7. TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA (F50 Y F52)

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7.1. INTRODUCCIN

Hace algo ms de tres dcadas, los trastornos de la conducta alimentaria eran enti-dades con las cuales la mayora de los mdicos y muchos psiquiatras estaban pocofamiliarizados, de forma que constituan diagnsticos excepcionales. Dichos trastor-nos son enfermedades importantes, en cuyo desarrollo, curso y pronstico intervienenfactores que incluyen desde trastornos emocionales, rasgos de personalidad y altera-ciones en el entorno familiar, hasta un posible factor biolgico. Se manifiestan en unambiente sociocultural en el que coexisten la abundancia de comida y la obsesin porla delgadez.

La importancia atribuida a este tipo de trastornos ha sido paralela al incremento desu prevalencia y al impacto que ha tenido en los sistemas sanitarios de los pases desa-rrollados. Adems, una vez se instauran los mltiples mecanismos que promueven eldesarrollo de estos trastornos, aparecen alteraciones fisiolgicas que tienden a perpe-tuarlos.

Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria presentan una amplia gamade sntomas que suelen darse en forma de continuum, por ejemplo entre los de la ano-rexia nerviosa y los de la bulimia nerviosa. La preocupacin por el peso y la excesivaautoeavaluacin del peso y de la silueta son los sntomas primarios, tanto en la ano-rexia nerviosa como en la bulimia nerviosa, y muchos pacientes presentan una mezclade conductas anorxicas y bulmicas. Hasta el 50% de los pacientes con anorexia desarro-llan sntomas bulmicos, y algunos pacientes que inicialmente sufran bulimia desa-rrollan sntomas anorxicos.

7.2. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria comprenden la anorexia nerviosa y labulimia nerviosa, el trastorno alimentario no especificado, el trastorno por atracny dos cuadros muy poco frecuentes, que son el de rumiacin o mericismo y el depica. 179

7.17.2

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La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario que se caracte-riza por una prdida de peso corporal superior al 15%, la presencia de un miedo inten-so a ganar peso, una alteracin en la autopercepcin del peso corporal y la talla y, enlas mujeres, ausencia del ciclo menstrual. El deseo irrefrenable de delgadez con resis-tencia a comer o a retener lo ingerido da lugar a diferentes alteraciones psicopatolgi-cas y fsicas que aparecen como consecuencia de la progresiva desnutricin. Se distin-guen dos subtipos de anorexia nerviosa: restrictiva y por atracones/purgativa. Estaclasificacin en subtipos est basada en la presencia de sntomas bulmicos, pero lospacientes con anorexia pueden alternar entre ambos subtipos a lo largo de los distin-tos perodos de su enfermedad.

Dentro del subtipo de pacientes con anorexia nerviosa por atracones/purgativa esposible distinguir entre los que incurren en atracones y purgas y los que realizan pur-gas pero objetivamente no presentan atracones.

En la bulimia nerviosa los sntomas estn siempre marcados por los episodios recu-rrentes de ingesta voraz, durante los cuales el paciente pierde totalmente el control.Estos episodios generan sentimientos de autodesprecio y nimo depresivo que con-ducen a la puesta en marcha de mecanismos compensadores. Los pacientes con buli-mia nerviosa pueden subclasificarse en los subtipos purgativo y no purgativo, que sediferencian en que en el primero se recurre a los vmitos autoinducidos y utilizacinde laxantes, etc., mientras que en el segundo la compensacin se lleva a cabo pormedio del ayuno y el ejercicio fsico excesivo.

El trastorno del comportamiento alimentario no especificado es un diagnstico habitualque reciben casi la mitad de los pacientes que presentan un trastorno de la conductaalimentaria. Este grupo heterogneo est formado, en su mayora, por casos subsin-drmicos de anorexia o bulimia nerviosas (p. ej., los que no cumplen un criterio, comono tener amenorrea durante 3 meses, o presentan menos episodios de atracones porsemana de los requeridos por el diagnstico definido). Muchos pacientes, particular-mente en los grupos de menor edad, presentan combinaciones de sntomas de tras-tornos de la conducta alimentaria que no es posible clasificar estrictamente comoanorexia o bulimia, por lo que tcnicamente se diagnostican como trastorno del com-portamiento alimentario no especificado.

