lesiones degenerativa e inflamatorias de la columna vertebral

Ponce Romero Dulce Irais 4”C”

Introduccion

Movilidad, carga, estabilidad y al mismo tiempo, protección para el SNC

Cada uno posee características distintas (forma, tamaño, composición y orientación especifica) para poder prestar

multiples funciones a la totalidad del raquis.

La columna vertebral es un sistema estructural con un diseño arquitectónico prácticamente perfecto, formado

por múltiples elementos de distinta naturaleza.

Muchas alteraciones morfológicas que ahora se observan en los métodos de imagen no siempre producen síntomas clínicas antes de los 18

La particular y rica inervación de los diferentes elementos del raquis es la responsable de la dificultad para determinar el origen exacto del dolor lumbar

Estudios experimentales demuestran que la compresión de una raíz sana induce una disfunción sensitiva o motora pero no el dolor.

Mientras que a una raíz edematosa, con fibrosis y desmielinizacion segmentaria genera dolor, posiblemente asociado a la producción de sustancias nociceptivas.

El dolor lumbar es un síntoma muy frecuente con un prevalencia del 80%, la sintomatología crónica afecta hasta un 10-20% de la población

Con una incidencia quirúrgica del 1-3%, lo que condiciona una gran demanda asistencial de estudios radiológicos de columna en radiología

En la raquis es difícil establecer un patrón de normalidad único, desde la normalidad anatómica absoluta hasta la anormalidad patológica, encontramos tanto

una gran diversidad de alteraciones morfológicas sin sintomatología clínica como

síntomas clínicos sin anormalidades patológicas

En la región lumbosacra encontramos variantes

anatómicas (hemisacralizaciones y/o hemilumbarizaciones,

asimetrías del arco posterior o asimetría en la orientación de las

carillasarticulares)

La TC y la RM muestran una alta prevalencia de alteraciones

asintomáticas, como presencia de distensiones discales en mas del 80%, protrusiones discales

en un 33% y desgarros o fisuraciones anulares en mas del

50% de la poblacion adulta

Técnicas radiológicas

Rx simple. Frecuentemente invalorada, aporta importantes datos semiológicos en lo que concierne a la patología malformativa, degenerativa, traumática, infecciosa y tumoral del esqueleto óseo y en menor grado de las alteraciones discales o de partes blandas

Distintos medios

permiten analizar el

raquis lumbar.

La TC y la RM permite realizar una valoración precisa, tanto estructural como de cambios fisiopatológicos, en los diferentes elementos que componen la unidad funcional del raquis y representan el examen de elección en el estudio de gran parte de la patología raquídea

Su alta sensibilidad y fiabilidad ayudan a comprender aspectos fisiopatológicos antes desconocidos, como el porqué de la migración lateral de los fragmentos discales libres, valorar la integridad del disco intervertebral

Identificar con RM el grado de hidratación discal en relación a la edad, analizar los cambios óseos secundarios a la alteración de las plataformas condrales y que preceden a los cambios morfológicos, visualizar desgarros y

fisuras anulares, o diferenciar, con la ayuda de medios de contraste el tejido de granulación reparador del tejido normal tanto en pacientes operados como no operados

Hernia discal dorsal sagital T2

Es importante recalcar que la sintomatología del paciente es el dato que debe guiar el protocolo diagnostico.

Hay que tener en cuneta que muy pocas veces la clínica es especifica y solo en algunas ocasiones orientativa por lo que es necesario y obligatorio correlacionar los datos radiológicos.

Bases anatómicas de la patología degenerativa raquídea

Desde el punto de vista didáctico, y para facilitar el estudio de la patología degenerativa del raquis, consideramos al conjunto formado por 2 cuerpos vertebrales contiguos, el disco intervertebral y las 2 interapofisarias posteriores, como la unidad funcional del raquis

