Rehidratacion parenteral - ULISES REYES GOMEZ

HIDRATACION PARENTERAL

DR ULISES REYES GOMEZ

Academia Mexicana de Pediatría

2 indicaciones frecuentes para usar soluciones parenterales

PACIENTE QUE ESTA PROGRAMADO PARA UNA CIRUGIA ¿selectiva o patología de fondo? ¿goteo o carga rápida?

¿Sol glucosa o sol mixta?

Cirugía de labio y paladar hendido, hernioplastia

Hipertrofia congénita de píloro, apendicitis,

ESTADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO carga rápida

SECUNDARIO A GASTROENTERITIS INFECCIOSA

POLITRAUMATIZADO

DIABETES Y SU COMORBILIDAD

otros (meningitis, encefalitis, neumonía, asma, cáncer,

Quimioterápicos, síndrome nefrótico, cirrosis, ICCV, hipoaldosteronismo, hipoalbuminemia, tumores, etc)

FISIOPATOLOGIALas fuerzas que determinan la distribución de los líquidos entre los compartimientos vascular e intersticial fueron formulados por

Starling en 1986

la presión final de filtración es de 10-15mmHg.

las paredes de los capilares, solo permeables a

sustancias con peso molecular menor a

40000 Dalton, impiden la libre salida de

proteínas

se produzca el paso de liquido intersticial al

espacio vascular.

ARTERIOLA VENULA

CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007

ESTIMACION DE LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS PARENTERALES

La estimación de las necesidades de líquidos parenterales se basa en las pérdidas

ordinarias de agua y electrolítos que se producen bajo condiciones normales

Los cambios de los compartimientos de agua se producen conforme crece el niño.

Ocurre una disminución rápida del agua corporal total como porcentaje del peso del cuerpo durante el primer año de la vida: 75% al nacer 70% a los seis meses 60% al año de edad.

Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria

Distribución del agua corporal a distintas edades

Pérdidas insensibles de agua El liquido de sostén es la cantidad que necesita el cuerpo para restituir las perdidas diarias ordinarias a causa de las funciones normales de aparato respiratorio, piel y vías urinarias digestivas.

Cerca de dos terceras partes de perdidas insensibles diarias de agua del lactante ocurren por la piel, y la tercera parte ocurre en el aparato respiratorio.

Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de Norteamérica

Cuando sea preciso aumentar el volumen vascular se tener en cuenta:La presión oncótica de la sustancia a infundir, ya que va a determinar la

filtración.El peso molecular para que no se escape al espacio extravascular y pueda

ejercer efecto osmótico vascular.

En circunstancias normales, no pasan al espacio intersticial las sustancias con PM por encima de 40 000 Dalton, pero en la sepsis esta alterada la pared endotelial por efecto de los mediadores por vasodilatación y contracción celular, pudiendo pasar al espacio intersticial sustancias con mayor PM, y esa alteración va aumentando conforme progresa el shock.


CRISTALOIDES - COLOIDES

CRISTALOIDESSon todas las soluciones para uso intravenoso que contengan distintas concentraciones de glucosa y electrolitos, caracterizándose todas ellas por tener un peso molecular inferior a 40 000 Dalton.Tanto el suero salino como el Ringer lactato, usados como expansores, poseen un factor de equivalencia volémica de 4. se precisa 4 veces mas volumen de suero salino que de albumina para un determinado efecto expansor. Los cristaloides no requieren especial conservación y tiene bajo precio


COLOIDES Tienen todos un peso molecular superior a 40 000 Dalton hasta

450 000Dalton existen dos tipos:

◦ Naturales o proteicos de origen humano (Albumina)

◦ Sintetícos o no proteicos (dextranos, gelatinas y almidones hidroxietilados)


Albumina Solución estéril obtenida a partir de un pool de sangre venosa

◦ PM es de 69 000 Dalton◦ Tiene carga eléctrica negativa y pH fisiológico.◦ Es el expansor natural, responsable en un 80% de la presión oncótica plasmática.

Existe en presentaciones al 5 y 20% pudiendo esta ultima diluirse en glucosa. Ambas preparaciones contienen 130-160 mmol/L de Na y menos de 2 mmol/L de K (diluyendo la albumina al 20% se reduce esa proporción de Na)

◦ Vida media de 15-17 dias.◦ Inconveniente: Necesidad de conservación en frigorífico para la albumina al 20%, la

posibilidad aunque remota de transmisión infecciosa y su elevado costo


DextranosSon polímeros de glucosa con distinto PM 40000 y 70000 Dalton, que consiguen una expansión de volumen ligeramente superior al infundido, con un máximo volumen plasmático alcanzando tras unos minutos, volumen que con función renal normal disminuye rápidamente durante la primera hora y luego mas lentamente hasta eliminarse el 70% en 24 hrs.Pueden producir alteraciones hematológicas, reacciones urticariantes y mas raramente anafilaxia.


