Capítulo 11

Interpretación del antibiograma en grampositivos y en gramnegativos.Emilia Cercenado Mansilla

Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Madrid.

Diapositiva 01

InterpretacIón Del antIbIograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:

• Predecirlaeficaciain vivo a partir de un resultado in vitro.

• Lasensibilidadsedefineúltimamentein vivo.

• Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y espera correlación in vivo.

• Lectura interpretada:analizaytraducelosresultadosdesensibilidad,infieremecanismos de resistencia.

comentario

Las pruebas de determinación de sensibilidad a antimicrobianos (antibiograma) tienen como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o a varios antimicrobianosconelfindeconocersusensibilidadoresistenciaypredecirlaeficaciaclínica,aunqueestasevaadefinirúltimamente in vivo con la respuesta al tratamiento. Las pruebas de determinación de sensibilidad realizadas tanto por difusión con discos como por dilución o microdiluciónpersiguenestefin.

Por el contrario, la lectura interpretada realiza un análisis fenotípico de los resultados de las pruebas de sensibilidad fundamentada en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en su expresión, y tiene como principal objetivo la detección de la resistencia y la predicción del fracaso terapéutico.

Diapositiva 02

¿por qué hay que realIzar pruebas De sensIbIlIDaD a antImIcrobIanos?

• Medir la sensibilidad:

- Resultados in vitro necesarios para evaluar la respuesta in vivo.- Orientar decisiones terapéuticas individuales.

• Monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana:

- Seguimiento epidemiológico.

- Revisión del espectro del antimicrobiano.

Interés individual y epidemiológico.

comentario

Segúnvimosenladiapositiva anterior, los resultados de las pruebas de sensibilidad o resistencia a los antimicrobianos que se obtienen mediante la realización del antibiograma son necesarios para evaluar la respuesta in vivo y para orientar decisiones terapéuticas en cada paciente, pero también para monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana en el espacio (conocimiento de la resistencia de cada microorganismo en diferentes unidades, áreas o países) y en el tiempo (evolucióntemporaldelaresistenciadecadamicroorganismoamúltiplesantibióticos).Deahíqueserealiceunseguimientoepidemiológicoquepermitedetectarposiblesaumentosenelnúmerode cepas resistentes a determinados antimicrobianos en un lugar o momento dados (detección de brotes) y, a la vez, revisar el espectro de los antimicrobianos frente a los microorganismos, que va evolucionando.

Con el tiempo, los microorganismos tienden a adquirir nuevas resistencias y el espectro del antimicrobiano va cambiando. La vigilancia permanente realizada con el antibiograma permite detectar estos cambios y, en consecuencia, modificar las terapias empíricas. Por tanto, larealización del antibiograma tiene un interés individual, de cara a adaptar un tratamiento para una infección en un paciente concreto, pero también un interés colectivo y epidemiológico.

Diapositiva 03

¿por qué es necesarIo Interpretar los resultaDos De sensIbIlIDaD in

vitro?

• No todos los mecanismos de resistencias se expresan in vitro.

• Riesgo de fracaso terapéutico.

• ModificarlosfalsosSporIoR.

• La correcta elección de antimicrobianos utilizados in vitro permite detectar mecanismos de resistencia poco expresados.

• Es necesario conocer los mecanismos de resistencia.

comentario

Una vez realizado el antibiograma se procede a su interpretación, que no es más que la categorizaciónclínicadelosresultadosobtenidos:traducirloshalosdeinhibiciónensensible,intermedio o resistente. Además, se debe realizar la lectura interpretada del mismo, que es la detección fenotípica de los mecanismos de resistencia. Este proceso es necesario porque no todos los mecanismos de resistencia se expresan in vitro y la no detección de los mismos puede conduciraun fracaso terapéutico.Conelprocesode lectura interpretadasemodificarían losposibles falsos sensibles por intermedios o resistentes en función del mecanismo de resistencia detectado.

Para realizar la lectura es necesario elegir correctamente los antimicrobianos que incluiremos en el antibiograma y conocer previamente los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.

Diapositiva 04

DetermInacIón De la sensIbIlIDaD a antImIcrobIanos

• Elección de los antimicrobianos que se van a ensayar:

- Especie bacteriana y su resistencia natural.- Epidemiología local de la resistencia adquirida.- Requerimientos terapéuticos locales.- Lugar de infección.- Un representante de una clase de antibióticos.

comentario

Para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar en un antibiograma, de modo que posteriormente se pueda realizar adecuadamente la lectura interpretada, es necesario conocer previa o simultáneamente la identidad del microorganismo estudiado. La identificación deberealizarse tanto a nivel de especie como de género. Sin ella, la aplicación del conocimiento interpretativo puede llevar a conclusiones erróneas en la utilización terapéutica de los antimicrobianos, ya que microorganismos que pertenecen al mismo género presentan mecanismos de resistencia diferentes. Por tanto, es necesario conocer la resistencia intrínseca y basal de las diferentes especies (por ejemplo, Citrobacter freundii es intrínsecamente resistente a amoxicilina/ácido clavulánico, pero Citrobacter koseri es sensible). También interesa conocer la epidemiología local de la resistencia adquirida en cada microorganismo con objeto de incluir enelantibiogramaaquellosantimicrobianosquepuedanserútilesanivellocal,asícomosaberellugardelainfecciónqueproduceesemicroorganismoeincluirantimicrobianosútilesparaeltratamiento de la misma (por ejemplo, introducir linezolid en una cepa de S. aureus productora deneumoníaasociadaaventilaciónmecánicaserámásútil que incluir vancomicina,aunquehayaqueincluirsiempreestaencepasdeS. aureus para vigilar la evolución de la sensibilidad). También es necesario considerar, al menos, un representante de cada clase de antibióticos.

Diapositiva 05

comItés Del antIbIograma

• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

• España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los

Antimicrobianos (MENSURA).

• European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

• Francia: Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM).

• Alemania:DeutschesInstitutfürNormung(DIN).

• Holanda:CommissieRichtlijnenGevoeligheidsbepalingen(CRG).

• Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).

• Suecia:SwedishReferenceGroupforAntibiotics(SRGA).

• ReinoUnido:BritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy(BSAC).

comentario

Como se indicó anteriormente, la lectura interpretada del antibiograma no debe confundirse con el proceso de interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad por medio de los puntos de corte. Este último se realiza rutinariamente en los laboratorios demicrobiología yconsisteenlaclasificaciónclínicadelosresultados,esdecir,enlatraduccióndeloshalosdeinhibición(proporcionadosporlosmétodoscualitativosdedifusiónendisco)odelosvaloresdeCMI (proporcionados por los métodos cuantitativos de dilución o microdilución) en las categorías clínicas de “sensible”, “intermedio” o “resistente” que aparecen en los informes de sensibilidad.