El trastorno por atracn es un cuadro caracterizado por atracones de comida recurren-tes, sin las caractersticas compensatorias propias de la bulimia nerviosa. Las ma-nifestaciones de la prdida de control consisten en comer muy deprisa, hasta notaruna desagradable sensacin de plenitud, e ingerir grandes cantidades de comida aun-que no se tenga hambre. Tras estos episodios aparecen sentimientos de culpabilidad yde disgusto. La presencia de obesidad es comn, aunque no requerida, y los pacientessuelen manifestar insatisfaccin corporal, baja autoestima y depresin. Aunque estetrastorno parece ser relativamente infrecuente en la poblacin general (2% de preva-lencia), es comn entre los pacientes que buscan tratamiento para la obesidad en pro-gramas hospitalarios (30% de prevalencia). Alrededor de un tercio de estos pacientesson varones.

El mericismo o rumiacin consiste en la regurgitacin repetida de comida del est-mago a la boca, de donde es expulsada o masticada indefinidamente.

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

180

7.2

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La pica se define como la ingestin persistente de sustancias que no constituyen ali-mentos, como tierra, trozos de cal, etc.

7.3. EPIDEMIOLOGA

El dato ms destacable del aumento de la prevalencia de los trastornos de la con-ducta alimentaria es que stos se presentan casi exclusivamente en las sociedadesdesarrolladas y occidentalizadas, mientras que es prcticamente inexistente en los pa-ses del Tercer Mundo.

Tanto la incidencia como la prevalencia de los trastornos de la conducta alimen-taria estn en aumento debido a la duracin y a la cronicidad de estos cuadros. Lasestimaciones sobre su incidencia o prevalencia varan segn la muestra y los mto-dos de evaluacin. La prevalencia de anorexia nerviosa en las mujeres a lo largo dela vida es del 0,5-3,7%, mientras que la de bulimia nerviosa tambin en mujeres alo largo de la vida es del 1,1-4,2%. Los trastornos de la conducta alimentaria sonms frecuentes en las mujeres que en los varones, en una proporcin estimada entre6:1 y 10:1.

En el caso de la conducta por atracn, las diferencias por sexos son tambin menosllamativas que en el caso de la anorexia y se ha sealado que aproximadamente el 40%de los casos ocurren en varones.

La prevalencia ha aumentado claramente en las ltimas tres dcadas, en particularen el caso de la bulimia, que actualmente es 4 veces ms frecuente que la anorexia. Enotros muchos pases se ha producido un aumento general de los trastornos de la con-ducta alimentaria, incluso en culturas donde tales trastornos son poco frecuentes.Probablemente, Japn sea el nico pas no occidental que ha sufrido un incrementosustancial y persistente de dichos trastornos, con cifras comparables o superiores a lasobservadas en Estados Unidos. Asimismo, las preocupaciones y los sntomas de estostrastornos parecen haberse incrementado entre mujeres chinas expuestas a otras cul-turas y a la modernizacin en ciudades como Hong Kong.

Recientemente se ha sugerido que el ejercicio fsico excesivo puede desencadenarun trastorno de la conducta alimentaria en algunos pacientes. Las mujeres que practi-can actividades deportivas como carreras de fondo y gimnasia son especialmente vul-nerables. Los varones que practican culturismo tambin presentan ciertos riesgos,aunque el cuadro sintomtico suele diferir: es posible que el culturista traduzca sudeseo de ser ms grande en abuso de esteroides anabolizantes.

7.4. EVALUACIN

En los trastornos de la conducta alimentaria, al igual que en otros trastornos de etio-loga y patogenia complejas, el primer objetivo es la realizacin de una evaluacin quepermita conocer y comprender el proceso, establecer un diagnstico correcto, conocer

Trastornos de la conducta alimentaria

181

7.37.4

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el estado actual de la enfermedad y poner en marcha las medidas oportunas paraorientar adecuadamente el tratamiento.

En las primeras entrevistas, la labor del terapeuta consiste en realizar una descrip-cin lo ms objetiva posible de las quejas, sntomas y molestias que presenta el pacien-te y clarificar sus expectativas con respecto al tratamiento.

Durante la evaluacin inicial, mediante la historia clnica, debe recabarse toda lainformacin posible referida al trastorno: factores desencadenantes, estado fsico delpaciente (posibles complicaciones), mtodos usados para perder peso, restriccionesalimentarias, historia menstrual, comorbilidad con otros procesos, historia psicosocial,relaciones interpersonales, antecedentes y ambiente familiares y repercusin social deltrastorno.

