Medical Teams International • PO Box 10 • Portland, OR 97207-0010 1-800-959-HEAL (4325) • (503) 624-1000 • Fax: (503) 624-1001 • www.medicalteams.org

CLINICAS DENTALES MOVILES MOBILE DENTAL CLINICS

PREGUNTAS DE LA EVALUACION EN EL SITIO ASOCIADO

SITE PARTNER SCREENING QUESTIONS

PREGUNTAS FINANCERAS: FINANCIAL QUESTIONS:

1. Tiene aseguranza dental? (los pacientes no deberán tener aseguranza dental, no manera de pagar ó tener acceso a servicios dentales.)

Do you have dental insurance? (Patients must have no dental insurance, no ability to pay or access to dental care.)

2. Cuántas personas hay en su familia?

What is the size of your family?

3. Cual es su ingreso familiar antes de los impuestos—Anual, Mensual, Hora? (deberá estar bajo

el 200% del nivel Federal de Povertad mostrado abajo en letra gruesa)

What is your total household income before taxes – Annual, Monthly, Hourly? (Must be under 200% of the Federal Poverty Level shown

below in bold)

A partir de 1.30.14 (nuevas guías son ajustadas anualmente en febrero) As of 1.30.14 (new guidelines are

adjusted annually)

Guías FEDERALES de Pobreza 2014 2014 FEDERAL Poverty Guidelines

Tamaño de la

Familia Size of Family

Ingreso Annual Bruto

Familiar Gross Annual

Family Income

200 % De Ingreso Annual Familiar Bruto

200% of Gross Annual

Family Income

Ingreso Mensual Familiar Bruto y

200% Gross Monthly Income &

200%

Ingreso aproximado por hora y 200%

Approximate Hourly Income & 200%

1 $11,670 $23,340 $972 - $1,945 $5.61 - $11.22 2 $15,730 $31,460 $1,311 - $2,622 $7.56 - $15.13 3 $19,790 $39,580 $1,649 - $3,298 $9.51 - $19.03 4 $23,850 $47,700 $1,988 - $3,975 $11.47 - $22.93 5 $27,910 $55,820 $2,326 - $4,652 $13.42 - $26.84 6 $31,970 $63,490 $2,664 - $5,328 $15.37 - $30.74 7 $36,030 $72,060 $3,003 - $6,005 $17.32 - $34.64 8 $40,090 $80,180 $3,341 - $6,682 $19.27 - $38.55

Cada miembro adicional,

añada Each

Additional Add

+$4,060 +$8,120 +$338 - $677 +$1.95 - $3.90

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PREGUNTAS DE NIVEL DE URGENCIA: LEVEL OF URGENCY QUESTIONS:

1. Describa el problema que tiene con su diente.

Describe the problem you are having with your tooth.

2. Tiene inflamación en la cara o cuello? Inflamación pronunciada en el área del diente? Hoyos o manchas negras en o enmedio de los dientes? Dientes quebrados o pedazos de dientes? Do you have swelling of the face or neck? Large swelling by the tooth? Holes or black spots on or between the teeth? Broken teeth or

stumps?

3. En escala del 1 al 10, cuánto le duele su diente?

On a scale of 1 to 10, how bad does your tooth hurt?

4. Le duele su diente con: Frío? Caliente? Dulces? Masticando?

Does your tooth hurt with : Cold? Hot? Sweets? Chewing?

5. Tiene inflamación mayor o menor, enrojecimiento o pus alrededor del diente? Enseguida del

diente? Le arden las encías? Do you have major or minor swelling, redness or puss drainage around the tooth? Next to your tooth? Gum Boil?

6. Se le controla el dolor con medicinas que no requieren receta?

Is the pain being controlled by over-the-counter medications?

7. Esta dejando de dormir a causa del dolor? Despierta en la noche?

Are you losing sleep because of the pain? Is it waking you up at night?

8. Tiene fiebre? Ha habido algún golpe al diente?

Do you have a fever? Has there been trauma to the tooth?

9. Tiene sangrado incontrolable?

Do you have uncontrolled bleeding?

10. Ha ido con el doctor o al cuarto de emergencias para que lo ayuden?

Have you been to a doctor or to the emergency room for help?

11. Le ha dado su doctor alguna receta para antibióticos o analgésicos (medicina para el dolor) por

causa de su diente? Has a doctor written you a prescription for antibiotics or analgesics (pain medications) because of your tooth?

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HISTORIA MEDICA Mobile Dental Program (OR)

Nombre del Paciente _________________________________ Fecha de Nacimiento _______________ Edad _____ Name of Patient Birthdate Age

Dirección_________________________________ Ciudad _____________ Estado______ Código Postal__________ Address City State Zip

Sexo M F Altura______ Peso______ Teléfono______________ Numéro De Télefono Del Trabajo____________ Sex Height Weight Telephone Work phone

¿Cuál es el nombre de su doctor (médico)?__________ ¿Dirección del doctor? ____________ Teléfono _________ Your physicians name? Address Phone

¿Cuándo fue la últ ima vez que vis itó a su Doctor?______________ ¿Por qué?______________________________ When was the last time you were seen by a doctor? Why?

¿Ha sido usted hospital izado en los últ imos dos años?________ ¿Por qué?________________________________ Have you been hospitalized in the past two years? Why?

¿Siente dolor en la boca o en los dientes?______ ¿Dónde especif icamente?_______________________________ Does your mouth or teeth hurt? Where?

¿Cuándo fue la últ ima vez que vis itó al dentista?_________________ ¿Qué le hicieron?______________________ When was the last time you were seen by a dentist? What was done?

