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Ablaciones en arritmia 123

INTRODUCCIONLas taquiarritmias en la población pediátrica son

la principal urgencia cardiológica de consulta a la guardia, pudiendo presentarse con síntomas como

palpitaciones, sincope y con muerte súbita. El manejo inicial generalmente es farmacológico, y la mayoría de los casos requieren tratamiento antiarrítmico por períodos prolongados de tiempo, dada su elevada tasa de recurrencia. Estas arritmias tienen distintos pronósticos y tratamiento según la edad y la forma de presentación sea esta aislada o acompañada de cardiopatía congénita o adquirida. El tratamiento

TRABAJOS ORIGINALES

REGISTRO UNICENTRICO DE ABLACIONES DE TAQUIARRITMIAS CARDIACAS EN PACIENTES PEDIATRICOS. Seguridad y eficacia

Dres. S. Maldonado, E. González Puche, M. Benjamin, D. Lopez Jinete, D. Longarini, A. Sciegata

Servicio de Cardiología.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia: Combate de los Pozos 1881 - CABA.

RESUMENLas taquiarritmias en pediatría son uno de las principales mo-tivos cardiológicos de consulta a la guardia. Durante el primer año de vida presentan una significativa morbi-mortalidad, por lo que el tratamiento farmacológico inmediato es fundamental para reducir la misma. Hasta los 3 años existe la posibilidad de curación espontánea en un porcentaje de éstos pacientes. La indicación de procedimientos de ablación durante los primero 4 años de vida se limita a casos refractarios al tratamiento antia-rrítmico, dado que cuanto menor peso presenta el paciente, más pequeño es el corazón y más riesgoso es el mismo. Las taqui-cardias en pacientes con cardiopatía empeora el pronóstico de la misma. A pesar que el tratamiento farmacológico ha permitido el control de la gran mayoría de ellas, en muchos casos se re-quieren más de una droga antiarrítmica, con mayor exposición a efectos adversos, y en muchos otros se vuelven refractarias. En las últimas 3 décadas se ha desarrollado en forma exponencial el tratamiento de las taquiarritmias por medio de la ablación por radiofrecuencia o por frío (crioablación). Estos procedimientos han permitido obtener la curación de la mayor parte de las ta-quiarritmias en pediatría. En nuestro trabajo se evaluaron las indicaciones de dichos procedimientos en una población pediá-trica, como así también la tasa de éxito, recurrencia, y la morbi-mortalidad tanto globalmente, como en cada arritmia.

Palabras clave: ablasiones, taquiarritmias, registro, seguridad, eficacia.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 123 - 129.

ABSTRACTIn children, tachyarrhythmias are one of the main reasons for car-diological consultation at the Department of Emergency. In the first year of life, they are associated with significant morbidity-mortality and therefore, immediate drug treatment is essential up to 3 years of age. The indication of ablation procedures during the first 4 years of life is limited to patients refractory to antiarrhyth-mic treatment, since the lower weight of the patient, the smaller the heart and the riskier the intervention. In patients with heart disease, tachycardia worsens the prognosis. Although pharma-cological treatment controls the vast majority of tachyarrhythmias, more than one antiarrhythmic drug is often required, leading to greater exposure to adverse effects, and many become refrac-tory. Over the past three decades, treatment of tachyarrhythmias has developed exponentially with the advent of radiofrequency or cold ablation (cryoablation). These procedures have led to the cure of most tachyarrhythmias in children. Our study assessed the indications for these procedures in a pediatric population, as well as the success and recurrence rates, and morbidity both overall and of each arrhythmia episode.

Key words: Ablations, tachyarrhythmias, recording, safety, ef-ficacy.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 123 - 129.

TO Taquiarritmias Jun 2019.indd 123 14/07/19 19:01

http://www.medicinainfantil.org.ar

124 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 2 Junio 2019

farmacológico tiene una tasa alta de eficacia para controlar las arritmias, pero en la población pediátrica es muy frecuente la recurrencia de los mismos, por lo cual en ocasiones es necesario combinar varios fár-macos para lograr un control adecuado, aumentando en forma secundaria la probabilidad de desarrollar efectos adversos. El tratamiento farmacológico es solamente paliativo de los síntomas.