La interpretación del antibiograma establece la probabilidad de éxito o de fracaso terapéutico que se deriva de la utilización de los antimicrobianos frente a los microorganismos causantes de infección y estudiados en el antibiograma. Los criterios utilizados los establecen diferentes grupos y comités de expertos y se generan en función del conocimiento microbiológico, los datos farmacológicos y la respuesta terapéutica o correlación entre el antibiograma y el éxito terapéutico. En la diapositiva aparecen algunos de los diferentes comités que establecen estos criterios. Las normas que con mayor frecuencia se siguen en los laboratorios de microbiología españoles son el CLSI y el EUCAST.

Diapositiva 06

InterpretacIón Del antIbIograma versus lectura InterpretaDa

• Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos con posibles mecanismos de resistencia.

• Integrar microorganismo, antibiótico, paciente.

• Conocer mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano, resultados de experiencia clínica.

• Consecuencias:- Mejor utilización de los antimicrobianos.- Vigilancia y control de resistencias.- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

comentario

Endefinitiva, la interpretación del antibiograma y la lectura interpretada del antibiograma son complementarios y la aplicación conjunta de ambos permite analizar los datos de sensibilidad y correlacionarlos con los posibles mecanismos de resistencia. Si se integran los datos del microorganismo, del antibiótico y del paciente, se conocen los mecanismos de resistencia, la farmacología del antimicrobiano y los resultados de la experiencia clínica, las consecuencias serán una mejor utilización de los antimicrobianos, una mejor vigilancia y control de las resistencias y, endefinitiva,unmejormanejodelasenfermedadesinfecciosas.

Diapositiva 07

los tres pasos De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

1. Caracterización del FENOTIPODERESISTENCIAOBSERVADOconunaadecuadacombinación de antibióticos de la misma familia.

2.Deducción, a partir del fenotipo observado, del correspondiente MECANISMO BIOQUÍMICO implicado.

3. InferenciadelFENOTIPODERESISTENCIAapartirdelmecanismoderesistenciadeducido.

comentario

La estandarización en la realización de las pruebas de sensibilidad, el análisis de los valores de CMI odeloshalosdeinhibiciónysusignificado,enrelaciónconlaresistenciaalosantimicrobianos,y el conocimiento de los mecanismos de resistencia, permiten enunciar los tres pilares básicos en los que se fundamenta la lectura interpretada del antibiograma: 1) caracterización del fenotipo de resistencia observado a partir del estudio de sensibilidad de un microorganismo previamente identificado frenteaunaadecuadacombinacióndeantibióticos, pertenecientesaunamismafamilia o relacionados por mecanismos de resistencia comunes; 2) deducción a partir del fenotipo de resistencia, del correspondiente mecanismo bioquímico implicado; 3) inferencia y modificación,siesnecesaria,delfenotipoderesistenciaapartirdelmecanismoderesistenciadeducido.

Diapositiva 08

comentario

En este antibiograma se estudia la sensibilidad de una enterobacteria a diferentes antimicrobianos (A/C: amoxicilina/ácido clavulánico; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; FOX: cefoxitina; AMP: ampicilina; CEF: cefazolina; FUR: cefuroxima). Se observa que el microorganismo es sensible a FOXyaCAZyresistenteaAMPyaCTX,perotambiénseobservaquehaysinergismoentreCTXyA/CyentreCAZyA/C(aumentodelhalodeinhibiciónentreambos),loqueindicaqueel clavulánico inhibeaunabetalactamasayCTXyCAZ recuperansuactividad.Esta lecturainterpretada indica que la bacteria produce una BLEE y que, por tanto, el microorganismo es resistente a CAZ y a CTX, independientemente de que en el antibiograma sea aparentemente sensible a CAZ. Otro dato que indica que se trata de una BLEE es la sensibilidad a la cefoxitina, que es una cefamicina.

Diapositiva 09

comentario

En este antibiograma de S. aureus se observa resistencia a penicilina (PEN), ampicilina (AMP) y oxacilina (OXA) y sensibilidad a cefazolina (CFZ), cefalotina (CFL), cefotaxima (CTX), imipenem (IMP) y amoxicilina/ácido clavulánico (A/C). Como la resistencia a oxacilina implica resistencia a todos los betalactámicos (mediada por el gen mecA), independientemente de que exista una aparente sensibilidad en el antibiograma a CFZ, CFL, CTX, IMP y A/C, el microorganismo es resistenteatodosellosynohubierasidonecesarioincluirlosenelantibiograma.

Diapositiva 10

comentario

Se trata de una cepa de Enterobacter spp. (productor de betalactamasa cromosómica constitutiva de tipo AmpC, resistente intrínsecamente a amoxicilina/ácido clavulánico) que, además, presenta una BLEE. Aparentemente, el microorganismo es sensible a cefepima (FEP) y a ceftazidima (CAZ) ypresentaunhalodeinhibiciónenpresenciadeestosdosantimicrobianos,peroelaumentodelhaloenpresenciadeamoxicilina/clavulánico(A/C)implicalaexistenciadeunaBLEEy,portanto,el microorganismo es resistente a cefepima y al resto de las cefalosporinas, independientemente de los aparentes resultados de sensibilidad en el antibiograma.

Diapositiva 11

lectura InterpretaDa Del antIbIograma

• Semodificalainterpretaciónclínicadelosresultadosque,enlaspruebasdesensibilidad,

se informarían como sensibles.

• Se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no incluidos en el antibiograma.

• Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión.

• Se predice éxito o fracaso terapéutico.

• Permite un mejor control epidemiológico de la resistencia.

• Permite conocer los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.

comentario

Los ejemplos anteriores muestran cómo la lectura interpretada del antibiogramamodifica lainterpretación clínica de los resultados que en las pruebas de sensibilidad se informarían como sensibles (cefalosporinas). También, que se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no incluidos en el antibiograma (cualquier otra cefalosporina) y que se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión (ver producción de BLEE en la cepa de Enterobacter spp. en la diapositiva 10, donde el microorganismo aparece completamente sensible a CAZ). Con todo ello se pueden predecir el éxito o el fracaso terapéutico y realizar un control epidemiológicomáseficazdelaresistencia(puestoquesedetectanmejorlosmecanismosderesistencia),aunqueparaellohayaqueconocerlosmecanismosderesistenciaysuexpresiónfenotípica e incluir adecuadamente los antimicrobianos necesarios en el antibiograma.

