Remodelación de los tejidos

blandos alrededor de implantes

inmediatos y diferidos. Estudio

experimental en perros Beagle.

!

Trabajo de Fin de Master

Máster en Ciencias Odontológicas. Facultad de Odontología.

Universidad Complutense de Madrid

Alumno: Palombo David

Tutor: Prof. Mariano Sanz

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ÍNDICE

1. ABSTRACT……………………………………………….…………..3

2. RESUMEN……………………………………….……………….….4

3. INTRODUCCIÓN……………………………….…………….……5

4. JUSTIFICACIÓNYHIPÓTESIS…………………………….…18

5. OBJETIVOS………………………………………………….….….19

6. MATERIALESYMÉTODOS……………………………….….19

7. RESULTADOS……………………………………….……………..28

8. DISCUSIÓN………………………………………………..….……32

9. CONCLUSIONES………………………………………..………..35

10. REFERENCIAS………………………………………………..……37

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Abstract

Background: The immediate (type 1) and delayed (type 2) implant protocols are unanimously

consideredasthetwomainalterna[vesforthereplacementofahopelesstooth.However,adirect

comparison inves[ga[ngthebiological implica[onsofthesetwoalterna[ves,bothatthehardand

so`[ssueslevel,iss[lllacking.

Objec[ve:Toinquirewhethersignificantdifferences inbiologicwidthandso`[ssuesthicknesscan

bedetectedamongimmediateandearlyimplantsatearlyandlatestagesofhealing.

Methods: 8 beagle dogs received 32 immediate (test) and 32 early (control) implants. Immediate

implantswereplacedatthemesialsocketof3P3and4P4whereasDelayedimplantswereplaced8

weeks a`er teeth emi-sec[on and extrac[on of either 2P2 and 1M1,. The implant plagorm was

placedatthe levelofthemarginalbuccalbonecrest.Animalsweresacrificedat2and8weeksfor

histological examina[on. Half of the implant sites were processed for ground sec[oning and the

otherhalffordecalcifiedsec[oninginparaffin.

Results:Inthedecalcifiedsec[ons,theperi-implantbiologicwidthwassignificantlyhigherat2weeks

(I-J=1,5mm;p=0,028)andalmostsignificantlyhigherat8weeks(I-J=1mm;p=0.088).However,no

significant differences were observed in the ground sec[ons. With respect to [ssue thickness,

consistently higher valueswere observed in the control group at 2weeks (from0.69 to 1.51mm).

However,thisdifferencewasabundantlyreducedat8weeks(0.2to0.6mm)andresultedtobenon

significantatmostreferencepoints.

Conclusions: Results from this study suggest that, at 8 weeks of healing, the dimensions of the

perimplant mucosa around immediate and delayed implants is associated with no relevant

differences in so`[ssue thickness.Anapprox. 1mm largerbiologicalwidthwasassociatedwith in

immediate implants indecalcifiedsec[ons.Suchdifference involvedboththe junc[onalepithelium

andtheconnec[ve[ssueforapprox.0.5mmeach.

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Resumen

Antecedentes: Losprotocolosdeimplantesinmediatos([po1)ydiferidos([po2)sonconsiderados

unánimemente como las dos alterna[vasprincipalespara el reemplazodeundientedesahuciado.

Sinembargo, todavía faltaunacomparacióndirectade losdos,sobre laorganizaciónde los tejidos

perimplantarios,tantoduroscomoblandos.

Obje[vos:Inves[garlapresenciadediferenciassignifica[vasenlaalturayelgrosordeltejidoblando

alrededordeimplantesinmediatosyprecocesenfasesdecicatrizacióntempranaytardía.

Métodos: 8 perros de raza Beagle han recibido 32 implantes inmediatos (test) y 32 implantes

diferidos(control).Losimplantesinmediatosfueronpuestosenlosalvéolosmésiales de3P3y4P4,

mientraslosdiferidosfueronpuestosenlosalveolosmésialedde1P1y2P2,8semanasdespuésdela

emi-secciónde losdientesy laextracciónde lasraícesmésiales.Los implantesdiferidosLosperros

fueronsome[dosaeutanasiadespués2y8semanasparaelanálisishistológico.Mitaddelossi[os

implantaresfueronprocesadoscontécnicacalcificadaylaotramitadcontécnicadescalcificada.

Resultados: En las secciones descalcificadas, la anchura biológica perimplantaria fue

significa[vamentemayoralas2semanas(I-J=1,5mm;p=0,028)ycasisignifica[vamentemayora

las8semanas(I-J=1mm;p=0,088).Sinembargo,noseobservarondiferenciassignifica[vasenlas

seccionescalcificadas.Conrespectoalgrosordeltejido,seobservaronvaloresconsistentementemás

altos en el grupo control a las 2 semanas (de 0,69 a 1,51 mm), pero esta diferencia se redujo

abundantementealas8semanas(0,2a0,6mm)ycasisiempreperdiósignificaciónestadís[ca.

Conclusiones:Alas8semanasdecicatrización,laformacióndelamucosaperimplantariaalrededor

de implantes inmediatos y diferidos fue asociada a ninguna diferencia relevante en el espesor del

tejidoblando.Enlasseccionesdescalcificadas,seobservóunaanchurabiológicaapprox.mayorde1

mmenlosimplantesinmediatos.Dichadiferenciaimplicabatantoelepiteliodeunióncomoeltejido

conec[vodeaprox.0,5mmcadauno.

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1.Introducción

1.1Sucesoimplantaryestabilidad[sular

Lainsercióndeimplantesdentalesesunatécnicaconsolidadacomosoluciónpredeciblealargoplazo

para la rehabilitación del edentulismo parcial y total. (Bränemark y cols. 1969; Adell y cols. 1981;

Pjetrussonycols.2014)

Esta se basa en la colocación a nivel óseo de una raíz ar[ficial en [tanio biocompa[ble, definida

implante dental, que apoyado a una corona dental, consiente de remplazar los dientes perdidos

desdeunpuntodevistafuncionalyesté[co.

Elprincipiobiológicosobreelquesefundaestametódicaeseldeobtenerymantenerenel[empo

unaconexióndirecta,estructuralyfuncionalentreelimplanteyelhuesovitalcircundante,definida

comoosteointegración.(Bränemarkycols.1969)

Loscriteriosmásreconocidosparavalorarelsucesodeunarehabilitaciónimplanto-protésicafueron

definidosen1986porAlbrektssonycols.Unode lospuntos máscrí[cosque tambiénhoyendía

juega un papel fundamental en el éxito implantar, es elmantenimiento a largo plazo de un tejido

óseo perimplantario estable, es decir, de una remodelación ósea controlada. (Albrektsson y cols.

1986)

Las consecuencias de una reabsorción ósea excesiva, pueden ser altamente prejudiciales para la

rehabilitaciónimplanto-soportada,yaseadesdeunpuntodivistafuncionalcomoesté[co.Deecho,

unaumentoenelriesgodecomplicacionesbiológicasytambiénderesultadosesté[cosinadecuados

fuerondescritosenpresenciadereabsorciónóseassignifica[vas.(Hermannycols.2000,Kanycols.

2003;Jungycols.2008;A[ehycol.2010;Pjetrussonycols.2014)

Ademas, en los úl[mos años se le ha dadounamayor relevancia al papel que los tejidos blandos

pueden jugaren laprevenciónde lascomplicacionesbiológicas,asícomoenel sucesoesté[codel

tratamiento.Unaasociaciónposi[vaentrelapresenciadetejidosblandosgruesos(alturamayorde

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2mm)y lapreservacióndel tejidoóseomarginal, fueconstatadaenmodelosanimalesy tambiéna

nivelclínico.(BerglundhyLindhe1996,Linkeviciusycols.2015)

Estos datos corroboran con la hipótesis que los tejidos blandos perimplantarios man[enen una

dimensiónen lineasgeneralesmayorqueen losdientesnaturales,diferenteparacadametódicay

protocoloespecifico, yqueenausenciadeunaalturade tejidoblando suficienteaestableceruna

barrera de epitelio y tejido conec[vo alrededor del implante, se desarrolla un aumento

compensatorio de la remodelación ósea. (Cochran y cols. 1997;Hermann y cols 2000;Hermann y

cols.2001;Kanycols.2003,DeSanc[sycols.2010)

Deconsecuencia, lograrquelostejidosóseosyblandosquecircundanal implanteseanestableses

unrequisitofundamentalparaobtenersucesoenimplantologiadental.(SchnitmanyShulman1979;

Albrektssonycols.1986,Mischycols.2008)

1.2Tiempodecolocacióndelimplante

En los primeros 25 años de la implantologia osteointegrada, la colocación de implantes fue

principalmente aplicada en pacientes totalmente desdentados, con el fin de restaurar la función

mas[catoria y mejorar sus calidad de vida. (Adell y cols 1981, Branemark y cols 1969 y 1977,

Schroederycol1976)

Apar[rdelosaños1980s,lacolocacióndeimplantesdentalesfueprogresivamenteextendidaalos

pacientesparcialmentedesdentados,yenpar[culara la subs[tucióndeelementosunitarios.Esta,

hoyendía,representaunadelasmayoresaplicacionesdelaimplantologiadental.(Bornsteinycols.

