cultivation and antibiograma.

Technique was used settled down in cultivation microbiology (primary, secondary), you prove biochemical of identification and antibiograma of Kirby Bawer, validated internationally.

Conclusions : Sensitivity and bacterial resistance patterns are very changing and differ markedly between health centres. Bacterial behavior seems to be determined by the abuse of antibiotics.

KEY WORDS: bacteria - characterization - proteus, pseudopretty, klebsiella, to enterobacter - bacterial farmacoresistencia - technical and procedures of laboratory - patient, hospitals public, Cuenca - Ecuador



ÍNDICE

Contenido página CAPÍTULO I 1.1. Introducción ....................................................................................... 8 1.2. Planteamiento del Problema .............................................................. 9 1.3. Justificación ....................................................................................... 11 CAPÍTULO II 2. Fundamento Teórico ............................................................................. 12 CAPÍTULO III 3. Objetivos ............................................................................................... 39 3.1. Objetivo General ................................................................................ 39 3.2. Objetivos Específicos ......................................................................... 39 CAPÍTULO IV 4. Metodología .......................................................................................... 40 4.1. Diseño ................................................................................................ 40 4.2. Área de Estudio ................................................................................. 40 4.3. Período de Estudio ............................................................................ 40 4.4. Universo ............................................................................................. 40 4.5. Muestra .............................................................................................. 40 4.6. Variables ............................................................................................ 41 4.7. Operacionalización de las variables ................................................... 41 4.8. Criterios de inclusión .......................................................................... 41 4.9. Criterios de exclusión ......................................................................... 41 4.10. Procedimientos y técnicas ............................................................... 41 4.11. Análisis de la información y presentación de los resultados ............ 43 CAPÍTULO V 5. Resultados ............................................................................................ 45 5.1. Cumplimiento del estudio ................................................................... 45 CAPÍTULO VI 6. Discusión .............................................................................................. 58 CAPÍTULO VII 7. Conclusiones y Recomendaciones ....................................................... 64 7.1. Conclusiones ..................................................................................... 64 7.2. Recomendaciones ............................................................................. 64 Referencias Bibliográficas ..................................................................... 65 Anexos ..................................................................................................... 71




FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

“CARACTERIZACIÓN Y RESISTENCIA DE PRÓTEUS, PSEUDOMONA,

KLEBSIELLA Y ENTEROBACTER EN 1000 CULTIVOS PRIMARIOS EN

PACIENTES DE LOS HOSPITALES VICENTE CORRAL MOSCOSO Y JOSÉ

CARRASCO ARTEAGA. CUENCA, 2008-2009.”

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN

DEL TÍTULO DE LICENCIADO EN

LABORATORIO CLÍNICO

AUTORES: DAVID SÁNCHEZ ALVARADO

MARIBEL CARRASCO CONTRERAS

MARIELA CAMPOVERDE OCHOA

DIRECTOR: DR. THELMO GALINDO

ASESORA: DRA. MARLENE ALVAREZ

CUENCA, ECUADOR

2010



DEDICATORIA

Dedicamos esta investigación y toda

nuestra carrera universitaria a Dios por

ser quien ha estado a nuestro lado en

todo momento dándonos las fuerzas

necesarias para continuar luchando día

tras día y seguir adelante rompiendo

todas las barreras que se nos han

presentado. Le agradecemos a nuestra

familia ya que fueron los que nos dieron

ese cariño y el apoyo necesario, velando

por nuestra salud, estudios, y educación.

Los Autores



AGRADECIMIENTO

Esta tesis, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha

dedicación por parte de los autores, su director de

tesis Dr. Thelmo Galindo y nuestra asesora Dra.

Marlene Alvarez, no hubiese sido posible su

finalización sin la cooperación desinteresada de

todas y cada una de las personas y muchas de las

cuales han sido un soporte en todo momento

Primero y antes que nada, dar gracias a Dios , por

estar en cada paso que hemos dado, por

fortalecernos el corazón e iluminar nuestra mente y

por haber puesto en el camino a aquellas personas

que han sido un soporte y compañía durante todo el

periodo de estudio especialmente nuestros padres.

Finalmente, gracias a todo el equipo del Área de

Laboratorio Clínico de los Hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga y sus directores

Dr. Octavio Neira P. y la Dra. Gladys Gaybor al

equipo del Laboratorio de Microbiología de la

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad

Estatal de Cuenca, en donde desarrollamos esta

Tesis. Gracias por los consejos, amistad, en donde

no solo éramos un equipo de trabajo, sino también

un equipo de amigos.

Los Autores



RESPONSABILIDAD

Los conceptos emitidos en este informe son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

David Sánchez Alvarado

Maribel Carrasco Contreras

Mariela Campoverde Ochoa



CAPÍTULO I

1.1. INTRODUCCIÓN

La incidencia de enfermedades infecciosas ha aumentado

significativamente en este siglo, posiblemente debido a muchos factores que la

predisponen y paradójicamente como resultado del desarrollo tecnológico (1).

El trabajo realizado a continuación tiene como base el estudio de la

capacidad de las bacterias en mutar para sobrevivir a los diferentes antibióticos

creados por el hombre, reflejado en el aumento de la resistencia bacteriana a

nivel mundial, como lo señala la literatura especializada en las bases de datos

de información médica como PubMed, Medline y otras.

Nuestro estudio fue realizado en los Hospitales José Carrasco Arteaga y

Vicente Corral Moscoso en el período comprendido entre enero a mayo del

2009 en 1000 cultivos primarios de diferentes tipos de muestras biológicas y

patológicas.

La fundamentación teórica de nuestra propuesta se inicia con un enfoque

taxonómico de los microorganismos incluidos en esta recopilación, su

morfología, las formas de cultivo y características de crecimiento, reacciones

bioquímicas, resistencia y sensibilidad; estructura antigénica, hábitat, patogenia

y procedimientos diagnósticos a través del laboratorio.

Los resultados se analizan con estadística descriptiva bajo el cumplimiento

del objetivo de caracterizar y determinar la resistencia de los cuatro gérmenes

incluidos en el estudio.

A la finalización de este trabajo pretendemos aportar con nueva información

para ReAct acerca de la resistencia bacteriana local y a su vez, siendo ésta

una referencia para futuros estudios, podemos ayudar a la concienciación



sobre el correcto uso de antibióticos para así evitar el incremento de bacterias

multirresistentes peligrosas para la vida.

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿El abuso indiscriminado de los antimicrobianos está causando un

incremento en la resistencia de Proteus, Pseudomona, Klebsiella y

Enterobacter?

Cuando se descubrieron los fármacos antimicrobianos muchas personas

creyeron que las enfermedades infecciosas quedarían relegadas a la historia

de la medicina.

Pero las enfermedades que hace tiempo se creyeron erradicadas han

reaparecido con mucha ferocidad, agentes infecciosos emergentes y de nuevo

descubrimiento parecen haber entrado en contacto con el ser humano, a causa

de las modificaciones del medio ambiente y de los movimientos de las

poblaciones.

Aunque durante decenios se han logrado avances espectaculares en su

profilaxis y tratamiento, las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa

importante de muerte y son responsables del empeoramiento de las

condiciones de vida de muchos millones de personas en el mundo.

Hay muchos factores del huésped que influyen en las posibilidades de

adquirir una enfermedad infecciosa. La edad, vacunaciones no recibidas,

enfermedades anteriores, estado de nutrición, el embarazo, enfermedades

simultaneas y quizás el estado emocional, todos ellos tienen repercusión en el

riesgo de infección. (1)

Constituye una amenaza creciente en todo el mundo. Por esta causa, las

personas permanecen enfermas por períodos de tiempo más prolongados y



corren mayor riesgo de morir. La vigilancia de la resistencia constituye una

tarea básica para minimizar los efectos del fenómeno con el fin de adecuar las

pautas y políticas de tratamiento (2).

Las infecciones producidas por bacterias gram-negativas están re-

emergiendo en los hospitales. Es cada vez más frecuente encontrar bacterias

multirresistentes, en ocasiones intratables con los antimicrobianos disponibles

en la actualidad (3), es por eso que se creó un programa encargado de esta

investigación, “ReAct” (Action on Antibiotic Resistent), que es una red mundial

que trabaja para las actuales y futuras generaciones de personas alrededor del

planeta, y que estas a su vez tengan acceso a tratamientos efectivos ante las

infecciones bacterianas, está en 23 países en todo el mundo Asia, África,

Europa y América forman parte de ella. Suecia es la sede mundial y hoy la

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca es sede de ReAct

para América latina. Para poder cumplir con las metas propuestas de buscar

nuevas alternativas de antibióticos. ReAct está investigando en nuestro medio

el incremento de resistencia a los antibióticos utilizados, ya que no existe un

control del uso indiscriminado de antibióticos. El uso de los mismos sin

prescripción médica provoca que las bacterias gracias a su capacidad de

mutar, adquieran una resistencia bacteriana muy marcada (4).

Parte de la familia de bacterias identificadas en nuestras casas de salud se

caracterizan por ser bacilos gram negativos de las familias Enterobacteriaceae

(Klebsiella, Enterobacter y Próteus) y Pseudomonaseae (Pseudomona)

excluida de las enterobacterias



1.3. JUSTIFICACIÒN

Con este estudio pretendemos identificar a la Pseudomona, Proteus,

Klebsiella y Enterobacter para conocer la resistencia frente a los antibióticos

de mayor uso en pacientes de diferentes edades en los Hospitales Vicente

Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.

Conociendo la realidad de la provincia y la de otros países, este trabajo

esperamos que genere una información de utilidad que se convierta en un

importante elemento para disminuir la resistencia bacteriana, consiguiendo una

mayor organización, racionalización y garantizando una mejor educación en el

uso de los antibióticos, aportando así al campo científico, tratando de mejorar la

realidad de nuestro medio, a la sociedad, la salud y la calidad de vida, vigilando

de mejor manera el tratamiento.



CAPITULO II

2. FUNDAMENTO TEÓRICO

2.1. ENTEROBACTERIAS

2.1.1. Taxonomía

La Klebsiella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, al reino: Protista,

Filo: Proteobacteria, Clase: Gamma Proteobacteria, Orden: Enterobacteriales,

Género: Klebsiella. Sus especies son K. granulomatis, K. mobilis, K.

ornithinolytica, K. oxytoca, K. ozaenae, K. planticola, K. pneumoniae, K.

rhinoscleromatis, K. singaporensis, K. terrigena, K. trevisanii, K. variicola. (5)

Enterobacter pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae, reino:

Bacteria, Filo: Proteobacteria, Clase: Gamma Proteobacteria, Orden:

Enterobacteriales, Género: Enterobacter. Sus especies son: E. aerógenes, E.

agglomerans, E. amnigenus, E. asburiae, E. cancerogenus, E. cloacea, E.

cowanii, E. dissolvens, E. gergoviae, E. hormaechei, E. intermedius, E. kobei,

E. ludwigii, E. nimipressuralis, E. pyrinus, E. radicincitans, E. sakazakii, E.

taylorae (6).

