PSORIASIS

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la proliferación exagerada de queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmunitario por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales.

La psoriasis se encuentra dentro del grupo de las enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente, enfermedades órgano-específicas en las cuales las células y las citocinas del sistema inmunitario adaptativo causan inflamación y destrucción celular.

EPIDEMIOLOGIA

La psoriasis es una enfermedad de distribución mundial cuya tasa de prevalencia es de

2-3% según el país; es menor hacia el Ecuador y aumenta hacia los polos.7,8 En Europa central su prevalencia es de 1,5%, en América del norte, de 2% y en Sudamérica, de

0,97%.6,7 Dicha tasa también está influida por las características étnicas o raciales: es menor en negros, según lo descrito en un estudio estadounidense.

La psoriasis afecta tanto a la población adulta como a la infantil; en un estudio de

2.147 pacientes se hallaron dos picos de frecuencia: a los 22 ya los 55 años,10 sin

diferencias por sexo.7 En la actualidad se reconocen dos tipos de psoriasis, a saber: el I que comienza antes de los 40 años, ocurre en el 75% de los casos, es más grave y tiene una importante predisposición genética; y el II, menos grave, que comienza después de los 40 años.

La psoriasis es una enfermedad crónica, con recaídas y remisiones; el 39% de los pacientes logran la remisión completa del cuadro clínico entre 1 y 54 años después del comienzo de la enfermedad.

No se han informado estudios que demuestren una relación directa entre la psoriasis y una disminución de la expectativa de vida; sin embargo, en los pacientes con psoriasis se ha descrito mayor incidencia de enfermedades linfoproliferativas, metabólicas, cardíacas y autoinmunes.

FACTORES DESENCADENANTES

El trauma físico, el estrés, algunos medicamentos, cirugías e infecciones son

disparadores del episodio inicial y de las recurrencias de la psoriasis.7

Factores ambientales

La radiación ultravioleta A (UVA) tiene un efecto benéfico en la psoriasis.2,6

Trauma físico

Uno de los signos semiológicos más importantes de la psoriasis es el fenómeno de Koebner, descrito en 1827, que consiste en el desarrollo de lesiones en sitios de microtrauma repetitivo. Dicho fenómeno está relacionado con la liberación

de citoquinas proinflamatorias y el desenmascaramiento de autoantígenos.6

Debido a este fenómeno, las placas de psoriasis se presentan con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, rodillas y codos.

Medicamentos

Se han asociado con recurrencias de psoriasis los siguien- tes medicamentos: beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antimaláricos y litio. Los mecanismos se conocen solo parcialmente: los beta-bloqueadores inducen hiperproliferación epidérmica asociada a disminución del AMP cíclico intraepidérmico; el litio aumenta la concen- tración de citoquinas proinflamatorias al reclutar leucocitos, y la cloroquina bloquea la transglutaminasa epidérmica, involucrada en la diferenciación terminal de los queratinocitos.

Infecciones

Se ha encontrado una asociación del 56 al 85% entre la infección respiratoria alta por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemolítico del grupo A) y la psoriasis aguda en gotas; se ha postulado que las endotoxinas bacterianas pueden actuar como superantígenos dando lugar a una cascada compleja de activación que involucra linfocitos

T (LT), macrófagos, células de Langerhans y queratinocitos;2,7,16 además los antígenos estreptocóccicos comparten epítopes con las proteínas de los queratinocitos

produciendo reacciones cruzadas que conducen a activación celular.5,16

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) puede desencadenar una psoriasis con dos patrones clínicos: localizado, en placas o en gotas extensas, y difuso acompañado de queratodermia palmoplantar. La psoriasis puede ser la primera evidencia de la infección por VIH.

Otros factores

El estrés y el alcohol empeoran la psoriasis hasta en el 40% de los pacientes.

Características clínicas

La psoriasis es una enfermedad que afecta a piel y uñas. La morfología de las lesiones cutáneas es muy constante y se caracterizan por cinco hallazgos clínicos:

1. Buena delimitación de las lesiones2. Cubiertas de una escama plateada3. En la base de la escama existe una placa eritematosa homogénea4. Existe el signo de Auspitz5. Fenómeno de Koebner

El tamaño de las lesiones puede ser muy variable desde pequeñas pápulas hasta grandes placas cubriendo grandes áreas del cuerpo, pero siempre presentan una morfología clínica similar. El signo de Auspitz es muy característico de la psoriasis y se observa en las lesiones escamosas cuando se procede a descamarlas de forma metódica (raspado metódico de Brocq), tras unos pocos segundos aparecen unos pequeños puntos hemorrágicos en la superficie eritematosa.

