Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátrico
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Medicine. 2010;10(62):4305-8 4305 Diagnóstico La historia clínica, la valoración geriátrica integral y la explo- ración física son fundamentales en el estudio del anciano con anemia, teniendo en cuenta que la clínica es muy variada se- gún la magnitud y la velocidad de instauración, la comorbi- lidad coexistente y el estado basal del sujeto 1 . La anemia suele ser de etiología multifactorial, por lo que las clasificaciones morfológicas, basadas en el volumen corpuscular medio (VCM), pueden en ocasiones resultar incompletas 5 . La anemia será microcítica cuando el VCM sea inferior a 80 fl, normocítica si está entre 80 y 98 fl y macro- cítica cuando esté por encima de 98 fl. Anemias microcíticas Las tres posibilidades diagnósticas principales en el anciano son la anemia ferropénica (primera causa de anemia microcí- tica en el anciano), la anemia de trastornos crónicos (ATC) y la talasemia (fig. 1). El primer paso será descartar la ferrope- nia mediante la determinación de la ferritina sérica, el pará- metro más utilizado para el diagnóstico 2 . Se considera que existe ferropenia cuando es inferior a 12 μg/l, independien- temente de la edad del paciente, y poco probable si es supe- rior a 100 μg/dl 3,7,8 . Un nivel de ferritina normal no excluye la deficiencia de hierro, ya que ésta aumenta con la edad, además de ser reactante de fase aguda 2,5,7,8 . Para valores com- prendidos entre 45-100 μg/dl resultaría útil la determina- ción del nivel plasmático del receptor soluble de transferrina (R-Tfs) (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relación entre este y la ferritina (índice R-Tfs/ferritina) que está elevada en la ferropenia 2,3,8 . Los otros parámetros del metabolismo del hierro no son capaces de diferenciar la anemia ferropénica de la anemia de los trastornos crónicos. Otros parámetros como la ADE (amplitud de distribución del tamaño eritrocitario) ayudan al diagnóstico diferencial con la talasemia. Confirmada la ferropenia debemos buscar la causa, sa- biendo que suele ser secundaria a sangrado digestivo crónico (cáncer colorrectal, esofagitis, gastritis, etc.) y con menor fre- cuencia a la ingesta inadecuada en la dieta (raro en países desarrollados) o la absorción insuficiente secundaria a trata- miento antiácido crónico 3,9 . Una vez descartada la ferropenia es necesario descartar una talasemia, para lo que se utiliza la electroforesis de Hb. El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no ferro- pénica y no talasémica incluye ATC y la anemia sideroblás- tica. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátrico S.M. Barros Cerviño, I. Pardo Planas, J.R. Martínez Calvo y F. Veiga Fernández Servicio de Xeriatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España. Introducción ......................................................................................................................................................... La anemia, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como niveles de hemoglobina (Hb) en sangre inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres, es el desorden hematológico más frecuente en el anciano. Es una patología común entre los que viven en la comunidad, con una prevalencia estimada del 9-18% en hombres y 8-13% en mujeres, siendo mayor en los pacientes institucionalizados u hospitalizados. En los mayores de 85 años esta prevalencia supera el 20% 1-4 . La existencia de anemia puede interferir en el funcionamiento de múltiples órganos y sistemas, relacionándose con un aumento de morbilidad, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo, caídas y fracturas, déficit funcional, calidad de vida y mortalidad 1-6 . En un tercio de la población geriátrica la anemia se debe a un déficit nutricional, otro tercio se relaciona con la enfermedad renal crónica y otros trastornos crónicos, y el tercio restante es por otras causas o no se llega a un diagnóstico etiológico (“anemia idiopática del anciano”) 4-6 . En el anciano la anemia suele ser leve (Hb > 10 g/dl), pudiendo aparecer clínica a pesar de estos valores, sobre todo cuando se asocia a una patología cardiovascular 3,4,6 . Por todo ello, la anemia debe ser considerada como una de las patologías típicas en el paciente geriátrico. Por ser una enfermedad potencialmente reversible, y por su implicación en la morbimortalidad, en la gran mayoría de los casos estará justificada la realización de las pruebas diagnósticas necesarias para filiar su etiología e instaurar un tratamiento 1,4 . ..........................................................................................................................................................................................