El desarrollo de procedimientos como la ablación por radiofrecuencia y posteriormente la crioablación, con los cuales se pueden eliminar vías accesorias anómalas, focos ectópicos o circuitos reentrantes (sustratos arritmogénicos) permitiendo la mejoría y en muchos casos una curación definitiva, no siendo necesario continuar con la medicación antiarrítmica.

Estos procedimientos consisten en realizar un cateterismo cardíaco electrofisiológico bajo seda-ción o anestesia. En el mismo, se introducen entre 3 a 4 catéteres desde una vena central o periféri-ca, que avanzan hasta llegar dentro de la cavidad cardíaca para tratar de identificar el sustrato arrit-mogénico y poder ser eliminado con la aplicación de calor o frío.

Para que la ablación sea exitosa es fundamental la inducción de las taquicardias durante el procedi-miento, ya que de esa forma se puede establecer el diagnóstico de certeza de la taquicardia y por otro lado nos permite ubicar el sustrato causante de la arritmia para poder ser eliminado. Para ello se realizan protocolos de estimulación cardíaca con y sin isoproterenol, logrando la inducción de las taquicardias en un alto porcentaje. Existen algu-nos sustratos arritmogénicos como las vías acce-sorias en las que no es indispensable la inducción de arritmia para poder eliminarla. En otros casos como en la taquicardia por reentrada nodal, que en pacientes bajo anestesia general a veces no se logra inducir, con un electrocardiograma compati-ble con la misma y presencia de doble fisiología nodal durante el estudio, nos permite igualmente poder realizar un tratamiento eficaz de la misma. En aquellos casos en los que no se logra inducir y no existe otro parámetro para poder guiar la ablación en forma empírica, se debe terminar el estudio y reprogramarlo para un segundo tiempo en el cual la edad del paciente nos permita poder realizarlo con sedación. El uso de sistemas de navegación tridimensional permite la reconstrucción 3 D de las cavidades cardíacas, permitiendo poder delimitar bien la anatomía cardíaca sobretodo en pacientes con cardiopatía, además permite detectar escaras eléctricas que en muchos casos forman parte del sustrato arritmogénico a tratar, y por último permite realizar el procedimiento con menor uso de radia-ción tanto para el paciente como para el operador. Luego de un procedimiento exitoso, el paciente con-tinúa el seguimiento posablación por ambulatorio, ya que durante los primeros existe la posibilidad que

recurra la taquicardia por recuperación del sustrato arritmogénico. Esto puede ocurrir por distintos mo-tivos: por falta de apoyo adecuado del catéter sin lograr una adecuada lesión, por falta de eliminación total del sustrato una vez disminuida la inflamación de la lesión o, dificultades anatómicas para lograr una adecuada liberación de energía como las apli-caciones dentro del seno coronario.

En éstos procedimientos el tamaño del corazón juega un rol importante en la seguridad del procedi-miento, debido a la necesidad de utilizar varios caté-teres a través de diámetros de accesos vasculares pequeños y a la distancia reducida entre sustratos arritmogénicos y estructuras nobles del corazón pe-queñas, como el nodo aurículo - ventricular o las arterias coronarias. Esto favorece a la presentación de complicaciones, muchas de ellas graves durante el procedimiento como bloqueo AV completo con necesidad de implante de marcapasos, estenosis coronarias, taponamiento cardíaco, etc)1. Es por ésto que las guías internacionales y nacionales han es-tablecido como peso adecuado para la realización de ablaciones un peso >15 Kg, reservándose para casos refractarios a drogas con compromiso hemo-dinámico en pacientes de menor peso.

A pesar que se han publicado distintos registro multicéntricos en relación a éstos procedimientos, poco es lo reportado a nivel nacional incluyendo ambos tipos de energía (radiofrecuencia y crioa-blación), ya sea en pacientes con cardiopatía o de presentación aislada. El objetivo de nuestro estudio es evaluar las principales arritmias estudiadas en la sala de electrofisiología, las características de los pacientes, las distintas estrategias utilizadas, la incidencia de complicaciones y la eficacia de las ablaciones, según el sustrato tratado2-4.