Los pacientes con psoriasis pueden tener la enfermedad con diferentes formas de presentación desde la psoriasis en placas, en gotas, eritrodérmica y pustulosa que representan manifestaciones diferentes de una misma enfermedad. (Tabla 2). La extensión de la psoriasis se calcula según el índice PASI (Psoriasis Area Severity Index), que relaciona el tamaño, eritema, grosor y escamas presentes en el área afecta. El índice máximo es de 72 y según el valor del índice se cataloga la psoriasis en leve (<10), moderada (10-50) y severa (>50).

INMUNOPATOLOGÍA

La psoriasis es una enfermedad autoinmune específica de órgano que ocurre en individuos predispuestos genéticamente. Las causas últimas de este proceso autoinmune, inflamatorio e hiperproliferativo, entre los diferentes modelos inmunopatológicos aceptados en la actualidad, son: una reacción de inmunización e interacciones de la inmunidad innata y la adaptativa que llevan a la producción de diversas citoquinas proinfla- matorias, quimioquinas y factores de crecimiento, que

generan una respuesta hiperproliferativa de los queratinocitos.3,4,17

Con base en lo anterior se ha descrito un modelo de reacción de inmunización en el

que se describen tres fases:5,6

Fase de sensibilización: las células de Langerhans y las células dendríticas (CD) dérmicas captan, procesan y presentan los antígenos para activar los linfocitos T, generando células de memoria central y de memoria efectora. Se desconoce el antígeno que inicia esta respuesta pero se ha propuesto la posible participación de superantígenos como la proteína M del S. pyogenes, la queratina 17 (K17), los patrones moleculares asociados a proteínas de choque térmico (HSP, heat shock proteins) y los glicolípidos. En esta fase no se presentan lesiones.

Fase silenciosa: es de duración variable; en ella no hay lesiones clínicas aparentes ni un fenómeno inmunológico característico.

Fase efectora: se presenta infiltración de la dermis por diferentes tipos de células que luego se activan (monocitos, macrófagos, neutrófilos, células T, células dendríticas), y se generan mecanismos efectores de la inmunidad innata y la adaptativa. La queratina 17 (K17) tiene reactividad cruzada con la proteína M del estreptococo, por lo que la sensibilización podría ocurrir en el curso de una infección estreptocóccica y perpetuarse por reacción a la K17. En esta fase se presentan inflamación, angiogénesis y una respuesta reparativa de los queratinocitos con hiperproliferación y merma de la maduración.

En la fase de sensibilización no está claro si el trastorno de los queratinocitos por microtraumas pudiera ser la primera señal activadora que promueva la reparación y la liberación de citoquinas preformadas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) que activan las células presentadoras de antígenos (CPA); estas, a su vez, reconocen productos microbianos, superantígenos, patrones moleculares asociados a las proteínas de choque térmico (HSP) liberados por los queratinocitos y glicolípidos, que son ligandos de los receptores

tipo Toll (TLR).4-6,17

Luego de la activación, las CPA maduran y migran al ganglio linfático regional para la presentación antigénica a los linfocitos T CD4+ (LT CD4+) vírgenes en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (MHC II, Major histocompatibility

complex). Para la activación de los linfocitos T se requieren las siguientes señales:3-

6,8,17

Señal 1: reconocimiento del antígeno por los linfocitos T mediante su receptor (TCR, T cell receptor). Las CPA presentan el antígeno en el contexto de las moléculas del MHC.

Señal 2: en ella interviene una serie de moléculas coestimuladoras en la superficie de los LT y las CPA, especialmente CD28:CD80/CD86 y moléculas de adhesión como CD2:LFA-3, LFA-1:ICAM-1.

Señal 3: producción de citoquinas por los LT CD4+ activados, especialmente IL-2, con funciones autocrinas y paracrinas que desencadenan la diferenciación de las células T efectoras y la expansión clonal.

Una vez activados los LT CD4+ se producen expansión clonal y secreción de citoquinas Th1 como interferón gamma (IFN-), factor de necrosis tumoral (TNF-, Tumor necrosis factor ) e IL-2 y se generan células de memoria (CD4+CD45RO+CLA+). En etapas posteriores, los LT CD4+ migran a la piel, son reactivados (posiblemente por autoantígenos) y producen citoquinas, factores de crecimiento y quimioquinas, que tienen diversos efectos sobre los queratinocitos, células endoteliales, neutrófilos, macrófagos, LT CD4+ y CD8+, que determinan la respuesta inflamatoria local y el desarrollo de la enfermedad.