El Proteus pertenece a la familia Enterobacteriaceae, Tribu Proteae, Género

proteus, tradicionalmente a este género se le ha encuadrado en la tribu Proteae

que incluye también a los géneros Providencia y Morganella, en la actualidad,

el género está compuesto por varias especies: a) Proteus mirabilis, b) Proteus

vulgaris, c) Proteus penneri, d) Proteus hauseri y e) Proteus myxofaciens y

alguas genomoespecies (diferenciadas por técnicas de biología molecular y

que aún carecen de un nombre).



2.1.2. Morfología

Klebsiella . Son bacilos cortos y gruesos de 1 a 2 micras de largo por 0,20 a

0,50 micras de ancho que generalmente se presentan en pares, son Gram

negativas inmóviles no esporulados y capsulados, pudiendo la cápsula ser el

doble o el triple del grosor de la bacteria.

Enterobacter . Son bacterias Gram negativas facultativamente anaeróbicas,

similares a Klebsiella, diferenciándose por su motilidad.

Proteus . Son bacilos Gram negativos, móviles, con flagelos perítricos,

aerobios y facultativos anaerobios de1 a 2 micras de largo de 0.4 a 0.6 micras

de ancho que tienden a presentarse como diplo o estreptobacilos de cadena

corta.

2.2. CULTIVO Y CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO

El género Klebsiella crece en medios usuales de laboratorio como: Mac

Conkey, agar nutritivo, agar sangre de cordero, en los que luego de 24 horas

de incubación a 37 °C, es posible observar colonias grandes, de bordes

regulares convexas, blanco grisáceo y mucosas, tienen a confluir unas con

otras.

En medios líquidos su crecimiento se manifiesta por enturbiamiento

homogéneo del medio, observándose un enturbiamiento del medio como

consecuencia de la producción de polisacáridos.

Son aerobios, su pH es de 6 a 7,8, en el medio de triple azúcar-hierro

crecen dando ácido en la superficie y profundidad así como gas. En EMB

(Eosina Azul de Metileno) origina colonias mucosas y rosadas.



El cultivo del Enterobacter puede realizarse fácilmente en medios Agar

sangre y Mc. Conkey. Las colonias son grandes y mucosas; algunas cepas

forman cápsulas. Como fuente de carbonos pueden utilizar glucosa y lactosa, e

incluso citratos. No forman sulfato de hidrógeno.

El Proteus es aerobio habitualmente su temperatura de crecimiento es de

37º C, y su pH de 6 a 7.8, el cultivo se desarrollan en los medios de Agar

sangre y Mc. Conkey originando grandes colonias que tienden a cubrir

rápidamente todo el medio de cultivo, el crecimiento es característico en ondas

o a saltos, además son aplanadas de bordes irregulares azulada a la luz refleja

dando un olor fétido característico de este género, en EMB son incoloras.

2.3. REACCIONES BIOQUÍMICAS

Las especies de klebsiella fermentan los hidratos de carbono con

producción de acido y de gas. Sus caracteres bioquímicas más importantes

son: Indol negativo, rojo de metilo negativo, voges-proskauer positivo, citrato

positivo, urea variable, sulfuro de hidrógeno (SH2) negativo.

Las especies de Enterobacter producen pruebas positivas en cuanto a

motilidad, citrato, voges-proskauer y descarboxilasa de la ornitina y originan

gas a partir de la glucosa y producen pruebas negativas para indol y rojo de

metilo.

Las especies de Proteus no fermenta la lactosa. En Kliger superficie roja y

fondo amarillo, producen acido SH2 y urea y Citrato de Simons positivos.

2.4. RESISTENCIA Y SENSIBILIDAD

La K. pneumoniae y la K. oxytoca son resistentes a la ampicilina y

ticarcilina, los datos de la National Nosocomial Infections Study (NNIS)

indicaron que el 10.7% de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI) estaban infectados por cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera

generación. Este grado creciente de resistencia está mediado por plásmidos



transferibles que codifican beta lactamasas de espectro ampliado (BLEA).

Además, estos plásmidos suelen poseer resistencia a aminoglucósidos,

tetraciclinas y trimetropim-sulfametoxazol. Se ha descrito cada vez más

resistencias a combinaciones de B-lactámicos con inhibidor de B-lactamasas y

a cefalosporinas de segunda generación independientes de plásmidos que

contienen BLEA. En algunos brotes, las cepas que contienen BLEA muestran

resistencia asociada a las quinolonas. En este momento la resistencia a

quinolonas, cefamicinas (cafoxitina), cefalosporinas de cuarta generación

(cefepima) y amikacina suelen estar por debajo del 10%.

Se realizó un estudio en 10 instituciones hospitalarias de Colombia, que

describe el comportamiento de K. pneumoniae y E. cloacae durante el 1 de

enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2005. Se registraron 4.008

aislamientos en el 2003, 4.004 en el 2004 y 4.304 en el 2005. Entre los 10

gérmenes más frecuentemente encontrado, K. pneumoniae y E. cloacae. K.

pneumoniae presentó un porcentaje de ceftazidimasas y cefotaximasas entre

21 y 17%, al igual que la resistencia a cefexime entre 10 y 13% también mostró

bajos porcentajes de resistencia a ciprofloxacina y amikacina; no presentaron

resistencia frente a carbapenemes. E. cloacae mantuvo porcentajes de

resistencia altos frente a ceftazidima, mientras que la resistencia a cefepime y a

piperacilina/tazobactam descendió en forma significativa y mantuvo una

resistencia de 1% a imipenem y no se observó resistencia a meropenem (7).

Una información obtenida de patógenos aislados entre diciembre de 2003 y

agosto de 2004, en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico San

Borja Arriarán. El agente aislado fue K. pneumoniae se encuentra en 4% de las

infecciones ambulatorias y 7% de las de hospitalizados; Enterobacter

corresponde a 3% y 7%, respectivamente, de los pacientes ambulatorios y

hospitalizados.

La susceptibilidad de K. pneumoniae es en 77,8% a gentamicina y 100% a

amikacina. De los microorganismos aislados en hospitales, en infecciones del

tracto urinario, el 84,6% fue sensible a gentamicina y 91% a amikacina. (8).



Los carbapenemes (imipenem) siguen siendo la clase de antibióticos más

activa contra Klebsiella.

La mayoría de las cepas de Enterobacter son resistentes a las penicilinas y

a las cefalosporinas de primera y segunda generación debido a la

generalización en el empleo de cefalosporinas de tercera generación ha

seleccionado cepas que producen altos niveles de B-lactamasas que confieren

resistencia frente a las cefalosporinas de segunda y tercera generación,

monobactam (aztreonam) y, a menudo, contra las combinaciones de B-

lactámico con inhibidor de B-lactamasas. Las cepas resistentes pueden

emerger en el transcurso del tratamiento, se debe considerar la posibilidad de

su presencia cuando al cabo de varios días de mejoría clínica se produce un

deterioro clínico. La National Nosocomial Infections Study (NNIS) describió una

frecuencia de resistencia a cefalosporinas de tercera generación del 34%. El

imipenem, las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima), los

aminoglucósidos (amikacina>gentamicina), trimetroprim-sulfametoxazol y

quinolonas han conservado un excelente grado de actividad (90-99%). Sin

embargo causa preocupación la creciente resistencia a las quinolonas con la

creciente utilización de estos fármacos.

Para la comprobación de la susceptibilidad antibacteriana de Laboratorio de

Microbiología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular se realizó

el estudio en un sistema software nombrado Whonet que fue aplicado a la base

de datos en los resultados de las pruebas, se estudiaron 74 cepas

correspondientes a diferentes microorganismos aislados en muestras

purulentas, secreciones de piel y mucosas, así como urocultivos de pacientes

con sepsis intrahospitalaria durante el año 2001.

Los microorganismos según el número de aislamientos correspondieron a

Enterobacter cloacae. Los resultados obtenidos fueron: Amikacina resistente <

20% y sensible > 80%; carbonicilina > 70% y sensible < 30%; Ceftazidima

resistente > 70% y sensible < 30%; ceftriaxona resistente > 70%, y sensible <



30%, cefotaxima resistente > 70% sensible < 30%, ciprofloxacina resistente <

40%, sensible > 60%; gentamicina resistente > 70%, sensible < 30%; imipenem

sensible 100%; kanamicina resistente > 90% y sensible < 10%; y a tetraciclina

resistente > 70% y sensible < 30% (9).

Al describir el comportamiento microbiológico en la sepsis neonatal en el

Hospital Infantil Privado en el sistema de salud de México en diez años de 1995

a 2004 se revisaron 1,367 hemocultivos; 220 (16%) fueron positivos. Con

respecto a los microorganismos de sepsis tardía está la Enterobacter cloacae

con 5,7% (11 casos).

En cuanto a los reportes de resistencia a los antibióticos en los años del

estudio, se describe que E. cloacae fue resistente el 33% a cefotaxima, 42% a

gentamicina, 75% ceftriaxona, 90% a ceftazidima y 90% a amikacina (10).

En el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá se realizó un

estudio de epidemiologia molecular de infección nosocomial por K. pneumoniae

productora de beta-lactamasas de espectro extendido, durante el período abril

2001-2002, solamente se incluyeron los 15 aislamientos de K. pneumoniae

resistentes a cefalosporinas de tercera generación, mostrando resistencia a la

ampicilina (100%), gentamicina (53,3%), amikacina (86,7%), ciprofloxacina

(33,3%), cefepime (40%), piperacilina/tazobactam (66,7%), trimetroprim/

sulfametoxazol (60%) y cloranfenicol (46,7%).Todos los aislamientos fueron

sensibles a imipenem (11).

En un análisis del comportamiento de la sepsis en el servicio de ortopedia

del Hospital Militar de Matanzas (Cuba) en enero 2003 a 2005 se reportaron un

total de 87 pacientes, apareciendo como principales gérmenes responsables de

la sepsis: Enterobacter en 12 pacientes que representaba el 14%. A partir del

año 2003 se reportaron un total de 19 pacientes, Enterobacter con una

prevalencia del 16 %. En el año 2004 y 2005 se comportó de forma similar.



Resultó más sensible a: amikacina en un 92% y gentamicina 67% y mayor

resistencia a: tetraciclina en un 67% y a cloranfenicol en un 58% (12).

Se estudiaron los informes microbiológicos de 356 colombianos

procedentes del departamento del Valle del Cauca sobre todo de Cali en el

período entre enero 2001 y mayo 2004, se tomaron en cuenta los resultados de

cultivo microbiológico de pacientes con diagnóstico de periodontitis crónica y

agresiva. Resultados de los informes microbiológicos analizados, 204

corresponde a mujeres y 125 a hombres donde se aprecia un mayor número de

pacientes con enfermedad periodontal crónica y agresiva. La mayor

prevalencia de microorganismos inusuales presentes en el diagnóstico

periodontal corresponde a enterobacterias pertenecientes a los géneros

Klebsiella y Enterobacter. Klebsiella spp: periodontitis crónica 28.1% y agresiva

6.3%. Enterobacter spp: crónica 6.3% y agresiva 4.7% (13).