MATERIAL Y METODOS

Registro unicéntrico, retrospectivo - prospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes a quié-nes se les realizó una ablación por radiofrecuencia o crioablación entre los años 2009 y 2018, en el Hospital Garrahan. Todos los pacientes intervenidos durante ese período de tiempo, se iban registrando bajo una planilla Excel. Luego, se procedió al análi-sis de todos los partes del procedimiento, la historia clínica durante la internación y en el seguimiento ambulatorio. En aquellos pacientes que continuaron sus controles en otra institución, se obtuvo el estado del paciente a través de comunicación telefónica o por vía mail. En aquellos pacientes, con taqui-cardia supraventricular sin cardiopatía congénita, excluyendo a la taquicardia ectópica de la unión, luego de 2 años de seguimiento se procedía al alta definitiva del servicio por considerarse al paciente curado de la arritmia.

La elección de crioablación, se limitó a aquellos pacientes con sustratos arritmogénicos próximos al




nodo AV o al His. Una ablación exitosa se considera cuando se logra eliminar o modificar el sustrato arrit-mogénico, sin poder desencadenar la taquicardia ya sea con estimulación con y sin infusión de drogas cronotrópicas como el isoproterenol. En aquellos pa-cientes en los que el procedimiento no fue exitoso, se evaluó en cada caso los motivos por los cuales no se pudo, y en aquellos en los cuales existía una alternativa terapéutica para el abordaje de la arritmia, se le ofrecía al paciente la realización de un segundo procedimiento. En aquellos pacientes en los que fue exitoso, y presentaron recurrencia en el seguimiento, se les ofrecía a todos la posibilidad de repetir el mismo.

Se evaluó las características demográficas de la población, la forma de presentación (síntomas, muerte súbita reanimada), la presencia de cardiopa-tía, los distintos sustratos arritmogénicos tratados, las distintas estrategias de ablación utilizadas, la tasa de inducción de arritmias en el procedimiento, el número de ablaciones realizadas, la tasa de com-plicaciones, eficacia primaria, recurrencia, número de intervenciones, y eficacia a largo plazo.

Análisis estadísticoEl análisis se realizó con el software Stata 11.1.

Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media y desvío standard o como mediana y rango intercuartilo (RIC 25-75). En las variables categóricas se determinó el porcenaje y para el análisis entre variable, el chi2 o test de Fis-her según corresponda.

RESULTADOSCaracterísticas basales

Se incluyeron en el análisis a 295 pacientes (p). En la Tabla 1 se muestran las características demo-gráficas de la población. La edad al momento de la ablación fue 12 ± 3,2 años, sexo femenino 137 (46,4%), el peso 46,6 ± 16,3 Kg. El síntoma más frecuente reportado fueron las palpitaciones en 231 p (78,5%), síncope en 3 p (1%) y en 2 p (0,6%) muerte súbita reanimada.

La indicación de ablación más prevalente fue la taquicardia supraventricular (TSV) 170 p (62,7%), en segundo lugar el Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WWPW) asintomático o con palpitaciones sin registro de taquicardia 82 p (27,7) y en tercer lu-gar las taquicardias ventriculares (TV) 24 p (8,1%). Estuvo presente algún tipo de cardiopatía en 38 p (12,8%) (Ver Figura 1). A 27 pacientes (9,1%) se les había realizado una ablación previamente.

Características de las arritmiasVías accesoria:

• Se ablacionaron 209 p con vías accesorias, 116 p (55,5%) su ubicación fue izquierda. En la Fi-gura 2 se muestra la distribución de todas las

TABLA 1: CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS.

Variable Población (n: 295 pacientes)

Edad (años) media/DS< 6 años n (%)

12 ± 3,25 (1,7%)

Sexo femenino (n/%) 137 (46,4)

Peso (Kg) media/DS< 15 Kg n (%)15-25 Kg n(%)>25 Kg n (%)

46,6 ±16,35 (1,7)

60 (20,3)230 (77,9)

Síntomas (n/%) 231 (78,5)

Indicación (n/%)WPW manifiesto sin TSV documentadaWPW asint.WPW + solo palpitaciones

82 (27,7)63 (21,3)19 (6,4)

170 (57,4)

TSVWPW + TRAVTRAVPJRTTRINTA

63 (21,3)63 (21,3)

3 (1 )34 (11,5)7 (2,3)12 (4)

JETAA/TRIA

4 (1,4)24 (8,1)

TVFocal s/cardiopatíaTVFPTV reentrante con cardiopatía

5 (1,7)11 (3,7)8 (2,7)

