Relacion Medico Paciente en enfermedades neuromusculares
-
Upload
enrique-gavilan -
Category
Health & Medicine
-
view
3.450 -
download
0
description
Transcript of Relacion Medico Paciente en enfermedades neuromusculares
relación relación médicomédico--pacientepaciente
qué es, qué ha demostrado qué es, qué ha demostrado
y qué futuro le esperay qué futuro le espera
enrique gavilánmédico de familia
26 noviembre 2009
esquemaesquema
• ¿qué es la relación médico-paciente? ¿qué tipos hay?
• relación centrada en la persona: componentes, aspectos de comunicación
• ¿qué resultados se pueden obtener con una relación centrada en la persona?
• ¿qué influye en la relación? ¿qué está cambiando en la relación médico-paciente?
¿¿qué esqué es la relación médico-paciente? la relación médico-paciente?
• Es el acto central de la medicina• Componente humano y técnico• Situado en un contexto clínico• Condicionado por entorno y por la familia• Cada encuentro condiciona el siguiente• Es dinámica, no hay posiciones fijas
¿¿qué tipos qué tipos dede relación relación hayhay??
Básicamente dos modelos:• Modelos de relación centrados
en el médico (o en la
enfermedad)• Modelos de relación centrados
en el paciente (o en la persona)
relación centrada en el relación centrada en el médicomédico: características: características
• Basado en los síntomas (físicos)• Dirigido por el médico (control), relación
asimétrica• Se ignoran sentimientos, vivencias,
ideas y expectativas del paciente• Orientado al diagnóstico y a la curación• Apenas hay bidireccionalidad
relación centrada en la relación centrada en la persona:persona: características características
• Tiene en cuenta el mundo del paciente y su
entorno social y familiar• Responsabilidad y control compartidos• Simetría: dos expertos cara a cara• Se integran sentimientos, vivencias, ideas
y expectativas del paciente• Orientado a la relación• Información en los dos sentidos
¿cuál es la mejor?¿cuál es la mejor?
ni la una ni la otra, ni todo lo ni la una ni la otra, ni todo lo contrariocontrario
Smith: La cuestión no es cuál funciona mejor. Los médicos necesitamos los dos modelos. Lo importante es integrarlos ambos en la clínica
ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL
Patient-centered Interview: An evidence-based method. 2002
determinantes de la determinantes de la enfermedadenfermedad
Dahlgren y Whitehead. Policies and strategies to promote social equity in health. 1991, OMS
otra forma de entender la “relación otra forma de entender la “relación centrada en el paciente”centrada en el paciente”
No todos los pacientes son iguales
No todos los días son iguales
No todos los problemas son iguales
Capacidad para adaptarse
a cada paciente
en cada momento
a cada circunstancia
implícita o explícitamente…
Clarke y cols. American Journal of Bioethics 4(2):W16-W19
¿qué compone la relación centrada ¿qué compone la relación centrada en el paciente?en el paciente?
• Confianza y empatía• Respeto y consideración hacia “el
otro”• Honestidad• Comunicación efectiva y afectiva• Bidireccionalidad
¿qué compone la relación centrada ¿qué compone la relación centrada en el paciente?en el paciente?
• Confianza y empatía• Respeto y consideración hacia “el
otro”• Honestidad• Comunicación efectiva y afectiva• Bidireccionalidad
comunicación afectiva y efectiva:comunicación afectiva y efectiva:tareastareas
1. Establecer y mantener una relación asistencial
terapéutica
2. Identificar y perfilar los problemas de salud del
paciente
3. Acordar la acción más apropiada para cada
problema con el paciente
4. Informar y educar según las necesidades del
paciente
5. Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente
Programa Oficial Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. BOE 105 (2005)Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica
comunicación afectiva y efectiva:comunicación afectiva y efectiva:actitudes, técnicas y habilidadesactitudes, técnicas y habilidades
Escucha activa
Preguntas abiertas
Estar atentos a “pistas”
Facilitar expresión paciente
Contacto visual (y físico si procede)
Aprovechar oportunidades empáticas
Valorar ideas y expectativas del paciente
Captar y dar respesta a las emociones *
Dar de forma adecuada las malas noticias *
Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica* Chió y cols. European Journal of Neurology 2007; 15(1):55-60
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?