Diapositiva 12

requIsItos necesarIos para la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

• Conocer la identidad del microorganismo estudiado.

• Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.

• Utilizar antibióticos marcadores de la presencia de mecanismos de resistencia.

• Estudiarcombinacionesdeantimicrobianosconinhibidoresdemecanismosderesistencia.

• Estudio cuantitativo de sensibilidad.

• Estudio de un amplio rango de concentraciones.

• Estudio con inóculos elevados.

• Conocer la epidemiología local de la resistencia.

• Disponibilidaddetécnicasdereferencia.

comentario

Tanto para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar como para realizar la lectura interpretada del antibiograma, es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado y su patrón de resistencia natural.

La información obtenida con el estudio de sensibilidad a un solo antibiótico es muy limitada y no permite deducir los mecanismos de resistencia implicados. Por ello, los resultados de sensibilidad deben considerarse siempre en conjunto, analizando grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia. Por ejemplo, para detectar la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)noessuficienteconelestudiode laactividaddeunaúnicacefalosporinade tercerageneración, ya que, dependiendo de la BLEE implicada, algunas pueden ser aparentemente activas in vitro(halodeinhibición)y,sinembargo,serhidrolizadasporlaBLEE,mientrasquesi se utilizan diferentes cefalosporinas es más probable que, al menos, alguna de ellas no muestre actividad in vitro, lo que alertaría sobre la probable presencia de este mecanismo de resistencia.

Otro requisito necesario para realizar la lectura interpretada es utilizar antibióticos marcadores o indicadores de la presencia de los mecanismos de resistencia. Un ejemplo de estos sería la utilizacióndeácidonalidíxicoparadetectarconmayoreficienciaenterobacteriasresistentesafluoroquinolonas,especialmenteenelcasodeSalmonella spp. o, también, el empleo de oxacilina para predecir la sensibilidad a la penicilina en S. pneumoniae.

Es necesario, también, estudiarcombinacionesentreantimicrobianoseinhibidoresdemecanismosderesistencia.Entreellos,destacanlosinhibidoresdebetalactamasas,comoelácidoclavulánico,queasociadoacefotaximaoaceftazidimapermitededucirlapresenciadeBLEE,oelEDTA,queasociado a imipenem facilita el reconocimiento de determinadas carbapenemasas (enzimas que inactivan a los carbapenems).

En ocasiones resulta insuficiente saber si la bacteria es sensible, intermedia o resistente,principalmente si existen mecanismos de resistencia de baja expresión que implican valores deCMIohalosdeinhibiciónquenosuperanlospuntosdecortedesensibilidad(obreakpoints) establecidospor losdiferentescomités.Porello,esnecesarioanalizarsihayunadesviaciónde los valores normales de CMI, por pequeña que sea. El ejemplo característico son las BLEE. SupresenciapuedenoincrementarsignificativamentelosvaloresdeCMIoreducirelhalodeinhibicióndelantibiogramadecefotaximaoceftazidima,conloquelabacteriapermanece,auncuando se producen estas enzimas, dentro de la categoría “sensible”, aunque el valor de CMI es superior al que se encontraría en una cepa salvaje sin este mecanismo de resistencia. Por esta razón también es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones del antimicrobiano (métodos de dilución), principalmente de aquellas concentraciones que estén por debajo del punto de corte de sensibilidad para caracterizar los mecanismos de resistencia con bajo nivel de expresión.

El estudio con inóculos bacterianos elevados facilita la detección de mecanismos de resistencia, principalmenteaquellosqueseproducenenpoblacionesheterogéneasquenoconsiguenunauniformidad en la expresión. Nuevamente, un ejemplo de ello son las BLEE que se detectan mejor con inóculos bacterianos altos o S. aureus con sensibilidad disminuida a los glucopéptidos (GISA),generalmenteasociadoapoblacionesheterorresistentes(unaminoríadelascélulasdeuna población expresan el mecanismo de resistencia y la mayoría no, y, por tanto, al aumentar el inóculo es más probable detectar las células que están en menor cantidad).

También es preciso conocer la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos, puesto queelanálisisdelosfenotiposderesistenciapermitirásuclasificaciónenfenotiposhabituales,raros e imposibles. Si se conoce la situación epidemiológica de los mecanismos de resistencia de un área concreta, puede aumentar la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. Por ejemplo, en Estados Unidos la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la eritromicina se debe,habitualmente,asistemasdeexpulsiónactiva,mientrasqueenEuropalacausasueleserla producción de una metilasa que altera la conformación del ribosoma. El primer mecanismo no afecta a la clindamicina (cepas sensibles a clindamicina) y, sin embargo, el segundo sí (cepas resistentes a clindamicina).

Porúltimo,esnecesario disponer de técnicas de referencia o de laboratorios de referencia que puedenclarificarresultadosconsideradoscomorarosoimposiblesmedianteelanálisismolecularde los posibles mecanismos de resistencia. En las siguientes diapositivas se describen estos requisitos con mayor detalle.

Diapositiva 13

comentario

Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado (género y especie), ya que, de lo contrario, se pueden interpretar falsos mecanismos de resistencia. Los siguientes son algunos ejemplos:

Klebsiella oxytoca produce una betalactamasa constitutiva denominada K1 que es sensible a amoxicilina/ácidoclavulánico(A/C).SiestaenzimasehiperproduceapareceresistenciaaA/C,perocomoelácidoclavulánicolainhibe,enelantibiogramaseobservaunaumentodelhalodeinhibiciónentreA/Cycefotaxima(CTX)quepuedeserinterpretadocomounaBLEE,cuandoenrealidadsetratadehiperproduccióndelaenzimaK1.

Stenotrophomonas maltophiliaproduceconstitutivamentelaenzimaL2,quetambiénseinhibeporlaaccióndelácidoclavulánico(versinergismoA/CconCTXenlafigura).EstopodríaserinterpretadocomounaBLEEcuando,enrealidad,setratadeunahiperproduccióndelaenzimaL2.

Diapositiva 14

comentario

El antibiograma se debe interpretar en su conjunto con antibióticos de la misma familia. Volviendo al ejemplo de la BLEE, se deben analizar todos los antimicrobianos del antibiograma y no solamente observar un sinergismo determinado: los microorganismos productores de BLEE muestran resistencia (R) a todas las cefalosporinas, pero no a las cefamicinas como la cefoxitina (FOX), ni tampoco a A/C.