Cardiopatía (n/%)TaquimiocardiopatíaCardiopatías congénitasAnomalía EbsteinOtras CC complejasMiocardiopatías primariasMCHMCD

38 (12,8)7 (2,3)25 (8,4)

9 (3)16 (5,4)

6 (2)3 (1)3 (1)

Ablación previa (n/%) 27 (9,1)

Tipo de ablación (n/%) ARFCrioARF/Crio

245 (83,1)45 (15,2)5 (1,7)

Mapeo 3 D (n/%) 36 (12,2)

Abreviaturas: AA: aleteo auricular, ARF: ablación por radiofre-cuencia, CC: cardiopatía congénita, DS: desvío standard, JET: taquicardia ectópica de la unión, MCD: miocardiopatía dilatada, MCH: miocardiopatía hipertrófica, PJRT: taquicardia reciprocante permanente de la unión (taquicardia de Coumel), TA: taquicardia auricular, TRAV: taquicardia por reentrada AV, TRIN: taquicardia por reentrada nodal, TSV: taquicardia supraventricular, TV: taquicar-dia ventricular, TVFP: taquicardia ventricular fascicular posterior, WPW: Wolff Parkinson White.




vías entorno al anillo tricuspídeo y mitral. En 8 p (3,8%) se presentaron vías múltiples, 4 p (1,9%) vías tipo Mahaim y 3 p (1,6%) vías accesorias tipo Coumel. Estos dos últimos tipos de taquicar-

dia presentan vías accesorias especiales ya que conducen en forma decremental similar al nodo AV, (a diferencia de las vías del WPW), carac-terística que favorece el desarrollo en algunos casos de taquicardias incesantes que pueden ocasionar taquimiocardiopatía.

Taquicardia por reentrada nodal (TRIN):• Se ablacionaron 34 p, 33 p (97,1%) presentaron

la variante típica (lenta-rápida), solo 1 p mani-festó variante atípica (rápida-lenta).

Taquicardia auricular:• Se ablacionaron 7 p (2,3%), la localización de

los focos auriculares fueron los siguientes: ani-llo mitral hora 6, crista terminal, posteroseptal derecha, base de orejuela derecha, posterome-dioseptal izquierda y en la unión entre el techo de aurícula izquierda y pared posterior.

Taquicardia ectópica de la unión o más conoci-da como JET (junctional ectopic tachycardia):

• Se ablacionaron 12 p (4%), en 8 pacientes se logró identificar el foco: 4 a nivel medioseptal derecha, 3 posteroseptal derecha y uno antero-septal derecha. En 2 pacientes se realizó abla-ción empírica por falta de inducción de arritmia.

Taquicardia ventricular:• Se ablacionaron 24 p (8,1%), 5 p presentaron

TV focal originado en el ventrículo derecho, 11 p Taquicardia Ventricular Fascicular posterior (TVFP) (por reentrada) y 8 p TV por reentrada

7, 18%

6, 15%

26, 67%

Tipo de cardiopatías

Taquimiocardiopatía Miocardiopatía primaria

Cardiopatía congénita

Figura 1: Tipo de cardiopatías.

Lateral Izq (34p)

Posterolateral Der (3p)

Posterior Izq (5p)

Anterolateral lzq (6 p)

Posterolateral lzq (12 p)

(24 p) e lzq (6 p)

Lateral Der (2 p)

Anterolateral Der (3 p)

Anteroseptal der (14p)

Medioseptal der (8p)

Anterior lzq ( 2 p)

Posterior Der (6 p)

Anterior Der (6 p)

Figura 2: Localización de las vías accesorias.




asociado cardiopatía congénita. En la Tabla 2 se muestra las cardiopatías congénitas que poseían los pacientes.

TABLA 2: TIPO DE CARDIOPATIA CONGENITA INTERVE-NIDAS.