2008;Bruggerycols.2015;Buserycols2016)

Actualmente,lasubs[tucióndeundientedesahuciadoconunimplantedentalcasinuncanecesitade

unacompletacicatrizaciónóseadespuéslaextracción,esdecir,deun[empodeesperade6meses.

Los conocimientos actuales sobre el proceso de cicatrización del alveolo post-extrac[vo (Araujo y

cols.2006,Chappuisycols2013,Chappuisycols2017)hanevidenciadocomo,enausenciadegraves

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alteracionesdelsoporteóseoaniveldeldienteextracto,laesperadelacompletacicatrizaciónósea

[enemuchaslimitacionesanivelbiológico(Kanycols.2001)asímismonoesidealdesdeelpuntode

vistadelpaciente,quequiereuntratamientorápidoyeficaz.(Mortonycols2014)

Por estosmo[vos, en los úl[mos años el [empo de inserción del implante después la extracción

dentaríahaadquiridounpapel fundamental en la inves[gación clínica y tambiénpre-clínica, y fue

abordadoen tresConsensusConferencedel ITI (Interna[onal Team for Implantology) en formade

revisiones narra[vas y sistemá[cas (Chen y cols. 2004, 2009a, 2014) sobre aquellas fueron

elaboradasunaclasificaciónclínicayalgunaslineasdirectrices.(Hammerleycols.2004,Chenycols.

2009b,Mortonycols.2014)

Conrespectoa laclasificaciónclínica,Hammerleycols(2004)hanagrupadolosdiferentes[empos

de inserción de los implantes descritos en la literatura previa, dis[nguiendo 4 categorías

fundamentales.

1.2.1Tipo1-ImplanteInmediato

La insercióndel implanteserealizaenelmismo[empode laextraccióndeldiente. (Schulteycols

1976)

Diferentesenfoques fueronpublicadossobre lasventajasydesventajasde lacolocación inmediata,

enpar[cularenlaszonasesté[cas.

Conformealaescuelasuiza,elimplanteinmediatorepresentaunatécnicacompleja,reservadaalos

clínicosexpertos,y indicadasoloenpresenciade lascondicionesmás favorablesde laclasificación

ERA (Esthe[c Risk Assessment - Hammerle y cols 2004), cuales: a) una cor[cal ósea ves[bular

mantenida en su dimensión ver[cal y con espesor >1mm; b) un biótopo gingival grueso y una

arquitecturagingivalpoco festoneada;c)una lineade la sonrisabaja; c) laausenciade infecciones

ac[vasal[empodelaextracción.

Enausenciadeestascondiciones,fueobservadaunamayorfrecuenciaderecesionesves[bularesen

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eltejidoperimplantario, encomparaciónalosimplantesprecoces.(Hammerleycols.2004;Busery

cols2016)

Ademas,enelestudioradiográficodeBrautycols.lapresenciadeunacor[calves[bularcongrosor

>1mm fue encontrada solo en el 4,6% de los incisivos superiores y en el 27,5% de los primeros

premolares. (Braut y cols 2011) Por tanto, aunque el implante [po 1 nos permita una reducción

significa[vadel[empodetratamiento,segúnestaescuelanoesunatécnicaidealenlamayoríade

loscasosesté[cos.(Hammerleycols.2004,Chenycols.2009b,Buserycols2016)

Apar[rdelaño1998,unenfoque totalmenteopuesto fue introducidoparaWöhrley cols.enuna

seriedecasos,segúnelcuallacolocacióndeunimplanteinmediatopuederepresentarlaestrategia

idealparaganarsucesoenáreaesté[ca,sisepuedeacompañaraunprovisionalinmediato.(Wöhrle

ycols1998)

Esta técnica seplanteaenel soportemecánicoqueel provisional implanto-soportadoofrece a los

tejidos blandos peri-implantarios, gracias a su perfil de emergencia, el cual sos[ene a las papilas

interdentalesyalmismo[empogaran[zaelselladodelalveolopost-extracción.

Un ensayo clínico aleatorizado ha confirmado esta hipótesis, evaluando el resultado esté[co de

implantesinmediatosconunprovisionalinmediatoodiferido.Auncontroltemprano(3meses),los

autoreshanobservadounacontraccióndepapilacasidobleenelgrupoconcargadiferida.Aunque

enlasevaluacionessiguientesfueobservadaunamejoríaenlaspapilasdelgrupodiferido,solamente

despuésunañodemaduración[sularfueronobtenidosresultadoscomparablesalosimplantescon

provisional inmediato. Ademas, en el control de 1 año, la migración apical del margen gingival

ves[bular fue 2.5-3 veces mayor en el grupo con provisional diferido respecto al inmediato. (De

Rouckycols2009)

Bajo esta prospec[va, las principales ventajas de un implante post-extrac[vo inmediato están

ín[mamente unidas a la colocación de un provisional inmediato. Por lo tanto, la evaluación pre-

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operatoriadelcasonosebasaenprincipioenlaalturayelgrosordelacor[calves[bular,sinoenla

presencia de un adecuado volumen óseo pala[no y/o apical para garan[zar la obtención de una

estabilidadprimariacompa[bleconunaprótesisprovisionalinmediata.

Enunestudiosobre600tomografiascomputerizadas,Kanycolshanindividuadoquelapresenciade

unaanatomíaóseayalveolarfavorableparalacolocacióndeunimplanteinmediatoconprovisional

inmediatofuepresenteenel81,1%deloselementosanterioressuperiores,ysoloenel11.7%delos

casos fue encontrada una anatomía claramente desfavorable para la colocación de un implante

inmediato.(Kanycols2011b)

Apar[rdelosconocimientossobrelosprocesosbiológicosqueguíanlaremodelación[sulardespués

laextraccióndental(Amler1969;Cardaropolietal.2003;Schroppetal.2003,AraujoyLindhe2005),

ysobreelprocesodeosteogenesisenundefectoóseoalrededordelasuperficieimplantar(Boycelli

ycols2003,Araujoycols2005)lamayoríadelosautorescoincidenqueesidealcolocarelimplante

0,5-1mmapicalmentealmargencoronalde la cor[calóseaves[bularyendirectocontactocon la

cor[cal pala[na, manteniendo un espaciomínimo de 1,5/2mm entre su superficie ves[bular y la

cor[calves[bular(Koisycols2008,Sanzycols2010,Ferrusycols2010,Tomasiycols2010,Kany

cols2011b,Mortonycols.2014,Buserycols2016)

Ademas,alfindeprevenireldesarrollodecomplicacionesesté[casalargoplazo(Chenycols2007;

Kanycols2007,Evansycols2008),sehanaplicadodiversas técnicasderegeneraciónóseay/ode

incrementodel tejidoblando ves[bular almismo[empode la colocacióndel implante inmediato,

conresultadosfavorables.(Kanycols2009y2011,Kherycols2015)

1.2.2Tipo2-ImplantePrecoz

La insercióndel implanteserealiza4-8semanasdespués laextraccióndeldiente,paraconsen[r la

cicatrizacióndeltejidoblandosupracrestal.

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Apesardeque la inserciónprecoz requiereuna segunda fasequirúrgicadespuésde laextracción,

esteprotocolopresentadiferentesventajasparaelclínicomenosexperto,dichasventajasson:a)el

cierredelalveoloparalostejidosblandossimplificasumanejo,tambiénencasodecolocaciónsimple

yaunmássiesnecesariaunaregeneración[sularalrededordelimplante; b)laremodelaciónósea

post-extrac[va esmuy limitada en esta fase, y en lamayoría de los casos consiente de colocar el

implanteenundefectoóseoa2o3paredes;c)laesperadeestetempodecicatrizaciónconsientela

completa descontaminación del si[o en presencia de infecciones endoton[cas y/o periodontales

alrededordelaraízdentalextraída.

Un estudio de Chappuis y cols ha reportado que en presencia de una cor[cal ves[bular fina, la

aplicacióndeunprotocolo[po IIpuedeconseguirun incrementodelgrosorde los tejidosblandos

hasta7veceselgrosorpresenteenelmomentodelaextraccióndental,disminuyendolanecesidad

detécnicasdeincrementodelgrosor[tularconinjertos.(Chappuisycols2015)

Portanto,enpresenciadeunacor[calves[bularfinaofenestrada, laaplicacióndeunprotocolo II

consiente, 4-8 semanas después de una extracción atrauma[ca: a) de colocar el implante en un

huesoapicaldenuevaformación,facilitandolaobtencióndeestabilidadprimariayunacolocaciónen

una posición ideal (Grunder y cols 2002); b) de aplicar fácilmente técnicas de regeneración ósea

alrededor del implante, levantando un colgajo ves[bular. Un desplazamiento de la incisión crestal

hacia pala[no permite de incluir en el colgajo ves[bular la mayoría del tejido de cicatrización

madurado en el alveolo post-extrac[vo, dando lugar a un espesor de tejido conec[vo denso de

aproximadamente5mmenlazonamáscri[caporelcierreprimariodelcolgajo.(Buserycols2016)

Excelentesresultadosamedioplazofueronpublicadossobreesteenfoque,tambiénanivelesté[co

(Cosyn y cols 2009, Buser y cols 2011, Furze y cols 2012) y en el mantenimiento del tejido óseo

ves[bularregenerado.(Buserycols2013a,2013b)

De consecuencia, la escuela suiza recomienda la aplicación de este protocolo en casos esté[cos

donde una inserción inmediata no es ideal por la presencia de una cor[cal ves[bular fina, de un

biótopo gingival fino con arquitectura festoneada, de exposición gingival en la sonrisa, y de

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infeccionesalrededordelaraízextracta.(Hammerleycols2004,Buserycols2016)

1.2.3Tipo3-Implantediferidoconcicatrizaciónóseaparcial

Elimplantesecoloca12-16semanasdespuésdelaextraccióndentaría.