Disco intervertebralEsta formado por una parte central gelatinosa o núcleo y

otra periférica más fibrocartilaginosa, el annulus

y las fibras de Sharpey

Las densas fibras anulares presentan un menor grosor en su parte posterior lo cual

justifica un más fácil desplazamiento posterior del

núcleo

En RM muestra características especificas en

relación a su estructura y grado de conservación

La relativa mayor riqueza acuosa del núcleo es

responsable de la hiperseñal central en secuencias T2

Las fibras anulares y las de Sharpey, menos ricas en agua,

muestran una hiposeñal periférica que rodea el núcleo

La progresiva perdida acuosa del núcleo con la edad se traduce en una perdida progresiva de señal en

secuencias ponderadas en T2, con discreta perdida de la

altura discal

En la TC, el disco intervertebral muestra una

densidad claramente

diferenciada de cuerpo vertebral

que permite analizar su

morfología global, pero no diferenciar

el annulus del núcleo ni su grado de deshidratación

El annulus fibroso se une fuertemente

a los cuerpos vertebrales, en la zona cortical se

continúan de forma sólida con el hueso

cortical por las fibras sharpey

En la zona central, la unión se produce

por una transformación del cartílago calcificado

en tejido osea

Las alteraciones en estas uniones son

las responsables de los cambios

espondilóticos y osteofíticos

Los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior, condicionan la morfología de

los discos lumbosacros

Plataforma vertebral

Presentan una depresión central cubierta por una lámina terminal cartílago-hialina que, a través de una lámina del hueso subcondral, permite entrar en contacto y establecer una relación nutricional con la medula ósea vertebral.

La regeneración y desaparición de la

vascularización discal a partir de los 8-10 años no altera la actividad

metabólica discal

Que pasa a depender de los aportes nutricionales

que, por difusión, se realizan desde la médula

ósea del cuerpo vertebral

Por la placa subcondral y de los vasos que rodean el annulus

firboso

Las alteraciones por edad, traumatismo o

agresiones de la placa condral condicionan

cambios óseo estructurales o morfológicos

degenerativos

Conocidos por RM como cambios

osteocondróticos de Modic tipo I, II y III

Cuerpos vertebrales

En TC y RM es posible diferenciar la cortical compacta de los cuerpos vertebrales de su porción central esponjosa, de hueso trabeculado, que contiene la medula ósea.

Esta es fundamentalmente hematopoyética, celular y activa, junto a componentes de tipo graso e inactivo

los cuales con la edad, por degeneración ósea o por defectos externos, pueden sustituir en parte o en su totalidad a la hematopoyética

Por su distinta composición bioquímica, estas formas de médula ósea presentan señales de RM muy característica en ponderación en T1 y permiten valorar su grado de integridad

El gran predominio de medula ósea hematopoyética en niños es la responsable de la baja señal de los cuerpos vertebrales en niños

La progresiva sustitución por médula grasa se traduce por un progresivo aumento de la señal somática en secuencias T1

Discopatia grado II-III. Examen sagital TC

Arco posterior-articulaciones sinoviales

Las estructuras óseas densas del arco posterior incluyen, lateralmente, pedículos, apófisis transversas y articulares, mientras que láminas y apófisis espinosas, cierran, por detrás, el canal raquídeo

A lo largo del raquis existen muchas

pequeñas articulaciones de tipo

sinovial

Costovertebrales

SacroilíacasAtlantoaxoidea

Pero destacan por su trascendencia

clínica, las interapofisarias

Articulaciones interapofisarias

Dentro de la unidad funcional del raquis destacan las apófisis articulares superior e inferior con sus respectivas carillas para formar las articulaciones diartrósicas interapofisiarias de morfología y orientación especifica en cada segmento del raquis

A través de las articulaciones

interapofisarias cada vertebra se articula con

su adyacente

Cada articulación presenta una cápsula ricamente inervada,

recubierta por el ligamento amarillo

Las interapofisarias tienen una disposición y

orientación diferentes en cada segmento del

raquis

En la región dorsal, la apófisis articular

superior mira hacia atrás, afuera y un poco

hacia arriba

A nivel lumbar la apófisis articular

superior mira hacia atrás y hacia adentro

La inferiores son, evidentemente,

opuestas y su valoración radiológica requiere de

diferentes proyecciones

Segmentos de transición

Todos estos segmentos presentan múltiples variaciones anatómicas o de tipo dismórfico, responsables de una inadecuada distribución de las fuerzas de carga y pueden originar los cambios degenerativos o

acelerados

Agujero de conjugación

es un punto importante de la unidad funcional del raquis por la estrecha relación a este nivel des espacio discal con las estructuras vasculonerviosas.