En el segundo ejemplo se observan tres aminoglucósidos (gentamicina, amicacina y tobramicina) frente a una cepa de estafilococo: la resistencia a tobramicina implica resistencia también aamicacina, independientemente de que en el antibiograma el estafilococo sea sensible a laamicacina.Sienesteantibiogramasolamentesehubieranincluidogentamicinayamicacina,nosehubieradetectadoestemecanismoderesistencia.

Diapositiva 15

comentario

La utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia (R) de baja expresión permite detectar la resistencia a quinolonas con mayor precisión. En el ejemplo se observa un antibiogramaconácidonalidíxicoyconciprofloxacinodeunacepadeSalmonella spp. sensible alosdosantimicrobianosyotraresistentealácidonalidíxicoysensiblealciprofloxacino.Sienelsegundocasosolamentesehubieraincluidoeldiscodeciprofloxacino,nosehubieradetectadoesta resistencia con bajo nivel de expresión. La resistencia al ácido nalidíxico implica resistencia al ciprofloxacino enSalmonella spp. y la utilización de ciprofloxacino en el tratamiento de labacteriemia producida por una cepa de esta bacteria resistente al ácido nalidíxico (aparentemente sensiblealciprofloxacinoenelantibiograma)conducealfracasoterapéutico.

En el ejemplo de Streptococcus pneumoniae se observa una cepa sensible a la oxacilina, lo que implica sensibilidad al resto de los betalactámicos. Por el contrario, la resistencia a oxacilina implicaría disminución de la sensibilidad o resistencia al resto de los betalactámicos.

Diapositiva 16

comentario

Comoyasehaindicadoenalgunasdiapositivasanteriores,lascombinacionesdeantimicrobianosinhibidoresdelosmecanismosderesistencia,comoelácidoclavulánicodelasBLEE,permitedetectar este mecanismo de resistencia, pero para ello los discos de los diferentes antimicrobianos se deben colocar adecuadamente y a una distancia determinada para la detección correcta delaBLEE(imagenizquierda:seobservasinergismoyaumentodelhalodeinhibición,BLEEdetectada). Si la colocación en el antibiograma es inadecuada no se puede observar este mecanismoderesistencia(imagenderecha:noseobservasinergismoniaumentodelhalodeinhibición,BLEEnodetectada).

Diapositiva 17

comentario

Otros inhibidoresdelosmecanismosderesistenciasonelácidofenilborónicoyelEDTA.ElácidofenilborónicoinhibelasbetalactamasasplasmídicasdetipoAmpCyelEDTAlascarbapenemasasdetipometalobetalactamasa(MBL).Enelejemploseobservaqueelhalode inhibiciónde laceftazidima(CAZ)esinferioralhalodeinhibicióndelaCAZconácidofenilborónico(CAZ+B),y lo mismo ocurre con la cefotaxima (CTX) y la CTX+B, lo que indica la presencia de unabetalactamasaplasmídicadetipoAmpCquese inhibeconelácido fenilborónicoy,por tanto,aumentaelhalodeinhibición.Alutilizaresteinhibidorsedetectalabetalactamasa.

En la imagendeladerechaseobservacómoelimipenem(IMP)esinactivofrenteaunacepade P. aeruginosa(CMI=16mg/L),mientrasque,cuandosecombinaIMPconEDTA,lacepaessensible(CMI<1mg/L).ElEDTAesunquelantedelcatiónZnqueestáenelcentroactivodelaMLB y la inactiva, y, por tanto, el microorganismo recupera su sensibilidad a IMP. Este ejemplo demuestracómosepuededetectarunacarbapenemasaalutilizaruninhibidordeunmecanismode resistencia.

Diapositiva 18

comentario

El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales. Las CMI (mg/L) de cefotaxima, ceftazidima y cefepima frente a una cepa de E. coli que no presenta una BLEE suelen ser inferiores a 0,5 mg/L, mientras que si la cepa produce una BLEE, algunas de estas CMI pueden aumentar ligeramente, lo que indicaría la presencia de la BLEE. Por ello, es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones de diferentes antimicrobianos para caracterizar mecanismos con baja expresión de la resistencia. Otro ejemplo de ello serían las fluoroquinolonasysuactividadfrenteaSalmonella spp. (ver diapositiva 15).

Diapositiva 19

comentario

El estudio con inóculos elevados facilita el reconocimiento de ciertos mecanismos de resistencia. En el ejemplo de la imagen izquierda inferior se observa cómo, con un bajo inóculo, una cepa de S. aureus aparece como sensible al glucopéptido teicoplanina (CMI = 1 mg/L), mientras que con un inóculo superior (imagen izquierda superior) se detecta una cepa GISA (con resistencia intermediaaglucopéptidos,CMI=12mg/L), loque indicaunapoblaciónheterogénea.En laimagendeladerechaseobservaestapoblaciónheterogéneacomounvelodecrecimientoaliniciodelaelipsedeinhibición(indicadoconlaflecha).

Diapositiva 20

comentario

Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de la resistencia (R) aumenta la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. En la imagen izquierda se presenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con resistencia inducible a la eritromicina (ERI) y, por tanto, resistente a la clindamicina (CLIN). Aunque aparentemente esta aparezca como sensible enelantibiograma,seobservaunachatamientodelhalodelaCLINenpresenciadeERI.Estefenotipoes frecuenteencepasdeneumococoaisladasenEspaña.En la imagenderechasepresenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con una bomba de expulsión activa (fenotipo M) y, por tanto, sensible a la clindamicina, fenotipo frecuente en cepas de neumococo aisladas en EstadosUnidos.EnestecasonohayachatamientodelhalodeCLINenpresenciadeERI.

Diapositiva 21

comentario

Si no se dispone de la tecnología suficiente en el laboratorio de microbiología clínica, esnecesario enviar las cepas con fenotipos raros o imposibles a un laboratorio de referencia para la caracterización de posibles nuevos mecanismos de resistencia.

