MANEJO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO

ARRITMIAS: CLASIFICACIÓN

Taq supraventriculares: 1. Fibrilación auricular 2. Flutter auricular 3. TPSV: a) Reentrada intranodal b) Vía accesoria (WPW) 4. Taq Auricular (uni/multifocal) 5. Ritmo de la unión acelerado

Taq ventriculares:1. Extrasístoles2. TV no sostenida3. TV sostenida4. FV

Bradiarritmias

TAQUICARDIAS de QRS ANCHO

Taquicardia supraventricular:

1. Bloqueo de rama 2. Vía accesoria con conducción antidrómica 3. Aberrancia (bloqueo funcional: Fc alta, drogas antiarritmicas, alt. iónicas)

Taquicardia ventricular:

1. TV con cardiopatía estructural 2. TV sin cardiopatía estructural

TAQUICARDIAS VENTRICULARES

Según su duración:- TVS (sostenida) > de 30 segundos.- TVNS (no sostenida)

Según su morfología:- TV MONOMORFA -> la más frecuente (capturas y fusiones)- TV POLIMORFA- TORSADE de POINTES

(- RIVA (ritmo idioventricular acelerado) reperfusión de IAM.)

TAQUICARDIAS VENTRICULARES1) CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

1. Cardiopatía isquémica

2. Miocardiopatía dilatada (con FEVI baja)

3. Miocardiopatía hipertrófica: es causa de muerte súbita en jóvenes, desencadenándose frecuentemente durante el ejercicio.

4. Displasia Arritmogénica del VD.(onda epsilon) (a menudo familiar) 

TAQUICARDIAS VENTRICULARES2) SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

 1. TV fasciculares  o idiopáticas:

a) TV del tracto de salida del VD. (morfología de BRI, V1 -)

     b) TV fascicular Izda (morfología de BRD, V1 +).

  2. Síndrome del QT largo (Torsades de pointes): hereditario, iones,

fármacos / QT largo adquirido (HipoK, HipoMg, HipoCa, Fármacos..)

3. Síndrome de Brugada (muertes súbitas en los jóvenes)

4. Síndrome del QT corto.

PORQUÉ EL QRS ES ESTRECHO?

TV CON IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDAPaciente con IAM inferior: VD

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES CON IMAGEN DE BRI PROCEDENTES DEL VD (V1-)

ANTE TAQUICARDIA QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SUPRAVENTRICULAR O VENTRICULAR

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO: TV vs TSV CRITERIOS MORFOLÓGICOS DEL ECG

- QRS duration >140 ms

For ECG with right BBBM :- Left axis° (-30 to -90°)- Right superior axis (-90° to±180°)- Monophasic (R) or biphasic (qR,QR,RS) in lead V1- Triphasic (Rsr', Rr') in lead V1- QRS in V6 of type QS, QR, or R- Relation R/S <1 in lead V6

For ECG with a left BBBM:- R in V1 or V2 >30 ms- Any Q in V6 - >60 ms from QRS onset to S nadir in V1 or V2 - Notched downstroke S wave in V1 or V2 - Concordant pattern in all precordial leads - Absence of an RS complex in all precordial leads - R-to-S interval >100 ms in one precordial lead - Two first consecutive steps of Brugada et al

92% bien clasificados:excepto en pacientes con BR en RS, donde el rendimiento es peor

Seamos prácticos: ¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial para saber si una taquicardia es supraventricular o ventricular?

Cosas que valen:

1) ECG durante taquicardia (si QRS estrecho TSV)2) ECG en RS: IAM previo, alts de la conducción: TV3) Episodios previos de TSV o TV4) Cardiopatía: TV5) Ecocardiograma: si cardiopatía TV

TV EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO ANTIGUO MECANISMO

Seamos prácticos: ¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial para saber si una taquicardia es supraventricular o ventricular?

Cosas que no valen:

1) ECG durante taquicardia (QRS ancho suele ser TV muchas más veces que TSV)2) Tolerancia hemodinámica: TV puede ser bien tolerada y viceversa3) Toma de fármacos antiarrítmicos: no excluye sino que apoya TV

SI ESTE PACIENTE (BRI EN RS) TIENE UNA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PARECERÁ UNA TV

ECG BASAL Y DURANTE TAQUICARDIA EN PACIENTE JOVEN SIN CARDIOPATÍA: ES UNA TSV CON ABERRANCIA

SI ESTE PACIENTE (BRD+HBPI EN RS) TIENE UNA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PARECERÁ UNA TV

PACIENTE con BRD + HBPI

SI ESTE PACIENTE (WPW) TIENE UNA TAQUICARDIA ANTIDRÓMICA PARECERÁ UNA TV

LA MORFOLOGÍA DEL ECG DE ESTE PACIENTE SERÁ MUY PARECIDA A LA DE LOS PREVIOS (sitio de origen similar)

Seamos prácticos: ¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial para saber si una taquicardia es supraventricular o ventricular?

Ante una TV con QRS ancho siempre pensar que es VENTRICULAR

1) El ECG no vale: morfología puede ser parecida en TV/TSV, disociación A-V difícil de ver...

2) No pasa nada si pensamos en TV y luego es TSV

3) Sí pasa si infundimos verapamil u otras drogas y es una TV (a menudo tienen disfunción ventricular)

TV? TSV? HAY UN DATO CLAVE

Disociación A-V

CAPTURAS Y/O FUSIONES DIAGNÓSTICO DE TV

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV

Las taquicardias de QRS anchoson ventriculares

(mientras no se demuestre lo contrario)

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO

CVE

Sí

TSV aberrada

Eficaz

TSV aberrada / TV idiopática

Eficaz

TV *

Ineficaz

Adenosina (6 mg, 12 mg)

Ineficaz

MSC

No

Procainamida:(1 gr / 100cc de SG5%)Inicial: 10-15 mg/kg en 30 minMantenimiento: 2-4 mg/min

Amiodarona en cardiopatía estructural

*

Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones y avisar al Cardiólogo)

¿ Inestabilidad hemodinámica ?

*

NO SÉ LO QUE TIENE PERO LE PONGO ADENOSINA...

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO UNA VEZ RESUELTO EL EPISODIO AGUDO

- Ingreso hospitalario

- Vía venosa

- Monitorización eléctrica contínua

- Descartar factores precipitantes:- IAM, alt. Iónicas, fármacos, drogas...

- Unidad de Arritmias