es un espacio tubular situado

entre dos pedículos

adyacentes y directamente relacionado a:

plataformas vertebrales el disco

la prolongación alar del

ligamento vertebral común

posterior

La porción lateral del ligamento

amarilo

El ganglio dorsal, la raíz anterior, la arteria y las venas radiculares

ocupan aproximadamente el

50% del área foraminal siendo el resto ocupado por

tejido graso

El agujero de conjunción presentan

tamaño y forma variable en función de

múltiples factores, tanto constitucionales

como adquiridos

Cabe señalar que los compromisos

foraminales afectan a la raíz emergente, mientras que las

hernias laterales y preforaminales

comprometen la raíz que emerge por el

espacio inferior

Ligamentos vertebrales

Contribuyen a mantener la estabilidad y la funcionalidad del raquis, junto con otros ligamentos.

Los ligamentos vertebrales común posterior y anterior se extienden por delante y por detrás de los cuerpos vertebrales

desde el basioccipital hasta el sacro, siendo el anterior más grueso y adherido a los cuerpos vertebrales pero no al disco.

Mientras que le posterior es mas fino y no esta adherido a los cuerpos vertebrales pero si al disco a cuyo nivel presenta unos refuerzos horizontales o ligamentos alares muy adheridos al annulus fibroso

El ligamento vertebral común anterior esta formado por diferentes capas de fibras, las mas profunda extendidas de un cuerpo vertebral a otro, las medias entre 2-3 vertebras y las superficial cada 4-5

Entre el ligamento vertebral común posterior y el saco dural, frecuentemente se observa una membrana o septum medial de importancia en la contención de fragmentos discales libres

En TC y RM, la plica dorsal media se presenta como una banda fibrosa medial entre el ligamento vertebral posterior y el saco dural

Bien visible sobre todo en los segmentos lumbares inferiores y más en los canales amplios

Los ligamentos amarillos se extiendes entres dos láminas adyacentes y lateralmente, cubren la cara anterior de la articulación interapofisaria

Es de grosor variable, fácilmente diferenciable por RM en todos lo planos y en cortes axiales de TC .

Canal raquídeo

En todo el canal raquídeo, rodeando al saco dural y a las vainas radiculares, esta la llamada grasa epidural que contiene gran numero de venas conectadas entre se formando

el plexo epidural al que drenan las venas basivertebrales de los cuerpos vertebrales, y esta estrechamente relacionado con los plexos perivertebrales y pélvicos

El canal raquídeo contiene el cordón medular que termina a nivel de L1-L2 formando el cono medular, del que emergen las raíces lumbosacras formando la cola de caballo.

Las raíces emergen con una oblicuidad aproximada de 45° por los respectivos agujeros de conjunción

Patología degenerativa raquídea

El termino degeneración es, por lo general, de uso y aplicación

indiscriminados frente a cualquier cambio que , por

imagen, se aleje de la estricta normalidad

En todas las unidades funcionales del raquis, existen

estructuras de composición muy distinta que sufrirán con la

edad diferentes procesos degenerativos

El grado de participación de cada una de estas estructuras en la génesis del dolor lumbar, irradiado o no, se debe valorar

de forma precisa

Para comprender los cambios degenerativos del raquis es preciso analizar de forma independiente los cambios

Que se producen en cada una de las distintas articulaciones que forman la unidad funcional del raquis

Enfermedades degenerativas

• Articulación cartilaginosa (intervertebral)condrosisosteocondrosisespondiliosis deformante

• Articulación sinovial opofisiariaosteoartritisosteoartrosisquiste sinovial

• Articulación fibrosa y entesishiperostosis difusa e idiopática del raquis (DISH)osificación del ligamento espinalenfermedad de Baastrup

Complicaciones de las enfermedades degenerativas

• Anomalias de alineación inestabilidad segmentarialisis/ listesiscifosis/ escoliosis

• Desplazamiento del disco intervertebralanteriorsuperior/inferior (hernia de Schmörl)posterior (lateral, foraminal, extraforaminal)

• Estenosis espinalcongénitaadquirida

Articulación cartilaginosa (disco intervertebral)

Desde la infancia, el disco intervertebral pasa por distintas fases de desarrollo, maduración e involución, con cambios morfológicos y de señal por imagen relacionados con el grado de hidratación y elasticidad del núcleo y con la integridad de las fibras del annulus.