En Colombia se realizó un estudio descriptivo de la infección urinaria

nosocomial en el paciente lesionado la médula espinal para programa de

tratamiento neurorrestaurativo en el período de mayo de 2002 a abril de 2003;

a los mismos se les realiza evaluación clínica, y bacteriológica (urocultivos,

exudados vaginales y uretrales), para determinar el comportamiento

microbiológico.

Entre los gérmenes causantes de la infección tenemos: la K. pneumoniae

con una prevalencia del 16%. En cuanto a la sensibilidad a los aminoglucósidos

se mantiene alta, observándose una creciente resistencia a las sulfas (> 70%) y

fluoroquinolonas (> 45%). (14).

En el Proteus la sensibilidad a los antibióticos ß-lactámicos difiere entre las

distintas especies de este género. Próteus mirabilis es uno de los miembros

más sensibles de la familia Enterobacteriaceae, sin embargo, los perfiles de

sensibilidad útiles para diferenciar los aislamientos de P. mirabilis (sensibles a

ampicilina y cefalotina) de P. vulgaris y P. penneri (resistentes a ampicilina y



cefalotina) no son del todo aplicables cuando las especies de Próteus

adquieren resistencia a los antibióticos betalactámicos.

En un estudio en España realizado por J. Bretones Alcaraz y colaboradores,

se analizaron los registros de todos los urocultivos realizados en el año 2000 y

primer trimestre del 2001 a habitantes de la provincia de Almería

pertenecientes al Área Sanitaria del Hospital Torre Cárdenas en 1.673 que

mostraron un crecimiento de 100.000 o más colonias donde el Próteus mirabilis

se encontró en 151 muestras (7,0%) presentó una alta sensibilidad a

cefalosporinas de tercera generación (100%), amoxicilina+clavulánico (97%),

ciprofloxacino (94%), norfloxacina (90%) y gentamicina 87,2%. La sensibilidad

fue media respecto, ampicilina (61%) y fosfomicina (5,3%) y nula a

nitrofurantoína (15).

2.4.1. Mecanismos de resistencia

1) Producen enzimas que destruyen al fármaco

2) Cambian su permeabilidad al fármaco

3) Alteran la estructura del fármaco

4) Desarrollan una vía metabólica que pasa por alto la reacción inhibida por el

fármaco.

5) Desarrolla una enzima diferente que todavía puede ejecutar su acción

metabólica pero es mucho menos afectada por el fármaco.

2.5. ESTRUCTURA ANTIGENICA

La Klebsiella posee un antígeno somático O de naturaleza proteica el cual

define la especie y un antígeno capsular (K), polisacárido, que por reacciones

de precipitación determina, el tipo serológico. Hasta el presente alcanza al 72 el

número de tipos, comprobándose que del 1 al 6 presentan en las vías

respiratorias del hombre.



En el Próteus existen varios factores que definen su virulencia, incluidas las

endotoxinas, capsulas, proteínas de adherencia y multirresistencia

antimicrobiana. Las especies de Próteus producen ureasa y, por consiguiente

hidrolizan la urea liberando el amonio. Así, en las infecciones en el aparato

urinario con Próteus, la orina se vuelve alcalina, lo cual promueve la formación

de cálculos y es casi imposible acidificar la orina.

2.6. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos cuya toxicidad se utilizan como agentes terapéuticos actúan

sobre los microorganismos:

• Inhibiendo la síntesis de la pared celular y activando enzimas que

destruyen dicha estructura.

• Aumentando la permeabilidad de la membrana celular.

• Por inhibición de las funciones de la membrana celular.

• Por inhibición de la síntesis de las proteínas.

2.7. HÁBITAT

Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae se caracterizan, por ser

capaces de respirar facultativamente: anaeróbicamente en el interior del

intestino y aeróbicamente, en el ambiente exterior. Tanto Klebsiella como

Enterobacter habitan en la flora humana gastrointestinal normal.

El género Próteus está ampliamente difundido en la naturaleza y forma

parte de la microbiota intestinal. Se ha aislado en muestras ambientales,

incluyendo tierras, abonos y aguas contaminadas y en una gran variedad de

muestras de animales. Próteus myxofaciens sólo ha sido aislado en insectos.

Entre todas las especies que pertenecen a este género es sin duda P. mirabilis

la especie más común, seguido de P. vulgaris.



2.8. PATOGENIA Y PATOLOGÍA

El miembro del género Klebsiella que se aísla con más frecuencia es K.

pneumoniae, que puede producir una neumonía lobular primaria adquirida en la

comunidad. Las neumonías por las distintas especies de klebsiella conllevan

generalmente la destrucción necrótica de los espacios alveolares, la formación

de cavidades y la producción de esputos hemoptoicos. Estas bacterias

producen también infecciones de las heridas, de los tejidos blandos e

infecciones del tracto urinario (ITU).

También es agente de meningitis, infecciones de oído medio, mastoides y

senos paranasales, pielonefritis y peritonitis. La neumonía por el bacilo

pneumoniae es de tipo lobular y está caracterizada por su severidad y alta

mortalidad.

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo para determinar la

susceptibilidad antimicrobiana a las cepas de K. pneumoniae aisladas de los

hemocultivos realizados en el Hospital Civil de Guadalajara, de enero del 2000

a diciembre del 2001, se aislaron 187 cepas de Klebsiella pneumoniae

productoras de bacteriemias de todas las áreas del hospital. La frecuencia de

K. pneumoniae resistente a los diversos antibióticos fue imipenem IMI 0.5%,

cefotaxime CTX 4%, ceftazidima CAZ 44.5%, amikacina AK 11%,

ciprofloxacina CIP 1.5% gentamicina, GE 60%, tobramicina TO 62%,

amoxicilinas/ácido clavulánico A/Ac 26%, ampicilina AMP 88% y

trimetoprim/sulfametoxazol T/S 37%. Concluyendo que la resistencia a varios

antibióticos se ha incrementado, sobre todo hacia las cefalosporinas de tercera

generación ceftazidime (CAZ) y aminoglucósidos gentamicina, tobramicina (GE

y TO); al carbapenemes imipenem (IMI) y a la quinolona ciprofloxacina (CIP)

fue casi de 0% (16).

Se analizó retrospectivamente la información de la base de datos de

antibiogramas correspondiente a los principales agentes aislados, desde enero



de 2002 a diciembre de 2004, en 10 hospitales pediátricos y ginecobstétricos

de Cuba que cuentan con el Sistema DIRAMIC. Entre los microorganismos

estudiados tenemos Klebsiella spp procedentes de bacteriemias, infecciones

del tracto urinario e infecciones de las vías respiratorias superiores. Se

analizaron un total de 3 179 cepas, encontrándose como agente causal la

Klebsiella Spp en 7 bacteriemias, en 180 infecciones del tracto urinario y 10 en

infecciones de las vías respiratorias superiores. El resultado de susceptibilidad

obtenido para enterobacterias es verdaderamente preocupante. La mayoría de

los antibióticos se mantienen altos durante todo el período mientras que

algunos como gentamicina, amikacina y ciprofloxacina, que incrementaron

significativamente sus cifras, particularmente para Klebsiella, la elevada

resistencia observada para ceftriaxona hace presuponer la presencia de

enzimas BLEE. En los años 2003 y 2004 se observó un incremento muy

significativo de la resistencia a ciprofloxacina para enterobacterias en general

(17).

En Argentina un estudio prospectivo de infecciones del tracto urinario

determinan que del 35 al 45% de todas las infecciones son intrahospitalaria y

afecta a dos de cada cien pacientes internados. La utilización de la sonda

vesical forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas, pero

también es una importante vía de infección urinaria; y aproximadamente entre

el 30 y 40 % de todas las infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco

urinario, generalmente debidas a un cateterismo vesical. En este estudio

aislaron a 6 microorganismos causantes entre los más importantes tenemos

Klebsiella con 8,3%.

Donde también se investigó la incidencia, características y factores de

riesgos de infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con enfermedad de

inmunodeficiencia humana, el agente etiológico más común fue el Enterobacter

cloacae con 13,8 % (18).



El Enterobacter es un germen típico de las infecciones oportunistas.

Partiendo del intestino del paciente, también pueden colonizar otras regiones

corporales y causar infecciones graves. Las infecciones más frecuentes son las

renales, de las vías urinarias, respiratorias, cutáneas y de partes blandas, así

como sepsis y meningitis. Algunos ejemplos de los factores de riesgo son la

litiasis y la inmunodepresión. También pueden producirse infecciones a través

de equipos médico-técnicos contaminados, como inhaladores, humidificadores,

aparatos de anestesia, etc.

En el centro médico naval de cuarto nivel ubicado en la provincia de Callao

Lima-Perú. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Con una

población de 2473 cultivos positivos de muestras biológicas recolectadas del 1

de enero al 31de diciembre de 2000. La mayor cantidad de microorganismos

aislados provienen de urocultivos 60% y de muestras de vías respiratorias

30%. La frecuencia de microorganismos aislados para K. pneumoniae 7.3% y

Enterobacter spp 6.3%. Los microorganismos aislados en muestras de orina: K.

pneumoniae con 6%, Enterobacter cloacae 4% y Enterobacter aerógenes 3%.

En las muestras de vías respiratorias: K. pneumoniae 11% y de Enterobacter

cloacae 2%. En el aparato genital masculino: K. pneumoniae 5%, Enterobacter

cloacae 5% y Enterobacter aerogenes 3%. En aparato genital femenino: K.

pneumoniae 9%. En el líquido peritoneal: K. pneumoniae 4.5%, Enterobacter

aerogenes 4.5%. En secreción ótica: Enterobacter cloacae 9% y Enterobacter

agglomerans 4.5%.

La sensibilidad y la resistencia de K. pneumoniae presenta alta resistencia a

las penicilinas incluyendo las de última generación. Se observa baja resistencia

(≥ 10%) y alta sensibilidad (≥ 85%) frente al aztreonam, fluroquinolonas,

amoxicilina/clavulanato de potasio, cefotaxime, amikacina y los carbapenemes

(19).

Próteus produce infecciones en humanos cuando la bacteria abandona el

intestino, se les encuentra en infecciones del aparato urinario que producen



bacteriemia, neumonía e infecciones focales en pacientes debilitados o en

quienes son tratados con infusiones intravenosas. El P. mirabilis causa

infecciones de aparato urinario y en ocasiones otras infecciones. El P. vulgaris

es importante patógeno nosocomial.

Son agentes etiológicos de diversas enfermedades como cistitis, pielitis,

pielonefritis, peritonitis, septicemias, otitis, conjuntivitis, pleuritis, enteritis

bacterianas, infecciones urinarias, etc.

Las especies de Proteus producen ureasa y, por consiguiente hidrolizan la

urea liberando el amonio. Así, en las infecciones en el aparato urinario con

Próteus, la orina se vuelve alcalina, lo cual promueve la formación de cálculos y

es casi imposible acidificar la orina.

2.9. DIAGNÓSTICO

2.9.1. Muestras de laboratorio

Klebsiella spp presente en esputo, orina, heces, sangre, LCR, etc. son

fáciles de identificar en el laboratorio por la fermentación de la lactosa.