¿Usted fuma?___________ ¿Cuántos cigarr i l los? ______________ ¿Toma alcohol? ______ ¿Cuánto? __________ Do you smoke? How Much? Do you drink alcohol? How much? ¿Está Usted embrazada? SI NO ¿Fecha aproximada del parto?_______________________ Are you pregnant? Yes No Due Date

Liste todas las medicinas sin receta médica que usted está tomando:____________________________________ List all non-prescription medicine you are taking:

Liste todas las medicinas con receta médica que usted está tomando:-____________________________________ List all prescription drugs you are taking:

¿Ha usted sufr ido de alguna reacción debido a alguna medicina? _______ ¿Qué medicina? __________________ Have you ever had an undesired reaction from a drug? What drug?

Describa la reacción: _____________________________________________________________________________ Describe the reaction:

Usted sufre o alguna vez ha sufr ido de alguna de las siguientes condiciones? Marque Si o No por cada una de las condiciones: Do you now have, or ever had, any of the following? Circle Si (yes) or No (no) for each condition: Si No Sangrado Abnormal Abnormal Bleeding

Si No Dolor de Pecho Chest Pain

Si No Enfermedad del corazón Heart Disease

Si No Sida o HIV HIV/AIDS

Si No Alergia al látex Allergy to Latex

Si No Convulsiones Convulsions

Si No Antecedentes de endocarditis History of Endocarditis

Si No Problemas del Riñón Kidney Disease

Si No Alergias en general Si No Diabetes Si No Cirugía del corazón Si No Implante de algún órgano

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Allergies in general Diabetes Heart Surgery Organ Implant Si No Anemia Anemia

Si No Epilepsia Epilepsy

S i No Reemplazo de válvula cardiaca Heart Valve Replacement

Si No Problemas Respiratorios Respiratory Problems

Si No Ataques de ansiedad Anxiety Attacks

Si No Sangrado excesivo si se corta Excessive Bleeding if Cut

Si No Remplazo de Caderas Joint Replacement

Si No Fiebre reumática Rheumatic Fever

Si No Asma Asthma

Si No Desmayos Fainting Spells

Si No Marcapasos Pacemaker

Si No Fiebre escarlatina Scarlet Fever

Si No Cáncer o Tumor Cancer or tumor

Si No Glaucoma Glaucoma

S i No Presión Alta High Blood Pressure

Si No Tuberculosis Tuberculosis

Si No Quimioterapia Chemotherapy

Si No Hemofilia Hemofilia

Si No Hepatitis Hepatitis

Si No Ulceras Ulcers

* Esta clínica es para pacientes que no tienen seguro dental privado o que no tienen en el momento medios para pagar por cuidados dentales y se encuentran con problemas dentales serios tales como dolor, un absceso o un diente o muela rota o quebrada (Residentes del estado de Oregon no pueden ser miembros del Plan de Salud de Oregon). Voluntarios con licencias dentales participando con el programa de Clínicas Dentales Móviles de Medical Teams Internacional (MTI) proveerán servicios y tratamientos urgentes de cuidado dental. La responsabilidad del personal dental voluntario es limitado y ellos no serán responsables de ninguna herida, muerte, o cualquier pérdida que surja por la atención provista que haya sido causada por alguna negligencia de parte de los voluntarios, al menos que la herida, muerte o cualquier otra perdida sea el resultado de alguna negligencia mayor (OR Statute 676.340).

Entiendo que el dentista o dentistas que van a suministrar los servicios dentales, lo están haciendo sin recibir pagos directos de los pacientes que están tratando.

Yo por este medio solicito los servicios dentales y autorizo al dentista o dentistas que desempeñen los tratamientos que en su juicio profesional son apropiados y necesarios. Esto incluye, pero no limita, a la administración de anestesia local y puede incluir, si es necesario, la extracción de dientes primarios o permanentes. Otros tratamientos pueden incluir pero no son limitados a: calzas, amalgamas de plata, rellenos de pasta, coronas plateadas, endodoncia de dientes primarios o permanentes. Si el consentimiento es para un menor, yo doy permiso para estos tratamientos sin que yo este presente. _____________________________________________________________________ Fecha:_____________________ Firma del Paciente (o guardián si el paciente es menor de 18 años) Date Signature of Patient (or Guardian, if patient is under 18 years of age)

Ü Además, he leído y comprendido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Medical Teams International. Escriba sus iniciales aquí s i las ha leído y comprendido:_______

In addition, I have read and understand Medical Teams International’s Notice of Privacy Practices. Initial if yes:__ * This clinic is for low-income patients who have no private dental insurance (including OHP Dental) or the means to pay for dental care at this time, and have a serious dental problem such as pain, an abscessed or broken tooth.

Licensed volunteer dentists utilizing MTI’s Mobile clinic will provide urgent care treatment. Volunteer dentist’s liability is limited, and they may not be held liable for any injury, death or other loss arising out of the provision of these services that is caused by their negligence, unless the injury, death or other loss results from gross negligence (OR Statute 676.340).

I understand that the dentist(s) providing the dental services is doing so without compensation or receiving payment directly from the patients being served.

I hereby accept these terms and request dental services and authorize the dentist(s) to perform the procedures that in his or her professional judgment are appropriate and necessary. This includes, but is not limited to, the administration of local anesthesia and may include, if necessary, the extraction of baby or permanent teeth. Other treatment may include but is not limited to: sealants, silver fillings, tooth colored fillings, silver crowns, root canal therapy for baby or permanent teeth. If this consent is for a minor, I give permission for this care without my being present.