Condrosis y osteocondrosis

El proceso de deshidratación, aumento de colágeno y desintegración de las largas moléculas de proteoglicanos del núcleo conducen a una pérdida progresiva de elasticidad del disco que inicia a partir

de la tercera década de la vida y se acentúa con la edad

Patológicamente se traduce por una desecación y friabilidad progresiva en bulbo de cebolla del núcleo pulposo y por la presencia de grietas, fisuras y roturas fibrilares en el annulus fibroso, proceso conocido

por condrosis y osteocondrosis cunado afecta a la placa condral y a las plataformas vertebrales adyacentes, generando rarefacción ósea

Envejecimiento normal

• Tejido fibroso reemplaza la matriz mucoide• Altura y márgenes descales preservados• Hiposeñal centrodiscal en secuencias T2W• Moderado bulging en el adulto• Discreta presencia de aire en la perferia • Osteófitos marginales anterolaterales

Disco degenerativo patológico

• Fisuras radiales del annulus• Erosión de plataformas con osteosclerosis y

reacciones crónicas de la medula ósea • Fibrosis discal>cicatriz discal• Reduccion del espacio discal• Contorno discal irregular • Erosion de plataformas • Osteofitos muitidireccionales• Cambios médula ósea• Gran cantidad de aire centro discal• Ostecondrosis intervertebral

Es difícil establecer de inflexión entre

normalidad y patología

Las zonas de rarefacción se aprecian mejor con

cortes finos TC

En formas de pequeñas áreas radilucentes progresivamente

confluentes de un cierto aspecto geográfico

En el grado mas avanzado de degeneración aparecen

zonas radiolucentes a nivel intradiscal por

presencia de gas

La presencia de aire en zonas periféricas y

anteriores del espacio discal es indicativa de grietas y fisurasen las

fibras de Sharpey

La localización intrasomática de aire a

nivel subcondral traduce una

importantes alteración de la placa terminal

La presencia de aire muy posterior y cerca

del canal raquídeo y del saco dural refleja un

desplazamiento discal posterior

Las consecuencias crónicas de las osteocondrosis son, perdida de la hidratación del disco, disminución de su altura, abombamiento de las fibras del annulus y esclerosis de las plataformas vertebrales con áreas de necrosis isquémica y engrosamiento trabecular en los medios de imagen

Desde la radiología simple hasta la RM, es recomendable describir estas alteraciones mediante TC o RM como discopatias de I, II y III grados y relacionarlos con la clínica.

La rotura de las fibras del anillo

fibroso condiciona la formación de

grietas confluentes que se presentan

en la RM

Las plataformas adyacentes al espacio discal degenerado muestran particulares cambios de señal en la RM sagital, relacionados con los cambios fisiopatológicos y diferenciados por Modic en 3 tipos

Modic tipo I (patrón vascular): Hiposeñal en secuencias ponderas T1 e hiperseñal en secuencias T2, traduciendo una reacción ósea edematosa por un proceso inflamatorio activo secundario a degeneración discal, que puede confundirse con un proceso séptico. Con el

contraste se observa captación de la plataforma afectada y con el tiempo puede regresar a la normalidad o evolucionar al tipo II

Modic tipo II (patrón graso): se traduce por la presencia de bandas adyacentes a las plataformas vertebrales que presentan hiperseñal en secuencias ponderadas T1 e iso/altas señal en T2. representa la sustitución de la médula ósea

hematopoyética por médula grasa como progresión del edema óseo

Modic tipo III (patrón esclerótico): muestra hiposeñal tanto en secuencias ponderadas en T1 como en T2 y refleja la progresiva condensación ósea de las plataformas vertebrales

Espondilosis deformante

La imagen radiológica mas característica son las formaciones osteofiticas anterolaterales, presentes en un 60-80% de la población adulta mayor de 50 años, siendo bilaterales en la región lumbar y sólo presentes en el lado derecho en la región dorsal, posiblemente por el efecto inhibidor de las pulsaciones aórticas sobre el hueso

