Anestesia en cirugía de Rodilla Cuidados postoperatorios Anestesia en paciente geriátrico María...

Anestesia en cirugía de Rodilla Anestesia en cirugía de Rodilla Cuidados postoperatoriosCuidados postoperatorios

Anestesia en paciente geriátricoAnestesia en paciente geriátrico

María José Fas VicentMaría José Fas VicentServicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología,

Reanimación y Tratamiento del DolorReanimación y Tratamiento del DolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada

Valencia 25 de Abril del 2006Valencia 25 de Abril del 2006

Tipos de cirugía de RodillaTipos de cirugía de Rodilla

CMACMA

Artroscopia de rodillaArtroscopia de rodilla MeniscectomíasMeniscectomías SinovectomiasSinovectomias Extraccion de cuerpos Extraccion de cuerpos

libreslibres OsteocondritisOsteocondritis CondropatíasCondropatías Síndrome de hiperpresión Síndrome de hiperpresión

rotulianarotuliana

HospitalizaciónHospitalización

Prótesis de rodillaPrótesis de rodillaRecambio de prótesis Recambio de prótesis de rodillade rodillaOsteotomíasOsteotomíasFracturasFracturasReparación de Reparación de ligamentos cruzadosligamentos cruzados

Fisiopatología de la IsquemiaFisiopatología de la Isquemia Manguito de isquemiaManguito de isquemia

Deshinchado = ReperfusiónDeshinchado = ReperfusiónHinchado = IsquemiaHinchado = Isquemia

Peroxidación lipídicaPeroxidación lipídica

Daño tisularDaño tisular

Oxidación de ácidos grasos polinsanturadosOxidación de ácidos grasos polinsanturados

Alteración de estructura de membranas biológicasAlteración de estructura de membranas biológicas

Toxicos metabolicos = MDAToxicos metabolicos = MDA

Fisiopatología de la isquemia (2)Fisiopatología de la isquemia (2)

MARCADORES DE DAÑO TISULARMARCADORES DE DAÑO TISULARMDA HPXMDA HPX

Depleción de ATP y XD a XODepleción de ATP y XD a XO Daño del músculo esqueléticoDaño del músculo esquelético

Manguito de isquemiaManguito de isquemia

Reperfusión = Re-oxigenaciónReperfusión = Re-oxigenaciónIsquemia = HipoxiaIsquemia = Hipoxia

ATPATP

Hipoxantina (HPX)Hipoxantina (HPX)

AMPAMP

IMPIMPXantinaXantina

Aumento actividad Enzima XOAumento actividad Enzima XO

Paso de XD a XOPaso de XD a XO

↑↑ Productos de oxidaciónProductos de oxidación

Concannon et al. Concannon et al. Plast Reconstr Surg 1992;89:849-52Plast Reconstr Surg 1992;89:849-52

Fisiopatología de la isquemia (3)Fisiopatología de la isquemia (3)

Ketamine sedation during Anesthesia for Arthroscopic knee surgery reduced the ischemia-reperfusion injury markersAnesth Analg 2005; 101 :904-9

Effect ol low-dose N-acetyl-cysteine infusion on tourniquet-induced ischemia-reperfusion injury in Arthroscopoc knee surgeryActa Anaesthesiol Scand 2005; 49: 847-851

Características PreoperatoriasCaracterísticas Preoperatorias

CMA CMA

Preoperatorio estandarPreoperatorio estandar

Criterios de Criterios de ambulatorizaciónambulatorización

HospitalizaciónHospitalización

Preoperatorio estandarPreoperatorio estandar

Protocolo de ahorro de Protocolo de ahorro de sangre:sangre:

- ATR- ATR- Recambio ATR- Recambio ATR

Características intraoperatorias(1)Características intraoperatorias(1)

Posturas quirúrgicasPosturas quirúrgicas


No se produce sangrado quirúrgicoNo se produce sangrado quirúrgico Tipos de anestesiaTipos de anestesia:: - Anestesia General- Anestesia General

- - Bloqueo neuroaxialBloqueo neuroaxial::- Intradural- Intradural- Epidural- Epidural- Combinada- Combinada

- - Bloqueo periféricoBloqueo periférico: : ciático,femoralciático,femoral

obturador y femorocutáneoobturador y femorocutáneo


Bloqueos periféricosBloqueos periféricos

Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodillaRev. Esp. Anestesiol. Reamin.2004;51:417-422

Características postoperatoriasCaracterísticas postoperatorias

CIRUGIA DE CMACIRUGIA DE CMA No suelen producir problemas de sangrado No suelen producir problemas de sangrado

postquirúrgicopostquirúrgico

Cirugías que producen dolor de moderado a Cirugías que producen dolor de moderado a severo (excepto las ligamentoplastias)severo (excepto las ligamentoplastias)

Múltiples estudios de tratamiento de dolor Múltiples estudios de tratamiento de dolor postoperatorio: EV, Intrarticular ,B femoralpostoperatorio: EV, Intrarticular ,B femoral

Características postoperatorias(2)Características postoperatorias(2)

The pre-emptive analgesic effect of intra-articular bupivacaine in arthroscopic knee surgery

Acta Anaesthesiol Scand 2005 0ct; 49(9): 1373-7

Intra-articular injection of warmed lidocaine improves intraoperative anaesthetic and postoperative analgesic conditions