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Medicine. 2010;10(62):4305-8 4305
DiagnósticoLa historia clínica, la valoración geriátrica integral y la explo-ración física son fundamentales en el estudio del anciano con anemia, teniendo en cuenta que la clínica es muy variada se-gún la magnitud y la velocidad de instauración, la comorbi-lidad coexistente y el estado basal del sujeto1.
La anemia suele ser de etiología multifactorial, por lo que las clasificaciones morfológicas, basadas en el volumen corpuscular medio (VCM), pueden en ocasiones resultar incompletas5. La anemia será microcítica cuando el VCM sea inferior a 80 fl, normocítica si está entre 80 y 98 fl y macro-cítica cuando esté por encima de 98 fl.
Anemias microcíticas
Las tres posibilidades diagnósticas principales en el anciano son la anemia ferropénica (primera causa de anemia microcí-tica en el anciano), la anemia de trastornos crónicos (ATC) y la talasemia (fig. 1). El primer paso será descartar la ferrope-nia mediante la determinación de la ferritina sérica, el pará-metro más utilizado para el diagnóstico2. Se considera que existe ferropenia cuando es inferior a 12 μg/l, independien-
temente de la edad del paciente, y poco probable si es supe-rior a 100 μg/dl3,7,8. Un nivel de ferritina normal no excluye la deficiencia de hierro, ya que ésta aumenta con la edad, además de ser reactante de fase aguda2,5,7,8. Para valores com-prendidos entre 45-100 μg/dl resultaría útil la determina-ción del nivel plasmático del receptor soluble de transferrina (R-Tfs) (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relación entre este y la ferritina (índice R-Tfs/ferritina) que está elevada en la ferropenia2,3,8. Los otros parámetros del metabolismo del hierro no son capaces de diferenciar la anemia ferropénica de la anemia de los trastornos crónicos. Otros parámetros como la ADE (amplitud de distribución del tamaño eritrocitario) ayudan al diagnóstico diferencial con la talasemia.
Confirmada la ferropenia debemos buscar la causa, sa-biendo que suele ser secundaria a sangrado digestivo crónico (cáncer colorrectal, esofagitis, gastritis, etc.) y con menor fre-cuencia a la ingesta inadecuada en la dieta (raro en países desarrollados) o la absorción insuficiente secundaria a trata-miento antiácido crónico3,9.
Una vez descartada la ferropenia es necesario descartar una talasemia, para lo que se utiliza la electroforesis de Hb. El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no ferro-pénica y no talasémica incluye ATC y la anemia sideroblás-tica.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátricoS.M. Barros Cerviño, I. Pardo Planas, J.R. Martínez Calvo y F. Veiga FernándezServicio de Xeriatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España.
Introducción .........................................................................................................................................................
La anemia, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como niveles de hemoglobina (Hb) en sangre inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres, es el desorden hematológico más frecuente en el anciano. Es una patología común entre los que viven en la comunidad, con una prevalencia estimada del 9-18% en hombres y 8-13% en mujeres, siendo mayor en los pacientes institucionalizados u hospitalizados. En los mayores de 85 años esta prevalencia supera el 20%1-4.La existencia de anemia puede interferir en el funcionamiento de múltiples órganos y sistemas, relacionándose con un aumento de morbilidad, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo, caídas y fracturas, déficit funcional, calidad de vida y mortalidad1-6.
En un tercio de la población geriátrica la anemia se debe a un déficit nutricional, otro tercio se relaciona con la enfermedad renal crónica y otros trastornos crónicos, y el tercio restante es por otras causas o no se llega a un diagnóstico etiológico (“anemia idiopática del anciano”)4-6.En el anciano la anemia suele ser leve (Hb > 10 g/dl), pudiendo aparecer clínica a pesar de estos valores, sobre todo cuando se asocia a una patología cardiovascular3,4,6.Por todo ello, la anemia debe ser considerada como una de las patologías típicas en el paciente geriátrico. Por ser una enfermedad potencialmente reversible, y por su implicación en la morbimortalidad, en la gran mayoría de los casos estará justificada la realización de las pruebas diagnósticas necesarias para filiar su etiología e instaurar un tratamiento1,4.