Su etiología se inicia con la alteración de las fibras periféricas del annulus

fibroso, debilitado

en su inserción en el cuerpo vertebral,

formando pequeñas fisuras que al confluir y afectar a sus fibras más

internas permiten

el desplazamiento anterior de pequeños fragmentos discales,

creando una tracción en los puntos de inserción de las fibras de Sharpey

e induciendo

las formación ósea osteofitica a pocos

milímetros de la superficie vertebral

Los osteófitos, crecen, inicialmente en sentido horizontal y posteriormente

condicionados por las potentes fibras cortas del ligamento vertebral común anterior

cambian su dirección haciéndose verticales hasta llegar a fusionarse

con los adyacentes procedentes de la plataforma superior y

dando los clásicos picos de loro

Radiológicamente, existe signo de vacío periférico, esclerosis del reborde ósea vertebral pero no subcondral con conservación de la altura del disco

Caso clínico

• Mujer de 54 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió en búsqueda de atención médica por dorsolumbalgia. El dolor se había iniciado de forma aguda, sin antecedente traumatológico, 2 meses antes. Era de predominio nocturno y en reposo y mejoraba con la deambulación y al transcurrir el día. Se localizaba en la charnela toracolumbar, sin irradiación, con palpación y movilidad apenas dolorosas. Se habían realizado las siguientes exploraciones complementarias: radiografías, gammagrafía y resonancia magnética (RM). Las radiografías en dos proyecciones no mostraron alteraciones patológicas. El estudio gammagráfico mostraba acúmulos de trazador, de notable intensidad, en la plataforma inferior de T11 y superior de T12. Dichos hallazgos indicaban un aumento del metabolismo óseo y se recomendó la realización de estudios radiológicos dirigidos para determinar la etiología de la lesión. Se realizó una RM, que puso de manifiesto una fractura cortical del platillo vertebral del soma T12, imagen en forma de cúpula hipointensa en ponderación T1 e hiperintensa en T2 en los somas T11 y T12, compatible con hernia de Schmorl. La señal en ponderación T2 del disco intervertebral descartó un proceso infeccioso. La ponderación STIR de hiperseñal descartaba la presencia de grasa. Los estudios de laboratorio realizados (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) no mostraron alteraciones. Con la orientación diagnóstica de hernia de Schmori, se indicó tratamiento sintomático: analgesia y medicina física, así como ejercicios de rehabilitación. Tras unas primeras semanas de dolor intenso y rebelde, el cuadro remitió paulatinamente y, al cabo de 1 año de seguimiento, la paciente se encontraba asintomática.

Imagen de resonancia magnética en ponderación T1 en la que se observa fractura cortical del platillo vertebral del

soma T12 e imagen en forma de cúpula hipointensa en los somas T11 y T12, compatible con hernia de Schmorl.

Discusión • Las principales causas de dolor dorsal y lumbar en el adulto son mecánicas. La hernia de Schmorl,

descrita en el contexto de la cifosis de Scheuermann, también puede ser causa de raquialgia. Aunque su etiología sigue sin ser clara, Schmorl creía que existía una debilidad inherente del cartílago del platillo vertebral, que permitía la herniación del disco dentro del cuerpo vertebral, durante el proceso de osificación endocondral, lo cual llevaba a la cifosis consiguiente. Esta teoría se debilitó al identificar nódulos de Schmorl en vértebras fuera del área cifótica, en pacientes sin deformidad raquídea y en pacientes adultos. Algunos autores han demostrado una matriz cartilaginosa anormal y disminución en la expresión de varias glucoproteínas en los platillos vertebrales afectados. Otros autores han explicado que serían secundarios a una necrosis avascular por debajo del platillo vertebral. En las teorías mecanicistas, no está claro si los cambios en los platillos son la causa o la consecuencia de la cifosis. Las diferencias entre el disco intervertebral maduro e inmaduro explicarían los distintos patrones lesivos en los diferentes grupos de edad: el núcleo pulposo inmaduro es más hidrófilo que el maduro, hecho que permite una mejor absorción de las cargas hidráulicas. Si se produce una fractura, suele ser central y producir lesiones del cartílago del platillo vertebral y nódulos de Schmorl. A medida que el organismo envejece, el agua es sustituida por colágeno, el disco se vuelve menos elástico y las cargas se transmiten a la periferia. Este hecho sustentaría el mayor número de fracturas en adolescentes y adultos, así como el mayor número de nódulos de Schmorl en los niños