Unfenotipohabitual es una cepa de S. aureus resistente a la penicilina y la ampicilina y sensible a la oxacilina. Un fenotipo raro es una cepa de S. aureus con resistencia de alto nivel a vancomicina mediada por el gen vanA (existen escasas cepas con este mecanismo descritas en el mundo). Un fenotipo imposible sería una cepa de Enterobacter cloacae sensible a la amoxicilina/ácido clavulánico,yaqueestemicroorganismoesintrínsecamenteresistenteadichoantimicrobiano,porloquesedeberíavolveraidentificarlacepa.Tambiénpodríaconsiderarse,enprincipio,comofenotipo imposible una cepa de S. aureus resistente a linezolid o a daptomicina. Sin embargo, en este caso sí sería necesario caracterizar este probable nuevo mecanismo de resistencia y enviarlacepaaunlaboratoriodereferencia,sinosedisponedelatecnologíasuficienteparacaracterizarlo.

Diapositiva 22

ejemplos De lectura InterpretaDa (I)

Estafilococos

• La sensibilidad a la penicilina implica sensibilidad a todos los betalactámicos, combinacionesdebetalactámico/inhibidordebetalactamasaycarbapenems.

• La resistencia a la penicilina mediada por la producción de betalactamasa implica resistencia a todas las penicilinas, excepto a las resistentes a la betalactamasa (oxacilina).

• La resistencia a la oxacilina mediada por elgenmecA,quecodificalaproducciónde la PBP2a, implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, carbapenems y aztreonam, independientemente de los resultados obtenidos en el antibiograma. Esta proteínafijadoradepenicilina(PBP2a),tienebajaafinidadporlosbetalactámicos.EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a la ceftarolina (dos nuevas cefalosporinas),quesonactivasfrenteacepasdeestafilococosconelgenmecAdebidoasuelevadaafinidadporlaPBP2a.

Diapositiva 23

ejemplos De lectura InterpretaDa (II)

Estafilococos

A) La resistencia constitutiva a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos: claritromicina (14 átomos de carbono), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16), y a las lincosamidas (clindamicina).

B) La resistencia inducible a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos: claritromicina (14), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16) y a las lincosamidas (clindamicina).

C) La resistencia mediada por bomba de expulsión activa a eritromicina implica resistencia a los macrólidos de 14 y 15 átomos de C (claritromicina, azitromicina), pero no a los de 16 (miocamicina, diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.

comentario

En los estafilococos,laresistenciaalosmacrólidos,lincosamidasyestreptograminaspuedeserde expresión constitutiva, de expresión inducible o mediada por bombas de expulsión activa. Enfuncióndelmecanismoderesistenciaydesuexpresiónfenotípica,losestafilococosseránresistentes a todos los macrólidos y a la clindamicina o solamente a algunos macrólidos.

En el caso A, ningúnmacrólidonilincosamidapuedeutilizarseeneltratamientodeunainfecciónestafilocócica.EnelcasoB(D-testpositivo),lautilizacióndeclindamicinaeneltratamientopodríaconllevar el riesgo de aparición de resistencia durante el mismo y fracaso terapéutico (y, por tanto, no debe utilizarse), aunque aparentemente aparezca como sensible en el antibiograma. EnelcasoC(D-testnegativo),nosepodríanutilizareneltratamientolosmacrólidosde14nilosde 15 átomos de carbono, pero sí los de 16 y también la clindamicina.

Diapositiva 24

ejemplos De lectura InterpretaDa (II)

Enterococos

- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas las penicilinas, a las combinaciones depenicilinasconinhibidoresdepenicilinasa(amoxicilina/ácidoclavulánico;piperacilina/tazobactam) y a imipenem. Por tanto, no es posible la resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico y la sensibilidad a amoxicilina.

- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas las penicilinas, combinaciones de penicilinasconinhibidoresdebetalactamasaseimipenem(generalmente,soloE. faecium, ya que la resistencia de E. faecalis a ampicilina es excepcional).

- Las cepas de enterococo productoras de betalactamasas (muy excepcionales) son resistentes a la ampicilina, pero sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico y al imipenem.

- Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre amoxicilina y cefotaxima y estos dos antimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente en el tratamiento de algunas infecciones graves que necesiten sinergismo bactericida (endocarditis).

- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI >500 mg/L) implica resistencia a todos los aminoglucósidos, con la excepción de estreptomicina. Por tanto, no es posible en un enterococo un patrón de resistencia a aminoglucósidos sensible a tobramicina o a netilmicina o a amicacina y resistente a gentamicina.

Diapositiva 25

comentario

Los enterococos presentan diferentes fenotipos de resistencia a los glucopéptidos, denominados vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanGy vanL, codificados, cadaunodeellos, por diferentesgenes.LosfenotiposA,B,D,E,GyLsonderesistenciaadquirida,mientrasqueelfenotipoC,ensusvariantesC1,C2yC3,esderesistenciaconstitutivaespecíficadeespecie.

Las especies E. gallinarum (vanC-1) y E. casseliflavus/E. flavescens (vanC-2/vanC-3) son intrínsecamente resistentes a la vancomicina, pero sensibles a la teicoplanina. Los fenotipos se diferencian, además, en función de su expresión (inducible o constitutiva) y de los diferentes niveles de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina. El más frecuente es el vanA, que presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina (elevadas CMI), seguido del vanB, que presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina pero sensibilidad a la teicoplanina. Sin embargo, los enterococos con este fenotipo pueden desarrollar resistencia inducible a la teicoplanina durante el tratamiento, y por ello es necesario reconocerlo y evitar, así, la administración de teicoplanina, que conduciría al fracaso terapéutico. Todos los enterococos resistentes a los glucopéptidos, independientemente del mecanismo de resistencia involucrado, son sensibles al lipopéptido daptomicina.

Diapositiva 26

comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM) y cefotaxima (CTX), pero sensibilidad a ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), aztreonam (AZT), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC), cefepima(FEP)eimipenem(IMP).TambiénseobservaunaumentodelhalodeinhibiciónentreAMC y CTX, AMC y CAZ, AMC y CPE, y AMC y AZT, lo que indica que el ácido clavulánico aumentalaaccióndelascefalosporinaso,loqueeslomismo,queinhibealabetalactamasay,en consecuencia, las cefalosporinas, en presencia de ácido clavulánico, recuperan su actividad. Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de especto extendido (BLEE), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, independientemente de que en el antibiograma puedan aparecer como sensibles. La cefoxitina (cefamicina) mantiene intacta su actividad. El imipenem también es activo frente a microorganismos con este mecanismo de resistencia.