Esunenfoqueindicadoenpresenciadeampliaslesionesendodon[cas,queimpidenlacolocaciónde

unimplanteestableenposiciónprote[camentecorrecta(Grunderycols2002,Buserycols2004)

Lacolocaciónde[poIIIconsienteporlotantodecolocarelimplanteenunsi[oóseomásmaduro,

facilitando la obtención de estabilidad primaria. Sin embrago, presenta diferentes limitaciones,

cuales:a)unaumentodel[empodetratamiento;b)eldesarrollodeunareabsorciónóseadeen[dad

variabledecasoacaso,confrecuenteexigenciaderegeneraciónóseasimultáneaalacolocacióndel

implante.

Lacolocación[po3[enehoyendíaindicacionesmuylimitadasenáreaesté[ca,mientrasrepresenta

unaalterna[vavalidaparalasubs[tucióndelosdientespluri-radiculados,enpar[cularlosmolares

inferiores.(Hammerleycols2004,Buserycols2016)

1.2.4Tipo4-ImplanteDiferidoconcicatrizaciónóseacompleta

Elimplantevieneinserido6mesesdespuésdelaextraccióndentaría.

Es un enfoque que presenta diferentes limitaciones, cuales: a) los pacientes prefieren [empos de

tratamientomáscortos;b)esfrecuentementenecesarioasociaralacolocacióndelimplantealgunas

técnicasderegeneraciónóseay/o[sularparacompensarlacontraccióndelalveolopost-extracción

quesehadesarrolladoenestosmeses.Porlotanto,susprincipalesindicacionesson:a)extracciones

dentaríasenpacientesjóvenesenfasedecrecimiento,quenopuedencolocarimplantesantesde18

añosdeedad;b)presenciadelesionesóseasodontogenasasociadasalaraízextraida,porlascuales

es en primer lugar necesario obtener la completa cicatrización ósea del si[o para comprobar la

ausencia de recaídas de las lesiones, y para obtener una estabilidad primaria del implante; c)

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pacientes con enfermedades o condiciones sistémicas por las cuales es preferible subdividir los

tratamientosquirúrgicosen[emposdiferentes.Enestoscasos,el ITIrecomienda l’aplicacióndeun

protocolo de preservación de alveolo, con el fin de disminuir lo más posible la necesidad de

regeneración[sularalmomentodelacolocacióndelimplante.(Hammerleycols2004,Buserycols

2016)

Enconclusión, losresultadosobtenidosde la literaturaactualafirmanque,desdeelpuntodevista

clinico, losprotocolos[po1y2sonlasalterna[vasmásindicadasporlasubs[tucióndeundiente

desahuciado en ausencia de atrofias óseas significa[vas y/o lesiones periapicales/periodontales

avanzadas.(Buserycols2016)

Por esto, diferentes inves[gaciones fueron conducidas a nivel histológico para comprobar las

implicaciones en la aplicación del protocolo 1 y 2 a nivel óseo y también en los tejidos blandos

perimplantarios.

1.3Implantesinmediatosvs.diferidos-tejidoóseo

Apar[rdelaintroduccióndelprotocoloinmediato(Schulteycols1976),diferentesestudiosfueron

conducidos a nivel histológico para inves[gar los procesos biológicos involucrados en la

osteointegracióndelimplanteenelalveolopost-extrac[voyenlaestabilidadvolumétricadelacresta

residual. Las inves[gaciones realizadas en los úl[mos años han intentado dar una respuesta a las

siguientespreguntas:

1.3.1Lapresenciadeunespaciovacíoentreimplantepost-extrac5voyalveolopuedeinfluirsobreel

procesodeosteointegración?

Diferentesestudioshananalizadolarelaciónentrelapresenciadeunespaciovacíoalrededor

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del implante y el procesodeosteointegración. En los años 1980s y 90s, fue reportadauna

migración apical del primer contacto hueso-implante en presencia de una distancia entre

implante y paredes óseas del si[o implantar mayor de 0,5mm (Harris y col 1983, Carlson

1988,Knoxycols1991,Akimoto1999) o1mm(ShenkyWillenegger1977,CaudillyMeffert

1991).ShenkyWilleneggerexplicaroneste fenómenoespeculandoque la rápida formación

depuentesóseosdesdeelsi[oimplantarhastaelimplantenecesitadeunespaciomenorde

1mmentre losdos.Esteconcepto fueapoyadopor losdiferentesAutoresydefinidoconel

nombrede“JumpingDistance”.(ShenkyWillenegger1977,Harrisycol1983,Carlson1988,

Knoxycols1991,,CaudillyMeffert1991,Akimoto1999)

Sinembargo,estosestudiosnohanevaluadoeldesarrolloenel[empodelprocesobiológico

delaneoformaciónóseaenlosespaciosvacíosalrededordelimplante,sinoexclusivamentela

presenciaoausenciadeunselladocompletodeldefectoperimplantarioalfinaldelproceso

decicatrización.

En2003,Boycelliycols.hancues[onadoelconceptode“Jumpingdistance”ysuen[daden

losimplantesrugosos.Dehecho,losautoreshanobservadounacompletacicatrizaciónósea

en defectos ar[ficiales, de forma conten[va, de 1-1.25mm de anchura y 5mm de altura,

creados en crestas óseas maduras durante la preparación del si[o implantar. Los Autores

concluyenquedefectosperimlantariosconten[vos,a4paredes,preparadosencrestasóseas

totalmente cicatrizadas, pueden ser totalmente sellados para la neo-formación osea.

(Boycelliycols2003).

Ademas,en2006elmismogrupohacomparadodefectosperimplantariosar[ficiales,creados

en crestas maduras, con defectos óseos perimplantarios naturales, obtenidos en alveolos

post-extrac[vos, evaluando la neo-formación osea. En acuerdo con el estudio antecedente

(Boycelli y cols 2003), los autores observaron un sellado completo a nivel de los defectos

ar[ficiales;sinembargounamenorneo-formaciónóseaseobservóenlosdefectosnaturales.

Seconcluyepor lo tantoqueelprocesodeneo-formaciónóseaalrededorde los implantes

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inmediatos difiere del sellado de los defectos marginales ar[ficiales que pueden ocurrir

despuésdelainstalacióndelimplanteenunacrestasanada.

1.3.2 Lacolocacióndeun implante inmediatopuede influir sobre lasmodificacionesvolumétricas

queencuentraelalveolopost-extrac5vodurantesucicatrización?

DiferentesAutoreshanevaluado losprocesosderemodelación[sularqueocurrendespués

una extracción dental (Pietrovsky y Massler 1967; Amler 1969; Cardaropoli et al. 2003;

Schropp et al. 2003, Araujo y Lindhe 2005). Una significa[va contracción volumétrica fue

observada en la componente ósea del alveolo en los primeros seis meses después la

extracción(Nevinsycols 2006;Horowitz2012),enpar[cularaniveldelacor[calves[bular,

con reduccionesde su espesorhasta el 56%de la dimensión inicial. (Boycelli y cols 2004;

Schropp y cols 2003). Después de la introducción de los implantes inmediatos, surgió la

hipótesisquelacolocacióndeunimplanteenelalveolopodríareduciroevitarelprocesode

remodelaciónóseapost-extrac[va. (Paoloantonioy cols2001).Estahipótesis fueconfutada

en diferentes estudios experimentales, que han evidenciado como la colocación de un

implante inmediatonoaportaalgunareducciónenelprocesoderemodelación[sularpost-

extrac[vo. (Araujoy cols2005,2006;Boycelli y cols2006;Blancoy cols2008;Vignoleyy

cols2009a,2009b,2009c;Vignoleyycols2012;Canevaycols2012):alcontrario,unestudio

compara[vodeDiscepoliycolshaevidenciadoque lacolocacióndeun implante inmediato

fueasociadaaunincrementoestadís[camentesignifica[voenlaremodelaciónóseaver[caly

también horizontal de la cresta residual, con respecto a la cicatrización espontánea del

alveolo. (Discepoli y cols 2014). Estos resultados corroboran con los de Blanco y cols, los

cuales han evidenciado como la colocación de implantes inmediatos se ha asociado a una

remodelación ósea post-extrac[va mayor de la descrita en literatura por la cicatrización

espontánea del alveolo, independientemente de la aplicación de una carga inmediata y

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diferidadelimplante.(Blancoycols2013)

1.3.3Losprocesosderemodelaciónóseapost-extrac5vapuedeninfluirsobrelaosteointegracióndel

implanteylaen5daddelcontactohueso-implante?