Solución “Fisiológica” SALINA .9%

Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g

Agua inyectable 100 ml

Osmolaridad 308 mOsm/Kg

Osmolaridad plasmatica 280-295 mOsm/kg

Solución Hartman Cada envase de 1000 ml contiene:

Sodio 3 000 mg

Potasio 157 mg

Calcio 54.5 mg

Cloruro 3 880 mg

Lactato 2 460 mg

Agua inyectable 1 000 ml

Solución Mixta Cada 100 ml contienen:

Cloruro de sodio 0.9 g

Glucosa anhidra 5.0 g

Agua inyectable 100 ml

SIGNOS CLINICOS EN EL SHOCK ESTABLECIDO

Piel fría Piel marmórea con cianosis acra.

Oliguria cada vez mas marcada pudiendo llegar

a la anuria.

Disminución del sensorio, oscilando

desde estupor o coma.

TaquicardiaPulsos débiles o

filiformes, existiendo ya hipotensión arterial

Taquipnea e hipernea.

Insuficiencia renal aguda, disfunción

hepática, ileo paralitico, hemorragia digestiva.


DIAGNOSTICO DE SHOCK HIPOVOLEMICO Y VALORACION DE GRAVEDAD

El shock hipovolémico no hemorrágico puede pasar mas desapercibido en la fase inicial, siendo muy importante detectarlo y tratarlo cuanto antes ya que ello mejorara el pronostico.

Para realizar un diagnostico precoz se debe:

Vigilar la aparición de signos de shock en las situaciones que pueden producirlo: deshidratación, cetoacidosis diabética, traumatismos graves.

Exploracion cuidadosa de los signos clínicos mencionados de shock

Control de la diuresis horaria; una diuresis <1ml/kg/h es indicativa de hipoperfusion renal.


La taquicardia constituye el mecanismo de compensación mas importante para mejorar el gasto cardiaco en niños: la FC superior a 180 lpm son anormales a cualquier edad y superiores a 140-160 lpm en los niños mayores, siendo en este contexto indicativo de shock.

El shock establecido es mas fácil de diagnosticar ya que hay una mayor expresión

de los signos de hipoperfusión periférica, existe hipotensión arterial, pulsos débiles y

taquicardia muy importante.


En el shock hemorrágico existe una correlación entre la intensidad de los signos clínicos y la cuantificación de las perdidas del volumen sanguíneo, que pueden ser estimadas por la

valoración clínica.


Datos clínicos según perdidas estimadas de volumen sanguíneo

Causas de shock hipovolemicoShock por perdida de fluidos y electrolitos

• Vomito • Diarrea • Trastornos endocrinos

• Cetoacidosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal

Shock por perdida de proteínas y fluidos• Quemaduras • Peritonitis, pancreatitis.

Shock hemorragico• Traumatismos• Cirugia• Hemorragia gastrointestinal

INDICACIONES DE REPOSICION HIDRICAEn todas aquellas situaciones en que se ha producido una perdida, absoluta o relativa, del volumen intravascularSe debe asegurar una buena perfusión tisular y adecuado aporte de O2 a los tejidos, lo que puede en principio realizarse con cristaloides o con coloides.


Solo un reciente metaanalisis encuentra un aumento de la mortalidad asociado al uso de la albumina en enfermos traumatizados, probablemente en relación a hipertensión intracraneal; por el contrario, se halla una tendencia a la reducción de mortalidad en paciente sépticos con su utilización.

En adultos, se acepta la utilización de cristaloides en un primer escalon terapéutico en todas las situaciones de hipovolemia (salvo en el shock hemorrágico en que se utiliza sangre), posteriormente coloides no proteicos; en la mayoría de las guías se recomienda almidón hidroetilado.


COLOIDES O CRISTALOIDES EN EL NIÑO

Las condiciones generales sobre la consecuencia del objetivo de restaurar un volumen plasmático con la mayor eficacia posible en tiempo, volumen y costo en lo posible sin efectos secundarios indeseables como el edema pulmonar.


ADMINISTRACIONSe debe realizar punción intraosea o venotomia en casos de difícil acceso.La guía de la perfusión debe ser la normalización de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y acido láctico circulante. Una PVC de 12-15mmHg una presión capilar pulmonar entre 7-10mmHg GC >3.3L/min

**se consideran objetivos adecuados para una buena perfusión y oxigenación tisular, minimizando el riesgo de edema pulmonar,

La pauta generalmente aceptada supone la utilización primeramente de cristaloides, y si tras la transfusión de 20-50ml/kg de ellos no se produce mejoría, administrar coloides. Si es posible albumina.