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EnFERMEDADES gERIáTRICAS
El grado de deterioro de la función renal necesaria y sufi-ciente para causar anemia en el anciano y cómo cuanti-ficarlo está en discusión5. La principal causa de anemia en la insuficiencia renal es la disminución en la producción de eritropoyetina3,10, aunque también se produce un acor-tamiento de la vida media del hematíe en relación con factores como la toxicidad de la uremia. Además, suele coexistir ferropenia asociada a un discreto sangrado diges-tivo.
Anemia hemolíticaAnte la sospecha de hemólisis se debe solicitar lactatodes-hidrogenasa (LDH) (aumento de la destrucción celular), bilirrubina indirecta (aumento del catabolismo de la Hb), haptoglobina (proteína que aclara la Hb libre), frotis de sangre periférica (esferocitos, esquistocitos y poli- cromatofilia) y recuento reticulocitario (hiperplasia eri-troide).
Cuando no es posible demostrar en el estudio de una anemia normocítica la deficiencia carencial, la insuficiencia renal o la hemólisis nos encontramos ante un trastorno pri-mario de la médula ósea o anemia ATC. En esta situación, la historia clínica es fundamental. Las principales causas en pa-cientes ambulatorios son las neoplasias y la insuficiencia re-nal crónica, mientras que en las series hospitalarias predomi-nan las infecciones.
Anemias normocíticas
Lo fundamental en este tipo de anemia es el reconocimiento temprano de las causas tratables, por lo que la anemia de insuficiencia renal, las anemias carenciales y la anemia hemo-lítica deben ser precozmente identificadas (fig. 2).
Anemia de trastorno crónicoEs la primera causa y, en general, la principal anemia en el anciano1,3,9. Hasta un tercio de los pacientes presenta micro-citosis e hipocromía10. Se trata de una anemia hipoprolifera-tiva cuyas causas más frecuentes en este intervalo de edad son: la inflamación, la infección y la enfermedad oncológica. En la patogénesis de este trastorno tienen un importante pa-pel los procesos inflamatorios, que mantenidos en el tiempo determinan una disminución de la producción medular y una discreta disminución de la vida media de los hematíes2,3,7. El diagnóstico es por exclusión y se caracteriza por una sidere-mia baja, una disminución de la capacidad transportadora del hierro, una transferrina sérica baja, un bajo índice de satura-ción de hierro y una ferritina normal o elevada, junto a la presencia de una enfermedad crónica2,10.
Anemia de la insuficiencia renalLa función renal se altera de forma lineal con el enveje-cimiento, siendo esto insuficiente para causar anemia.
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la anemia microcítica.ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; MO: médula ósea; N: normal; VCM: volumen corpuscular medio.
Diagnóstico:tratamiento
Estudio digestivo(endoscopia)
Sangrado no evidenteSangrado activo:tratamiento
Anemia sideroblástica
ATCFerritina ↑, ADE ↑,reticulocitos ↓,
Fe medular en MO
Ferropenia + enfermedad crónicaAnemina ferropénica
Ferritina < 15 µg/dl Ferritina > 15 y < 50 µg/dl
Talasemia minor
No diagnóstico:tratamiento sustitutivoy seguimiento evolutivo
Ferritina normal o aumentada
Anemia microcítica VCM < 80 fl
Niveles de ferritina
Ferritina N, ADE N,reticulocitos N,
electroforesis Hb
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Medicine. 2010;10(62):4305-8 4307
PROTOCOLO DIAgnóSTICO DE LA AnEMIA En EL PACIEnTE gERIáTRICO
Bibliografía• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. • Solis J, Montes M. Anemias. Tratado de geriatría para residentes. 1ª ed. Madrid: IM&C; 2006. p. 655-65.
✔2. World Health Organization. nutricional anemias: report of a WHO scientific group. geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.
✔3. •• Eisenstaedt R, Penninx B, Woodman RC. Anemia in the el-derly: Current understanding and emerging concepts. Blood Re-views. 2006;20:213-26.
✔4. gaskell H, Derry S, Moore AR. Prevalence of anaemia in older persons: systematic review. BMC geriatr. 2008;8:1.