Las influencias del proceso de remodelación ósea post-extrac[va sobre la osteointegración

delimplanteinmediatofueinves[gadapordiferentesAutores.

En un estudio experimental de Vignoley y cols fue observado que el proceso de neo-

formación ósea en implantes inmediatos presenta caracterís[cas comparables con aquellas

publicadas por los implantes diferidos, desde un punto de vista cuan[ta[vo y también

cualita[vo. Sin embrago, un aumento de la ac[vidad osteoclas[ca fue observado en los

implantesinmediatosenlasprimerasdossemanasdecicatrización.Deunmodoparalelo,se

observóunadisminucióndeun10%enelcontactohueso-implanteentre4horasy1semana

desdelacolocacióndelimplanteinmediato.(Vignoleyycols2009a,Berghlundycols2003)

Estos resultados confirman las observaciones de Boycelli y cols, los cuales, una vez

comprobadoque laneofomarcionóseaenespaciovacíosperimplantariospuedeocurriren

defectosconten[vos,creadosar[ficialmenteencrestaóseasmaduras(Boycelliycols2003),

hancomparadoestemodeloconlodelalveolopost-extrac[vo.

Porlotanto,apar[rdelosconocimientoactualessepuedeconcluirqueelprocesodecicatrización

delosimplantesinmediatosinvolucratambiénlasmodificacionespost-extrac[vasdelalveolodental

ylosprocesosbiológicosalabasedelaosteointegración.Lasuperposicióndelosdospuedegenerar

unaremodelaciónóseamayordelaencontradaenlacolocacióndeunimplanteenhuesomaduroy

enlacicatrizanespontáneadeunalveolodental.(VignoleyySanz2014)

1.4Implantesinmediatosvs.diferidos-tejidosblandos

Eltejidoblandoperimplantarioesuntejidocicatricialqueseestablecealrededordelacomponente

transmucosa del implante para proteger el hueso y garan[zar un sellado [sular alrededor del

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implante.(Berghlundycols1991)

Laformacióndelamucosaperimplantariasedesarrolladesdelacolocacióndelimplantehastalas6-8

semanas siguientes, a través de: a) la organización en las primeras horas de un coágulo hemá[co

entrelacomponentetransmucosadelimplanteylamucosadelprocesoalveolar;b)laproliferación

endirecciónapicaldelepiteliodelmargengingival,de0,5mm,entrelaprimeraysegundasemana;c)

elaumentoprogresivodeladimensióndelepitelioenlassemanassucesivas,hastasuestabilización

entre 6 y 8 semanas, a una dimensión de 1,7-2,1mm; d) la formación de un sellado de tejido

conec[voentrelas4y6semanas,quesecolocaapicalalepitelioysecomponedefibrasdecolageno

conorientaciónparalelaalasuperficiedelimplante.(Berglundhycols2007).

Diferentes autores han evidenciado las diversidades y analogías que relacionan la mucosa

perimplantariaconelepiteliodeunión;enamboscasosfueusadoelterminede“anchurabiológica”

paradefinirladimensiónapico-coronaldelostejidosblandossopra-óseos,desdeelnivelmáscoronal

delhueso insertadoaldiente/integradoconel implante,hastaelmargengingival libre. (Gargiuloy

cols1961,Vacekycols1994,BerglundhyLindhe1996,Hermannycols2000,Berglundhycols2007)

Datoscontrover[dosfueronpublicadossobrelacomposicióndelepiteliodeunionperimplantario.La

mayoríadelosautoresobservóunacomposiciónmuysimilaralepiteliodeunióndeldientenatural

(Abrahamsson y cols 1996, Berglundh, y cols 1991, 2007; Moon y cols 1999), mientras otros

encontraronunaunalaminabasálmenosevidenteyvisibleexclusivamenteensuporciónmásapical

(Ikeda y cols 2000). Ademas, Shioya y cols han observado la presencia de epitelio de union una

semana después de la colocación del implante, pero en la octava semana fue sus[tuido por un

sellado[sularricoencélulasespecializadas,fibroblastoselongados,ygruposdefibrasdecolageno.

(Shioyaycols2009)

Sin embargo, las diferencias más documentadas entre encía y mucosa perimplantaria fueron

observadasaniveldeltejidoconec[vo.Dichasdisconformidadesson:a)elconec[voperimplantario

es privo de fibras de colageno insertadas en la superficie del pilar implantar y orientadas

perpendicularmentealimplante,perocon[enefibrasparalelasalpilarimplantarynoinsertadas;b)

�16

elcontenidodefibrasdecolagenoesmayoryladensidaddelosfibroblastosesmenoreneltejido

perimplantario; c) la vascularización del tejido blando perimplantario no disfruta del aporte del

ligamentoperiodontál,quefueeliminadoconlaextraccióndeldiente,yseapoyaexclusivamentea

losvasosperiostales.(Kleinheinzycols2005)

Ademasdediferenciascualita[vas,algunosautoreshanobservadocomolaanchurabiológica[ene

dimensionesmayores en los implantes con respecto a losdientes, a nivel histológico (Berghlund y

cols1996,Hermannycols2000)ytambiénclínico.(Kanycols2003)

Diferentes factores fueron inves[gados, con el fin de evaluar sus influencias en relación a la

dimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria:a)laaplicacióndeunprotocoloenunaodosfases

(Hermann y cols 2000); b) el [empo de carga (Siar y cols 2003); c) elmaterial del pilar implantar

(Welanderycols2008),sumicro-estructura(Nevinsycols2010)ysuconnec[on/disconnec[ónenlas

fasesdetratamiento(Ambrahamssonycols2003);d)lasuperficiedelimplante(Glauserycols2005);

e) la estructura del implante (Hermann y cols 2000, 2001); f) la profundidad de colocación del

implanteconrespectoalacrestaósea.(Todescanycols2002)

Ademas,algunosautoreshaninves[gadolarelaciónentreel[empodecolocacióndelimplanteyla

dimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria.(Araujoycols2005,Araujoycols2006,Vignoleyy

cols2009c)

EnlosestudiosdeAraujoycolslainsercióndeimplantesinmediatosfueasociadaaunvalormedio

deanchurabiológicaalos3mesesde3,9±0,5mmanivelves[bulary2,6±0,4mmanivellingual.Enla

comparación frentea losdatosde los implantesdiferidos,descritospreviamente (Berglundhycols

1991),noseobservóningunadiferenciasignifica[va.Sinembargo,unasignificaciónestadís[ca fue

logradaen la comparaciónentre los valores lingual y ves[bularde los implantes inmediatos;estos

resultadosfueronexplicadosenrelaciónaldesarrollodeunamayorremodelaciónóseadelacor[cal

ves[bularrespectoalalingual.(Araujoycols2005,2006)

Por el contrario, otros autores han obtenido valores medios de anchura biológica en implantes

�17

inmediatosmayoresquelosdescritospreviamenteenlosimplantesdiferidos(Rimondiniycols2005;

Vignoleyycols2009).Ademas,Vignoleyycolshanobservadoqueestadiferenciano involucrael

tejidoconec[vo,sinosoloelepitelio,queenmediaes1mmmayorenlosimplantesinmediatos.Los

autoreshanrelacionadoestadiferenciaconlaincorporacióndeepiteliodeuniondeldienteextraído

enelprocesodeformacióndeltejidoblandoperimplantario.(Vignoleyycols2009)

Unacomparacióndirectaentreimplantesinmediatosydiferidossolofueconducidaenelestudiode

Schultes y Gaggl, en el cual fue observada un mayor contracción apical del tejido óseo

perimplantario, y por lo tanto un aumento en la anchura biológica, en los implantes inmediatos.

(Schultes yGaggl 2001) Sinembargo, esteestudio fue conducido sobre implantesa superficie lisa,

quesediferencianconlosimplantesmásu[lizadoshoyendía.

2.Jus<ficaciónyhipótesis

2.1Jus[ficación

Lainsercióndeimplantesinmediatosesunasoluciónhoyendíaavaloradaenlasubs[tucióndeun

dentedesahuciadoquehamantenidounadecuadosoporteóseo.(Buserycols2016,Kanycols2016)

Diferentesestudioshan inves[gado laeficaciadelprotocolo inmediato,en laestabilidaddel tejido

óseoyblando. (SchulteyGaggl2001,Araujoycols2005,2006;Rimondiniycols2005;Vignoleyy

cols2009)Datosdiscordantesfueronpublicadossobreladimensióndelaanchurabiológicayhoyen

díafaltaunacomparacióndirectaentrelasdos[pologíadeinsercionesdeimplantes,llevadaacabo

conimplantesrugososdenuevageneración.

Conelfindeabordareltema,hemosllevadoacaboestetrabajo.