Tipo de cardiopatía N (38)

Anomalía de Ebstein 10

Taquimiocardiopatía 7

Miocardiopatía hipertrófica 3

Miocardiopatía dilatada 3

Tetralogía de Fallot 2

DSVD tipo Fallot 2

DSVD + CIV + EP +Cirugía Rastelli 2

DSVD + CIV + EP + Cirugía de Nikaidoh 1

Canal AV + Dextroisomerismo + Aurícula única +Atresia pulmonar + CIV+ Trasposición de grandes vasos + Doble Glenn

1

D TGV + switch arterial 1

Coartación de Aorta 1

CIA + cierre por Amplatzer 1

LTGV + CIV + recambio de válvula AV sistémica 1

Levoisomerismo + Tetralogía de Fallot 1

Displasia tricuspídea + Cirugía de Maze 1

Anomalía total del retorno venoso 1

Abreviaturas: AV: aurículo-ventircular, Cx: cirugía, CIA: comuni-cación interauricular, CIV: comunicación interventricular, DSVD: doble salida del ventrículo derecho, EP: estenosis pulmonar, D-TGV: trasposición de los grandes vasos, LTGV: trasposición corregida de los grandes vasos.

TRIN

TA

JET

TV

Vias acc

89,40%

85,70%

83,30%

73,90%

57,20%

Tasa de inducción de arritmia

Figura 3: Tasa de inducción de arritmias según cada sustrato en el procedimiento.

Características del procedimientoLa energía más utilizada fue la radiofrecuencia

245 p (83,1%), la crioablación en 45 (15,2%) y en 5 p (1,7%) se utilizaron ambas. En 36 p (12,2%) se utilizó sistema de mapeo 3 D para realizar los procedimientos. La tasa de inducción de taquicardia

fue 190 p (64,6%), siendo variable según el tipo de arritmia. (Figura 3).

Eficacia del procedimientoLa tasa de éxito global fue de 266 p (90,7%) y

la recurrencia de 33 p (11,6%), en una mediana de seguimiento a largo plazo de 13,8 meses (RIC: 2,4-27,2). En la Figura 4 se observa la tasa de eficacia primaria y la recurrencia según la arritmia. De los 33 p que presentaron recurrencia, se realizó una segunda ablación a 18 p, siendo exitosa en 17 p, de los cuales 3 p recurrieron nuevamente. Incluyendo todos los procedimientos la tasa global de éxito de las ablaciones asciende a 95,2% y la recurrencia desciende a 6,1%. La presencia de cardiopatía re-duce la tasa de éxito 76,9% vs 92,9% (p = 0,004).

En relación a las vías accesorias según su ubica-

97,2% 91,7% 85,7% 81,8% 75,0%

9,6% 9,5%

28,0% 12,2%

40,0%

TRIN Via acc TA TV JET

Éxito primario Recurrencia

Abreviaturas: Acc: accesorias, JET: taquicardia ectópica de la unión, TA: taquicardia auricular, TRIN: taquicardia por reentrada nodal, TV: taquicardia ventricular.

Abreviaturas: Acc: accesorias, JET: taquicardia ectópica de la unión, TA: taquicardia auricular, TRIN: taquicardia por reentrada nodal, TV: taquicardia ventricular.

Figura 4: Tasa de eficacia primaria y recurrencia.




ción y subtipos, en la Figura 5 se muestra los resul-tados. En este subgrupo de pacientes la eficacia con radiofrecuencia fue 91,9% y con crioablación 91,2% (p: NS), sin embargo la recurrencia fue para la ra-diofrecuencia 6% vs 26,4% en la crío. (p < 0,001).

En relación a las TV, el éxito primario en presen-cia de cardiopatía fue 62,5% vs 91% en ausencia de ella (p< 0,001).

Seguridad del procedimientoLas tasas de complicaciones fueron bajas: 7 p

(2,4%). En la Tabla 3 se enumeran los tipos de complicaciones observados. No hubo diferencia sig-nificativa ente la radiofrecuencia y la crioablación. Asimismo cabe destacar, que no hubo mortalidad en nuestra serie.

93,90%

90,40%

86,50%

50%

88,80%

66%

75%

5,20%

26,10%

4,40%

0,00%

12,50%

0,00%

0%

Vía Acc izq

Vía Acc ASD/MSD

Vía acc resto de las der.

WPW mahaim

WPW múltple

Taquicardia de Coumel

Vía epicárdica

Recurrencia Éxito primario

Figura 5: Eficacia y recurrencia en pacientes ablacionados por vías accesorias según tipo y ubicación.

Abreviaturas: Acc: accesorias, ASD: anteroseptal derecha, MSD: medioseptal derecha WPW: Wolff Parkinson White.