Otros aspectos que se han de valorar durante el proceso de evaluacin son lossiguientes:

A. La conflictividad actual del paciente en su relacin diaria con la comida. B. La actitud con respecto al peso, como determinante de la conciencia de enfer-

medad, as como el desajuste emocional que pueden provocarle las variacionesponderales.

C. La presencia de comportamientos compulsivos, hiperactividad, rituales, des-control de impulsos, tanto en la alimentacin como en otras reas (consumo dealcohol, sexualidad, abuso de txicos, intentos autolticos).

D. La presencia de distorsiones cognitivas, particularmente con respecto a la ima-gen corporal.

E. La actitud de la familia ante la enfermedad, la presencia de patrones alimenta-rios alterados, as como sus antecedentes psicopatolgicos, particularmentecon respecto a los trastornos de la conducta alimentaria. Es muy importantevalorar la posibilidad de intervenir en el mbito familiar para obtener su cola-boracin en el tratamiento del paciente.

Esta evaluacin se completar con una exploracin psicopatolgica, para detectarla posible presencia de alteraciones de tipo emocional y de rasgos y/o trastornos de lapersonalidad que pueden interferir en el trastorno, y una exploracin fsica, que inclu-ya una analtica completa y todas las pruebas complementarias que se considerenoportunas en funcin del estado nutricional del paciente.

En los ltimos aos se han descrito numerosas pruebas psicomtricas y autoinformesque ayudan en la exploracin de los distintos factores que presentan estos pacientes:

A. Hbitos alimentarios, cogniciones y psicopatologa.1. Test de Actitudes hacia la Alimentacin (Eating Attitudes Test, EAT-40) de

Garner y Garfinkel. Cuestionario compuesto por 40 tems, que hacen refe-rencia a sntomas y conductas comunes en la anorexia nerviosa.Proporciona un ndice de gravedad del trastorno (punto de corte = 30).

2. Test de Actitudes hacia la Alimentacin (Eating Attitudes Test, EAT-26) deGarner y cols. Versin reducida del EAT-40, que puede utilizarse como

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

182

7.4

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prueba de deteccin sistemtica de la presencia o no de trastornos alimen-tarios.

3. Inventario de Trastornos de la Alimentacin (Eating Disorders Inventory,EDI-2) de Garner. Cuestionario de 64 tems diseado para evaluar distintasreas cognitivas y conductuales caractersticas de la anorexia y la bulimianerviosas, agrupadas en 11 subescalas. Puede utilizarse como prueba dedeteccin sistemtica y es muy sensible a los cambios promovidos por eltratamiento psicolgico.

4. Test de Bulimia de Edimburgo (Bulimic Investigatory Test Edinburgh, BITE)de Henderson y Freeman. Consta de 33 tems y est indicado para identi-ficar a las personas que presentan sntomas bulmicos.

B. Insatisfaccin con la imagen corporal.1. Cuestionario de Imagen Corporal (Body Shape Questionnaire, BSQ) de

Cooper y cols. Cuestionario de 34 tems que valora el nivel de ansiedadque los pacientes experimentan en relacin con su cuerpo (punto decorte = 105).

2. Test de Actitudes hacia el Cuerpo (Body Attitudes Test, BAT) de Coppenolley cols. Cuestionario de 20 tems que valora el grado de satisfaccin de lospacientes con su imagen corporal, as como su actitud hacia ella.

C. Exploracin psicopatolgica y de personalidad. En algunos pacientes sernecesaria la aplicacin de alguna prueba psicomtrica (Inventario Multifsicode Personalidad de Minnesota [MMPI], Inventario Clnico Multiaxial de Millon[MCMI], Inventario de Depresin de Beck [BDI], Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo [STAI]), que ayude a completar la exploracin psicopatolgica y de per-sonalidad realizada en las entrevistas iniciales, aunque es importante tener encuenta que en los pacientes graves la realizacin de una valoracin psicolgicacompleta puede resultar imposible mientras no se alcance cierto grado de nor-malizacin del peso.

Aunque la mayora de las pautas descritas para la evaluacin inicial son comunesa otros trastornos mentales, en los trastornos de la conducta alimentaria se han detener en cuenta tres aspectos fundamentales: la conciencia de enfermedad, la relacinteraputica y la motivacin y expectativas de cambio.

Estos aspectos son de crucial importancia, ya que pueden determinar en gran medi-da las posibilidades de aceptacin del tratamiento y del cambio de conductas.