2.1Hipótesis

Lahipótesisnulaesquenoexistendiferenciasenladimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria

enlainsercióndeimplantes[po1o2.

�18

Lahipótesisalterna[vaesquelacolocacióndeimplantes[po1seasociaadunamayordimensiónde

laanchurabiológicaperimplantaria.

3.Obje<vos

3.1Objec[voPrimario

Inves[gar la influencia de dos protocolos de inserción de implantes, inmediato (test) y diferido

(control),enelestablecimientodelaanchurabiológicaperimplantaria.

3.2Objec[vossecundarios

1. Compararlaalturadelepitelioydeltejidoconec[voalrededordelosimplantes[po1y2.

2. Compararelgrosordelostejidosblandosalrededordeimplantes[po1y2medidoadiferentes

distanciasdesdeelmargengingivallibreydesdelaplataformadelimplante.

4.Materialymétodos

Este trabajo representa la tercera parte de un estudio más amplio, que se ha evaluado: a) la

neoformacionósea alrededor de los implantes test y control; b) lasmodificacionesdimensionales,

horizontales y ver[cales, de la cresta residual en el grupo test y control; c) la formación y las

dimensionesdelaanchurabiológicaperimplantaria.

4.1Diseñoexperimental

Se tratadeunestudioprospec[vo, aleatorizado y controladoenmodelos animales, conformea la

modificacióndelalineasguíasARRIVE(AnimalResearch:Repor[ngofInVivoExperiments)publicada

porVignoley&Abrahamsson (2012).Elestudio se centraen la remodelación[sularalrededorde

implantesinmediatosydiferidos2y8semanasdespuéslacolocacióndelosimplantes.

�19

4.2Muestrayinstalaciones

La fase experimental de este estudio fue conducida en el Hospital Veterinario Rof Codina de la

Universidad de San[ago de Compostela, situado en Lugo, España. El diseño experimental y los

cuidadosdelosanimalesrecibieronlaaprobacióndelComitéÉ[codelafundaciónRofCodina(Lugo,

España).Paraestainves[gaciónexperimental“invivo”seu[lizaron8perrosderaza"Beagle"de1,5-2

años de edad, con un peso comprendido entre 10 y 20 kilogramos. Los animales han recibido un

código único de iden[ficación, establecido con un chip subcutáneo RFID. Esta inves[gación fue

conducida en acuerdo con las regulaciones del estado de España y de la Comunidad Europea.

(EuropeanCommuni[esCouncilDirec[ve86/609/EEC)sobrelaexperimentacióninvivo.

Losanimalessemantuvieronencondicionesestándaresdeluz(12:12-horasdeciclosluz/oscuridad)

y temperatura (21-22ºC), recibieron una dieta blanda, y fueron supervisados por un veterinario

experimentadoenelhospitalveterinariodeRofCodinaenLugo,España.

Todoslosanimalesdelestudiofueroninspeccionadosparaasegurarlaausenciadeenfermedadoralo

condicionesdentalesque impidieran lacolocaciónde los implantesdelestudio.Todos losanimales

fueronobservadosdurantedossemanasantesdel iniciodelestudioparadeterminarsusestadode

salud general. Durante este período de cuarentena fueron documentadas la posible presencia de

signos o síntomas de enfermedad. El día de la primera cirugía cada animal fue examinado para

documentarsuestadodesaludgeneralydeterminarlainclusiónfinalenelestudio.

4.3Disposi[vosdeestudio

En esta inves[gación fueron u[lizados implantes comercialmente disponibles (Premium straight -

SwedenyMar[na,Italia).LosimplantespresentanunasuperficieZirTi®yuncuellopulidode0,8mm.

Losimplantescolocadospresentaban3,3mmdediámetro,yunalongitudentre9y11,5mm.

�20

4.4Cirugías

Dos grupos de cirugías fueron planificadas en tres intervenciones, de acuerdo con el protocolo

inmediato(ladotest)ydiferido(ladocontrol).

4.4.1.Primeraintervención

El protocolo quirúrgico seguido es el descrito en un estudio antecedente de nuestro grupo (Sanz-

Mar[n y cols 2017). Brevemente, el primer molar y segundo premolar (M1 y P2) fueron

hemiseccionados para facilitar la extrac[on atraumá[ca de sus raices mesiales. 1P1 fue también

extraído.Lasexposicionespulparesfueronselladasconelhidróxidodecalcio(Dycal,Dentsply.York,

USA)yobturadosconunionómerodevidrio(Ketac.3MESPE.Berkshire,UK).

Losmárgenesgingivalesbucaly lingualdelalveolo fueronaproximadosmediantepuntosdesutura

(Vycryl 5-0. Ethicon. Sommerville, US) para promover una cicatrización por primera intención. Se

permi[ó un [empo de cicatrización de los alveolos de cicatrizaron dos meses para permi[r una

adecuadacicatrización[sularparalacolocacióndeimplantesdiferidos(grupocontrol).

4.4.2.Segundaintervención

Dosmesesdespuésde lasextracciones, seelevaroncolgajosaespesor totalbucalesy lingualesen

ladosalternosdelamandíbulaparaexponerlos3mmmáscoronalesdelascor[calesbucalylinguala

nivel de los si[os P2 yM1. Ademas, las raícesmesiales del tercer y cuarto premolar (P3 y P4) se

extrajerondemaneraatraumá[caysinelevacióndecolgajo,proporcionandolaslocalizacionespara

lainsercióndelosimplantesinmediatos(grupotest).

Tantoen la cresta cicatrizada (grupo control) comoen los alveolospost-extracción (grupo test), se

realizaron las osteotomías siguiendo el procedimiento quirúrgico estándar en la inserción de los

implantes,segúnlasinstruccionesdelfabricante.Todoslosimplantesplanificadosfueroninstalados

�21

enlossi[oscicatrizadosyenlosalveolospost-extracción.Entodoslosimplantessecolocaronpilares

decicatrizaciónde3ode5mmdealturayloscolgajosfueronsuturadosalrededordelospilarespara

conseguirunacicatrizacióntransmucosa.

4.4.3.Terceraintervención

Siguiendo el diseño experimental, se repi[ó el mismo procedimiento en lados restantes de la

mandíbula,dossemanasantesdelaeutanasia.

4.5Cuidadospost-quirúrgicos

Después de cada intervención quirúrgica se u[lizaron analgésicos y an[bió[cos habituales. Los

animales recibieron una dieta blanda y el control de la placa se realizó aplicando una solución de

clorhexidinaal0,12%yCPCal0,05%(PerioAidTratamiento,Dentaid,Barcelona,España)encadasi[o

demandibular en un régimen de 2 días por semana.Una vez a la semana se realizó un cepillado

manualenlasáreasquirúrgicasu[lizandouncepillodedientesmanualconvencionalyunasolución

de clorhexidina. Todos los si[os implantares del estudio fueron evaluados cada semana para

comprobarlasaluddelamucosaperimplantariaydocumentarcualquiersignodeinflamación.

4.6Eutanasia

Losanimalesfueronsacrificadosmedianteunasobredosisdepentotalsódico(40-60mg/kg/ i.V.,

Dolethal,Vetoquinol,Francia).Lasmandíbulasfueronliberadasdelostejidoscircundantesycortadas

enmitadespormediodeunasecciónentrelosincisivoscentrales.Cadahemi-mandíbulasecolocóen

unrecipientedemuestrahermé[coconsolucióndeformalinaal4%.Losrecipientesdemuestrase

colocaronenunáreaseguraa latemperaturaapropiada(5ºC)desdeelmomentode larecolección

hastaquefueronenviadosparasuprocesamientohistológico.

�22

4.7PreparaciónHistológica

U[lizandounasecuenciadealeatorizacióngeneradaporordenador,lamitaddelosbloquesdetejido

se procesaron con elmétodo calcificado, de acuerdo con la técnica “ground sec[on” descrita por

DonathyBreuner(1982),mientrasqueelrestofueronprocesadasconelmétododescalcificado,de

acuerdolatécnica“fracturetechnique"descritaporBerglundhycols(1994).

Las muestras calcificadas se deshidrataron en una serie graduada de etanol y se embebieron en

metacrilato de me[lo. Los bloques obtenidos se cortaron en un plano bucolingual mediante un

micrótomo,y fueronpulidosparaobtenerunasecciónbucal-lingualque representeeláreacentral

del si[o implantar. Las secciones fueron reducidas a un espesor de aproximadamente 20 micras

medianteunaunidaddemicrotomo(Exakts)ydespuésse[ñeronusandoelmétodode[nciónLevai

Laczko.

En las muestras descalcificadas, antes de descalcificar completamente el tejido, se realizaron

incisionesparalelasaleje largode los implantesya losaspectosmesialydistalde losbloques.Se

diseccionaron lasporcionesbucaly lingualde los tejidosperiimplantariosparaobtenerunaunidad

mesial-bucal, unamesial-lingual, una distal-bucal y una unidad distal-lingual. La descalcificación se

completó en ácido e[lendiaminotetraacé[co, y la deshidratación se realizó en etapas seriadas de

concentracionesdeetanol.LafijaciónsecundariaenOsO4delasmuestrasdetejidosellevóacaboy

lasunidadesfinalmenteseenclavaronenEPON(EPONFlukachemie,Buchs,Suiza)(Schroeder1969).

