Reemplazo renal en pediatría post cirugía cardiaca

Injuria renal aguda y TRR en cirugía cardiaca

Astrid Pezoa F.Residente de pediatría 2° añoRotación UCI pediátrica HCUC

Bitácora

• Introducción.• Definiciones.• Factores de riesgo.• TRR.• Conclusiones.

Introducción• La injuria renal aguda (AKI) es una complicación

frecuente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatías congénitas.

• Esto se debería a alteraciones del gasto cardiaco, alteraciones producidas por la circulación extracorpórea, hemolisis y complicaciones infecciosas entre otras.

* Use of a Simply Modified Drainage Catheter for Peritoneal Dialysis Treatment of Acute Renal Failure AssociatedWith Cardiac Surgery in Infants Qiang Chen,,Medicine Volume 93, Number 14, September 2014* Terapia de apoyo renal en pacientes pediátricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Esp Cardiol. 2012;65(9):785–787

Introducción• Según los factores de riesgo y la definición

usada, la incidencia de AKI puede llegar a ser desde un 13% a un 42%.

• La incidencia de AKI que requiere técnicas reemplazo renal después de cirugías cardiacas en niños varía entre un 5% y un 17% y la mortalidad entre el 20% y el 30%.

* Terapia de apoyo renal en pacientes pediátricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Es Cardiol. 2012;65(9):785–787

Kwok-lap Chan, et al. Peritoneal Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and Young Children. Ann Thorac Surg 2006 ;76:1443–9

Definición

• Más de 30 definiciones de AKI en la literatura publicada lo que dificulta las comparaciones entre estudios.

Acute Kidney Injury David T. Selewski, Pediatrics in ReviewVol.35 No.1 January 2014

Factores de riesgo• Edad • Duración clampeo arterial• Complejidad quirúrgica (RACHS-1)• CEC• Hipotensión• Sepsis• VMI posterior• Sd. de hipodébito• Trombocitopenia.

* Terapia de apoyo renal en pacientes pediatricos con lesión renal aguda tras cirugía cardiaca. Estado actual de los conocimientos, Jar Lin , Rev. Esp Cardiol. 2012;65(9):785–787

Epidemiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates: a retrospective study Abdullah et Al, Pediatr Nephrol (2013) 28:1127–1134

• Estudio retrospectivo. • < 18 años sometidos a cirugía cardíaca con CEC (2001-2008) que requirieron

TRR y muestra aleatoria de pacientes que no la requirieron (n = 57). • 942 niños operados, 15 requirieron TRR (1,6%) (PD). • FR:

– hipotensión arterial (OR 36,0 IC 95%: 5,5-235,6)– hipodébito grave (OR 14,1 IC 95%: 1,47-135,32)

* Reemplazo renal en el post-operatorio de niños sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea P. Ovalle et al. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 24-32

* Reemplazo renal en el post-operatorio de niños sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea P. Ovalle et al. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (1): 24-32

Evolución AKI

Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Mitchell H. Rosner and Mark D. Okusa Department of Internal Medicine, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia Clin J Am Soc Nephrol1: 19 –32, 2006.

• Estudio prospectivo observacional de cohortes multicéntrico. • Tres UCIs pediátricas de centros universitarios.• Pacientes: 311 pacientes entre 1 mes y 18 años sometidos a

cirugía cardiaca.

Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery – a prospective multicenter study Simon Li, et al. Crit Care Med. 2011 June ; 39(6): 1493–1499

Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery – a prospective multicenter study Simon Li, et al. Crit Care Med. 2011 June ; 39(6): 1493–1499

Fisiopatología


Por lo tanto, si la injuria es inevitable….Que opciones tenemos?

Manejo: AKI post cirugía cardiaca.

• Tratamientos farmacológicos.• Terapias de Reemplazo Renal.

• IRA oligúrica hipervolémica.• Alteración electrolítica importante.• Síndrome urémico.• Acidosis metabólica.


Indicaciones de TRR

Definiciones

• Diálisis = difusión = movimiento pasivo de solutos por una membrana semipermeable:

• (Ultra) filtración = convección = soluto + fluidos son removidos a través de una membrana semipermeable por gradiente de presión.

Faber. Nursing in Critical Care 2009; 14: 4

Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

HEMODIÁLISIS

HEMOFILTRACIÓN

PERITONEODIÁLISIS

Alternativas de TRR

Hemodiálisis intermitente

• Técnica más antigua y común de hemodiálisis. • Tratamiento principalmente difusivo : sangre y dializado

circulan en contracorriente. • Mejor para la eliminación de pequeñas moléculas.• Realizada típicamente 4 horas 3x / sem o diariamente. • En general de uso crónico.

Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

Hemofiltración

• Definición– La Hemofiltración (HF) es una terapia de reemplazo renal

continua (TRRC) que permite la remoción de agua y solutos de la sangre en forma extracorpórea mediante un filtro. No es una técnica eficiente para la depuración de elementos nitrogenados, pero esto puede lograrse agregando una solución de diálisis que circule dentro del filtro en contracorriente, transformándose en una Hemodiafiltración (HDF).

Guia clinica hemofiltración / hemodiafiltración, Adriana Wegner ArayaDiciembre 2012

Hemofiltración• Clasificación

– Hemofiltración de bajo flujo o dosis renal: dosis de ultrafiltración entre 35 y 50 ml/kg/h

– Hemofiltración de Alto Volumen o dosis séptica (HFAV): dosis de ultrafiltración mayor a 50 ml/kg/h. Esta a su vez puede ser:

• Continua: consiste en la administración de una dosis de ultrafiltración de 50 a 70 ml/kg/h durante las 24 h del día

• Intermitente o en pulsos en la aplicación de una dosis de 100 a 120 ml/kg/h durante 4 a 8 horas al día.

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner ArayaDiciembre 2012

Fracción de Filtración

• La Fracción de Filtración (FF) se refiere a la fracción de agua plasmática removida por la ultrafiltración (sangre a la salida del hemofiltro). La FF no debiera superar el 30%.


Hemofiltración

• Indicaciones • Sobrecarga de volumen asociada a inestabilidad hemodinámica (Shock de

cualquier tipo no compensado): – Resucitación con altos volúmenes (shock, grandes quemados, etc.)– Insuficiencia renal aguda oligo-anúrica sin respuesta a diuréticos– Insuficiencia renal crónica inestable– Insuficiencia cardíaca congestiva sin respuesta a diuréticos pese a

terapia inotrópica. – Post cirugía cardíaca (post CEC prolongada)– Oliguria con altos requerimientos de volúmenes (NPT; hemoderivados)


Filtro

• Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.


Anticoagulación • 1. Controlar TP/TTPK, Recuento plaquetas, *ACT basal (enfermera de diálisis) • 2. En ausencia de coagulopatía (ACT <150), dar bolo de 25 U/kg al paciente y

rechequear ACT. Repetir bolo de heparina y ACT chequear hasta ACT >18• • Durante hemofiltración

– Infusión de Heparina: Con ACT > 180, iniciar infusión heparina 10 U/ml en el circuito de CRRT a 10 U/kg/hr . Chequear sistema ACT.

– Titular heparina para mantener ACT post filtro entre 180-220 segundos • Monitorización de la Anticoagulación: con cada cambio de circuito y cuando

se administren plaquetas o sangre al paciente de debe controlar ACT post filtro cada 20 minutos hasta que esté estable.

• Monitorizar ACTs cada 20-30 min por una hora después de cualquier cambio en la heparina

• Monitor ACTs cada hora una vez estable. Guía clínica hemofiltracion / hemodiafiltración, Adriana Wegner ArayaDiciembre 2012

Ventajas sobre la diálisis peritoneal.

• Posibilita mayor balance negativo de líquidos.• Menor riesgo de hiperglucemia.• No produce alteraciones respiratorias.


Ventajas sobre la hemodiálisis.• Produce menos alteraciones hemodinámicas.• Se puede aplicar en pacientes pequeños.• Menor riesgo de sangrado, por precisar menores cantidades de anticoagulante. • Menor pérdida de sangre.


Líquido de ultrafiltrado• Se compone de tres tipos de sustancias:

– Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática.

– Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma.

– Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner QrayaDiciembre 2012

Factores que regulan la ultrafiltración

• 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. a) Presión arterial media b) El acceso vascular c) La presión venosa central• 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado.• 3- Características del filtro. • 4- Presión oncótica• 5- Viscosidad sanguínea

Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner QrayaDiciembre 2012

Complicaciones.

1. Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o inadecuado reposición de líquidos.

2. Desbalance hidroelectrolítico, alteración del ácido base.

3. Hemorragia: desconexión accidental del sistema.4. Hipotermia: circuito extra corpóreo.5. Infección: potencial complicación.6. Embolismo aéreo: burbujas de aire en el sistema.


Complicaciones


Peritoneodiálisis

• Técnica en la que se emplea la membrana peritoneal para dializar.

• Posibilidad de utilización de cateter de Tenckhoff en post operados cardiacos.