La edad de inicio y la gravedad del trastorno influyen notablemente en la actitudde los pacientes: cuanto menor es la evolucin del trastorno alimentario, menor sueleser tambin el deseo de cambiar del paciente. Esto puede ser debido a la baja con-ciencia sobre las consecuencias negativas del trastorno, as como a las consecuenciaspositivas que su mantenimiento les produce.

Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienden a mostrar una ele-vada resistencia al cambio, por lo que su actitud ante cualquier tipo de tratamientorefleja numerosas ambivalencias y resistencias. Esta actitud hacia el tratamiento se vamodificando a medida que aumenta la motivacin para cambiar y se reduce la resis-

Trastornos de la conducta alimentaria

183

7.4

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tencia citada. Diversos autores han destacado la importancia de utilizar procedimien-tos cognitivos para trabajar esta resistencia.

Este proceso se ha estudiado y se ha descrito ampliamente en enfermedades basa-das en el modelo adictivo. Prochasca y cols. propusieron el modelo de los cinco ni-veles de motivacin para entender las resistencias al cambio que reflejan estos pa-cientes:

A. Precontemplacin: no se observa intencin de cambio.B. Contemplacin: conciencia de los problemas, pero sin intencin de cambio.C. Preparacin: clara intencin de cambio, pero sin llegar a realizarlo.D. Accin: cambios en la conducta alimentaria y acumulacin de experiencias y

cambios en el entorno en la direccin deseada.E. Mantenimiento: generalizacin de los cambios y tendencia a la estabilizacin

de los logros (es importante trabajar la prevencin de recadas).

Desde un principio, el terapeuta que trabaja con pacientes que presentan un tras-torno de la conducta alimentaria tiene que valorar cul es la fase en la que se encuen-tra dicho paciente y dirigir sus argumentos en la direccin de contrastar y confrontar-lo con sus ambivalencias, sus insatisfacciones y los problemas de fondo, intentandoprovocar disonancias cognitivas, es decir, ayudndole a que se d cuenta de las con-tradicciones e incongruencias entre sus objetivos y sus conductas.

7.5. TRATAMIENTO EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA

7.5.1. Situacin actual

Los trastornos de la conducta alimentaria tienen un origen multifactorial y, por estarazn, su tratamiento debe incluir siempre intervenciones desde diferentes perspecti-vas. El tratamiento farmacolgico debe integrarse siempre en un programa psicotera-putico adecuado.

En la bibliografa actual sobre anorexia nerviosa existen escasos estudios que compa-ren la eficacia de distintos abordajes teraputicos. En los que se analiza este aspecto,la mayora de ellos con pacientes adolescentes, se constata la importancia de un abor-daje familiar. En estudios con pacientes anorxicos adultos, en los que se compar laeficacia de distintos abordajes con grupos de control, se constat que un tratamientoespecfico, independientemente de su orientacin, es ms eficaz que la ausencia de tra-tamiento y que un tratamiento inespecfico. Sin embargo, con respecto a la recupera-cin de hbitos alimentarios adecuados y de peso, los abordajes cognitivo-conductua-les parecen mostrar una eficacia ms clara a corto y medio plazo.

Al describir los distintos tipos de tratamiento disponibles para la anorexia nervio-sa, con independencia del enfoque o marco terico empleado (cognitivo-conductual,tratamiento sistmico y/o familiar, psicoteraputico, etc.), la mayora de los autores

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

184

7.57.5.1

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hacen hincapi en la necesidad de llegar a dos objetivos para conseguir la recupera-cin del paciente con anorexia nerviosa: a) normalizacin del peso, las constantesnutricionales y los hbitos alimentarios, y b) tratamiento de los factores psicolgicosque mantienen el trastorno y prevencin de las recadas.

En el caso de la bulimia nerviosa, est ampliamente demostrado que la terapia cog-nitivo-conductual suele presentar mayor eficacia a medio y largo plazo que otro tipode abordajes, como la terapia interpersonal, y ambos se muestran claramente supe-riores a los tratamientos meramente conductuales de exposicin con prevencin derespuesta u otro tipo de abordajes teraputicos (enfoque familiar, terapia dialctica,psicoterapia de apoyo, etc.).