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comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC), ceftazidima(CAZ),cefoxitina(FOX),cefotaxima(CTX)yaztreonam(AZT).Enloscuatroúltimosseobservanhalosdeinhibición,peroconcoloniasdentrodelosmismos.Seapreciasensibilidada cefepima (FEP) y a imipenem (IMP). Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de tipo AmpC plasmídica o cefamicinasa plasmídica, que implica resistencia a todas las penicilinas, aztreonam y cefalosporinas, con la excepción de la cefepima. Independientemente de que en el antibiograma puedan aparecer como sensibles las cefalosporinas de tercera generación (CTX,CAZ) o el aztreonam, la presencia de esta cefamicinasa indica que hay resistencia adichosantimicrobianos.El imipenemesactivofrenteamicroorganismosconestemecanismode resistencia.

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comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), cefotaxima (CTX) y amoxicilina/ácido clavulánico (AMC). Se aprecia un pequeño halo deinhibiciónconlacefepima(FEP)yconelimipenem(IMP),yelmicroorganismoaparececomosensible al aztreonam (AZT). Este es el fenotipo característico de una metalobetalactamasa (carbapenemasa), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems y sensibilidad al aztreonam. Independientemente de que en el antibiograma aparezca como sensible al imipenem o la cefepima, la presencia de esta carbapenemasa indica que hayresistencia a estos antimicrobianos.

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Los beneficiosdela lectura interpretadadelantibiogramasonunvalorañadidoa laspruebasde sensibilidad, y hoy en día no debe entenderse el estudio de la sensibilidad sin la lecturainterpretada.Estosbeneficiossonladeteccióndeposiblesnuevosmecanismosderesistenciay el conocimiento de la epidemiología de la resistencia y, en consecuencia, la mejor adecuación de los tratamientos antimicrobianos y la mejora de la calidad y de la gestión de los resultados. Encuantoa la deteccióndenuevosmecanismosde resistencia, sedefinencomo “fenotiposimposibles”aquellosquenosehandescritohastalafecha,perocuyaapariciónreiteradapodríaconduciraladescripcióndeunnuevomecanismoderesistencia.Nohayqueconfundirunnuevomecanismoderesistenciageneradoporun“fenotipoimposible”hastaelmomentoconunfenotipoimposiblereal.Unejemplodeesteúltimoes,porejemplo,lasensibilidadaampicilinadecepasde Enterobacter spp.,yaqueestegéneroesintrínsecamenteresistenteadichoantibióticodebidoa la producción constitutiva de una betalactamasa de tipo AmpC. Pero la aparición reiterada de cepas de S. aureus con resistencia a daptomicina que podría, en principio, ser considerado como un fenotipo imposible, podría acabar en un nuevo mecanismo de resistencia si su caracterización molecular y bioquímica así lo demostraran.

La lectura interpretada también puede predecir la aparición de posibles resistencias durante el tratamiento. Por ejemplo, una cepa de S. aureus resistente a la eritromicina, pero con una resistencia induciblea laclindamicina (en lafigura,D-testpositivo, resistenteaeritromicinayresistencia inducible a clindamicina, fenotipo MLSB inducible) predice la aparición de resistencia in vivo a clindamicina y, por tanto, este antimicrobiano no debe ser utilizado en el tratamiento,

comoyaseindicóanteriormente.Sienelantibiogramaseevalúaexclusivamentelasensibilidada clindamicina en ausencia de eritromicina, este fenómeno no se podrá detectar y la cepa se caracterizará como sensible a clindamicina, lo que implicará una elevada probabilidad de fracaso terapéutico.

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comentario

La lectura interpretada del antibiograma permite definir los perfiles epidemiológicos de losdistintos mecanismos de resistencia. Así se consigue aumentar la información generada por los antibiogramas y mejorar el control de la diseminación de la resistencia. Por ejemplo, la resistencia de Escherichia coli a la ampicilina en nuestro medio está en torno al 60%, pero este porcentaje se obtiene de la suma de diferentes mecanismos de resistencia (producción de distintos tipos de betalactamasas, alteraciones en la permeabilidad, etc.) y cada mecanismo y betalactamasa pueden sermás frecuentes en un tipo de pacientes, unidades de hospitalización o regionesgeográficasconcretos.Conociendoelmecanismoderesistenciasepuedetrazarlaevolucióndela resistencia en el espacio y en el tiempo.

La lectura interpretada también puede detectar cambios en los patrones de sensibilidad y resistencia. Un ejemplo es la multirresistencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y el cambioensuepidemiología.SARMesunpatógenoeminentementehospitalarioquegeneralmentepresenta,además,resistenciaalosaminoglucósidos,macrólidosyfluoroquinolonas;sinembargo,se están detectando cepas exclusivamente resistentes a los betalactámicos que comparten espacioepidemiológicoconlosclonesmultirresistentes.Sehadeterminadoquelamayoríade

estas cepas solo resistentes a los betalactámicos son comunitarias, y, por tanto, el antibiograma servirácomoprimeraaproximaciónparadiferenciarlascepashospitalariasdelascomunitarias.

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comentario

El análisis fenotípico permite adecuar los tratamientos antimicrobianos a los perfiles desensibilidad y de resistencia ofrecidos en el antibiograma. Por ejemplo, la resistencia de S. aureus a la meticilina implica resistencia a todos los betalactámicos (con la excepción de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y ceftarolina), independientemente de que en el antibiograma la cepa aparezca como sensible a cualquier betalactámico. Asimismo, la información de que la bacteria produce una betalactamasa de espectro extendido (BLEE) implica resistencia a todas las cefalosporinas y al aztreonam, independientemente de que en el antibiograma aparezcan como sensibles. Otros ejemplos son el riesgo de selección de mutantes resistentes con la utilización de cefotaxima o de ceftazidima en el tratamiento de las infecciones producidas por Enterobacter spp., aunqueaparezcancomosensiblesenelantibiograma,olaineficaciadeteicoplanina(aunqueaparezca como sensible en el antibiograma) en el tratamiento de una infección producida por un enterococo con el fenotipo de resistencia vanB (resistente a vancomicina y aparentemente sensible a teicoplanina). Por tanto, la lectura interpretada es importante porque da información sobre el mecanismo de resistencia y sus implicaciones clínicas.

En la figura se presenta un antibiograma de una cepa de Enterobacter spp. en el que se observa la inducción de la resistencia a cefotaxima (CTX) y a ceftazidima (CAZ) en presencia de

amoxicilina/ácidoclavulánico(A/C)(verachatamientodelhalodeinhibición),loquedemuestraque puede aparecer resistencia in vivo al utilizar estas cefalosporinas en el tratamiento. También se presenta una cepa de enterococo resistente a vancomicina y sensible a teicoplanina in vitro (fenotipo vanB) que puede desarrollar resistencia in vivo si se utiliza teicoplanina.