ASPECTOS CLINICOS E HISTOPATOLOGICOS

La psoriasis se puede presentar a cualquier edad, aunque en diferentes estu- dios se han descrito presentaciones bimodales, con un primer pico de presenta- ción entre los 15 y 20 años y segundo pico entre los 55 y 60 años.

Las lesiones típicas son pápulas y placas con escamas plateadas gruesas, cir- cunscritas, que se distribuyen simétricamente en cuero cabelludo, codos, rodi- llas y región lumbo-sacra, principalmente. Otros sitios que se pueden afectar son las

palmas, las plantas y las uñas1.

Formas de presentación

Las formas clínicas descritas de la enfermedad se presentan a conti- nuación:

Psoriasis en placas

Es la forma más común de la enfermedad, presente en 80 a 90 % de los ca- sos, también conocida como “psoriasis vulgar”. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente de más de 1 cm de diámetro, de base eritema- tosa, coronadas por una escama gruesa plateada seca (figuras 1 y 2). El aspecto plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica en la capa córnea engrosada. Las placas pueden aparecer de forma aislada en áreas predispuestas, como rodillas y codos, o confluir y abarcar áreas extensas del cuerpo.Las placas se distribuyen en los sitios de trauma, como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax y la piel lumbar, tienen tendencia a la simetría. Vale la pena resaltar el fenómeno de Koebner, o isomorfismo, que se define por la aparición de las lesiones nuevas como consecuencia de trau- mas menores (figura 5).Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo incluyendo

los genitales5,6. El paciente puede presentar síntomas como prurito y sensación de quemadura (figura 6). El rascado puede producir áreas de sangrado leve, o signo

de Auspitz (rocío sangrante)7.

Existen otras formas de psoriasis en placas, a saber:

a. Psoriasis del cuero cabelludo: el cuero cabelludo es el área del cuerpo más comúnmente comprometida y puede ser la forma de presentación de la enfermedad. Raras veces se ve compromiso a más de 2 cm de la línea de

implantación del pelo (figura 7).

b. Forma palmo-plantar no pustulosa: compromete las palmas, las plantas o ambas. Se presenta en el 17 % de los pacientes y puede presentarse en el

contexto de la enfermedad generalizada o de forma aislada8.

Psoriasis en gotas

Se trata de pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro y están coronadas por una escama usualmente delgada y plateada pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme (figura 8). Esta manifestación es más frecuente en niños y se distribuye preferentemente en el tronco y es precedida en las dos terceras partes de los casos por una infección faríngea producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemolítico del gru- po A). En niños se ha reportado asociada con precipitantes infecciosos, tales como, varicela, rubéola o roséola. Las lesiones pueden confluir y producir pla- cas pero suele haber remisión espontánea en semanas o meses. La psoriasis

vulgar inicia como variedad de psoriasis en gotas (psoriasis guttata) en 15 % de casos1,2.

Psoriasis pustulosa

Representa menos del 5 % de los casos de psoriasis y aun cuando en algu- nos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas, muchos autores la consideran una entidad aparte. Se trata de una dermatosis psoriasiforme aguda caracterizada por numerosas pústulas estéri- les que aparecen sobre una base eritematosa y se asocia con compromiso del estado general.

La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensación de ardor en la piel suele preceder la erupción pustulosa. Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de remitir. Puede presentarse compromi- so mucoso o articular, lengua geográfica, hipocalcemia e incluso eritrodermia.

a. Psoriasis pustulosa localizada: es el desarrollo de pústulas estériles so- bre una base de piel eritematosa y confinadas a algunas áreas del cuerpo, usualmente en palmas y plantas, que aparecen por la migración masiva de neutrófilos. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompañar una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmo-plantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau (figura 9). En esta última variedad puede haber compromiso del lecho ungular, edema periungular y del área periungular que conlleva a la distrofia ungular. Puede asociarse a psoriasis palmo-plantar o en placas.

b. Psoriasis pustular generalizada de tipo von Zumbusch: es la variante pustulosa más frecuente. El paciente presenta fiebre de varios días de evo-

lución seguida del desarrollo abrupto de pústulas estériles que se diseminan por todo el tronco y las extremidades

incluyendo palmas, plantas y uñas. El eritema es progresivamente confluen- te hasta el desarrollo de eritrodermia. Tiene una mortalidad tan alta como de 30 % de los casos en las series reportadas.