7.5.2. Tipo de abordajes psicoteraputicos

7.5.2.1. PSICOTERAPIA PSICOANALTICA BREVE

Este procedimiento ha demostrado parcialmente su eficacia en el tratamiento de lostrastornos de la alimentacin. Se trata de una psicoterapia breve y limitada en el tiem-po, semiestructurada, en la que no se tratan temas como el asesoramiento sobre hbi-tos alimentarios y/o peso. Este tipo de abordaje se centrar en aspectos como: a) sig-nificado consciente e inconsciente del sntoma; b) manifestaciones e influencias delsntoma en las relaciones interpersonales actuales del paciente, y c) influencia del sn-toma en la relacin con el terapeuta.

La principal crtica que se plantea a este tipo de abordaje teraputico es la falta deestudios controlados que demuestren su eficacia a medio y largo plazo.

7.5.2.2. TERAPIA FAMILIAR

Los objetivos principales de este tipo de abordaje, semiestructurado y limitado enel tiempo son los siguientes: a) esclarecer el problema alimentario y la dinmica fami-liar creada en torno a l; b) determinar una funcionalidad interpersonal de los snto-mas manifiestos (significado que posee el trastorno dentro del entorno), y c) determi-nar una posible hiptesis etiopatognica del sntoma que se deduzca de la dinmicafamiliar existente y de las consecuencias producidas en el entorno del paciente.

Al igual que en el caso de la psicoterapia psicoanaltica, son escasos los estudioscontrolados en la bibliografa que demuestren la eficacia de la terapia familiar a medioy largo plazo.

7.5.2.3. TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO-CONDUCTUAL

Este tipo de programa psicoeducativo-nutricional, estructurado y limitado en eltiempo, se basa esencialmente en la normalizacin de una regularidad de hbitos

Trastornos de la conducta alimentaria

185

7.5.27.5.2.17.5.2.27.5.2.3

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alimentarios, tanto en cantidad como en frecuencia, y en el control del peso. Se uti-lizan exclusivamente elementos psicoeducativos (conceptos nutricionales sobre ali-mentacin, peso y consecuencias fisicopsicolgicas de la desnutricin) y conduc-tuales (tcnicas de autoobservacin, autocontrol y exposicin con prevencin derespuesta).

Estos procedimientos, que presentan una eficacia limitada en la bulimia nerviosa,muestran una eficacia claramente inferior a procedimientos ms especficos en la ano-rexia nerviosa, en la que consiguen un grado de recuperacin notable o total en el5-20% de los casos.

7.5.2.4. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las bases tericas de este procedimiento teraputico se basan en el modelo cogniti-vo-conductual desarrollado y aplicado en pacientes depresivos por Beck (1976), en losque demostraron una gran efectividad. Sin embargo, este procedimiento se describipor primera vez en la anorexia nerviosa de forma estructurada en la dcada de losochenta.

El modelo en el que se basa la terapia cognitivo-conductual en los trastornos ali-mentarios considera que la presin social por obtener un ideal de belleza y delgadez,y los correspondientes pensamientos y cogniciones irracionales con respecto a la pro-pia imagen y alimentacin, conducen al paciente a unos hbitos alimentarios restricti-vos, que pueden desembocar en episodios bulmicos y/o vmitos, especialmente en elcaso de la bulimia nerviosa. Por ello, tanto la conducta alimentaria como los conse-cuentes episodios bulmicos y la conducta compensatoria (vmitos, dieta, uso delaxantes y/o diurticos) se consideran consecuencias negativas de las cogniciones irra-cionales con respecto a la propia imagen y el peso.

En general, el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, en fases ini-ciales, se centra en las siguientes reas:

A. Esclarecimiento de los objetivos y motivacin del paciente.B. Psicoeducacin sobre la problemtica alimentaria y sobre los factores que inter-

actan.C. Importancia de la recuperacin de los hbitos alimentarios y el peso. D. Aumento de la conciencia del trastorno.E. Determinacin de los factores, tanto individuales como familiares, que mantie-

nen el trastorno.

Asimismo, en estas fases previas, reviste especial importancia la psicoeducacin alos padres, a fin de informarles sobre el trastorno y obtener su apoyo con respecto altratamiento.

Los estudios de comparacin de tratamientos han mostrado la eficacia de estosabordajes, que oscila entre el 40-60% de los casos en la anorexia nerviosa y el 50-80%en la bulimia nerviosa.