Más y mejor calidad información• Información más relevante para el paciente• Información sobre “mundo del paciente”:
ideas, experiencias previas, expectativas…• Descargar las emociones• Previene demandas adicionales (“poyaques”)• Aporta también información sobre síntomas
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?Prevención problemas medico-legales
Consultas de médicos con estas características están
asociadas con menor número de reclamaciones y
demandas judiciales:• Más información y orientación• Uso del humor• Uso de habilidades que faciliten el que el paciente
hable• Mayor duración (18,3 vs 15,0 minutos)
Levinson y cols. JAMA 1997;277(7):553-559
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?Siguen mejor las recomendaciones
• Paciente capta mejor las recomendaciones cuando
participa en la toma de decisiones y se tienen en
cuenta sus ideas• Explicaciones claras, detalladas, apoyadas y
relevantes favorece retención y conocimiento• Mejor adherencia terapéutica si se cubren las
expectativas
Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338
64
66
68
70
72
74
76
78p
rob
abil
idad
de
adh
eren
cia
(%)
Dignidad Participación
Baja
Alta
siguen mejor el tratamientosiguen mejor el tratamiento
Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338
0
10
20
30
40
50
60
70
80p
rob
abil
idad
de
qu
edar
sa
tisf
ech
o (
%)
Dignidad Participación
Baja
Alta
mayor satisfacciónmayor satisfacción
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?
Mejora eficiencia y uso de recursos• Llegar a acuerdos y considerar visión paciente
reduce las derivaciones a especialistas y
pruebas diagnósticas innecesarias• Relación continuada y de confianza disminuye
probabilidad de hospitalización• Consume quizá más tiempo (no siempre), pero se
amortiza a la larga
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?
Mejora síntomas• Acomodamiento psicológico y compartir decisiones
mejora cansancio y síntomas de depresión y
ansiedad en pacientes con cáncer• Poder discutir con médico mejora jaqueca• Preparación psicológica e información producen
recuperación post-cirugía más rápida y
satisfactoria, con menor dolor y con menos
requerimiento de morfina
resultados tras la cirugíaresultados tras la cirugía
Egbert y cols. N Engl J Med 1964 Apr 16;270:825-7
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?
Mejora funcionalidad y calidad de vida• Discusión sobre emociones: Mejoría del estado
de salud global percibido• Facilitar opiniones paciente en la toma de
decisiones e información clara: mejoría funcional
en mujeres con fibromialgia
¿qué resultados da la relación ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente?centrada en el paciente?
Mejora parámetros biológicosMayor participación del paciente, información
más adecuada, expresión de emociones:• Mejor control diabetes• Mejor control de tensión arterial
¿cómo mejora los resultados?¿cómo mejora los resultados?
Street y cols. Patient Education & Counselling 2009;74(3):295-301
Comunicación entre médico y paciente-familia
Relación clínica fuerte, intercambio efectivo de información, empatía, participación paciente en toma decisiones, fomento autocuidados
Resultados intermediosConocimiento del paciente, autocontrol emocional,
adherencia a las recomendacionesConocimiento del paciente, autocontrol emocional,
adherencia a las recomendaciones
Resultados en saludResultados en salud
Control enfermedades, mejoría síntomas y funcionalidad, calidad vida, bienestar
Efe
cto
ter
apéu
tico
dir
ecto
Resultados inmediatos
Acuerdos médico-paciente, entendimiento del paciente
relación médico-paciente: una relación médico-paciente: una cuestión de dos personascuestión de dos personas
en una pareja, dos no se entienden si uno no quieretareas del paciente
actuar sobre el pacienteactuar sobre el paciente
Intervenciones sobre el paciente• Habilidades de comunicación• Clarificar emociones y necesidades• Información para facilitar toma decisiones• Ayudar a preparar la consulta
Resultados• Mejora control de tensión arterial y azúcar• Reduce nivel ansiedad y síntomas depresivos• Mejora funcionalidad
Griffin y cols. Annals of Family Medicine 2004;2:595-608
relación médico-paciente: ¿una relación médico-paciente: ¿una cuestión de dos personas?cuestión de dos personas?