Enterobacter spp se encuentra en heces, orina, secreciones, sangre, LCR,

esputo, etc. Es fácil de aislar e identificar la mayoría es lactosa-positiva.

Proteus spp puede encontrarse en todo tipo de muestras.

2.9.2. Microscopía

Para visualizar utilizamos el objetivo de inmersión (100), colocando una

gota de aceite de inmersión sobre la placa. En cuanto a los tres géneros en el

frotis se observan bacilos de color rosado (Gram negativos). Klebsiella puede

presentarse sola o en pares.



2.9.3. Epidemiología

Las infecciones por Klebsiella pueden producir bacteriemia, infecciones de

vías urinarias, del aparato respiratorio y del abdomen, produciendo de entre el

15 al 20%. Otra fuente importante está relacionada con dispositivos

intravasculares del 5 al 15%. El resto por infecciones quirúrgicas, también es

una de las causas de sepsis en el recién nacido.

El estudio prospectivo de vigilancia de infecciones nosocomiales durante un

año de estudio desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2001. En el Hospital

Infantil de Tamaulipas- México. Incluye a todos los pacientes egresados,

egresaron 2073 pacientes, se desarrollaron infecciones nosocomiales en 83

pacientes (tasa 4%). La K. pneumoniae fue el segundo patógeno asociado a

infecciones nosocomiales con el 15% y responsable del desarrollo de

neumonías y bacteriemias.

Respecto al género el 53% de niños que se infectaron eran varones la

distribución de infección por edad fue menores de un año. La distribución de

infecciones nosocomiales por servicios arrojó un porcentaje mayor en la Unidad

de Cuidados Intensivos neonatales (54%). Principales causas de infecciones

nosocomial: neumonía 27.4%, bacteriemia 22.5%, inserción de catéter 12.9%,

herida quirúrgica 6.4%, piel y tejidos blandos 5.6%, conjuntivitis 4.8%, infección

de vías urinarias 4%, gastroenteritis 4%, rinofaringitis 3.2%, onfalitis 2.4%, otras

infecciones 6.4%. La susceptibilidad a los antimicrobianos de acuerdo a

porcentajes de resistencia de Klebsiella spp: netilmicina 75%, ceftriaxona 50%,

pefloxacina14%, amikacina 7%, ceftazidima 66%, gentamicina 23%,

cloranfenicol 46%, cefotaxima 42% (20).

Se efectuó un estudio, descriptivo, en una serie de pacientes que

ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Rodríguez

Zambrano de la ciudad de Manta, Ecuador, en un periodo de tiempo

comprendido entre mayo y julio del 2006.



Participaron 60 pacientes en el estudio. A las 72 horas de iniciado el

estudio, se tomó un cultivo del jugo gástrico; un total de 27 pacientes (16%),

tuvieron desarrollo de bacterias. Se obtuvieron diez gérmenes distintos en el

total de cultivos positivos, de las cuales, el microorganismo más frecuente fue

Klebsiella spp (12%) (21).

Enterobacter spp produce entre los síndromes infecciosos más comunes la

neumonitis, infección del tracto urinario (relacionado con sondas), infección de

dispositivos intravasculares, de herida o lecho quirúrgico, infección abdominal.

Menos a menudo se dan en la sinusitis nosocomial, meningitis, osteomielitis y

endoftalmitis después de cirugía ocular.

Otro estudio transversal y observacional realizado en el Hospital General de

Nuevo Laredo de Tamaulipas, durante el período de enero de 1999 a diciembre

de 2003. Se analizaron un total de 469 cultivos, de los cuales 185 resultaron

positivos. Las bacterias Gram (-) predominaron, Enterobacter agglomerans es

la enterobacteria mayormente aislada, con 26.5%, seguida de Enterobacter

cloacae y Klebsiella spp. con 2.7%. Para Enterobacter agglomerans se reportó

una resistencia in vitro a ceftriaxona y cefotaxime entre 11 a 26%. Los

aminoglucósidos como amikacina, gentamicina y nitromicina resultaron

resistentes in vitro a las enterobacterias entre 35 a 61.7% (22).

Proteus produce infecciones en humanos cuando la bacteria abandona el

intestino, se les encuentra en infecciones del aparato urinario que producen

bacteriemia, neumonía e infecciones focales en pacientes debilitados o en

quienes son tratados con infusiones intravenosas. El P. mirabilis causa

infecciones de aparato urinario y en ocasiones otras infecciones. El P. vulgaris

es importante patógeno nosocomial.

Son agentes etiológicos de diversas enfermedades como cistitis, pielitis,

pielonefritis, peritonitis, septicemias, otitis, conjuntivitis, pleuritis, enteritis

bacterianas, infecciones urinarias, etc.



2.10. PSEUDOMONA

2.10.1. Morfología

Es un bacilo Gram negativo no fermentador de glucosa, delgado, recto y

aerobio estricto, con células cuya longitud varía de 1 a 5 milimicras de largo y

su espesor va de 0.5 a 1 milimicra, posee un solo flagelo polar, pero en forma

ocasional algunos pueden tener dos o tres. Producen dos pigmentos de

importancia clínica: piocianina, que puede colorear de azul verdoso el pus de

una herida y pioverdina (fluoresceína), pigmento amarillo verdoso que fluoresce

bajo la luz ultravioleta. La pared celular posee una capa delgada de

peptidoglicano (mureina) unida a una membrana exterior por lipoproteínas. La

membrana exterior está formada de proteínas, fosfolípidos y lipopolisacáridos

(Endotoxina). El antígeno O polisacárido está en la superficie, el lípido (lípido A)

es tóxico, entre la membrana citoplásmica y la pared celular hay un espacio

periplásmico con enzimas hidrolíticas y proteínas de transporte.

2.10.2. Taxonomía

El género Pseudomonas se ubica taxonómicamente en el reino Procariota,

orden Pseudomonadales Pertenece a la familia Pseudomonaseae, Se ha

clasificado según Palleroni (basada en la homología de secuencias de ARN):

• GRUPO 1 DE RNA: grupo florescente. P. aeruginosa, P fluorescens, P.

pútida, Pseudomonas veronii y Pseudomonas monteilii

• GRUPO ESTUTZERI. P. stuzeri, P. mendocina, Grupo Vb-3 del CDC.

• GRUPO ALCALIGENES: P. alcalígenes, P. pseudoalcalígenes, grupo 1 de

especies de Pseudomona.

• GRUPO II DE RNA género Burkholderia

• GRUPO PSEUDOMALLEI: B. Pseudomallei, B. Cepacia, B. Gladioli, B

picketti.

• GRUPO V DE RNA GÉNERO: Stenotropehnas, S. maltophilia.



2.10.3. Hábitat

Se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza: suelo, agua,

mucosas y tracto digestivo del hombre y animales, sobreviven bien en los

ambientes domésticos y en el ambiente hospitalario.

2.10.4. Transmisión

Se da por ingestión de alimentos o agua contaminados, exposición a

dispositivos médicos y soluciones medicamentosas contaminadas introducción

por heridas penetrantes; se supone que también se transmite de persona a

persona.

En un estudio realizado en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión, en Perú,

Publicado en el 2002, de 3217 emergencias se diagnosticó a 117 (3.6%)

pacientes con infección en el tracto urinario (UTI) seleccionados según

diferentes criterios, se identificó a las bacterias, y se les realizó el antibiograma

por el método de disco de difusión estandarizado de Bauer y Kirby,

encontrando un 84% de sexo femenino siendo la principal bacteria la E. Coli,

Proteus 10%, Pseudomona en un pequeño porcentaje 6% (23).

2.1 0.5. Estructura antigénica

La P. aeruginosa es un bacilo que produce un pigmento piocianina o

pioverdina que es muy tóxico por lo que no se puede usar en terapéutica

humana, proteinasa que destruyen los tejidos atacados por el germen,

fluoresceína, endotoxinas y exotoxinas A, enzimas proteolíticas, alginato y Pili,

tiene resistencia intrínseca a muchos antibióticos, las características

bioquímicas y fisiológicas en la identificación son: oxidasa (+), se desarrolla a

42ºC (+), reducción de nitratos (+), gas a partir del nitrato, licuefacción (-),

arginina dihidrolasa (-), lisina descarboxilasa (-), hidrólisis de la urea (+), oxida

la glucosa, lactosa, manitol, xilosa (+). (Positivo +) (Negativo -)



2.10.6. Etiología

En el grupo de los BGNNF (bacilos gran negativos no fermentadores)

existen especies de importancia clínica, pertenecientes a los géneros

Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia, Moraxella y

Chryseobacterium.

Pseudomonas, es el género principal de este grupo, el cual cubre las 2/3

partes de los aislamientos, el otro tercio, corresponde a un grupo significativo

de bacterias (Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia), aunque

aisladas en menor frecuencia, de igual manera son importantes por la

patogenicidad demostrada en cualquier órgano o sistema del organismo

humano. Es un patógeno oportunista que puede causar infecciones adquiridas

en la comunidad y hospitalarias como infecciones del aparato respiratorio,

urinarias, de heridas, del torrente circulatorio (bacteriemia) y del sistema

nervioso central. Las infecciones extra hospitalarias como: cutáneas (foliculitis),

del conducto auditivo externo (otitis externa), oculares, postraumáticas,

cardíacas (endocarditis) y respiratorias (pacientes con fibrosis quística).

En diabéticos provoca otitis externa es más grave, en individuos

inmunodeprimidos infectan en el tracto urinario.

En pacientes quemados puede producir infecciones, produce pus azul que

es característico, e infecciones de orina, en niños fibrosis quística, es

responsable de Septicemias, endocarditis etc. Las pseudomonas muy

resistentes a antibióticos, es una combinación de antibióticos penicilina más

gentamicina.

La pseudomona aeruginosa, causa septicemias y neumonías

particularmente en pacientes con fibrosis quística o inmunodeprimidos. Algunas

cepas son multirresistentes.



En un estudio realizado en el Hospital de Caldas en Manizales, Colombia,

en la Unidad de Cuidados Intensivos, en los años de 1992 – 1994 se analizaron

5246 cultivos de los que se aislaron 7171 gérmenes, se pudo demostrar que el

54.1% de las bacterias aisladas en UCI fueron resistentes a los antibióticos

comúnmente utilizados siendo el más efectivo el imipenem en gran negativos,

La UCI aportó con el 39.6% de Pseudomona aeruginosa encontrándose con

mayor frecuencia en secreciones traqueo bronquiales , fue muy resistente a

carbenicilina (85%), cefotaxime (75%) y ceftriaxona (72%), resistente a

tobramicina (70%), gentamicina y ofloxacina (53%), medianamente resistente a

amikacina (46%) ceftazidima (45%), pefloxacina y aztreonam (42%),

piperacilina y ciprofloxacina (40%), resistencia baja en cefoperazona y

netilmicia (25%) y no presentó resistencia alguna el imipenem. En cuanto a

Próteus, se encontró un 4.6% en promedio en los años 1992, 1993 y 1994, con

una alta resistencia para cefuroxima (75%), resistencia baja para amikacina,

netilmicina, aztreonam y ceftazidima (26%) y muy baja para pefloxacina (12%)

(24).

Otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati Martínez e

Instituto de Salud del Niño en Perú, en 216 muestras de orina de pacientes

entre 0 – 70 años, hospitalizados en el servicio de Urología de dichos

hospitales sometidos a cateterismo vesical por diversas causas se observó una

incidencia del 14.35% en cuánto a Pseudomona aeruginosa con una

resistencia: amikacina (75%), carbenicilina (86%), cefotaxime (70%),

ceftazidima (38%), ceftriaxona (65%), ciprofloxacina (78%), cefepima (70%),

gentamicina (91%), imipenem (24%), norfloxacina (81%), ticarcilina (92%),

ticarcilina - acido clavulánico (82%) (25).

En un estudio específico de Pseudomona en Venezuela por O. Mago y

colaboradores, se evaluaron 206 cepas de BGNNF provenientes de pacientes

que asistieron a los principales centros de salud pública del estado Nueva

Esparta: Hospital Central de Porlamar, Ambulatorio tipo III de Salamanca

(Asunción) y Hospital tipo I de Juan Griego, durante el período comprendido



entre enero y abril del año 2002. Del total de las cepas analizadas, 141

(68,4%), correspondieron a las principales especies del grupo fluorescente del

género Pseudomonas y las 65 cepas restantes (31,6%) correspondieron a

otros BGNNF (bacilos gram negativos no fermentadores). Pseudomonas

aeruginosa fue la más frecuente con un 97,9%, seguida de P. fluorescens

(1,4%) y P. pútida (0,7%). De los diferentes tipos de muestras estudiadas, se

encontró que la secreción de heridas provenientes de lesiones en miembros

inferiores fue la más frecuente, aislándose en mayor porcentaje la especie P.

aeruginosa, con un 93,9%. Asimismo, el mayor porcentaje de aislamiento de

las especies del grupo fluorescente procedió de la Unidad de Terapia Intensiva

(UTI) del Hospital de Porlamar (26).

En Venezuela se está vigilando la resistencia bacteriana a los antibióticos

desde el año 1987, cuando se creó el Programa Venezolano de Vigilancia de la

Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos. Actualmente están participando

29 laboratorios de Microbiología de diferentes regiones del país. En una

recolección de datos de 1999 se analizaron 6027 muestras que presentaban

infección por Gram negativos, de los cuales la Pseudomona spp. tuvo una

incidencia de 1307 casos (21.6%) con una resistencia deceftazidima 15%,

cefoperazona 47%, cefoperazona/sulbactam 26%. La resistencia a

aminoglucósidos oscila entre un 19 y un 29%. Imipenem y Meropenem

presentan niveles de resistencia menores al 15%. El Próteus tuvo una

incidencia de 21 casos (0.34%) con una resistencia de es más resistente a

ampicilina y cefalosporinas de primera generación si la comparamos con

Próteus mirabilis, y ambas se mantienen con niveles bajos de resistencia a

cefalosporinas de tercera generación: amikacina 0 %, aztreonam 3 %,

cefotaxime 1 %, ceftazidima 0 %, gentamicina 3 %, ciprofloxacina 10%,

imipenem 0 %, ampicilina 6 %, cefepime 1 %, (27)

En otro estudio realizado en Argentina en un sistema informático de

resistencia (SIR) en una recolección de información de varios hospitales, en el

2002 se realizaron 7275 casos y en el 2003, 7977 casos, en el 60 % fueron de



pacientes ambulatorios, se observó una prevalencia del 11% en el 2002 y del

13 % en el 2003 con una resistencia global a carbapenemes en Pseudomonas

aeruginosa alrededor de 25%, en Ceftazidima 24-26%, cefepima y 20-

26%desde el año 2002 y 2003 respectivamente. En cuanto a Próteus se

encontró una prevalencia de 4 % en el 2002 y de 5 % en el 2003 con una

resistencia a cefalosporinas de tercera generación del 18 al 33 %en Próteus

mirabilis, teniendo resistencia a: ampicilina (36.5%), cefotaxime (15%),

ceftazidima (8%), imipenem (0.5 %), meropenem (0.0%), gentamicina (22.5%),

ciprofloxacina (18.5%), estos valores son un promedio de los estudios

realizados en el 2002 y 2003 (28).

2.10.7. Sensibilidad y Resistencia (antibióticos)

La producción de ß-lactamasas es el medio más importante de resistencia a

los antibióticos ß-lactámicos y, en la actualidad, hay varias clases de esta

enzima de origen bacteriano.

El tratamiento a los antimicrobianos recomendado en función del germen

para pseudomona aeruginosa son los betalactámicos, anti-pseudomonas,

también se pueden usar ciertas quinolonas, los agentes específicos son la

ticarcilina, mezlocilina, piperacilina, ticarcilina / acido clavulánico , piperacilina /

taxobactan, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem,

gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, ciprofloxacina y ofloxacina

(solo para infecciones urinarias).

En un estudio realizado en neonatos entre enero de 1999 a diciembre del

2003 en México en el Hospital de Nuevo Laredo en el área de Cuidados

Intensivos Neonatales en 469 cultivos de los cuales 185 resultaron positivos de

139 neonatos en distintas muestras (orina, LCR, Sangre, hemocultivos,

coprocultivos, Cánula Endotraqueal y venodisección) donde la Pseudomona

tuvo una frecuencia del 14.6% predominando en coprocultivos (35.7%) y cultivo



de punta de cánula Endotraqueal en un 30.9%, donde la Pseudomona presentó

una resistencia a ceftriaxona y cefotaxime de un 62.5% (29).

En Venezuela se realizó un estudio titulado “Evolución de la resistencia de

bacilos Gram negativos a β-Lactámicos: un estudio de seis años” 1992 - 1997,

a partir de muestras clínicas de pacientes ambulatorios, que asisten al

Laboratorio Clínico de la Escuela de Bioanálisis, de La Universidad del Zulia, se

obtuvieron un total de 1862 muestras donde la Pseudomona spp. Presentó 334

casos (17.9%) con una resistencia: CB 28%, cefotaxima 47%, ceftriaxone 54%,

ceftazidima e imipenem 1%, aztreonam 9%. Y Próteus mirabilis presentó un

6.5% es decir 121 casos con una resistencia: ampicilina 27%, ampicilina y

cefoxitin 4%, cefotaxime 2%, ceftriaxone, ceftazidima en cada caso. Sólo

imipenem es 100% activo para las enterobacterias aisladas (30).

En otro estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín

Albarrán” en la ciudad de la Habana Cuba entre diciembre de 1999 a marzo del

2000 se reportaron varios casos de infecciones nosocomiales, de los cuales se

les realizó estudios microbiológicos a 31 pacientes y 61 aislamientos de

gérmenes de los cuales el 9.6% falleció y el 61.9% tuvo que ser reintervenido

por complicaciones quirúrgicas encontrándose a la Pseudomona como una de

las bacterias con nivel de resistencia más elevada a los antibióticos en sitios

quirúrgicos, (21.3%), amikacina (76.9%), gentamicina (69.2%), cefotaxime

(84.6%), oxitetraciclina (92.3%), trimetropin-sulfametoxazol (100%), la

Pseudomona fue resistente a todos los antibióticos excepto a la amikacina y a

la azlocilina (31).

En un estudio observacional transversal prospectivo, mediante una

encuesta realizada en todos los pacientes de las unidades de cuidados

intensivos de Chile que se encontraban operativas el día 21 de abril del año

2004 empleando una encuesta prediseñada, completada por un profesional

encargado para cada una de las 64 Unida de Cuidados Intensivos del país,

correspondientes a 62 hospitales tanto públicos como privados el día de



encuesta se encontraron 11850 pacientes de los cuales 269 pacientes

presentaban sepsis diferentes, 112 pacientes presentaban sepsis graves, de

los microorganismos aislados se encontró a la Pseudomona en un 14% (32).

En Perú se realizó un estudio transversal, por Yi Chu A. y colaboradores de

septiembre de 1993 a marzo de 1994 para determinar la susceptibilidad de las

bacterias gram negativas a los aminoglucósidos en el Hospital Nacional

Cayetano Heredia de Lima, 219 muestras fueron colectadas de fluidos

corporales, cavidades cerradas, secreciones y heridas de pacientes de los

servicios de hospitalización y consulta ambulatoria. La determinación de la

susceptibilidad se hizo mediante el método de Kyrby Bauer, la Pseudomona sp.

Presentó una incidencia de 20.6%, de estas cepas aisladas se encontró

resistencia a: gentamicina (67%), ceftriaxone (73%), ciprofloxacina (44 %),

amikacina (27%) y con imipenem (4%) (33).

En un estudio global realizado en cepas recolectadas entre 1997 y 1999 en

Argentina, Brasil, Chile, México, Colombia y Venezuela, se encontró cepas de

Pseudomona sensibles al Cefepime en un 66,4 %, Ceftazidima 65.5%,

Imipenem 75.5%, Gentamicina 61. %, Meropenem 78.6%, Amikacina 73% y

Ciprofloxacina 62.8%. Estos datos fueron extraídos del Programa Sentry,

programa mundial de vigilancia de resistencia patrocinado por Bristol Myers

Squibb, posiblemente el más completo sistema de vigilancia en el mundo, con

más de 80 centros; sólo en América Latina cuenta con 10 centros vigías, esta

región inició su actividad de vigilancia en Río de Janeiro en enero de l997, en el

plazo de 3 años se estudiaron más de 11.000 muestras bacterianas

provenientes la mayoría de hospitales. Las bacterias (Pseudomona) fueron

recolectadas de 5 tipos de infecciones: bacteriemias (7% de 5557 casos),

infecciones respiratorias de la comunidad como neumonías hospitalarias (25%

de 2004 casos), heridas quirúrgicas (12 % de 1353 casos), e infecciones de

tracto urinario (8% de 1430 casos) (34).

En otro caso de resistencia a los antimicrobianos en agentes causantes de

infección del tracto urinario realizado por R. Valdivieso y colaboradores se



estudió la susceptibilidad, mediante antibiograma por técnica de difusión, de

3.144 cepas bacterianas aisladas de ITU en 11 hospitales chilenos durante 12

meses (noviembre 1997 a octubre 1998) se encontró en los bacilos no

fermentadores (Pseudomonas spp) presentaron una incidencia de 4.1%, con

una resistencia de 44% frente a ceftriaxona, 14,9% frente a ceftazidima, 41,9%

frente a gentamicina, 25,8% frente a amikacina y 32,2% frente a ciprofloxacino,

el antimicrobiano que aparece con menor resistencia in vitro es ceftazidima

(R=14,9%), que no debe usarse como monoterapia para infecciones del tracto

urinario por Pseudomonas por la inducción de resistencia intratratamiento,

seguido de amikacina (R = 25,8%), ciprofloxacina (R = 32,2%) y gentamicina (R

= 41,9%). Y en cuanto a Próteus mirabilis (198 cepas) presentaron un perfil de

mayor resistencia. Un 82,4% de las cepas fueron resistentes a ampicilina,

26,6% a ceftriaxona, 30,3% a gentamicina, 17,2% a amikacina. La resistencia

observada para ciprofloxacino fue de 21%. A nitrofurantoína la R fue de 48,2%

y a trimetopim/sulfa de 44,6% (35).