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benefIcIos De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

• Control de la política de uso de antimicrobianos (fundamentar la restricción de la información, alertas de resistencias).

• Mejora de la calidad (al contrastarmecanismosderesistenciaconlaidentificacióndelmicroorganismo, detección de errores).

• Aumento de la información generada por el antibiograma (deducir sensibilidad a antimicrobianos no ensayados en el antibiograma).

• Estudio de antibióticos no utilizadoshabitualmente(minociclinaenS. maltophilia resistente a cotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

comentario

La lectura interpretada del antibiograma puede ayudar en el control de la política de uso de antimicrobianos fundamentando la restricción de la información que proporciona el antibiograma, queesunaprácticahabitualenlaaplicacióndedichapolítica.Conestaestrategiasemejoralaselección de las opciones terapéuticas y se adecuan los tratamientos a los posibles mecanismos deresistenciapresentes.Tambiénesunabuenaherramientaparacambiar laspolíticassobreantibióticos,yaquepuedealertardelaaparicióndeperfilesderesistenciaqueescapanalostratamientos recomendados.

También contribuye a la mejora de la calidad, ya que, al contrastar el mecanismo de resistencia con laidentificacióndelmicroorganismo,alertasobrelapresenciadeerroresendichaidentificacióno problemas derivados de la aplicación de las técnicas de sensibilidad (fenotipos de resistencia o sensibilidad que no son compatibles con un determinado microorganismo: por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa sensible a ampicilina).

La lectura interpretada también aumenta la información generada en el antibiograma. Además de la corrección de los resultados obtenidos, tras la inferencia del fenotipo es posible deducir la sensibilidadaantimicrobianosnoensayadosenelantibiogramay,portanto,reducirelnúmerode antibióticos estudiados sin disminuir la información ofrecida. Un ejemplo de ello son las fluoroquinolonas:elestudiode laactividaddeciprofloxacinoenunaenterobacteriapredice laactividaddelevofloxacino,yaqueexisteresistenciacruzada.

También puede ofrecer argumentos para el estudio de sensibilidad de antibióticos no utilizados habitualmenteoinformaciónsobreotrosquenormalmentenoaportanlosinformesdesensibilidad.Como ejemplos, se pueden citar el estudio de la actividad de la minociclina en cepas de Stenotrophomonas maltophiliaresistenteacotrimoxazol,oeldelacolistina,quepuedeserútilen pacientes con infecciones por P. aeruginosa o Acinetobacter baumannii multirresistente.

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lImItacIones De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

• Requiere numerosos conocimientos:

-Delosmecanismos de resistencia y su expresión.-Delosantimicrobianosysufarmacología.-Delarelaciónentreusodeantibióticosyéxitoterapéutico.

• Varios mecanismos de resistencia de la misma bacteria:

- Unos mecanismos enmascaran otros.- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica.-Difícildetección.

• No reconocimiento del mecanismo:

- Riesgos de diseminación (carbapenemasas).

comentario

La lectura interpretada del antibiograma requiere poseer numerosos conocimientos relacionados con las características de los mecanismos de resistencia, su expresión, epidemiología y evolución. También es preciso conocer los antimicrobianos y su farmacología y la relación entre su utilización clínica y el éxito terapéutico. El desconocimiento de todos estos aspectos puede limitar la correcta lectura interpretada.

La principal limitación deriva de la complejidad de los mecanismos de resistencia y no está motivada porelcrecienteincrementodeestosniporunposibleaumentodelnúmerodeantimicrobianosafectados,sinoporlaexistenciadeunmayornúmerodemecanismosderesistenciadiferentesque son capaces de afectar a un mismo antimicrobiano o a varios de la misma familia y, también, por los casos, cada vez más frecuentes, en que una misma bacteria presenta más de un mecanismoderesistencia.Porejemplo,sehademostradoqueconfrecuencialasenterobacteriaso Pseudomonas aeruginosa, que son resistentes a los aminoglucósidos, presentan más de una enzimamodificantequepuedeafectaraunooavariosaminoglucósidos.Elmotivoporelquelascepas de este microorganismo son resistentes a los carbapenems suele ser que presentan más de unmecanismoderesistencia(deficienciasenporinas,bombasdeexpulsiónactiva).Igualmente,laresistenciaalosmacrólidosencepasdeneumococoydeestafilococospuededebersealaaccióndevariosmecanismosqueactúansimultáneamente.Además,algunosmicroorganismospresentan mecanismos de resistencia intrínsecos que pueden enmascarar otros adquiridos, como ocurre con Stenotrophomonas maltophilia, en el que resulta difícil la detección de nuevos mecanismos de resistencia adquiridos debido a que es multirresistente.

Actualmente, la caracterización genética de los mecanismos de resistencia permite detectarlos y explicar su fundamento, pero no ayuda en la lectura interpretada del antibiograma. Probablemente, en un futuro la aplicación de técnicas moleculares podrá resolver parcialmente este problema, aunque también es necesario destacar que la presencia de un determinante (gen) de resistencia en una bacteria no implica necesariamente una resistencia fenotípica.

Otra limitación de la lectura interpretada es que, en algunas ocasiones, es necesaria la presencia devariosmecanismosenunamismabacteriaparaquelaresistenciasemanifiestefenotípicamente(es decir, se observe en el antibiograma como resistente), como ocurre en el caso de la resistencia

aloscarbapenemsenlasenterobacterias.Delmismomodo,laexpresióndelosmecanismosderesistenciapuedevariarenormementesegúnlabacteriaenlaquesepresente,comoeselcasodelascarbapenemasas.Todosestoshechospuedenimpedirelreconocimientodedeterminadosmecanismos y conducir a su mayor diseminación.

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comentario

Otra de las limitaciones de la lectura interpretada del antibiograma es la diferente validez de algunas técnicas de determinación de sensibilidad, que también puede afectar a los resultados obtenidos. Por ejemplo, muchas cepas de Staphylococcus aureus aparentemente sensibles a la penicilina en el antibiograma son productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes a este antimicrobiano. Delmismomodo, cepas deHaemophilus influenzae o de enterococo aparentemente sensibles a la ampicilina (CMI = 2 mg/L) pueden ser productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes a la ampicilina. En estos casos concretos se debe realizar una prueba diferente al antibiograma, que es la detección directa de la betalactamasa mediante la prueba del nitrocefín. Se emplea para ello una cefalosporina cromogénica que cambia de color al ser hidrolizada por la betalactamasa: la presencia de betalactamasa (resistencia) se manifiestamedianteuncolorrojo,mientrasqueenlaausencianohaycambiodecolorysededucequeelmicroorganismoessensible(verfigura).