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

186

7.5.2.4

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7.5.3. Tcnicas utilizadas en el tratamiento psicolgico

Generalmente, en el tratamiento psicolgico de los trastornos de la conducta ali-mentaria, se utiliza, en particular en la terapia cognitivo-conductual, una combina-cin de tcnicas cognitivas y conductuales, aplicadas individualmente o en grupo,que se centran en aspectos cruciales de estos trastornos, como hbitos alimentarios,cogniciones irracionales subyacentes de los pacientes, actitud pasiva, baja autoesti-ma, perfeccionismo, dficit en habilidades sociales, dificultad en toma de decisio-nes, dinmicas familiares negativas, impulsividad y resolucin inadecuada de pro-blemas.

7.5.3.1. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

El objetivo principal es favorecer y facilitar una mayor implicacin del paciente, atravs de aumentar su conciencia del trastorno y promover un papel activo por partedel paciente. Este trabajo motivacional est ms presente en las fases iniciales, si biendebe aplicarse a lo largo de todo el tratamiento. Las tcnicas utilizadas con mayor fre-cuencia comprenden desde el dilogo socrtico hasta las preguntas hipotticas y entercera persona, pasando por el cambio de roles.

7.5.3.2. PSICOEDUCACIN Y MONITORIZACIN DE HBITOS ALIMENTARIOS

Se aplican tanto elementos psicoeducativos (conceptos nutricionales sobre alimen-tacin, peso y consecuencias fisicopsicolgicas de la desnutricin) como conductuales(tcnicas de autobservacin a travs de autorregistros alimentarios, autocontrol yexposicin con prevencin de respuesta). Estas tcnicas, que han mostrado gran efica-cia en la bulimia nerviosa, incluso como procedimientos especficos de corta duracin(mejora en el 20-30% de los casos), presentan una eficacia claramente limitada en laanorexia nerviosa.

7.5.3.3. PAUTAS CONDUCTUALES DE EXPOSICIN-PREVENCIN DE RESPUESTA

Esta tcnica consiste en exponer (fase de exposicin) al paciente a estmulos discri-minativos o desencadenantes de la conducta problema (episodios bulmicos o vmi-tos), como alimentos prohibidos altamente calricos o determinadas conductas(p. ej., ir de compras al supermercado, estar solo en el domicilio, observar su propiafigura corporal, etc.) e impedir seguidamente que suceda la conducta problema o reac-ciones ms usuales (fase de prevencin de respuesta), como seran los vmitos o epi-sodios bulmicos. Esta tcnica por separado, no enmarcada en una terapia cognitivo-conductual, presenta una eficacia claramente limitada.

Trastornos de la conducta alimentaria

187

7.5.37.5.3.17.5.3.27.5.3.3

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7.5.3.4. REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Las cogniciones y los pensamientos que sern objeto de tratamiento en este tipo depacientes comprenden tres reas principales: a) cogniciones negativas con respecto ala alimentacin y el peso; b) cogniciones y valoraciones negativas con respecto a lapropia imagen y la figura corporal, y c) baja autoestima.

Entre los pensamientos irracionales que aparecen comnmente en los pacientes contrastornos de la alimentacin destacan los pensamientos polarizados, las sobregene-ralizaciones, los catastrofismos, el filtraje y la lectura del pensamiento.

Un tratamiento cognitivo-conductual con este tipo de pacientes suele componersede tres fases:

A. Fase I. Autoobservacin y control de estmulos, as como un detallado regis-tro de la alimentacin diaria (fase psicoeducativa-conductual).

B. Fase II. Confrontacin y modificacin de las cogniciones irracionales a travsde reestructuracin cognitiva (fase cognitivo-conductual).

C. Fase III. Prevencin de recadas y profilaxis (fase de prevencin).

7.5.3.5. RESOLUCIN DE PROBLEMAS

En los trastornos de la conducta alimentaria es fundamental aumentar la capacidadde afrontamiento de problemas para conseguir una generalizacin adecuada de lamejora alcanzada inicialmente por el paciente y, as, evitar que ante problemas de dis-tinta ndole recurra a los sntomas alimentarios (p. ej., atracones) como frecuentesolucin inadecuada de conflictos.

7.5.3.6. TCNICAS DE AUTOCONTROL EMOCIONAL

Es importante reducir la ansiedad del paciente ante situaciones estresantes (gene-radas por estmulos tanto externos como internos y mantenidas por el estilo cogniti-vo del paciente), para aumentar su capacidad de afrontamiento y para evitar que sedesencadenen los sntomas alimentarios (en base a un modelo de reforzamientonegativo).