En los datos extraídos de Sentry (ya citado anteriormente), a nivel mundial

tenemos que la vigilancia de la resistencia centralizada (derivación de las

cepas a tres laboratorios de referencia) en 6.631 cepas de P. aeruginosa

aisladas desde 1997 a 1999 en América latina, Asia-Pacífico, E.U.A., Canadá y

Europa, muestra una importante variación en las distintas áreas, observándose

las cifras más altas de resistencia en América latina y Asia-Pacífico con un

marcado aumento anual en el porcentaje de cepas multirresistentes, lo que se

asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad Para ceftazidima la

susceptibilidad de P. aeruginosa es alrededor de 80%, para cefepime alrededor

de 90%, para amikacina de 85% y paria imipenem de 95%. Existe más

dispersión en los datos obtenidos en gentamicina y ciprofloxacina en que los

porcentajes varían entre 56 y 73% y 67 a 82%, respectivamente.se pudo

observar también que hay una diferencia de acuerdo a la fecha de estudio (36).

En noviembre de 1997 se inició una red de vigilancia de resistencia

antimicrobiana PRONARES (Programa Nacional de Resistencia), realizado en

diferentes hospitales para detectar y monitorear el problema de la resistencia



bacteriana en Chile. En el primer semestre del 2001 se reportaron 5251 cepas

asociadas a diferentes síndromes clínicos en procesos invasores en los cuales

la Pseudomona se presentó con 79 casos (1.5%), y en el antibiograma fue

resistente a: ceftazidima 18%, CSL 27%, gentamicina 28%, amikacina 14 %,

ciprofloxacina 31%, imepenem 11%. Y en cuánto a Próteus se presentaron 148

casos (2.82%) con una resistencia: ampicilina 75%, cefazolina 68%, cefuroxime

29%, ceftriaxona 15%, ciprofloxacina 46%, gentamicina y amikacina 18%,

ceftazidima 9%. (37).

En Nuestro país, se realizó un estudio multicéntrico, transversal y

descriptivo puntual de prevalencia: «Frecuencia de infección nosocomial en

terapia intensiva en la ciudad de Quito en el 2001». Todos los pacientes se

encontraban ingresados en las UCI de los hospitales que participaron fueron

los hospitales "Enrique Garcés" (dependiente del Ministerio de Salud Pública),

"Carlos Andrade Marín" (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social) y Quito

Número 1, de la Policía Nacional (Ministerio de Gobierno), todos con más de 60

camas, Se encontró que las Bacterias más frecuentes en IN (Infecciones

Nosocomiales) son estafilococo aureus y pseudomona aeuruginosa. Fueron

estudiados 16 (edad 49 ± 19,7 años) de los cuales 9 presentaban una infección

intrahospitalaria en donde se encontró a la Pseudomona aeuruginosa más

sensible a imipenem, ceftazidima, cefepime y amikacina, con resistencia a

gentamicina y ciprofloxacina (38).

2.10.8. Mecanismo de resistencia

• Destrucción Enzimática : Las enzimas betalactamasas destruyen el anillo

betalactámicos de forma que el antibiótico no puede unirse a un anillo

específico en la pared celular e interferir con la síntesis de a pared celular.

• Blanco Alterado : Los cambios mutacionales en los anillos de la pared

celular originales o adquisición de diferentes anillos de la pared celular que

no se unen a betalactámicos con afinidad suficiente como para inhibir la

síntesis de la pared celular.



• Captación disminuida : Cambios en número o características de los

canales de porinas (a través de los que los betalactámicos atraviesan la

membrana externa para alcanzar la PBP de las bacterias gram negativas)

de flora que la captación de betalactámicos disminuye en grado sustancial.

2.10.9. Cultivo

La Pseudomona crece fácilmente en los medios usuales de laboratorio, en

los medios sólidos las colonias son grandes, planas de bordes regulares y de

consistencia cremosa. Los microorganismos producen un pigmento azul-

verdoso que se difunde rápidamente y colorea toda la superficie del medio en

que se los cultiva. El olor de las colonias es fétido y nauseabundo. En los

medios líquidos el crecimiento se manifiesta por enturbiamiento uniforme, el

medio también se colorea de azul-verdoso y el olor que despide el cultivo es

característico, el pigmento es hidrosoluble y está formado por piocianina que es

de color verdoso, soluble en agua y cloro, forma nitritos que el germen es

aerobio crece entre los 5 y 42ºC en un pH de 6,8 a 7,4. Se desarrollan bien en

medios de cultivos comunes agar chocolate, agar McConkey, y en Agar sangre

su aspecto esparcidas y planas, con bordes dentados, desarrollo confluente, a

menudo muestran un brillo metálico, pigmentación o parda las colonias a

menudo son beta-hemolíticas., olor a uvas o a harina de maíz verde azulada,

roja, las colonias mucoides se ven habitualmente en pacientes con fibrosis

quística.

2.10.10. Tinción de Gram

En una placa bien limpia (con alcohol, papel filtro y flameado) se coloca una

gota de agua destilada a la que con el asa de siembra previamente esterilizada

a la llama se lleva una pequeña cantidad de suspensión de bacterias o en su

caso de una colonia; con el asa se extiende la gota y las bacterias sobre el

porta y se fija la extensión por el calor, calentando suavemente a la llama del



mechero hasta que se seque., una vez seco procedemos a teñir con violeta de

genciana, lugol, se decolora con alcohol cetona, y coloramos con fucsina.

2.10.11. Microscopía

Debe utilizarse el objetivo de inmersión (100x). Se coloca una gota de

aceite de cedro sobre la preparación. Se enfoca, preferentemente, con el

micrométrico, las bacterias Gram positivas se ven de color púrpura – violeta y

las Gram negativas de ven de color rojizo rosado, después de utilizar el objetivo

de inmersión debe limpiarse con xilol.



CAPÍTULO III

3. OBJETIVOS

3.1. GENERAL

• Caracterizar y determinar la resistencia de Proteus, Pseudomona,

Enterobacter y Klebsiella aisladas en 1000 cultivos primarios en los

Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga en la ciudad de

Cuenca, 2008-2009.

3.2. ESPECÍFICOS

• Caracterizar y determinar la frecuencia del Proteus, Pseudomona,

Enterobacter y Klebsiella de 1000 cultivos primarios en los Hospitales

Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.

• Determinar la resistencia de las cepas bacterianas aisladas de Proteus,

Pseudomona Enterobacter y Klebsiella a los antibióticos de uso común a

través del antibiograma de Kirby y Bauer.

• Identificar las cepas resistentes a los antibacterianos entre los pacientes de

hospitalización y de consulta externa de los Hospitales Vicente Corral

Moscoso y del Hospital José Carrasco Arteaga.



CAPÍTULO IV

4. METODOLOGÍA

4.1. Diseño

Se trata de un estudio descriptivo por medio del cual se intenta identificar la

resistencia bacteriana de cuatro gérmenes.

4.2. Área de Estudio

• Hospitales Vicente Corral Moscoso, salas de Hospitalización, Consulta

Externa y Laboratorio Clínico.

• José Carrasco Arteaga, salas de Hospitalización, Consulta Externa y

Laboratorio Clínico.

• Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad de Cuenca.

4.3. Período de Estudio

El estudio se cumplió en el período de septiembre de 2008 a mayo de 2009.

4.4. Universo

El universo fue, según reportes, de 3020 cultivos, realizados en un año

entre los Hospitales Vicente Corral Moscoso (N = 1640) y José Carrasco

Arteaga (N = 1380)

4.5. Muestra

La muestra no fue probabilística y el tamaño se fijó por conveniencia en

1000 cultivos primarios. Nuestro segmento del trabajo incluyó únicamente los

cultivos para los gérmenes: Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas.



4.6. Variables

Las variables de estudio fueron: edad, sexo y servicio en donde se realizó la

toma de muestra, el tipo de muestra, el tipo de germen y la resistencia a los

antibióticos.

4.7. Operacionalización de las Variables

La matriz de Operacionalización de las variables se incluye en el Anexo 1.

4.8. Criterios de Inclusión

• Cultivos de pacientes de Consulta Externa y Hospitalización.

• Cultivos de orina, heces, sangre, LCR, secreciones y líquidos

patológicos.

• Cultivos primarios con crecimiento de colonias bien diferenciadas.

• Cultivos primarios con datos completos de referencia del paciente.

4.9. Criterios de Exclusión

• Cultivos contaminados.

• Cultivos sin datos de identificación.

• Cultivos negativos.

4.10. Procedimientos y Técnicas

4.10.1. Caracterización de las cepas bacterianas

Se recolectó 1000 cultivos primarios entre los hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga, que fueron llevados al área de

Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas donde se realizó la

identificación y determinación de la resistencia a los antibióticos.

• A partir de cultivos primarios en Agar sangre y Mc Conkey, realizamos la

tinción de Gram para identificar bacilos Gram negativos (-).

• Aislamos una colonia de los cultivos seleccionados en Kliger incubando

a 37ºC, en aerobiosis durante 24 horas (En Kliger se obtuvo un cultivo o

cepa pura).



4.10.2. Pruebas de identificación

• A partir del cultivo puro se realizó las pruebas bioquímicas para la

identificación de las bacterias a estudiar, en la que se utilizó Kliger

(Glucosa, Lactosa, Sulfuro de hidrógeno SH2, Gas), SIM (Motilidad,

SH2, Indol), MR-VP (Rojo de metilo, Vogues Proskauer), Citrato de

Simons, Agar Úrea y Lisina). Se incubó a 37 ºC, durante 18 a 24 horas.

Se hizo la lectura y la interpretación en base a una tabla de bioquímica.

4.10.3. Antibiograma de Kirby-Bauer

• Tomamos varias colonias de un cultivo puro con asa bacteriológica y

ajustamos el inóculo a una turbidez equivalente a 0.5 en la escala de

Mac–Farland en tubo de caldo de cultivo. Introdujimos el aplicador en el

inóculo y eliminamos el exceso.

• Inoculamos el aplicador con las bacterias en la caja Petri 14/20 mm

(Müller Hinton).

• Diseminamos en plateado o en llano toda la superficie en tres

direcciones.

• Colocamos los discos con pinzas estériles a las distancias

recomendadas de disco a disco (25 mm) y de la pared a disco (15 mm).

• Incubamos las cajas invertidas a 35º C, aerobiosis, por 18-24 horas

• Leímos el diámetro de las zonas de inhibición con una regla milimetrada

• Interpretamos los resultados siguiendo las normas establecidas

4.10.4. Equipos y reactivos

• Microscopio eléctrico

• Estéreo-microscopio

• Incubadora calibrada a 37o C

• Refrigerador.

• Autoclave.

• Balanza.

• Mc Conckey

• Batería de pruebas bioquímicas

• Muestra: cultivo primario



• Medio de cultivo: Agar de Müller Hinton simple y enriquecido con sangre

de oveja al 5% en cajas de 145/20 mm de diámetro.