Porcadaunidaddetejido,sesacaronseccionesconelmicrotomofijadoa7micras.Lasseccionesse

[ñeronenhematoxilina-eosinaoenel tricrómicodeMallory.Decada implante, la secciónmesial-

bucaly/odistál-bucalmásrepresenta[vafueseleccionadaporelexamenhistométrico.

4.8EvaluaciónHistológicayhistometrica

Toda la evaluación histológica se llevó a cabo u[lizando un microscopio Nikon Eclipse Ti (Nikon,

Heidelberg,Alemania)equipadoconunso`waredeanálisisdeimágenes(Q-500MC;Nikon).Porcada

�23

implanteseanalizóexclusivamentelasecciónbuccal,descalcificadaocalcificada,másrepresenta[va.

Las secciones linguales fueron excluidas de el análisis histométrico. Todas las mediciones

histométricas fueronevaluadasporunexaminador (DP).Se realizóunaanálisisde reproducibilidad

paraverificarlasdiferenciasintra-examinador.

4.9Variables

4.9.1Variablesindependientes

a) Protocolodeinsercióndelimplante

Insercióninmediataenelalveolopost-extrac[vofrentealainsercióndiferida,8semanas

despuésdelaextraccióndeldiente.

4.9.2Variablesdependientesenlasseccionescalcificadas

a) Anchurabiológicaperimplantaria

Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontacto

huesoimplante;

b) Alturadeltejidoblandosupracrestal

Dimensión apico-coronal medida desde el margen gingival libre hasta el punto más

coronaldelacrestaósea;

c) Grosordeltejidoblandoaniveldelaconnexionimplantar

Dimension horizontal delos tejidos blandos medida desde el pilar implantar/el hueso

hastalamucosaoral;

d) Grosordeltejidoblando1mmapicalalaconnexionimplantar

Dimension horizontal delos tejidos blandos medida desde el pilar implantar/el hueso

�24

hastalamucosaoral;

e) Grosordeltejidoblando1mmapicalalmargengingivallibre

Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta

lamucosaoral;

f) Grosordeltejidoblando2mmapicalalmargengingivallibre

Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta

lamucosaoral;

g) Grosordeltejidoblando3mmapicalalmargengingivallibre

Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta

lamucosaoral;

Imagen1-Puntosdereferenciaenseccionescalcificadas:i)Margengingivallibre;ii)Connexión

implantar;iii)puntomáscoronaldelacrestaósea;iv)primercontactohuesoimplante.

�25

Imagen2-Variablesdependientesenseccionescalcificadas.

4.9.3Variablesdependientesenseccionesdescalcificadas

a) Anchurabiológicaperimplantaria

Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontacto

huesoimplante;

b) Dimensióndelepitelioenlaanchurabiológicaperimplantaria

Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaellimiteapicalde

epiteliodeunión;

c) Dimensióndelconec5voenlaanchurabiológicaperimplantaria

Dimensión apico-coronal medida desde el limite apical de epitelio junc[onal hasta el

primercontactohueso-implante;

�26

Imagen3-Puntosdereferenciayvariablesdependientesenseccionesdecalcificadas:i)Margen

gingivallibre;ii)limiteapicaldelepiteliodeunión;iii)primercontactohuesoimplante.

4.10AnálisisEstadís[co

Losdatosdelasmedidasevaluadastantoenlasseccionesdescalcificadascomoenlascalcificadasse

expresaronenmedias(±DE),considerandoalperrocomolaunidadestadís[cadeanálisis.Serealizó

untestdereproducibilidadnitra-examinadorconsistenteenuncoeficientedecorrelaciónintraclase

paralavariableprimaria.Lascomparacionesentrelosimplantesexperimentales/decontrolyentre

dosyochosemanasdecicatrizaciónseanalizaronu[lizandoelAnovadedosvías.Elanálisisposthoc

deBonferroniserealizóademásparaevaluarloscambiosentrelosdiferentesintervalosde[empo.

Las diferencias se consideraron estadís[camente significa[vas cuando p fue <0,05. Este análisis

estadís[coserealizóconelso`wareSPSS.

�27

5.Resultados

5.1Observacionesclínicas

Todoslosanimalescicatrizaronsincomplicacionesytodoslosimplantesdemostraronsignosclínicos

de osteointegración. Durante todo el estudio, ninguno de los animalesmostró alteraciones en su

comportamientoytampocoensuhábitosalimen[cios.

5.2Observacioneshistológicas

5.2.1.Implantesinmediatosalasdossemanas

Enlamayoríadelasocasionesfueobservadounespaciovacíoentrelasparedesbucalesdelalveoloy

lasuperficiedelimplante.Esteespaciofueocupadoportejidoconec[voricoenfibroblastos,células

yvasos,asícomohuesoinmaduro.Unacan[dadabundantedetejidoóseoinmaduroseextendíacon

proyeccionesdigi[formesdesdelasuperficiedelhuesooriginal,hastalasuperficiedelimplante.En

algunas ocasiones, fueron observados restos de las fibras de Sharpey del ligamento periodontal

inmersoseneltejidoconec[voqueocupabaelespacio.Elprimercontactohueso-implanteselocalizó

en una posición apical con respecto al hombro del implante, y por consiguiente, tanto en las

secciones calcificadas como en las descalcificadas, fue observada una anchura biológica

perimplantariaaumentada.

5.2.2.Implantesdiferidosalasdossemanas

Seobservócontactohueso-implanteentodalasuperficiedelosimplantessinpresenciadeespacios

vacíosocupadospor tejidoblando.Alrededorde lasespiras implantares, seobservaroncan[dades

variables de tejido óseo inmaduro. En algunas ocasiones se observó una superficie ósea clara,

correspondiente a las paredes de la osteotomía, alineada con el hueso inmaduro, sin signos de

reabsorciónósea.Laausenciadeunespaciovacíofueasociadaaunaposiciónmáscoronaldelprimer

�28

contacto hueso-implante, y por lo tanto, se observó una anchura biológica inferior que en los

implantesinmediatos,tantoenlasseccionescalcificadascomoenlasdescalcificadas.

5.2.3Implantesinmediatosalasochosemanas

Elespaciovacíoperimplantarioestabaprác[camenteensutotalidadrellenodehueso,elcuálparecía

estarorganizadocomohuesolamelarmaduro.Sólolapresenciadelíneasdecementoyelcolormás

oscurode la[nciónpodríaestablecer ladiferenciaentreelhuesooriginal y el lecho implantar. En

algunasocasiones, sepudieronobservar restosdehueso inmaduro. En laporciónmás coronaldel

espacio,sepudoobservarlaausenciadetejidoóseoylapresenciadetejidoconec[voricoencélulas

yvasos,sinfibrasaparentes.

5.2.4Implantesdiferidosalasochosemanas

Laaparienciahistológicafuemuysimilaralaaparienciaobservadaalasdossemanasde[empode

cicatrización,exceptoporlapresenciadehuesolamelarmaduroalrededordetodalasuperficiedel

implante.Noseobservóalgúnespaciovacíoalrededordelhombrodel implante.Algunosrestosde

tejido óseo inmaduro fueron observados en relación a losmárgenes originales del alveolo post-

extrac[vo.

5.2.5Análisishistométrico

Losresultadosdelanálisishistométricoestánpresentadosenlastablas1y2(medias±DE).

Se recogieron 483 secciones descalcificadas y 31 secciones calcificadas. Se obtuvieron secciones

bucalesdecalcificadasmediblespara25de32implantes(tabla1).Losrestantes7implanteshansido

excluidos de las evaluaciones histométricas debido a la falta de secciones suficientemente

inalteradas. Lasalteracionesprincipalesconsis[eroneneldespegamientodelepiteliodeunióndel

tejidoconec[vosubyacenteyeldesarrollodepliegues,queresultaronenalteracionesmorfológicas

�29

significa[vas de las secciones. Por cada implante incluido, se seleccionó la sección buccal mas

representa[va.Porlotanto,25seccionesdescalcificadasfueronanalizadasylarestantes458fueron

excluidas.

Seobtuvieronseccionesbucalescalcificadasmediblespara30de32implantes(tabla2).Unimplante

(D3Q4PM3) fue excluido porque perdió el pilar de cicatrización y el otro (D4Q3PM4) fue excluido

porque su muestra se vio comprome[da durante el procesamiento histológico. Por lo tanto, 30

seccionesfueronanalizadas,unafueexcluidayotranofueposiblesuobtención.

Losresultadosdelanálisisdereproducibilidadnodemostródiferenciasintragrupossignifica[vaspor

lamayoríadelosparámetrosmedidos(tabla3).