Tampoco sirve la técnica de difusión con discos para detectar cepas de S. aureus resistente a los glucopéptidos, por lo que es necesario realizar la técnica de antibiograma mediante E-test

(ver figura). Generalmente, la ineficacia de algunos métodos para detectar los mecanismosde resistencia suele producirse en casos de mecanismos de resistencia con bajo nivel de expresión.

Diapositiva 35

lImItacIones De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma y futuro

• Simplificacióndelanálisisinterpretativo: Puede limitar la detección de nuevos mecanismos de resistencia al darse por supuesto uno y no explorarse otras posibilidades.

• Necesidad de técnicas moleculares: Deteccióndelaresistenciaencasoscomplejos.

• Necesidad del microbiólogo clínico: Complejidad de los mecanismos, de su superposición, de la aparición de nuevos mecanismos de resistencia.

comentario

Se debe destacarquelasimplificaciónenelanálisisinterpretativopuedelimitarlaidentificaciónde nuevos mecanismos, ya que puede darse por supuesta la presencia de un determinado mecanismo de resistencia ante un fenotipo concreto y no explorarse otras posibilidades.

Endefinitiva,debido a la complejidad de los mecanismos de resistencia, a la superposición de varios mecanismos en la misma bacteria, a la aparición de nuevos mecanismos de resistencia y a la acumulación de nuevos datos en el campo de la farmacocinética, en un futuro la lectura interpretativa deberá estar asistida por sistemas informáticos capaces de acumular toda esta información.Delmismomodo, se deberá compaginar el análisis fenotípico con la utilizaciónde técnicas moleculares o de detección de los mecanismos bioquímicos de la resistencia para detectar la resistencia en casos complejos. Algunas de estas técnicas ya se utilizan en los laboratorios de microbiología para corroborar mecanismos de resistencia en microorganismos de lento crecimiento (por ejemplo, resistencia a la rifampicina de Mycobacterium tuberculosis) o paraclarificarfenotiposdudososasociadosalaresistenciaalameticilinadeS. aureus (cepas borderline o en el límite de sensibilidad). En cualquier caso, será necesaria la contribución de especialistas en microbiología entrenados en el complicado proceso del reconocimiento de la resistencia a antimicrobianos.

puntos clave

1. Obligada realización de la lectura interpretada del antibiograma.

2. Complementario a la categorización clínica de los resultados de sensibilidad.

3. Beneficiosmicrobiológicosyclínicos:necesidadclínica.

4. Gestión de resultados microbiológicos más adecuada.

5. Conocimiento de los mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano y

experiencia clínica.

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20. VilaJ,MarcoF.Lecturainterpretadadelantibiogramadebacilosgramnegativosno

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ARTÍCULOSCOMENTADOS(1)

Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc

Microbiol Clin 2002;20:354-456.

En este artículo se resumen las reglas básicas para la lectura interpretada del antibiograma

de cocos grampositivos. Los aspectos más importantes de este artículo se resumen

a continuación. El mecanismo de resistencia a beta-lactámicos más importante en los

estafilococoseslaresistenciaacloxacilinaqueimplicaresistenciaatodoslosbeta-lactámicos.

Los puntos de corte para la interpretación de esta resistencia varían de S. aureus a las

especiescoagulasanegativa.Cuandolosestafilococossonresistentesalosmacrólidossuelen

serlo también a clindamicina, aunque existen casos de sensibilidad a clindamicina y resistencia

a macrólidos. Existen cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a glucopéptidos

(GISA). En España existe un elevado porcentaje de cepas de S. pneumoniae intermedias o

resistentes a la penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes a cefotaxima.

En esta especie, la resistencia a macrólidos y clindamicina es elevada, y la resistencia a

fluoroquinolonasesbaja.NosehandescritocepasdeS.pyogenesresistentesapenicilina

ni a cefalosporinas, y en esta especie es frecuente la resistencia a macrólidos pero no a

clindamicina. Enterococcus faecalis suele ser sensible a ampicilina a diferencia de E. faecium.

Los enterococos tienen resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, pero son sensibles a la

combinación de estos antibióticos con ampicilina o con vancomicina. Las cepas de enterococo

queposeenenzimasinactivantesdeaminoglucósidossehacenresistentestambiénalas

combinaciones anteriores. En España son raras las cepas de enterococo resistentes a la

vancomicina, pero en otras regiones existen diferentes fenotipos y el más frecuente es el VanA

(resistencia a vancomicina y a teicoplanina).

ARTÍCULOSCOMENTADOS(2)

Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma de

enterobacterias. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:225-234.

Este artículo complementa al anterior, ya que resume de un modo breve y claro la lectura

interpretada del antibiograma de enterobacterias, que son los bacilos gramnegativos más

frecuentementeproductoresdeinfecciones.Enresúmen,losaspectosmásimportantesa

destacar se indican a continuación. El patrón de resistencia observado en el antibiograma

de un microorganismo concreto es la suma del patrón de resistencia natural característico

de la especie más las resistencias adquiridas. El principal mecanismo de resistencia a los

beta-lactámicos y a los aminoglucósidos en enterobacterias es el enzimático, donde cada

enzima reconoce un/unos determinados beta-lactámicos o aminoglucósidos y los inactiva.

Hayunaenormevariedaddeenzimasinactivantesquehacenmuycomplejoelestudiodelos

fenotiposderesistencia.Laresistenciaafluoroquinolonassedebeamutacionespuntuales

ysecuencialesquesepuedenirseleccionandoconfluoroquinolonasinicialmenteactivase

incrementar escalonadamente su resistencia.

ARTÍCULOSCOMENTADOS(3)

LivermoreDM,WinstanleyTG,ShannonKP.Interpretivereading:recognizingtheunusualand

inferringresistancemechanismfromresistancephenotypes.JAntimicrobChemother2001;

Suppl S1:87-102.

Enesteartículosedemuestraquesiseidentificancorrectamentelosmicroorganismos

yseincluyenenelantibiogramaunnúmeroadecuadodeantibióticos,sepuedeninferir

los mecanismos de resistencia y obtener la sensibilidad de antibióticos que no están en el

antibiograma. Presenta las combinaciones más adecuadas de microorganismo-antibiótico que

deben utilizarse en un antibiograma y demuestra cómo reconocer un mecanismo de resistencia

utilizando determinados antibióticos como marcadores de ésta.