• Medio para inóculo: caldo de Müller Hinton en tubos

• Patrón de turbidez

• Aplicadores de algodón largos

• Incubadora

• Kit completo de discos de sensibilidad para antibiograma para bacterias

gram negativas.

4.10.5. Medios de cultivo, Antibióticos en discos y otros reactivos

Mc Conkey Agar, Agar sangre desfibrinada de oveja, Agar de Müller Hinton,

Caldo de Müller Hinton, Kliger, SIM, MR-VP, Citrato de Simons, Urea Agar,

Medios de Lisina, Colorantes, fijadores y decolorantes de Gram, Discos de

antibióticos para antibiogramas de bacterias Gram (-), patrón de turbiedad 0,5

en la escala de Mc Farland.

Los antimicrobianos que utilizamos en esta investigación están basados en

estudios realizados en otros países de acuerdo al tipo de bacteria.

4.10.6. Otros Materiales

Mascarillas, guantes estériles, aplicadores largos de algodón, asa y agujas

bacteriológicas, mecheros de Bunsen, alcohol etílico potable y absoluto,

portaobjetos, aceite de inmersión, Cajas de Petri de plástico de 145/20 mm de

diámetro, reglas para mediciones, tablas de lectura e interpretación de las

reacciones bioquímicas y a los halos de inhibición de los antibiogramas.

4.11. Análisis de la Información y Presentación de los Resultados

La información recopilada en los formularios fue introducida en una matriz

de datos de un programa estadístico de computadora, el SPSS versión 15 en

español para Windows™.

La información fue procesada con estadística descriptiva. Las variables

discretas fueron manejadas en número de casos (n) y sus porcentajes (%) y las

variables continuas en promedio ± desviación estándar (X ± DE). En ciertas



comparaciones se aplicó una prueba estadística para establecer la magnitud de

la diferencia sin que por esto se modifique el diseño del estudio. Se

consideraron significativas las diferencias con un valor de P < 0,05.

Se presentan los resultados en tablas y gráficos según las recomendaciones

metodológicas y para una mejor comprensión de los datos.



CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

5.1. CUMPLIMIENTO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

De los 1000 cultivos primarios, 137 fueron positivos para los cuatro tipos de

gérmenes en estudio. La distribución fue la siguiente:

5.2. DISTRIBUCIÓN DE LOS CULTIVOS PRIMARIOS

Gráfico 1

Distribución de 1000 cultivos primarios recopilados en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.

Fuente: Formulario de investigación

Elaboración: autores

De las muestras recopiladas en los hospitales el mayor porcentaje, 79%,

correspondió al Vicente Corral Moscoso



Gráfico 2

Distribución de 137 cepas aisladas de Proteus, Enterobacter, Klebsiella y

Pseudomona en 1000 cultivos primarios en los Hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.

Fuente: Formulario de investigación Elaboración: autores

Las muestras recopiladas en el Hospital Vicente Corral Moscoso fueron más

que en el Hospital José Carrasco Arteaga y también lo fueron las positivas.



Tabla 1

Distribución de 1000 cultivos primarios y las 137 cepas aisladas según el tipo

de bacteria, Klebsiella, Enterobacter, Próteus, y Pseudomona en los Hospitales

Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.

Germen Frecuencia % con respecto a los 137

% con respecto a los 1000 cultivos

Klebsiella 55 40,1 5,5

Enterobacter 49 35,8 4,9

Proteus 17 12,4 1,7

Pseudomona 16 11,7 1,6

TOTAL 137 100 13,7

Fuente: formulario de investigación Elaboración: autores

La mayor frecuencia en relación a los casos positivos fue para la Klebsiella

(40,1%) y el Enterobacter (35,8%). Los dos gérmenes fueron el 75,9% del

subgrupo de los 137.

En el análisis global la Klebsiella (5,5%) y el Enterobacter (4,9%) fueron los

gérmenes más prevalentes.



Gráfico 3

Distribución, según edad de los pacientes, de 137 cultivos positivos para

Próteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente

Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.


El promedio de edad de la muestra fue de 38,6 años entre un mínimo de 4 días

y un máximo de 98 años.

En el Hospital Vicente Corral Moscoso el mayor porcentaje de la muestra se

distribuyó por arriba de los 21 años en tanto que el Hospital José Carrasco el

mayor porcentaje estuvo por sobre los 41 años.



Gráfico 4

Distribución, según sexo de los pacientes, de 137 cultivos positivos para

Proteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente

Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.


En ambos hospitales la distribución por sexo fue similar, pese a la diferente

distribución porcentual de las muestras en cada uno de ellos.



Gráfico 5

Distribución, según servicio donde se tomó la muestra, de 137 cultivos positivos

para Proteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales

Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.


El servicio donde se identificó el mayor número de muestras fue en la Consulta

Externa, de ambos hospitales, en una razón de 2 a 1 aproximadamente.



Tabla 2

Distribución, según tipo de muestra, de 137 cultivos positivos para Proteus,

Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.

Tipo de muestra H. Vicente Corral

N (%) H. José Carrasco

N (%) Total

Orina 52 (52,0%) 21 (56,8%) 73 (53,3) Secreciones 35 (35,0) 11 (29,7) 46 (33,5)

Heces 9 (9,0) 1 (2,7) 10 (7,3) Sangre 4 (4,0) 1 (2,7) 5 (3,6)

Líquido Cefalorraquídeo - 1 (2,7) 1 (0,7)

Otros - 2 (5,4) 2 (1,6)

TOTAL 100 (100) 37 (100) 137 (100)


En ambos hospitales el más alto porcentaje de muestras correspondió a: orina,

secreciones y heces.

Las muestras de LCR se encontraron únicamente en el Hospital José Carrasco,

del IESS.



5.3. PREVALENCIA DE GÉRMENES SEGÚN SERVICIO

Tabla 3

Distribución, según Servicio, de 137 cultivos positivos para Proteus,

Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente Corral y

José Carrasco. Cuenca 2009.


Klebsiella y Enterobacter fueron identificados en porcentaje mayor en las

muestras del Servicio de Consulta Externa de ambos hospitales

Germen H. Vicente Corral H. José Carrasco

Consulta Externa N (%)

Hospitalización N (%)

Consulta Externa N (%)

Hospitalización N (%)

Klebsiella 27 (40,9) 10 (28,6) 11 (40,7) 8 (80,0) Enterobacter 24 (36,3) 12 (34,3) 12 (44,4) 1 (10,0) Pseudomona 8 (12,2) 7 (20,0) - 1 (10,0) Proteus 7 (10,6) 5 (17,1) 4 (14,8)



5.4. RESISTENCIA BACTERIANA

Gráfico 6

Distribución de 16 cepas aisladas de Pseudomona spp según resistencia a los

antibacterianos en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco

Arteaga. Cuenca 2009.


De los antibióticos utilizados (de primera elección) pudimos constatar que

Pseudomona spp. tiene más casos de resistencia a cefepime. Fue, en cambio,

el más sensible al imipenem.



Gráfico 7

Distribución de 55 cepas aisladas de Klebsiella spp según resistencia a los




De los antibióticos de primera elección pudimos constatar que Klebsiella spp

tuvo mayor porcentaje de casos de resistencia a Ampicilina + Sulbactam. Así

mismo, fue la más sensible a cefepime.



Gráfico 8

Distribución de 49 cepas aisladas de Enterobacter spp según resistencia a los



Fuente: formulario de investigación Elaboración: autores Enterobacter spp. tuvo más casos de resistencia a gentamicina y fue el más

sensible a cefepima.



Gráfico 9

Distribución de 17 cepas aisladas de Proteus spp según resistencia a los




Próteus tuvo más casos de resistencia a ciprofloxacina y fue el más sensible a

ceftriaxona.



5.6. ANÁLISIS DE RESISTENCIA (gráfico 6 a gráfico 9 )

Pseudomona fue más resistente a Cefepima (53,4%), Ceftriaxona (50%) y

Gentamicina (50%)

Klebsiella fue más resistente a Ampicilina + Sulbactam (52,8%), TMP + SMX

(43,8%) y Gentamicina (40%).

Enterobacter fue más resistente a Gentamicina (65,4%) y TMP + SMX

(56,3%).

Proteus fue más resistente a Ciprofloxacina (41,2%), Imepenem (33,3%) y

Ampicilina + Sulbactam (33,3%).



CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

En lo que respecta al patrón de sensibilidad y resistencia tal parece que tienden

a modificarse muy rápidamente y esta situación no es ni nueva ni novedosa. Ya

en el año 1947 se empezaron a detectar resistencias a la estreptomicina entre

los tuberculosos, el 80% recayeron a los tres meses debido a la formación de

bacilos resistentes a la estreptomicina (22).

En este trabajo se cumplió en una muestra de 1000 cultivos positivos a los

cuales consideramos primarios y en los que se identificaron Proteus,

Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter y otros microorganismos. El ámbito de

este informe cubrió el segmento de cultivos positivos para los cuatro primeros

gérmenes, siendo motivo de otro estudio los demás microorganismos dentro de

la misma línea de investigación de nuestra Facultad y aun con el mismo

protocolo.

El número de cultivos recopilados en este trabajo fue de 137 que representan

13,7%, de los demás que complementan el millar de los que hemos

denominado cultivos primarios fueron también cultivos positivos pero para otros

gérmenes. La estrategia inicial de esta recopilación fue analizar mil muestras

de pacientes con orientación diagnóstica de cualquier padecimiento infeccioso.

Este 13.7% de los cultivos nos dieron una distribución de frecuencias del 5,5%

para Klebsiella, 4,9% para Enterobacter, 1,7% para Proteus y 1,6% para

Pseudomona con respecto a los 1000 cultivos y la frecuencia con respecto a

los 137 cultivos fue 40,1% para Klebsiella, 35,8% para Enterobacter, 12,4%

para Proteus y 11,7% para Pseudomona.

Un estudio similar en Colombia con 356 pacientes encontró que el

microorganismo de mayor prevalencia fue Klebsiella con 34,4% y Enterobacter



con 11%. (13). Mientras que en un estudio en Perú con una población de 2473

cultivos muestra una prevalencia de 42,8% para Klebsiella y 41,3% para

Enterobacter (19). Demostrando que la prevalencia de estos estudios fue

mayor en relación al presente trabajo.

En esta investigación la frecuencia para klebsiella como ya se indico

anteriormente fue de 5,5%, comparando con otro estudio realizado en nuestro

país en la ciudad de Manta en el Hospital Rodríguez Zambrano se encontró

una prevalencia del 12%. (21). Y en otro país como en México en una

investigación realizada en el Hospital Infantil de Tamaulipas, Klebsiella fue el

segundo patógeno asociado a infecciones, con una frecuencia de 15% (20).

Sobre la resistencia de los cuatro gérmenes de nuestro estudio Klebsiella

demostró ser resistente a gentamicina en un 40%. A la ciprofloxacina el 36.4%,

a cefepime 21.9% a trimetropin/sulfa el 43.3%, a imepenem 27.3%, a

ceftazidima 25.5%, ampicilina 52.8% y a ceftriaxona en un 29.1%.