• En relación con las manifestaciones clínicas de esta anomalía de imagen, no existe una asociación consistente con la producción de dolor: Posibles explicaciones para que éste aparezca serían la producción de una fractura intraesponjosa o las reacciones biológicas al material discal herniado en el hueso esponjoso Con respecto al caso actual, las características clínicas del dolor y la exploración gammagráfica obligarían a hacer el diagnóstico diferencial con una discitis bacteriana: el cuadro era insidioso, con dolor inflamatorio, sin fiebre ni síndrome tóxico acompañante y la gammagrafía mostraba un acúmulo de trazador. La RM es la exploración complementaria más sensible y específica para diagnosticar una infección en la columna vertebral y sus hallazgos no eran compatibles con ella. Si el tratamiento conservador, después de un tiempo prudencial no inferior de 6 meses, no hubiera resultado satisfactorio y se hubiera planteado un manejo quirúrgico, las opciones habrían sido realizar una artrodesis o incluso una vertebroplastia, ya que una de las contraindicaciones para la realización de una artroplastia de disco es la presencia de nódulos de Schmorl

Conclusión

• A modo de conclusión, este caso clínico nos recuerda la necesidad de incluir, dentro de los diagnósticos diferencial y etiológico del paciente con dolor raquídeo toracolumbar, la hernia de Schmorl.

Articulo

• La incidencia y prevalencia del dolor de espalda en la población es muy elevada, suponiendo un alto coste económico debido a su influencia negativa en la salud y en la actividad laboral.

• La radiografía simple sigue siendo una de las técnicas más usadas en su estudio, aunque la introducción de nuevas tecnologías, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), haya modificado sus indicaciones en la práctica diaria.

• Actualmente está bien establecido que la radiografía simple en ausencia de traumatismo tiene un valor limitado, ya que los cambios degenerativos son muy comunes y la patología más relevante, tumoral o infecciosa, puede pasar desapercibida.

• En cuanto al dolor espinal no complicado de etiología mecánica y/o degenerativa, no solo la radiografía convencional raquídea, sino las técnicas tomográficas, TC y RM, han demostrado tener un impacto limitado en el manejo clínico y la toma de decisiones de estos pacientes. Por tanto, las indicaciones de las técnicas de imagen, incluida la radiografía simple, siguen siendo objeto de revisión.

• Cuando existen signos de alarma (red flags), factores clínicos o epidemiológicos que indican necesidad de estudios de imagen ante una sintomatología dolorosa con origen potencialmente raquídeo, a la radiografía convencional se le otorga el papel de técnica de estudio inicial en la columna traumática en pacientes osteoporóticos y pacientes mayores de 70 años.

• Ante la presencia de otros signos de alarma, como déficit neurológico, sospecha de tumor, enfermedad inflamatoria o infección, existe una tendencia creciente en los clínicos a demandar la RM, si está disponible, como técnica de screening, por su mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas enfermedades.

• Este trabajo pretende revisar el papel de la radiografía simple en el estudio del dolor de espalda, así como los hallazgos radiológicos más frecuentes de las enfermedades responsables del dolor.

Consideraciones técnicas• El estudio radiológico simple de cualquier área anatómica de la columna debe de incluir al menos dos

proyecciones ortogonales, generalmente anteroposterior y lateral. El recurso a otras proyecciones en diferente oblicuidad ha disminuido con la introducción de las técnicas tomográficas como la RM y la TC.

• Por su mayor simplicidad, para el estudio de la inestabilidad vertebral, se sigue recurriendo mayormente a la radiografía en flexión y extensión, aunque se han descrito también métodos con TC y RM.

• Una precaución con el uso de la radiografía simple es considerar la dosis de radiación, que en el caso de la columna está en torno a los 1,5mSv de dosis efectiva en el nivel lumbar, 1mSv en el nivel dorsal y 0,2mSv en el nivel cervical, lo que equivale a la dosis que se recibe por radiación natural durante 8, 6 y 1 mes, respectivamente.

• Aunque la radiología digital tiene capacidad de reducir dosis con respecto a la radiología analógica, las dosis efectivas son ligeramente superiores en la radiología digital indirecta (10–15%) e inferiores en la radiología digital directa (30–40%).