Alkan et al. Postoperative Prophylactic Peritoneal Dialysis in Neonates and Infants After Complex Congenital Cardiac Surgery ASAIO Journal 2006; 52: 693–697

Alkan et al. Postoperative Prophylactic Peritoneal Dialysis in Neonates and Infants After Complex Congenital Cardiac Surgery ASAIO Journal 2006; 52: 693–697

Inicio temprano de PD

Elahi MM, et al. Early peritoneal dialysis improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:1027—31

• Estudio retrospectivo 146 recién nacidos y lactantes que requieren diálisis peritoneal después de la cirugía cardiaca.

• La mortalidad fue del 28,1% a los 30 días, y fue de 36,3% durante el seguimiento.

• Diálisis precoz se asoció con una disminución del 46,7% en el de 30 días y una disminución del 43,5% en la tasa de mortalidad a los 90 días en comparación con el retraso en diálisis.

Early initiation of peritoneal dialysis in neonates and infants with acute kidney injury following cardiac surgery is associated with a significant decrease in mortality. Mirela Bojan et al Kidney International(2012) 82, 474–481

Early initiation of peritoneal dialysis in neonates and infants with acute kidney injury following cardiac surgery is associated with a significant decrease in mortality. Mirela Bojan et al Kidney International(2012) 82, 474–481

Ventajas y desventajas del tipo de TRR en AKI

Tipo ComplejidadUso en

hipotensiónEficiencia

Control Volumen

Anticoagulación

PD Baja Si Moderada Moderada No

HD Moderada No Alta Moderada Si

CVVH Moderada Si Moderada Buena Si

CVVHDF Alta Si Alta Buena Si

Pediatr Nephrol 2004; 19: 199-207

Conclusiones • AKI es una complicacion importante en pacientes post cirugía

cardiaca, que genera morbilidad y mortalidad.

• PD/Hemofiltración son efectivas como TRR– PD:

• Más simple• Mejor sobrevida**

– Hemofiltración: • Mayor complejidad. • Menos estudios. • Aumento de su uso en pediatría.

Conclusiones

• El inicio temprano de la terapia sería uno de los factores más importantes en la sobrevida.

• Debemos buscar la mejor alternativa para nuestro paciente según complejidad, gravedad y entrenamiento de nuestro personal.

Gracias

Rachs-1

Análisis de la mortalidad y distribución de procedimientos de cirugía de cardiopatías congénitas utilizando el método de ajuste de riesgo RACHS-1 Ithuralde etl al Rev. argent. cardiol. v.75 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2007

• 1.650 niños sometidos a cirugía cardiaca, 81 (4,9%) requirieron TRR.

• Mortalidad mayor (43%) que la del resto de los niños (29%) (p = 0,05).

• Factores de riesgo: • Edad < 12 meses• Peso < 10 kg, • Hipotensión• RACHS 1 mayor• Crea elevada

Evolución y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugía cardiaca que requieren técnicas de depuración extrarrenal continua María J. Santiago, Rev Esp. Cardio. 2012;65(9):795–800

• Estudio observacional prospectivo• Todos los niños que requieren CRRT después de la cirugía cardíaca,• Comparación de estos pacientes con otros niños críticamente enfermos que requieren CRRT.

• Ochenta y uno (4,9%) de 1.650 niños sometidos a cirugía cardiaca requería CRRT; 65 de ellos (80,2%) presentaron fallo multiorgánico. Los niños que empiezan CRRT después de la cirugía cardíaca tenían presión arterial media más baja y los niveles de urea y creatinina inferiores, y tenían más probabilidades de requerir ventilación mecánica que otros niños que recibían TRRC. La incidencia de complicaciones fue similar. La cirugía cardiaca aumentó la probabilidad de requerir CRRT por más de 14 días. La mortalidad fue del 43% en niños que reciben TRRC después de la cirugía cardiaca y el 29% en otros niños (P¼.05). Los factores asociados con la mortalidad en el análisis univariado fueron: edad inferior a 12 meses, de peso inferior a 10 kg, con un mayor riesgo de Pediatría del Score mortalidad, hipotensión, menor de urea y creatinina en el arranque CRRT, y el uso de hemofiltración. En el análisis multivariado, el único factor asociado con la mortalidad fue la hipotensión al iniciar CRRT (razón de riesgo, 4,01; intervalo de confianza del 95%, 1,2-13,4; P¼.024). Conclusiones: A pesar de que sólo un pequeño porcentaje de los niños sometidos a cirugía cardíaca requiere CRRT, la mortalidad en estos pacientes fue alta. La hipotensión en el momento de iniciar la técnica fue el único factor asociado con una mayor mortalidad. (J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: 448-54)

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