5.2.6.Anchurabiologicaperimplantaria(Tabla1y2)

Alasdossemanas,elvalormediodelaanchurabiológicaperimplantariaenlosimplantesinmediatos

(grupotest)fue5,03(DE1,125)mmenlaseccionescalcificadasy4,47(DE0,78)mmenlassecciones

descalcificadas. Estos valores fueron respec[vamente de 1,05mm y 1,54mmmás altos que en el

grupo control correspondiente. La diferencia no fue significa[va en las secciones calcificadas

(p=0,203)perofuesignifica[vaenlasdescalcificadas(p=0,028-tabla4)

A las ocho semanas, el valor medio de la anchura biológica peri-implantaria en los implantes

inmediatos(grupotest)fue3,66(DE0,99)mmenlaseccionescalcificadasy3,43(DE0,84)mmenlas

seccionesdescalcificadas.Estosvaloresfueronrespec[vamentede0,17mmy1,03mmmásaltosque

en el grupo control correspondiente. La diferencia fue en gran medida no significa[va en las

seccionescalcificadas(p=1)ycasisignifica[vaenlasseccionesdescalcificadas(p=0,088-tabla4).

5.2.7Epiteliodeuniónytejidoconec5vo(tabla1)

Alasdossemanas,enelgrupotestseobservóunaumentode0,49mmenlaalturadelepitelioyde

1,05mm en la del tejido conec[vo con respecto al grupo control. A las 8 semanas la diferencia

�30

permanecióconstanteparaelepitelio,mientrasqueseredujoenaproximadamentemediomilímetro

para el tejido conec[vo. En ninguna de estas comparaciones se observaron diferencias

estadís[camentesignifica[vas(tabla4).

5.2.8Alturadeltejidoblandosupracrestal(tabla2)

Laalturadeltejidoblandosupracrestalhapermanecidoinalteradaentreelgrupotestycontrol,tanto

alas2comoalas8semanas,conunvalormediomínimode3,15(DE0,39)mmenelgrupocontroly

de 3,45 (DE 0,44) mm en el grupo test, a las 8 semanas. En ninguna de las comparaciones se

observarondiferenciasestadís[camentesignifica[vas(tabla4).

5.2.9Grosordelostejidosblandosperimplantarios(tabla2)

A las dos semanas, el grupo control mostró consistentemente un mayor espesor de los tejidos

blandosenelgrupocontrolfrentealgrupotest,endiferenteslocalizacionesapico-coronalesdesdeel

margengingival libreydesdeelhombrodel implante.Estasdiferenciasmediasoscilaronentre0,69

mm(2mmapicalmentealmargengingival libre)y1,51mm(1mmapicalmentedesdeelniveldel

hombro del implante). En la mayoría de los casos, las diferencias fueran estadís[camente

significa[vas(tabla4).

A las ocho semanas, la mayoría de las diferencias observadas a las dos semanas se redujeron

drás[camente.Elgrupocontrolaunpresentóvaloresmásaltosdegrosordetejidoblando,perolas

diferenciasmediasoscilaronentre0,2y0,6mmycasinunca fueronestadís[camentesignifica[vas

(tabla4).

�31

6.Discusión

Este trabajo fue diseñado para inves[gar la influencia de dos protocolos quirúrgicos diferentes

(colocacióninmediatavs.diferidadelimplante)enlamorfógénesisdelamucosaperimplantariayen

susdimensionesver[calesyhorizontales.Seobservóunaumentodelaanchurabiológicaenelgrupo

testencomparaciónconelgrupocontrol.Estadiferenciaestabapresentealas2semanastantoen

seccionesdescalcificadas(I-J=1,54mm;p=0,028)comoenlascalcificadas(I-J=1,05mm;p=0,203),y

semantuvoalas8semanasenlasseccionesdescalcificadas,conunareduccióndeapprox.0,5mm(I-J

= 1,03 mm; p=0,088). En las secciones descalcificadas, ademas se observó que tal dimensión

aumentada involucraba tanto el epitelio (approx 0,5mma las 2 y a las 8 semanas) como el tejido

conec[vo(approx.1mmalas2semanasy0,5mmalas8semanas)delamucosaperimplantaria.

Conrespectoalgrosordeltejido,alas2semanasseobservaronconsistentementevaloresmásaltos

en el grupo control (desde 0,69 hasta 1,51mm). Sin embargo, dicha diferencia se redujo

abundantementealas8semanas(desde0,2hasta0,6mm).

Teniendoencuentalospresenteshallazgos,pareceque,enlasfasestempranasdelacicatrización,la

morfógénesisdelamucosaperimplantariaenelgrupotestcomienzaconunmenorespesordetejido

blandoyaunaanchurabiológicamasalta.Estasdiferenciasconrespectoalgrupocontrolsereducen

enlaetapasmastardíasdelacicatrización,hastaelpuntoenqueladiferenciaresidualenelgrosor

de los tejidos blandos es irrelevante. Esta ausencia de diferencia a las 8 semanas se debe a una

reduccióndel grosor en los implantes control. La anchurabiológicapermanecemayor enel grupo

test, (aprox. 1mm), pese a que esta diferencia no fue estadís[camente significa[va (p=0,088),

rechazandosoloenpartelahipótesisnuladelestudio.

A lomejor de nuestro conocimiento, hoy en día existenmuy pocos estudios que han comparado

directamente los tejidos blandos de los implantes inmediatos y diferidos en el mismo modelo

experimentalanivelhistológico.

SchultesyGaggl(2001),compararonalos8mesesdecicatrizaciónimplantesinmediatosydiferidos

�32

y observaron en los implantes inmediatos una localizaciónmas apical del primer contacto hueso-

implante,deaprox.1mm.Losautoresconcluyeronquelasdimensionesdelostejidosblandoseran

superioresalosdelosimplantesinmediatos. Sinembargo,esimportanteevidenciarcomoeneste

estudioseplanificóunacicatrizaciónsumergidadelosimplanteslocual impideunarealevaluación

delaanchurabiológica.

Otro estudio que compara directamente las dimensiones de tejidos blandos entre implantes

inmediatosydiferidoseseldeSanz-Mar[nycols.(2017).Apesardelmismodiseñoexperimental,los

autores no encuentran diferencias entre los dos grupos a 4 y 12 semanas de cicatrización. La

diferenciaentrelosdosestudiospuedequeseencuentreenlos[emposdecicatrizaciónmascortosy

eneldiseñoexperimentaldelosimplantesu[lizadosenelestudiodeSanz-Mar[n.

Con respecto a los implantes inmediatos los datos en literatura son bastante discordantes. En un

estudioclásicodeAraujoycols (2005) seobservóunanchurabiológicamediade3,9 (DE0,5)mm

alrededorde los implantes inmediatos,medidaa los3mesesdesde lacolocacióndel implante.Sin

embargo,Rimondiniycolsobservaronunvalormediode6,17mm,60díasdespuésdelacolocación

inmediata de los implantes,mientrasVignoleyy cols observaron a las 8 semanas un valormedio

ves[bular y lingual de 4,82 (DE 0,16) mm y un valor medio ves[bular de 4,93 (DE 0,63) mm.

(Rimondini y cos 2005; Vignoley y cols 2009). A la luz de estos resultados controver[dos, es

importantesubrayarcuántopuede influireldiseñoexperimentaldelestudioen ladimensiónde la

mucosaperi-implantaria.Diferentessistemasdeimplantes,modelosanimales,protocolosquirúrgicos

y[emposdecicatrizaciónfueronadoptadosenlosdiferentesestudios.(Araujoyces2005,Rimondini

ycols2005;Vignoleyycols2009).Estealomejordenuestroconocimientoeselprimerestudioque

evalúa los tejidos blandos en implantes inmediatos en muestras descalcificadas a través de la

“fracture technique”.Undato interesantea tenerencuentaesqueennuestroestudio seobservó

claramentecomo tambiénelprocesamientohistológicopuedeafectar los resultadosfinales,desde

que diferencias no irrelevantes (hasta 1mm) fueron observadas en los valoresmedios de anchura

�33

biológica de las secciones calcificadas y descalcificadas, dentro de los mismos grupos al mismo

[empodecicatrización(Tabla1y2).

Con respecto a los implantes diferidos, se han descrito datos mas concordantes sobre las

dimensionesdelaanchurabiológica.Endetalle,Berglundhycols(1991)reportaron3,8(DE0,65)mm

4mesesdesdelacolocacióndelimplante.Otrosestudiosreportaron3,01(DE0,74)mmalos3meses

(Hermann2000),yde3,2(DEnoreportada)alas12semanas(Berglundh2007).

