RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA

Dra. Lorena Mireles R1CGAsesora: Dra. Marcela Oviedo Arbeláez

AYUNO Adulto sano normal requiere 25Kcal/kg diariamente.

Estrés grave 40Kcal Kg/día

300-400gr de glucógeno (75 en hígado, 200 M. esquelético).

Glucágon noradrenalina, vasopresina activan glucogenólisis

Metabolismo quirúrgico

CICLO DE CORI

•Menor liberación de insulina.•Mayor liberación de cortisol

RECICLAMIENTO DE LACTATO Y PIRUVATO PERIFÉRICO

AYUNO PROLONGADO

Proteólisis sistémica a 20gr/día.Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.

METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN

Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.

INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN EN METABOLISMO EN REPOSO

GLUCOGENESIS

PRODUCTOS METABOLICOS

VIA DE TRIGLICERIDOS

HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS

CICLO DE ACETL Co A

CETOGENESIS

Convalecencia

El estado de un enfermo en proceso de recuperación.

Se divide en 4 fases: Fase I Fase II Fase III Fase IV

Fase I o adrenocortical.

Dura de 1 a 4 días. Las primeras 12 hrs. aprox. apatía, anorexia.

Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K, reatención de Na y H2O; excreción de corticoides.

Fase II de remisión adrenergica.

Dura de 5 a 8 días. Mejor animo y actividad se recupera el apetito.

Disminuye la perdida de peso y N. se equilibra el balance de K

Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O

Fase III o anabólica espontánea.

Dura de 9 a 30 días. Dieta normal, recupera fuerza física mejora el estado de animo.

Balance N (+), recupera peso balance de Na y H2O se equilibra.

Excreción de corticoides.

Fase IV o recuperación

Dura de semanas a meses. Reintegración a las actividades normales e incluso productivas.

Se restituye el equilibrio metabólico recuperación de grasas y reservas.

Fases de decadencia y de flujo (Cuthberson).

Nutrición Entérica

El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.

HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo

Valoración del paciente

Valoración clínica Pliegues cutáneos Peso Talla IMC Peso ideal Aspecto constitucional Conjuntivas Ascitis o edema

Valoración por Laboratorio BUN Albumina Ferritina Glicemia

Desnutrición

50% de los pacientes críticos

40% de los pacientes ingresados a hospitalización

Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema

inmunológico Compromete la eficiencia

muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad

Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl

Estimación de la cantidad necesaria de energía

Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.

Requisitos de energía total

Condición Factor de estrés

En cama 1.2

Actividad normal 1.3

Recuperación de cirugía menor

1

Trauma (fractura) 1.2

Sepsis 1.3

Trauma moderado/ severo 1.3

Sepsis severa 1.6

Quemadura 1.5-2.0

Gasto energético basal X factor de estrés

Requisito de energía total (estimado)

Factor de estrés estimado

Sin estrés 20-25 Kcal/dia

Mantenimiento 25-35 Kcal/dia

estrés 35-40Kcal/dia

Estrés severo 40-45 Kcal/dia

Principales soluciones entéricas

Isotónicas con bajo residuo Isotónicas con fibra Formulas que mejoran la inmunidad

Glutamina, arginina acidos grasesos, Nucleosidos, beta carotenos

Densas en calorías 2Kcal/ml Alto contenido de proteínas Elementales Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2 Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada

1 Kcal/ml

Tolerancia gastrointestin

al

Diarrea?

Enterica

SNG

NPT

NPP

Gastrostomía

Vía enteral

Micronutrientes Dextrosa Lípidos proteínas

Micronutrientes Vitaminas electrolitos

Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)

A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg

Electrolitos….

NPP

Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días

Pacientes con problemas gástricos no complicados.

Pacientes sin gran requisito nutricional

Pacientes que no tengan restricción de líquidos

Osmolaridad limite 9,000 mosm/L

NPT o NPC

Permite mayores concentraciones osmolares

Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr

Que va en aumento con tolerancia

Pacientes que requieren nutrición prolongada

Composición de bolsas de nutrición parenteral.