El objetivo de una expansión volumétrica en una reanimación es conseguirla en el menos tiempo posible


Tratamiento de la deshidratación en lactantes por medio de líquidos

parenterales El factor único de mayor importancia que dispone a la deshidratación del

lactante es el recambio proporcional y elevado de liquido corporal, en especial el liquido extracelular.

Kooh y Metcoff decían que el recambio de líquidos (ingestión y perdida diaria de líquidos), como proporción del liquido extracelular, es del doble que el del adulto. Salvo en el caso de una forma secretoria fulminante de diarrea, como el cólera.

Finberg L. Am J Dis Child

Se desarrollan signos de deshidratación cuando el efecto acumulativo del equilibrio negativo de líquidos, durante varios dias,

empieza a pasar 5% del peso corporal inicial.

Finberg L. Am J Dis Child

TRATAMIENTO INICIALAntes de proceder, se supone que se ha elaborado una historia clínica cuidadosa con insistencia especial Frecuencia, consistencia y volumen estimado de las evacuaciones diarreicasComposición y volumen de la ingestión oralPresencia o ausencia de fiebreFrecuencia de vómitosMedición reciente del peso corporal Frecuencia de la micción


Medidas terapéuticas de Shock hipovolémico

VALORACION DE LA DESHIDRATACION

¿Existe un déficit importante del volumen, y cual es la magnitud del mismo?

¿Existe un trastorno osmolar de los liquidos corporales?

¿Existe una alteración acido-base?

¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio?

¿Cuál es el estado del funcionamiento renal?

¿Existe un déficit de volumen? Algunos de los signos clásicos empleados para llegar a la estimación de lo grave que era la deshidratación, como ojos hundidos, boca seca y ausencia de lagrimas no fueron tan dignos de confianza como la observación de perfusión periférica y turgencia cutánea disminuida

Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child

Deshidratación hiponatrémica. <130 mEq por litro (5%)

Deshidratación isonatrémica: 130-150 mEq por litro (80%)

Deshidratación hipernatrémica: >150mEq por litro (15%) SHOCK HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS


En caso de deshidratación hipernatrémica conforme se pierde agua en cantidades desproporcionalmente mayores que los solutos, la hipertonicidad de los liquidos corporales en los tejidos subcutáneos altera la retractilidad de la piel, lo que le produce la consistencia pastosa característica. HIPERTROFICOS QUE HAN TOMADO LIQUIDOS HIPERTONICOS O THO

Los lactantes que experimentan deshidratación hiponatrémica tiene perdidas desproporcionalmente mayores de solutos con relación al agua. El impacto inmediato de la perdida de iones extracelulares es alteración grave del volumen intravascular, puesto que pasa liquido hacia el compartimiento intracelular para conservar el equilibrio osmotico EUTROFICOS HIPOTROFICOS QUE HAN RECIBIDO LIQUIDOS HIPOTONICOS (Agua, tes, agua de arroz, sopas, caldos)


¿Existe un trastorno acido-base?Acompañantes de la deshidratación diarreica (acidosis metabólica simple aguda). El efecto puro de la perdida de bicarbonato en el excremento diarreico en acidosis metabólica con intervalo aniónico normal. (8-16 mEq/L), relacionado de manera típica con la hipercloremia. DATO CLINICO PIVOTE POLIPNEA, descartar broncoaspiración.

Mas aun, en caso de la deshidratación grave e hipoperfusion renal complicara mas aun la acidosis la hiposecreción de acido con acumulación de aniones ácidos.


¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio?

El déficit de K en lactantes con deshidratación isotónica moderada, varían entre 8-10 mEq por Kg. Por que el excremento diarreico contiene cantidades importantes de K (en diarrea coleretica, por e. coli hipersecretora)

La acidosis metabólica puede oscurecer la hipopotasemia franca, que de otra manera habría reflejado la deficiencia corporal de K.

En el momento del ingreso al hospital si la concentración sérica de K esta elevada, brindara información anticipada sobre la posibilidad de insuficiencia renal aguda y la necesidad de proceder con precaución al restituir el potasio.


¿Cuál es el estado de función renal?

Los lactantes experimentan deshidratación diarreica manifiestada por oliguria en el momento del ingreso. Este fenómeno se refleja a menudo por micción disminuida.