papel del acompañante
papel de la familia
papel del entorno social
acompañante paciente ancianoacompañante paciente anciano
Woolf y Roter. Archives of Internal Medicine 2008;168(13):1409-1415
26,5
27
27,5
28
28,5
29
29,5
Acompañados No acompañadosPo
rcen
taje
pacie
nte
s m
uy s
ati
sfe
ch
os
Habilidades técnicas
Calidad información
Habilidadescomunicación
decisión despistaje cáncer decisión despistaje cáncer prostático (PSA)prostático (PSA)
Scott. Patient 2008; 1 (1): 11-19
minorías étnicasminorías étnicas
72
73
74
75
76
77
78
Pu
ntu
ació
n e
scala
To
ma
Decis
ion
es
Co
mp
art
idas (
TD
C)
Blancos
Negros
Otros
Puntuación TDC desde 0-100. A mayor puntuación, más participativa la visita
Cooper-Patrick. JAMA 1999;282:583-589
relación médico-paciente relación médico-paciente en el siglo 21en el siglo 21
• historia clínica electrónica (el ordenador en la consulta)• nuevas tecnologías de la información y comunicación: e-mail, internet, sms, redes sociales de pacientes, blogs…• presión asistencial• alta tecnificación de la medicina• presión de la industria farmacéutica
el ordenador, el paciente y yoel ordenador, el paciente y yo
influencia ordenador comunicacióninfluencia ordenador comunicación
++ + +/- - --
Tipo de influencia ejercida por el ordenador
PERCEPCIÓN PACIENTE
Permite hablar
Calidad contacto visual
Calidad escucha
Calidad información
Garrison. Family
Medicine 2002;34(5):
362-8
LO SIENTO, DOCTOR, PERO DE NUEVO DISCREPO CON USTED
Simeonístico.com. La tragicomedia del
comportamiento humano, cuadro por cuadro
““relación google-Médico”relación google-Médico”
Impacto de las búsquedas en Intenet• 58% ha afectado en decisiones sobre cómo manejar su enfermedad• 55% le ha hecho cambiar su forma de mantenerse sano• 54% le ha hecho plantearse nuevas preguntas que lanzar a su médico o a pedir una segunda opinión• 44% declara que le ha cambiado ciertos hábitos de vida • 39% le ha cambiado su forma de manejar un dolor o enfermedad crónica • 35% le ha afectado a la decisión de si ir o no al médico
Online Health Search 2006
relación google-Médicorelación google-Médico
Mira Solves y cols. Atención Primaria 2009;41(6):308–314
0
10
20
30
40
50
60
Porc
enta
je d
e m
édic
os
Ventajas Desventajas
Percepción médico efecto Intenet en la relación clínica
1 2 3 4 5
el tiempo en la relaciónel tiempo en la relación
• A corto plazo: visitas más largas son más satisfactorias para el paciente * (aunque no siempre hay correlación entre tiempo real y tiempo percibido...)
• A largo plazo (longitidinalidad): mayor confianza, mayor conocimiento mutuo, mayor participación del paciente, mejor calidad de la asistencia…
* McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5(3):131-5
relación con el paciente con relación con el paciente con enfermedad neuromuscular crónicaenfermedad neuromuscular crónica
• Vital el momento de comunicación del diagnóstico
• Emociones juegan papel importante
• Se recurren a otras fuentes de información
• Precisan más tiempo y recursos del médico
• Papel crucial de la familia-cuidadores
• Relación con médico es una forma de mantener función social
Chió. European Journal of Neurology 2007;15:55–60McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5:131-5
cómo seguir comunicándose cuando cómo seguir comunicándose cuando hay dificultad de comunicaciónhay dificultad de comunicación
* MSC. Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en España
Street 2003Am J Manag Care 2004; 0:61-68
contexto actual de la relación m-pcontexto actual de la relación m-p
Contexto Medios Contexto Medios socialessocialesInternet
TelemedicinaNuevas
TecnologíasMedios
comunicaciónPublicidad,etc.
Contexto político-Contexto político-legallegal
Mala praxis y medicina defensiva
Carta derechos paciente
Aseguramiento público/privado
Contexto asistencial y organizativoContexto asistencial y organizativoCartera servicios, indicadores
asistenciales, recursos limitados, presión asistencial, etc.
Contexto Familiar y CulturalContexto Familiar y CulturalFamilia, creencias, raza, nivel cultural/educativo, etc.
ResultadosSatisfacciónAdherenciaEvitar malpraxisMejoría clínica y funcionalMejor control enfermedad
Interacción clínica Verbal y No-verbal
El paciente
CONTEXTO CLÍNICO INTERPERSONALCONTEXTO CLÍNICO INTERPERSONAL
CreenciasMiedos
ExperienciasActitudes
ExpectativasPercepciones
CreenciasMiedos
ExperienciasActitudes
ExpectativasPercepciones
Exigencias éticas y profesionales
El profesional sanitario
Acompañante Otros profesionales
Interrupciones Ordenador
relación médico-paciente, un relación médico-paciente, un patrimonio de la humanidad patrimonio de la humanidad
• se transmite de generación en generación• acerbo histórico• promueve sentimiento de identidad y de continuidad• fomenta el respeto de la diversidad cultural y la creatividad humana• es compatible con los instrumentos internacionales de derechos humanos• cumple los imperativos de respeto mutuo
La relación médico-paciente es un tesoro cultural milenario, un Bien de la Humanidad Gérvas. El mirador. Acta Sanitaria 21/09/2009