Glutamina- Arginina

Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano

2/3 del total de aminoácidos No esencial se sintetiza en

musculo y pulmón Síntesis de nucleótidos de

células en división Fuente de energía para

linfocitos y macrófagos Glutatión antioxidante

NucleótidosÁcidos grasos

Kaviben

1500 Kcal 1900 Kcal 2300 Kcal

Indicaciones Nutrición parenteral en

pacientes adultos y niños mayores a 2 años

Emulsión lípida Aminoácidos y

electrólitos Glucosa

Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.

Complicaciones NPT

Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal

En resumen…

SUBSTANCIAS LIBERADAS Desde el punto de vista

bioquímico pueden ser agrupados en:

  1- Derivados del colesterol - cortisol - aldosterona  2- Derivados del ácido

araquidónico - prostaglandinas  3- Proteínas - insulina

- glucagón

4- Glicoproteínas -TSH -ACTH  5- Polipéptidos pequeños - vasopresina - encefalina  6- Aminas - catecolaminas - serotonina

PRINCIPALES REACCIONES AL TRAUMA:

- BALANCE NITROGENADO NEGATIVO.- PROTEOLISIS.- GLUCONEOGENESIS.- HIPERGLUCEMIA.- AUMENTO EN LA OXIDACION DE LAS

GRASAS.- INTOLERANCIA A SUSTRATOS EXOGENOS.- DECREMENTO EN LA PRODUCCION Y

ACTIVIDAD DE INSULINA .

- AUMENTO DE CATECOLAMINAS.- AUMENTO DE CORTISOL.- AUMENTO DE GLUCAGON.- AUMENTO DE HORMONA

ANTIDIURETICA Y ALDOSTERONA.- AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS,

CITOSINAS Y LEUCOTRIENOS.

Aspectos a considerar…

La respuesta metabólica al trauma se aprecia en su mayor intensidad hacia el 4° día posterior al trauma para retornar a un nivel cercano al previo hacia el 7° día, pero cuando se presentan complicaciones como la infección entre otras, la respuesta se reactiva y cuando se perpetúa la lesión se mantiene la respuesta metabólica por periodos de tiempo mayores.

- CUANDO SE PRESENTA ADEMAS HIPOVOLEMIA A LO ANTERIOR SE AGREGA:

- RETENCION DE SODIO.

- ALCALOSIS METABOLICA.

- HIPOCALEMIA.- ACIDURIA PARADOJICA.

- DISMINUCION DE LA DIURESIS CON AUMENTO DE RENINA Y DISMINUCION DE HORMONA ANTIDIURETICA.

SI EL TRAUMATISMO ES TAN GRANDE QUE LLEGA AL CHOQUE, SE PRODUCE ENTONCES:

- ACIDOSIS METABOLICA: - POR ACUMULACION DE PRODUCTOS DEL

METABOLISMO ANAEROBIO CELULAR SECUNDARIA A DEFICIENTE RIEGO, CON INADECUADA PROPORCION DE LOS SUSTRATOS ENERGETICOS Y EL OXIGENO NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL.

Pacientes con función renal, circulatoria y pulmonar conservadas. Alcalosis metabólica

Pacientes con deterioro de función renal, circulatoria y pulmonar. Acidosis metabólica

FARMACOS Y SOLUCIONES INFLUIRAN MUCHO EN ESTA RESPUESTA AL TRAUMA.

LOS ANTIBIOTICOS PUEDEN ESTIMULAR

LA SECRECION DE UNA MAYOR CANTIDAD DE CITOCINAS AL PRODUCIR LISIS BACTERIANA CON LIBERACION DE ENDOTOXINAS.

Bibliografia:

1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006

2. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Y LA CIRUGIA*( Trabajo presentado en el Congreso de Medicina Crítica, Manizales, 1990)

3. CURSO TERAPIA NUTRICIONAL DEL ADULTO: ENFERMEDADES DE ALTO ESTRÉS, RESPUESTA METABOLICA EN EL PACIENTE CON TRAUMA