En un estudio epidemiológico realizado en Bogotá este mismo germen

presenta mayor resistencia a gentamicina con un 53.3%, a cefepime 40%,

trimetropin sulfa 60%, y menor resistencia a ciprofloxacina en un 33.3%, y para

imepenem mostrando una sensibilidad de 100%, (11).

En otro estudio realizado en el Hospital Civil de Guadalajara en México se

aislaron 187 cepas del mismo germen, en comparación de este estudio se

encontró mayor resistencia a gentamicina 60%, ceftazidima en un 44.5% y

ampicilina 88%. Y los que demostraron menor resistencia fueron ciprofloxacina

1.5%, trimetropin sulfa 37%, imepenem 0,5% (16). En este mismo país en un

estudio similar para vigilancia de infecciones nosocomiales fue aislado el

mismo germen presentando una mayor resistencia que nuestro estudio a

ceftazidima 66% y a ceftriaxona 50%. Siendo de menor resistencia gentamicina

23%, (20).



En cuanto a la Enterobacter en este estudio pudimos encontrar que la

resistencia fue a: ceftazidima en un 29.5%, ceftriaxona 27.5%, ciprofloxacina

36.8%, gentamicina 65.4%, cefepime 18.4%, trimetropin-sulfa 56.3%,

nitrofurantoína 36,2%, ampicilina sulfactam 28,6 e imipenem 26.6%.

En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía

Vascular se encontró Enterobacter cloacae, presentando una resistencia a

Ceftazidima > 70%, ceftriaxona > 70%, cefotaxima > 70%, ciprofloxacina < 40%

y gentamicina > 70% en relación a este estudio son los que presentan mayor

resistencia a diferencia del imipenem que fue encontrado sensible 100%; (9).

Mientras que en otros estudios como: En México en el Hospital Infantil Privado,

encontraron a Enterobacter con una frecuencia de 5,7% (11 casos). En cuanto

a los reportes de resistencia a los antibióticos, se describe en relación a

nuestro estudio que los de mayor resistencia fueron ceftriaxona 75%,

ceftazidima 90% y el de menor resistencia fue gentamicina 42% (10).

Así también en Cuba en un análisis del comportamiento de la sepsis en el

Hospital Militar de Matanzas, apareció como principal germen Enterobacter que

resultó resistente en un 33% a gentamicina que en comparación con el

porcentaje de este estudio demuestra ser menor. (12).

En el estudio realizado con Proteus se encontró una resistencia de

ciprofloxacina de 41.2 %, imipenem 33.3 %, ampicilina sulbactam 33.3 %,

ceftazidima 29.5 %, gentamicina, 29.5 %, cefepime 23.8% y ceftriaxona 23.6%.

En cuanto a Pseudomona se encontró cefepime 53.4%, ceftriaxona 50 %,

gentamicina 50 %, ciprofloxaina 31.3%, imipenem 25.0%.

En España un estudio realizado en el Hospital Torre Cárdenas Proteus mostró

una resistencia menor para ciprofloxacina 6% y gentamicina 12.8%. (15)



En otro estudio realizado en el Hospital de Caldas en Manizales, Colombia, en

la Unidad de Cuidados Intensivos la Pseudomona presentó una mayor

resistencia a ceftriaxona 72%, gentamicina 53%, ciprofloxacina 40% y no

presentó resistencia alguna el imipenem. En cuanto a Próteus, se encontró una

resistencia a ceftazidima 26% siendo menor su resistencia comparada con

nuestro estudio (24).

Otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati Martínez e Instituto

de Salud del Niño en Perú, la Pseudomona presento una resistencia a

ceftriaxona 65%, ciprofloxacina 78%, cefepima 70%, gentamicina 91%,

relacionando con este estudio presenta una mayor resistencia mientras que

imipenem con 24% es relativamente menor (25).

En Venezuela se creó el Programa de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a

los Antimicrobianos, en donde se demostró que en comparación a nuestra

investigación la Pseudomona tuvo una resistencia menor a imipenem con

15%. Al igual que el Próteus tuvo una resistencia menor a cefepima 7 %,

ceftazidima 0 %, gentamicina 3 %, ciprofloxacina 10 %, imepenem 0 %,

ampicilina/ sulbactam 6 % (27)

En un estudio realizado en Argentina en un sistema informático de resistencia

(SIR) en una recolección de información de varios hospitales, encontraron que

Pseudomona tiene una resistencia a cefepime 26% la cual sería una

resistencia menor en relación a nuestra investigación. En cuanto a Próteus de

la misma manera presenta una menor resistencia a: ampicilina/sulbactam

20%, ceftazidima 8%, imepenem 0.5 %, gentamicina 22.5% ya ciprofloxacina

18.5%, (28).

Según edad, otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati

Martínez e Instituto de Salud del Niño en Perú, en 216 muestras de orina de

pacientes entre 0 – 70 años, hospitalizados en el servicio de Urología y



sometidos a cateterismo vesical por diversas causas se observó una incidencia

del 14.35% en cuanto a Pseudomona aeruginosa

En cuanto al servicio donde proviene la muestra, en nuestra investigación

encontramos que en consulta externa se obtuvo más muestras (73 %) en

relación a los 137 cultivos positivos, siendo de hospitalización (27%) el menor,

esto en el hospital Vicente Corral Moscoso. En cuanto al Hospital José

Carrasco Arteaga, la consulta externa obtuvo 65% de muestras y

hospitalización el 35%; de igual manera es mayor las muestras obtenidas en

consulta externa que en hospitalización teniendo una razón aproximada de 2 a

1. En México en el Hospital Infantil de Tamaulipas, se encontró 46% cultivos en

consulta externa, y 54% en pacientes hospitalizados. (20). Otro estudio en

Argentina sugirió 7275 casos de infecciones siendo el 60 % de consulta externa

(28). Un caso contrario a este estudio se dio en el mismo país, entre enero de

2000 y diciembre de 2004 donde se registraron en el Hospital Nacional de

Clínicas de Córdoba, Santa Rosa, 129 episodios de bacteriemias por

enterobacterias de las que 45 correspondientes a pacientes ambulatorios

(35%) y 84 a hospitalizados (65%). (41)

De acuerdo al origen de la muestra, la mayor cantidad de infecciones en el

Hospital Vicente Corral Moscoso se encontró en urocultivos en un 52%,

seguido por secreciones en un 35%, heces un 9% y sangre un 4%. En el

Hospital José Carrasco Arteaga encontramos un 56.8% en urocultivos,

secreciones 11.0%, heces, sangre, LCR 2.7 % en cada uno y otros como punta

de catéter, heridas, 5.4 %. En comparación a un estudio realizado en Perú,

con una población de 2473 cultivos positivos la mayor cantidad de

microorganismos aislados provienen de igual manera de urocultivos en un 60

%, muestras de vías respiratorias un 10 % (19). En Cuba en 3179, el urocultivo

predominó, en un 67.3 % y vías respiratorias 32.7 % (17).

En el hospital Vicente Corral Moscoso predominó el sexo femenino (51.4 %) de

casos, mientras que el masculino presentó un 48.6 % de casos. En el Hospital



José Carrasco Arteaga, se dio un 50% para ambos sexos. En México en el

Hospital Infantil de Tamaulipas, se encontraron 80 cultivos positivos en cuanto

a infecciones nosocomiales, de los cuales 53 % fueron del sexo masculino.

(20).



CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. CONCLUSIONES

• En los hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga de las

enterobacteria estudiadas la de mayor frecuencia fue la Klebsiella spp

(40.1%) seguida por Enterobacter spp (35.8%) y las de menor frecuencia

fueron Proteus spp (12.4%) y Pseudomona spp (11.7%).

• El porcentaje de resistencia a los antibióticos se dio de la siguiente manera:

Klebsiella fue más resistente a Ampicilina + Sulbactam (52,8%), Trimetropin

+ Sulfametoxazol (43,8%) y Gentamicina (40%). Enterobacter fue más

resistente a Gentamicina (65,4%) y Trimetropin + Sulfametoxazol (56,3%).

Próteus fue más resistente a Ciprofloxacina (41,2%), Imepenem (33,3%) y

Ampicilina + Sulbactam (33,3%). Y Pseudomona fue más resistente a

Cefepima (53,4%), Ceftriaxona (50%) y Gentamicina (50%).

7.2. RECOMENDACIONES

• Comparar patrones de sensibilidad de todos los gérmenes identificados

para utilizar tratamientos más adecuados y evitar la resistencia bacteriana.

• Implementar medidas destinadas a mejorar la información al paciente sobre

los riesgos de automedicación.

• Implementar programas de vigilancia del uso racional de antimicrobianos.

• Realizar estudios analíticos que produzcan una información más confiable

sobre el uso racional de antimicrobianos.



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ANEXOS Anexo 1

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA

EDAD Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha actual

Años cumplidos

< 10 años 10 – 20 años 21 – 40 años 41 – 65 años > 65 años

SEXO Caracteres sexuales secundarios que determinan si es hombre o mujer

Fenotipo Masculino Femenino

SERVICIO Sitio y modo de atención medica al paciente

Revisión de Historia Clínica

Consulta Externa Hospitalización

MUESTRA Espécimen del paciente utilizado para el diagnóstico de laboratorio

Historia Clínica

Sangre, orina, heces, LCR, secreciones, líquidos patológicos.

PROTEUS Microorganismo unicelular identificado por microscopia, cultivo y pruebas bioquímicas

Tinción de Gram y microscopio Agar Sangre Mc Conkey Kit P. Bioquímicas

Positivo Negativo

PSEUDOMONAS Microorganismo unicelular identificado por microscopia, cultivo y pruebas bioquímicas


Positivo Negativo

KLEBSIELLA Microorganismo unicelular identificado por microscopia, cultivo y pruebas bioquímicas


Positivo Negativo

ENTEROBACTER Microorganismo unicelular identificado por microscopia, cultivo y pruebas bioquímicas


Positivo Negativo

RESISTENCIA

Capacidad de sobrevivencia de los gérmenes ante la amenaza de destrucción de los antibacterianos

Ausencia del halo en el medio de cultivo y crecimiento alrededor del disco

Sensibilidad Resistencia



Anexo 2

UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

“CARACTERIZACIÓN Y RESISTENCIA DE PROTEUS, PSEUDOMONA,

KLEBSIELA Y ENTEROBACER EN 1000 CULTIVOS PRIMARIOS DE LOS HOSPITALES

“VICENTE CORRAL MOSCOSO” Y “JOSE CARRASCO ARTEAGA”, CUENCA,2008-

2009”

FORMULARIO………………... CÓDIGO………………..

INSTITUCION…………………..FECHA…………………..

EDAD……..…………….

SEXO……………..… CONSULTA EXTERNA………………

HOPITALIZACION………………….

TIPO DE MUESTRA…………………. GERMEN AISLADO………………………….

ANTIBIOGRAMA

Antibiótico Sensible Resistente

Gentamicina

Ampicilin/sulbactam

Ceftriazone

Ceftazidima

Cefepima

Ciprofloxacina

Nitrofurantoin

Trimetroprim sulfa

Imipenem

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