7.5.3.7. ENTRENAMIENTO EN EXPRESIN EMOCIONAL, HABILIDADES SOCIALESY ASERTIVIDAD

Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienen, de forma primaria,una baja capacidad para convivir con determinadas emociones y para expresarlas deforma adecuada, as como para comunicarse de forma eficaz y asertiva. Por ello, esfundamental un entrenamiento para reducir este claro factor, centrado en los siguien-

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

188

7.5.3.47.5.3.57.5.3.67.5.3.7

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tes aspectos: expresin adecuada de sentimientos, habilidades conversaciones, entre-namiento asertivo, comunicacin no verbal, etc.

7.5.3.8. TCNICAS BASADAS EN NUEVAS TECNOLOGAS

Cada vez se constata con mayor frecuencia en la bibliografa, la incorporacin deabordajes y/o tcnicas basadas en las nuevas tecnologas (p. ej., correo electrnico,programas de autoayuda basados en Internet o en CD-rom, realidad virtual, video-confrontacin, mensajes SMS, etc.) a los programas de tratamiento. Si bien estos pro-cedimientos aportan claras ventajas (como accesibilidad, inmediatez, etc.), hasta elmomento no han demostrado de forma contrastada su grado de eficacia.

7.5.4. Tratamientos farmacolgicos

En el caso de la anorexia nerviosa, existen escasas pruebas de la eficacia contrasta-da de combinar procedimientos de terapia cognitivo-conductual y tratamiento farma-colgico. Algunos estudios incluso refieren una reduccin similar de los sntomasdepresivos en pacientes ingresados, tanto si han recibido tratamiento farmacolgicocomo si no.

En el caso de la bulimia, aunque se dispone de ms datos que indican la utilidad deun tratamiento combinado con antidepresivos, su mayor eficacia con respecto a laterapia cognitivo-conductual sola se ha demostrado claramente slo en los pacientesque presentan un trastorno afectivo primario.

Los psicofrmacos se utilizan en los trastornos de la conducta alimentaria con dosenfoques diferentes:

A. Para tratar sntomas que acompaan al trastorno alimentario, como sntomas deansiedad, depresivos, obsesivos, etc., cuya mejora puede contribuir a la evolu-cin y recuperacin.

B. Como tratamiento causal del trastorno

7.5.4.1. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Los antidepresivos son los frmacos que ms se han utilizado en este trastorno. Sehan realizado estudios con diferentes antidepresivos, y no se ha constatado una claradiferencia entre ellos.

La tendencia actual es a utilizar inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto-nina (ISRS), por ser los que presentan menos efectos secundarios. Uno de los princi-pales inconvenientes de los ISRS lo constituyen las alteraciones del apetito, habitual-mente su disminucin.

Trastornos de la conducta alimentaria

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7.5.3.87.5.47.5.4.1

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Parece existir acuerdo general en la administracin de antidepresivos cuando haysignos claros de una alteracin del estado de nimo o cuando, tras el restablecimientodel peso, aparecen o persisten sntomas obsesivo-compulsivos.

7.5.4.2. TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA

Los resultados de los tratamientos farmacolgicos en la bulimia nerviosa han resul-tado mucho ms alentadores que en la anorexia nerviosa.

Puede concluirse que la farmacoterapia ocupa un lugar importante en el trata-miento de la bulimia nerviosa; sin embargo, no es correcto suponer que la sola utili-zacin de frmacos puede resolver el problema.

De todos los frmacos disponibles, los antidepresivos son, por el momento, los quehan demostrado mejor su eficacia. Estos frmacos parecen tener un efecto especfica-mente antibulmico, con independencia de su accin antidepresiva.

Diferentes estudios controlados han demostrado que la administracin de antide-presivos a pacientes bulmicos reduce significativamente el nmero de atracones yvmitos frente al placebo. Este efecto antibulmico se presenta con independencia dela presencia o la ausencia de clnica depresiva. Asimismo, la respuesta teraputica seproduce a menudo a partir de la primera semana, a diferencia del efecto antidepresi-vo, que es ms tardo.

Los anticomiciales, sobre todo los de ltima generacin, como la gabapentina y eltopiramato, parece que pueden mejorar los atracones, las conductas purgativas y elcontrol de los impulsos de estos pacientes.

7.5.4.3. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ATRACN

Aunque los datos disponibles hasta el momento son limitados, parece que los ISRS,eficaces en la bulimia nerviosa, tambin pueden serlo en el trastorno por atracn.