EGO: puede medirse su densidad, es posible examinar una gota de orina para investigar la presencia o ausencia de cilindros de células tubulares renales en el sedimento.

La creatinina sérica de 0.8 mg/dL en un lactante indicara una filtración glomerular que es cerca de la mitad de los normal.


TRATAMIENTO ¿Qué clase de solución debe administrarse?

¿Con que rapidez debe restituirse el déficit?

¿Qué cantidad de solución se requiere?


¿Qué clase de solución?

1. Los volúmenes iguales de solución salina 0.9% y de solución salina a 0.33% (con 5% de glucosa) ofrecen concentración final de Na de 105 mEq/L en 2.5% de glucosa.

2. Añada 23 ml de solución de bicarbonato 1.0 molar (8.4%) a 1000ml de solución salina a 0.45%, co glucosa para lograr una solución que contenga cerca de 1000 mEq de Na por litro, a 77 mEq de cloruro por litro y 23 mEq de bicarbonato por litro.


Aunque los déficit de K varían, según la duración, la gravedad y el tipo de deshidratación, son tres los principios que deben guiar la administración de K.

1. No debe iniciarse la administración de K hasta que el lactante haya orinado, y lo demás se cuente con garantías de que la función renal es suficiente.

2. La restitución de K debe efectuarse de manera gradual durante dos días por lo menos

3. La magnitud de la administración intravenosa de K no debe pasar de 4 mEq por Kg dia, ni exceder la captación celular de K limitada, y por tanto debe evitarse la hiperpotasemia.


¿Con que rapidez debe restituirse?

El ritmo de restitución debe ser mas gradual en lactantes con deshidratación hipertónica, según la recomendación e Finberg.

El raciocinio para el tratamiento de restitución mas gradual en caso de deshidratación hipertónica consiste en reducir los cambios indebidos de líquidos hacia las celular del SNC (intoxicación relativa con agua) si disminuye con mucha rapidez la concentración de Na extracelular.

La guía de referencia ordinaria consiste en lograr un decremento del Na sérico de cerca de 0.5 mEq/l por hora, 12-15mEq/l/dia.


¿Qué solución necesita? El componente de ingestión que cubre la necesidad del liquido de sostén suele ser de 100ml por Kg por día para los lactantes que pesan menos de 10kg. Esta cifra de 100ml/Kg/día, se deriva de los siguientes componentes separados de las necesidades totales de sostén: pérdida insensible de agua (30ml/kg/día), perdidas renales de agua (60 ml/kg/dia) y perdidas por el excremento (10 ml/kg/día)

Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clínicas pediátricas de pediatría

ESTUDIO SOBRE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CDE

oSe realizo un estudio con 220 niños del 1º de enero de 2009 al 31 de diciembre 2013 de los cuales

o

Con una edad promedio de 2 años 3 meses (28 meses)

Un mínimo de edad de 3 días y un máximo de 18 años

Se realizo determinación de Na, K y Cl séricos a su ingreso

Se les inicio posteriormente terapia de restitución hídrica con Solución Hartman a 100ml/kg distribuidos de la siguiente manera

99 mujeres (45%) 121 hombres (55%)

50% en la 1ª hora 50% en las siguientes 2 horas

Sodio Potasio0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

89.56%, (197)77.7% (171)

7.72% (17)20.9% (46)

2.72% (6) 1.4% (3)

ALTERACIONES DEL Na Y K SERICO AL INGRESO

AltoBajoNormal

CONCLUSIONES DE ESTE ESTUDIO

LA ALTERACION HIDROELECTROLITICA MAS FRECUENTE ES LA HIPOKALEMIA Y NO LA HIPONATREMIA COMO SE DESCRIBE EN TODA LA GRAN MAYORIA DE PUBLICACIONES ANTERIORESNINGUNO CURSO CON ANURIA, Y EL POTASIO SE CORRIGIO O SE MANTUVO EN LOS 220 PACIENTES (100%)

EL LACTATO DE RINGER O SOL HARTMAN ES LA SOLUCION IDEAL PARA EL MANEJO DE LOS NIÑOS CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO MODERADO O SEVERO INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE DESHIDRATACION.

LA HIDRATACION RAPIDA ES SEGURA, Y EN LOS CASOS DE HIPERNATREMIA ESTA SE LOGRA EN NO MAS DE 6 HORAS

LA HIDRATACION RAPIDA PERMITE RAPIDAMENTE RECOBRAR LA HOMEOSTASIS, LA TOLERANCIA ORAL Y EL MENOR NUMERO DE COMPLICACIONES

GRACIAS CONTACTO [email protected] Clínica Diana de especialidades, Oaxaca

mailto:[email protected]

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