Psoriasis eritrodérmica

También conocida como “psoriasis exfoliativa”. Se desarrolla en 1 a 2 % de los casos y representa el 20 % de las eritrodermias. Los pacientes experimentan brotes agudos o subagudos de placas eritematosas, descamativas que compro- meten el 70 % o más de la superficie corporal. Es una forma grave de la enfer- medad que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso es impredecible (figura 12). La piel pierde su función de barrera y se compromete el control de la temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Los pacien- tes se comportan como si estuviesen quemados, desde el punto de vista de la hemodinamia, y pueden aparecer infecciones secundarias.

Se han implicado factores desencadenantes como el estrés emocional, el al- coholismo, las infecciones y algunos medicamentos como las sales de litio, los esteroides sistémicos, los antipalúdicos y el alquitrán de hulla.

La causa más frecuentemente relacionada es la utilización de esteroides poten- tes en áreas extensas de la superficie corporal o la administración de esteroides de depósito o por vía oral. La suspensión abrupta de una terapia sistémica, como la ciclosporina o el metotrexato, también pueden desencadenar una pso- riasis eritrodérmica y también puede presentarse como complicación de una fototerapia.

El paciente posee un aspecto de quemadura con enrojecimiento generalizado,

intenso prurito o sensación de ardor.

Psoriasis inversa

Es poco frecuente, también se conoce como “de las flexuras”, “genital”, “intertriginosa” o “de los pliegues”. Es una variedad que puede ser grave e inva- lidante. Se encuentran placas rojas inflamadas, mínimamente descamativas en los pliegues axilar, inguinal, genital, piel interglútea y submamaria (figura 14). El aspecto de la piel es liso brillante y no suele haber descamación. Puede ser difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave es buscar las placas caracte- rísticas en otras áreas del cuerpo.

Psoriasis ungular

El compromiso ungular es frecuente en los pacientes con psoriasis en placas, aunque también puede presentarse de forma aislada. Afecta principalmente las uñas de las manos. Puede comprometer el lecho ungular y la matriz. Cuando se afecta la matriz, se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau, leuco- niquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa ungular (figura 15). El compromiso del lecho de la uña produce eritema difuso o en “gota de aceite”, hiperqueratosis subungular con onicólisis y hemorragias en astilla. Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungular. El compromiso de la uña se asocia con

artropatía en 50 a 80 % de los casos.

Otras formas

Finalmente, hay variantes clínicas raras de la enfermedad como las formas nevoides, la psoriasis fotosensible, la psoriasis folicular, la psoriasis espinulosa, la psoriasis congénita eritrodérmica, la psoriasis verrucosa anular, la psoriasis de tipo eritema gyratum repens y la psoriasis linear.

Histopatología

A continuación se hace una breve descripción de los cuadros histopatológi- cos de las formas

de presentación de las psoriasis (figuras A, B, C y D)9.

Psoriasis en placas

Acantosis uniforme con elongación homogénea y en forma de campana de la red de crestas interpapilares.

Adelgazamiento y elongación de la papila dérmica que contiene vasos ca- pilares tortuosos y estáticos

Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis sobre la papila dérmi- ca) y queratinocitos pálidos en las capas altas.

Ausencia de la capa granular y paraqueratosis en la capa córnea.

Presencia de cúmulos de neutrófilos en la capa córnea, conocida como mi- croabscesos de Munro.

.

Psoriasis en gotas

Epidermis con acúmulos paraqueratósicos planos, convexos, acompañados de exocitosis de neutrófilos; la capa córnea adyacente es ortoqueratósica en canasta.

Moderada acantosis.

Ausencia focal de la capa granulosa en el área acantósica.

Leve espongiosis y exocitosis de linfocitos.

Psoriasis pustulosa generalizada

Presencia de pústulas intraepidérmicas en varios estadios de desarrollo.

Leve acantosis o acantosis psoriasiforme según la antigüedad de la lesión.

Denso infiltrado de neutrófilos en las capas altas de la epidermis y bajo la capa córnea.

Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos; degeneración espon- giforme de Kogoj.

Pústulas subcórneas coronadas por un delgado estrato córneo.

Psoriasis eritrodérmica

Hallazgos similares a la psoriasis temprana

Vasos capilares ectásicos, prominentes, en la dermis papilar

La capa córnea suele estar ausente (dermatitis exfoliativa).

Muchas veces los hallazgos histológicos no recuerdan una psoriasis.