Otro frmaco utilizado ha sido el topiramato, debido a la disminucin del apetito yla prdida de peso observados como efectos secundarios en ensayos clnicos con estefrmaco en pacientes epilpticos.

7.5.4.4. CONCLUSIONES

En la anorexia nerviosa, el tratamiento farmacolgico est indicado como coadyu-vante de las tcnicas de modificacin de conducta y como tratamiento de la psicopa-tologa asociada, en especial la depresin y los sntomas obsesivo-compulsivos.

En los pacientes con bulimia nerviosa puede ser necesario el empleo de medicacin,de eficacia demostrada para disminuir el nmero de atracones y mejorar la clnicaafectiva y la impulsividad que a menudo se asocia a este trastorno.

Con respecto al trastorno por atracn, cada vez se dispone de ms datos que indicanque los sntomas responden a determinados tratamientos farmacolgicos, si bien serequieren estudios a largo plazo que los confirmen.

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

190

7.5.4.27.5.4.37.5.4.4

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7.6. FUNCIONES DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIN SANITARIA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Desde la medicina de familia (atencin primaria) hasta las unidades asistencialesms especializadas, todos los recursos sanitarios deben realizar su papel en algnmomento del proceso teraputico. Se resumen a continuacin las funciones de los dis-tintos niveles de actuacin.

7.6.1. Atencin primaria (mdico y pediatra)

A. Prevencin:1. Buenos hbitos alimentarios.2. Actividad fsica adecuada.3. Deteccin precoz.

B. Tratamiento:1. Hiperfagias secundarias a trastornos depresivos y/o ansiosos.2. Vmitos psicgenos.3. Apoyo a pacientes con anorexia o bulimia nerviosas, mientras son deriva-

dos a centros especializados.

7.6.2. Centros de salud mental

A. Hiperfagias secundarias a trastornos depresivos y/o ansiosos.B. Vmitos psicgenos.C. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracn leves:

1. Sin clnica psiquitrica ni fsica grave.2. Con un nivel aceptable de colaboracin, tanto por parte del paciente como

de la familia.3. Trastorno de la conducta alimentaria controlado, pero que requiere super-

visin y seguimiento.4. Trastorno de la conducta alimentaria crnico, no abordable, y en el que slo

puede proporcionarse seguimiento y apoyo mdico. D. Pacientes con otros trastornos psiquitricos que predominan sobre el trastorno

alimentario y que lo hacen inabordable.

7.6.3. Unidades de agudos y centros de da no especializados

A. Ingreso/apoyo de pacientes en espera de recibir atencin en la Unidad deTrastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA).

B. Ingreso de pacientes con complicaciones mdicas (Servicio de MedicinaInterna) o comorbilidad psiquitrica (Servicio de Psiquiatra). Si durante el

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7.67.6.17.6.27.6.3

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ingreso se valora que son pacientes que pueden seguir tratamiento en unaUTCA, se contactar con su unidad de referencia para decidir prioridad y nivelde atencin pertinente.

C. Pacientes con problemas de desplazamiento.

7.6.3.1. URGENCIAS EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria no constituyen una urgencia psiquitrica,pero s pueden ser una urgencia mdica.

El tratamiento bsico de estos trastornos es diferido. Las consultas a urgencias sue-len realizarse por tres motivos:

A. Sospecha de complicaciones mdicas.B. Alteraciones psiquitricas concomitantes, particularmente riesgo autoltico.C. Solicitud de informacin sobre dnde y cmo tratarlo, en muchas ocasiones

forzada por los familiares del paciente.

El procedimiento en estos casos es el siguiente:

A. Exploracin fsica del paciente, que corresponde al servicio de MedicinaInterna. Hay que seguir los protocolos pertinentes en cada caso y realizar inter-consulta a Psiquiatra.

B. Exploracin psicopatolgica y, en funcin de los resultados de esta exploraciny no del trastorno de la conducta alimentaria (p. ej., conducta autoltica y nece-sidad de ingreso), actuar en consecuencia.

C. Orientar al paciente sobre dnde debe realizarse el tratamiento de su trastorno,sin transmitir sensacin de urgencia, y tranquilizar a la familia.

7.6.4. Derivacin a unidad especializada (UTCA)

A. Remitir al paciente a su unidad de referencia con el correspondiente informe.B. Posible consulta telefnica previa por parte del profesional, si lo considera perti-

nente.

7.7. BIBLIOGRAFA

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