Un dato relevante a evidenciar son las dimensiones del epitelio de unión y del tejido conec[vo

supracrestal. Despuésdelacolocacióninmediatadelosimplantes,Vignoleyycolsobservaronuna

dimensióndeltejidoconec[vode1,74(DE0,23)mmyunadimensióndelepiteliodeunionde3,07

(DE0,39)mm.EstosdatoscorroboranconlosdeRimondiniycols(2005)conrespectoaladimensión

delepiteliodeunion(2,97mm)perodifierenporlaalturadeltejidoconec[vo(3,02;DE0,8mm).De

otra parte, Berglundh y cols (2007) evaluaron la formación y maduración de la mucosa peri-

implantariadespuéslacolocacióndeimplantesdiferidosenun[empodecicatrizaciónentre2hy12

semanas.Durantelasprimeras2semanasdecicatrización,elepiteliounionselocalizó0,5mmapical

alamucosamarginal.Cuatrosemanasdespuésdelacolocacióndelimplante,estadistanciaaumentó

a 1,4 mm y a par[r de 6 semanas varió entre 1,7 y 2,1 mm. Estos resultados son claramente

diferentesdelosresultadospresentadosenelestudiodeVignoleyycols(2009),dondea1semana

elepiteliofueaproximadamentecuatrovecesmayoryestadiferenciapersis[óalolargodelestudio.

En contrasto con losdeVignoleyy cols (2009), a las2 ya las8 semanas,el aumentodaanchura

biológica de los implantes inmediatos observado en el presente estudio, ha involucrado tanto el

epiteliodeunion(approx0,5mmalas2y8semanas)comoeltejidoconec[vo(approx.1mmalas2

semanasy0,5mma las8 semanas). Estos resultados corroboran lasobservacionesdeRimondini y

cols,aunsilosvaloresmediosdealturadeepitelioetejidoconec[voenelpresenteestudiofueron

menores.Estasdiferenciassepuedenexplicarporlosdiferentesmodelosanimales(Rimondiniycos

2005),porlau[lizacióndediferentesmetódicasdeimplantes(Rimondiniycols2005,Vignoleyycols

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2009)yporlaadopciónenesteestudiodelprocesamientohistológicocontécnicadescalcificada,que

ennuestraopinionparecesermasconfiableenlalocalizacióndelmargenapicaldelepiteliodeunión,

frentealatécnicacalcificada.

Unobje[vosecundariodeesteestudio fue lodeevaluar ladimensiónhorizontaldel tejidoblando

perimplantario a diferentes localizaciones apico-coronales desde el margen gingival libre (1, 2, y

3mm) y desde el hombro del implante (0 y 1mm), con el fin de individuar a nivel histométrico si

existendiferenciasentregrupotestycontrolen lasprimerasetapasdecicatrizacióndespuésde la

colocación del implante, y si se estas diferencias se mantuvieron con el [empo, hasta la octava

semanadecicatrización.Alomejordenuestroconocimiento,unaevaluaciónhistometricadelgrosor

deltejidoblandoenimplantesinmediatosydiferidosnuncafueconducidaenlaliteraturaprevia.

2semanasdespuésde lacolocaciónde los implanteselgrupocontrolmostróconsistentementeun

mayorespesordelostejidosblandosfrentealgrupotest,condiferenciasmediasentre0,69mm(2

mmapicalmentealmargengingival libre)y1,51mm(1mmapicalmentedesdeelniveldelhombro

delimplante).Lamayoríadeestasdiferenciasfueronestadís[camentesignifica[vas.Sinembargo,a

lasochosemanas,lasdiferenciasseredujerondrás[camentehasta0,2-0,6mm,ycasinuncafueron

estadís[camentesignifica[vas(tabla4).

Esmuyinteresanteseñalarquelapérdidadediferencianuncafuerelacionadaconunaumentodel

grosordelostejidosblandosenelgrupotest,sinoconunareducciónenelgrupocontroldeapprox.

0,5hasta1mm.Delocontrario,elgrosordelostejidosenelgrupotestpermanecióvirtualmentesin

cambiosentre2y8semanas.

7.Conclusiones

Losresultadosdeesteestudiosugierenquelaformacióndelamucosaperimplantariaalrededorde

implantes inmediatos y diferidos a las 2 semanas de cicatrización: a) se asocia en las secciones

descalcificadas a una anchura biológica 1.5 mm más grande en los implantes inmediatos, que

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involucraelepiteliodeunionen0,5mmyeltejidoconec[voen1mm;b)seasociaenlassecciones

calcificadasaunmayorespesordeltejidoblandoenlosimplantesdiferidos.

Deotraparte,alas8semanas:a)seasociaenlasseccionesdescalcificadasaunaanchurabiológica

1mmmásgrandeenlosimplantesinmediatos,queinvolucratantoelepiteliodeunioncomoeltejido

conec[voen0,5mmcadauno;b)nopresentaenlasseccionescalcificadasdiferenciasrelevantesen

elespesordeltejidoblando.

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TABLA1-ESTADÍSTICASDESCRIPTIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESDESCALCIFICADAS,ESTATIFICADASPORELPROTOCOLODECOLOCACIÓNDEIMPLANTES(TIPO1O2)YPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).

- AB(anchurabiológicaperimplantaria)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontactohuesoimplante;- EP(alturadelepiteliodeunion)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelextremoapicaldelepiteliodeunion;- CT(alturadeltejidoconecRvo)=distanciaverRcaldesdeelextremoapicaldelepiteliodeunionhastaelprimercontactohuesoimplante;

MEDICION Inmediato2semanas Inmediato8semanas Diferido2semanas Diferido8semanas

Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm)

AB 4,466 0,779 3,433 0,838 2,927 0,351 2,400 0,378

EP 1,951 0,522 1,887 0,559 1,463 0,511 1,374 0,232

CT 2,518 0,675 1,543 0,753 1,463 0,325 1,026 0,269

TABLA2-ESTADÍSTICASDESCRIPTIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESGROUNDS,ESTATIFICADASPORELPROTOCOLODECOLOCACIÓNDEIMPLANTES(TIPO1O2)YPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).

- A(anchurabiológicaperimplantaria)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelprimercontactohuesoimplante(pCHI);- B(alturadeltejidoblandosupracrestal)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelpuntomascoronaldelacrestaósea(CO);- C=espesordeltejidoblando(ESP)aniveldelhombrodelimplante(hIMP);- D=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalhombrodelimplante(hIMP);- E=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalmargengingivallibre(MGL);- F=espesordeltejidoblando(ESP)2mmapicalalmargengingivallibre(MGL);- G=espesordeltejidoblando(ESP)3mmapicalalmargengingivallibre(MGL);

MEDICION Inmediato2semanas Inmediato8semanas Diferido2semanas Diferido8semanas

Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm)

A(MGL-pCHI)

5,034 1,125 3,665 0,995 3,265 0,637 3,380 0,340

B(MGL-CO)

3,335 0,650 3,448 0,438 3,158 0,623 3,147 0,390

C (ESPalhIMP)

1,305 0,323 1,362 0,622 2,280 0,423 1,573 0,608

D (ESP1mmhIMP)

1,360 0,378 1,263 0,182 2,870 0,316 1,867 0,309

E (ESP1mmMGL)

0,704 0,195 0,680 0,222 1,558 0,382 1,013 0,240

F (ESP2mmMGL)

1,375 0,346 1,402 0,685 2,388 0,409 1,680 0,496

G(ESP3mmMGL)

1,321 0,386 1,468 0,445 2,488 0,565 1,887 0,493

TABLA3-INDICEDECORRELACIONINTRA-CLASECALCULADOSOBREMEDICIONESREPETIDASENTODOSLOSIMPLANTESCOLOCADOSENELANIMAL1.

- K=indicedecorrelaciónentra-clasecalculadosobremedicionesindividuales;

TABLA4-ESTADÍSTICASCOMPARATIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESDESCALCIFICADASYGROUNDS,ESTATIFICADASPORELPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).

- AB(anchurabiológicaperimplantariaenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontactohuesoimplante;- EP(alturadelepiteliodeunionenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelextremoapicaldelepiteliodeunion;- CT(alturadeltejidoconecRvoenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelextremoapicaldelepiteliodeunionhastaelprimercontactohuesoimplante;- A(anchurabiológicaperimplantariaenseccionescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelprimercontactohuesoimplante(pCHI);- B(alturadeltejidoblandosupracrestalenseccionescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelpuntomascoronaldelacrestaósea(CO);- C=espesordeltejidoblando(ESP)aniveldelhombrodelimplante(hIMP)enseccionescalcificadas;- D=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalhombrodelimplante(hIMP)enseccionescalcificadas;- E=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;- F=espesordeltejidoblando(ESP)2mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;- G=espesordeltejidoblando(ESP)3mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;

A B C D E F G

K 0,798 0,597 0,950 0,948 0,995 0,999 0,993

COMPARACIÓN AB EP CT A B C D E F G

I-J(mm)

pI-J

(mm)p

I-J(mm)

pI-J

(mm)p

I-J(mm)

pI-J

(mm)p

I-J(mm)

pI-J

(mm)p

I-J(mm)

p I-J(mm) p

Inmediato(I)-Diferido(J)

(2semanas)1,540 0,028 0,488 0,981 1,054 0,136 1,058 0,203 -0,250 1,000 -0,975 0,019 -1,510 0,000 -0,599 0,002 -0,691 0,238 -1,166 0,002

Inmediato(I)-Diferido(J)

(8semanas)1,033 0,088 0,513 0,420 0,517 0,880 0,165 1,000 0,220 1,000 -0,205 1,000 -0,603 0,019 -0,279 0,502 -0,220 1,000 -0,367 0,961