✔5. •• Price EA, Schrier SL. Anemia in the older adult. Disponible en: http://www.uptodate.com/
✔6. Joosten E. Strategies for the laboratory diagnosis of some common cau-ses of anaemia in elderly patients. gerontology. 2004;50(2):49-56.
✔7. Douglas L, Smith MD. Anemia in the elderly. Am Fam Physician. 2000;62(7):1565-72.
✔8. Carmel R. nutricional anemias and the elderly. Semin Hematol. 2008;45(4):225-34.
✔9. • Andrès E, Federici L, Serraj K, Kaltenbach. Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients. G Eur J Intern Med. 2008; 19(7):488-93.
✔10. Laudicina RJ. Anemia in an aging population. Clin Lab Sci. 2008; 21(4):232.
Anemias macrocíticas
En el caso de las anemias macrocíticas en el anciano el primer paso es descartar una deficiencia de vitamina B12 y/o folatos, sobre todo con valores de VCM superiores a 120 fl (fig. 3). El frotis de sangre periférica nos puede orientar acerca de la cau-sa. Así, la presencia de hipersegmentación de los neutrófilos y macroovalocitos es característica de la deficiencia de vitamina B12 y folatos8,10, una vez establecido el diagnóstico clínico se debe investigar y tratar la causa etiológica (determinación de anticuerpos antiFI [antifactor intrínseco], anticuerpos anticé-lulas parietales y si procede endoscopia con biopsia gástri-ca)6,10. El diagnóstico diferencial incluye aquellas anemias macrocíticas no carenciales con o sin leucotrombopenia como hepatopatías con hiperesplenismo, hipotiroidismo, fármacos y tóxicos (hidroxiurea, metotrexato o trimetoprim, ingesta habitual de alcohol) y síndromes mielodisplásicos o aplasia medular. La macrocitosis uniforme se asocia al consumo de alcohol, los dianocitos con hepatopatía y la policromasia con la hemólisis. La existencia de macrocitosis marcada no secun-daria a fármacos ni carencial, casi siempre se asocia con un problema primario de la médula ósea (aplasia, síndromes mie-lodisplásicos), que deberá ser diagnosticado mediante una biopsia de médula ósea una vez descartados los otros proce-sos3,4,6. El síndrome mielodisplásico es una causa poco fre-cuente de anemia (6% del total), siendo mucho más frecuen-te en pacientes ancianos que en adultos jóvenes.
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la anemia normocítica.ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; IR: insuficiencia renal; MO: médula ósea; N: normal; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio.
Anemia multifactorial(ATC, ferropenia, déficit
vitaminas)
ATCSMD/aplasia/
infiltración
Anemia por IRy/o hepática
Ferritina N, o ↑, Fe ↓,transferrina N o ↓
Ferritina ↓, Fe ↓,transferrina ↓,
ADE > 15%
Función renal y/o hepáticaalteradas
Biopsia MO
HemólisisSangrado agudo
Reticulocitos disminuidosReticulocitos aumentados
Anemia normocítica VCM 80-98 fl
Perfil férrico
Frotis de sangre periférica(complemento diagnóstico)
Anomalías asociadas a leucocitosy plaquetas en el frotis
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EnFERMEDADES gERIáTRICAS
Fig. 3. Algoritmo diagnóstico de la anemia macrocítica.BMO: biopsia de médula ósea; LDH: lactatodeshidrogenasa; MMA: ácido metilmalónico; MO: médula ósea; SMD: síndrome mielodiplásico; VCM: volumen corpuscular medio.
Déficit fólico Déficit vitamina B12Medir ferritina y hierro,si son normales
valorar BMO
Homocisteína elevada MMA elevadoNiveles normales
Estudio de MO, SMD Tratamiento sustitutivocon vitamina B12
Vitamina B12> 400 pg/ml
Tratamientocon ácido fólico
Anemia hemolítica
LHD aumentada,bilirrubina aumentada,
haptoglobina disminuida
Anemia posthemorragiaNiveles de vitamina B12
y ácido fólico
AumentadosDisminuidos
Reticulocitos
Descartar fármacos, hepatopatía, alcoholismo e hipotiroidismo
Anemia macrocítica VCM > 98 fl
Fólico bajo
Vitamina B12< 100 pg/ml
Ácido metilmalónicoy homocisteína
Vitamina B12100-400 pg/ml
Fólico normal
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