• Las dosis de radiación en los pacientes pediátricos merece especial atención debido a su mayor radiosensibilidad, lo que, junto a sus mayores expectativas de vida, incrementa el riesgo de desarrollo de cáncer radioinducido de 3 a 5 veces con respecto a los adultos.

• La telerradiografía de columna es uno de los estudios radiológicos más demandados en la población pediátrica, con dosis efectivas que oscilan entre 0,05–0,14mSv. La radiología digital directa puede desempeñar un papel decisivo en la reducción de estas dosis.

Consideraciones clinicorradiológicas

• La patología del raquis lumbar, especialmente en el caso de la mecánica y/o degenerativa, no se adapta al modelo clásico de enfermedad, donde un órgano libre de patología se considera sano y asintomático, mientras que un órgano con patología evidente se considera responsable de determinados síntomas. Existe un porcentaje de pacientes sintomáticos en los que las pruebas de imagen no demuestran lesión estructural, mientras que pacientes asintomáticos pueden demostrar un amplio espectro de alteraciones vertebrales y discofacetarias. Por este motivo, los hallazgos radiológicos se deben valorar siempre dentro de un contexto clínico.

Causas del dolor de espaldaPatología congénita

• Las alteraciones congénitas de la columna pueden ser simples, sin deformidad asociada, o complejas, cuando conllevan deformidad espinal. Estas deformidades abarcan la cifosis, hiperlordosis y escoliosis que, en casos extremos pueden provocar insuficiencia respiratoria, cor pulmonare y paraplejía

• Las alteraciones congénitas se clasifican de acuerdo a su origen.

• 1. Defecto en la formación vertebral. La vértebra o parte de ella no se desarrolla, dando lugar a alteraciones como la agenesia, vértebra en cuña, hemivértebra y vértebra en mariposa

• 2. Defecto de segmentación. Las vértebras embrionarias no se separan, dando lugar a bloques vertebrales congénitos 3. Defecto mixto de formación y segmentación vertebral.

• Entre las alteraciones congénitas simples hay que considerar la vértebra transicional que, es una variante del desarrollo de la columna que se presenta en un 20% de las personas. Con mayor frecuencia, la vértebra L5 puede ser incorporada al sacro (sacralización) o, la vértebra S1, con menor frecuencia, puede ser incorporada a la columna lumbar (lumbarización), permaneciendo siempre constante el número de vértebras de la columna. Cuando la vértebra transicional está fusionada a la vértebra adyacente suele ser asintomática debido a la fijación anatómica, aunque, según algunos autores, puede promover el desarrollo de patología en el segmento vertebral inmediatamente craneal con una mayor movilidad compensatoria. Sin embargo, cuando la vértebra transicional conserva su movilidad debido a que su apófisis transversa no está fija, sino articulada con la vértebra caudal, la vértebra transicional puede ser sintomática a nivel de dicha neoarticulación y su disco puede degenerarse

• Las anomalías de transición también pueden afectar a la columna cervicodorsal. La manifestación más frecuente es la presencia de costilla cervical, generalmente en el nivel C7, aunque también ha sido descrita en C5 y C6. Se suele asociar a sacralización de L5. Puede provocar síntomas al estrechar el espacio para el paso del paquete vasculonervioso a la altura de los escalenos

Patología traumática

• La radiografía simple sigue siendo la primera técnica utilizada para el diagnóstico de las fracturas vertebrales. Su capacidad diagnóstica es superior en las fracturas traumáticas que en las fracturas por insuficiencia, secundarias a osteoporosis, y patológicas, secundarias a afectación tumoral vertebral.

• El estudio de columna cervical suele incluir una proyección lateral, anteroposterior y de odontoides. Se considera muy importante la visualización de las 7 vértebras cervicales en la proyección lateral, algo que puede no conseguirse siempre, en cuyo caso hay que recurrir a la TC.