DISCUSIONLa experiencia reportada en nuestro estudio es

muy similar a la publicada en los registros multicén-tricos internacionales2-4. Dentro de las taquiarritmias más frecuentemente tratadas en la sala de electro-fisiología se encuentra las taquicardias supraven-triculares siendo las mediadas por vías accesorias el subtipo más frecuente, seguido por la taquicardia por reentrada nodal. La localización más frecuente de las vías accesorias es la izquierda, coincidente con lo publicado en la bibliografía, en segundo lugar las posteroseptales derechas2-5. La energía utiliza-da depende principalmente de la ubicación de las vías, siendo la radiofrecuencia la más utilizada. La crioablación se utiliza en aquellas vías o sustratos arritmogénicos con ubicación antero o medioseptal

TABLA 3: TIPO DE COMPLICACIONES.

Complicaciones Conducta N: 7 p (2,4%)

Fibrilación Ventricular de 6 minutos de duración Desfibrilación+ Reanimación cardiopulmonar 1

Oclusión de coronaria derecha Angioplastia con stent 1

Bloqueo AV completo Marcapasos definitivo 1

Pseudoaneurisma femoral Compresión 1

Trombosis de vena femoral superficial Anticoagulación (3 meses) 1

Fistula AV femoral Compresión 1

Bloqueo AV de alto grado Control 1




por la cercanía con el sistema de conducción. El éxi-to primario es alto en ambos casos pero se observa una tasa de recurrencia mayor con la crioablación. Sin embargo luego de un segundo procedimiento, la tasa de recurrencia se asemeja a la de la radio-frecuencia, sin presentar bloqueo AV que coincide con lo publicado en otros trabajos6,7. En relación a la taquicardia por reentrada nodal la energía más utilizada fue la radiofrecuencia, presentada tasas de éxitos muy alta con baja recurrencia similar a lo publicado en otros registros2-5. A pesar de disponer la crioablación para poder tratar este sustrato con una localización cercana al nodo AV, la elección de la radiofrecuencia recae, por la experiencia en su uso, con la baja tasa de complicaciones, ningún caso de bloqueo AV. Todos los trabajos publicados hasta el momento, demuestran que ambas energías son seguras, con una muy baja tasa de complicacio-nes y similar eficacia8. En relación a la taquicardia auricular focal la tasa de eficacia es un poco menor pero igualmente elevada con respecto a las otras dos2-5. Las taquicardias auriculares por reentrada o los aleteos auriculares, en muchos de los casos, se realizó ablación por sustrato por falta de inducción de la arritmia. En las taquicardias ventriculares, la tasa de éxito depende principalmente, en la presen-cia o no de cardiopatía. La tasa de éxito es muy elevada en ausencia de cardiopatía, mientras que desciende significativamente ante la presencia de miocardiopatías o cardiopatía congénita, como se observa en distintos estudios internacionales1,9. En la JET, se observó la menor tasa de éxito primario y la mayor tasa de recurrencia. Los motivos que pueden explicar estos resultados son por un lado la técnica de ablación, ya que es la única donde no existe ningún reparo eléctrico como en el resto de las taquiarritmias para guiar la aplicación. Por otro lado la inducción y mantenimiento de la arritmia durante el estudio es en mucho casos dificultosa, siendo aún más difícil su realización. Por último por ser un sustrato cuya localización es muy cer-cana al nodo AV, se utilizó en la mayoría de los casos crioablación, lo cual produce lesiones más definidas y pequeñas, con mayor probabilidad de recidiva, a pesar de lo cual no se observó ninguna complicación. Los resultados obtenidos en nuestros registros son coincidentes con los publicados en los registros multicéntricos del mundo10-12. La tasa de

complicaciones que presentamos en nuestro trabajo es similar a la publicada, teniendo en cuenta que el 12% de los pacientes presentaban cardiopatía, lo que incrementa levemente la incidencia13.

CONCLUSION

La ablación por radiofrecuencia o crioablación es un procedimiento seguro, con elevada tasa de éxito, con baja tasa de recurrencia por lo que en pacientes con peso adecuado debe ser siempre la primera línea de tratamiento, en particular en aque-llos pacientes refractarios al tratamiento farmacoló-gico. El uso de crioablación en sustratos cercanos al sistema de conducción reduce significativamente la tasa de complicaciones, pero a expensas de una mayor tasa de recurrencia.

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