• En la placa lateral de columna cervical existen 5 líneas que debemos observar para descartar la existencia de fractura de la columna. De delante hacia atrás, serían las correspondientes a las partes blandas prevertebrales la vertebral anterior, la vertebral posterior, la espinolaminar y la interespinosa. De ellas, la disrupción de la vertebral posterior es la que puede tener mayores implicaciones clínicas por su relación con la médula espinal

Patología degenerativa

• La influencia del estudio radiológico en el tratamiento y pronóstico del dolor vertebral mecánico no está demostrada. Los hallazgos más frecuentes son las alteraciones degenerativas discales y facetarias que están presentes tanto en pacientes sintomáticos como en controles asintomáticos. Aunque estos cambios degenerativos aumentan con la edad, el dolor no se incrementa proporcionalmente. La mayor incidencia del dolor de espalda es en las edades medias de la vida.

• La patología degenerativa de la columna lumbar puede afectar a las siguientes localizaciones:

• 1. Articulaciones sinoviales: Atlantoaxial, interapofisarias, costovertebrales y sacroilíacas.

• 2. El disco intervertebral en su conjunto, dando lugar a la osteocondrosis intervertebral o discartrosis.

• 3. El anillo fibroso y los márgenes vertebrales, dando lugar a la condición conocida como espondilosis deformante.

• 4. Los ligamentos y sus inserciones al hueso, dando lugar a la hiperostosis esquelética idiopática difusa.

Tumores vertebrales

• Las causas más frecuentes de afectación tumoral de la columna son la enfermedad metastásica y el mieloma múltiple. Los tumores vertebrales primarios son relativamente infrecuentes en comparación con las causas descritas previamente, suponiendo un 3–9% de todos los tumores óseos primarios.

• La radiografía simple es a menudo la primera técnica utilizada ante las sospecha de lesión tumoral. Las lesiones tumorales suelen manifestarse en radiografía simple como lesiones que destruyen hueso (osteolíticas) o lesiones formadoras de hueso (escleróticas u osteoblásticas). Algunas pueden presentar un patrón mixto. Una vez detectada la lesión suele completarse el estudio con TC y RM.

• La radiografía simple es poco sensible en la visualización de la destrucción ósea o reemplazamiento medular, requiriendo, según el tamaño de la lesión, entre un 30–50% de pérdida de densidad ósea para que las lesiones sean visibles. La destrucción del pedículo típicamente indica que la lesión es avanzada, ya que raramente ocurre de forma primaria o aislada.

• El diagnóstico diferencial de las lesiones osteolíticas en la columna incluye lesiones benignas como osteoma osteoide, osteoblastoma, hemangioma, quiste óseo aneurismático, etc. Entre las malignas hay que considerar el cordoma y las metástasis. Las metástasis de pulmón, tiroides y riñón son fundamentalmente de tipo osteolítico.

infección vertebral

• La espondilodiscitis supone el 2–4% de las osteomielitis. La RM es la técnica de imagen más sensible y específica en su diagnóstico, permitiendo un diagnóstico mucho más precoz que la radiografía convencional.

• Los hallazgos en radiografía simple consisten en la destrucción de 2 plataformas vertebrales adyacentes con pinzamiento o desaparición del espacio discal, lo que puede evolucionar a la formación de un bloque vertebral adquirido. En las infecciones piógenas la evolución es más rápida que en la tuberculosis o brucelosis que suelen cursar de una forma más crónica. La tuberculosis puede extenderse de una forma subligamentaria, con erosión de la pared anterior de los cuerpos vertebrales. La brucela puede afectar los márgenes anteriores vertebrales con cambios similares a la enfermedad discal degenerativa. En estos casos, los estudios analíticos pueden ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico

Conclusión

• A pesar de la introducción de las técnicas tomográficas, RM y TC, la radiografía simple sigue teniendo un papel importante en el estudio del dolor de espalda. Sin embargo, la interpretación de los hallazgos radiológicos debe hacerse con precaución ya que representan solo alteraciones anatómicas, que no siempre están relacionadas con la clínica del paciente.

• Por otro lado, cuando se sospecha compresión neurológica, enfermedad tumoral o infecciosa, el estudio complementario con TC o RM es fundamental

Bibliografía

• Radiología esencial, J.Ll del Cura, S. Pedraza, A. Gayete

• http://www.reumatologiaclinica.org/es/dolor-raquis-toracolumbar-causado-por/articulo/S1699258X08724665/

• http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082003000200005&script=sci_arttext

•