Br J Anaesth 2006 Feb; 96(2) 259-61

Características postoperatorias(3)Características postoperatorias(3)Efficacy of intra-articular bupivacaine, ropivacaine,or a combination of ropivacain, morphine, and ketorolaco on postoperative pain relief after ambulatory arthroscopic knee surgery: a randomized double-blind study

Reg Anesth Pain Med 2006 jan-Feb; 31(1):26-33

Analgesic effect of intraarticular sufentanil and sulfentanil plus methylprednisolone after arthroscopic knee surgery

Anesth Analg 2004 Apr;98(4):1062-5


A double-blind prospective comparasion of rofecoxib vs ketorolaco in reducing postoperativepain after arthrocopic knee surgery

J Clin Anesth 2005 Sep;17(6):439-43

Femoral block provides superior analgesia compared with intra-articular ropivacaine after anterior cruciate ligament reconstruction

Reg Anesth Pain Med 2003 Jan.Feb;28(1):29-32


Combined pre- and post-surgical bupivacaine wound infiltrations decrease opioid requirements after knee ligament reconstruction

Can J Anesth 2001;48 (3) : 245-250

Effect of preemptive multimodal for artroscopic knee ligament repair

Reg Anesth Pain Med. 2001 Mar-Apr;26(2):125-30


CIRUGIA DE HOSPITALIZACIONCIRUGIA DE HOSPITALIZACION Sangrado postoperatorio importanteSangrado postoperatorio importante Dolor intensoDolor intenso Estancia en URPA prolongadaEstancia en URPA prolongada La analgesia mediante bloqueo neuroaxial y La analgesia mediante bloqueo neuroaxial y

bloqueo de nervio periférico han mostrado ser bloqueo de nervio periférico han mostrado ser superiores al tratamiento con opioides superiores al tratamiento con opioides endovenososendovenosos

Anesth Analg 1998; 87: 88-92Anesth Analg 1998; 87: 88-92Anesthesiology 1999; 91: 8-15Anesthesiology 1999; 91: 8-15BMJ 2000;321:1-12BMJ 2000;321:1-12Cochrane library 2004;4:2-41Cochrane library 2004;4:2-41


Small dose of clonidine mixed with low-dose ropivacaine and fentanyl for epidural analgesia after total knee arthroplasty

Br J Anaesth 2004; 93 :670-7

Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine. A double-blind comparison between placebo and ropivacaine 10 mg/h or 16 mg/h

Acta Anaesthesiol Sacand 2005; 49 : 1191-1199


Epidural infusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty

Br J Anaesth 2004; 93 : 368-74

The posterior lumbar plexus (psoas compartment) blockand the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement

Can J Anesth 2004 ; 51 (1) : 45-51


The effects of femoral nerve blockade in conjuncionwith epidural analgesia after total knee arthroplasty

Anesth Analg 2005 ; 101 : 891-5

Duration of analgesia is similar when 15, 20, 25 and 30 mlof ropivacaine 0.5% are administered via a femoral catheter

Can J Anesth 2005 ; 52 ( 4) : 390-396Can J Anesth 2005 ; 52 ( 4) : 390-396

Algoritmo de trabajo en C. de Rodilla

Cirugía MayorCirugía Mayor

PreoperatorioPreoperatorio PreoperatorioPreoperatorioP. Ahorro sangre

Intraoperatorio <2hIntraoperatorio <2h

A.G B.N B.P. A.Int

PostoperatorioPostoperatorio

A.Ev2º OMS

B.F20 ml Ropi 0,5%

A.Int Preop+Post20 ml Bupi 0.25%

Intraoperatorio <2hIntraoperatorio <2h

A.G. +C.Ep C F

B.N +Cat B.P.+Cat

PostoperatorioPostoperatorio

Cat EpiduralRopi 0.2%+fenta(7ml/h)

Cat FemoralRopi 0.2%+fenta(10ml/h)

Cirugía CMACirugía CMA

Anestesia en paciente geriátricoAnestesia en paciente geriátrico

FARMACOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANESTÉSICOSFARMACOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS Disminuye el volumen de distribuciónDisminuye el volumen de distribución Retarda el metabolismoRetarda el metabolismo Aumenta la sensibilidad del órgano finalAumenta la sensibilidad del órgano final

El efecto neto de estos cambios es hacer El efecto neto de estos cambios es hacer más sensiblesmás sensibles a las personas a las personas senectas a los fármacos anestésicossenectas a los fármacos anestésicos

FUNCIONES AUTÓNOMA Y CARDIOVASCULARFUNCIONES AUTÓNOMA Y CARDIOVASCULAR Disminución de la reacción a la estimulación Disminución de la reacción a la estimulación ββ Rigidez del tejido conectivoRigidez del tejido conectivo Incremento de la reactividad de SN simpáticoIncremento de la reactividad de SN simpático Consecuencia:Consecuencia: HipertensiónHipertensión y corazón dependiente de llenado adecuado y y corazón dependiente de llenado adecuado y

propenso a la propenso a la disfunción diastólicadisfunción diastólica

Anestesia en paciente geriátrico(2)Anestesia en paciente geriátrico(2)

FUNCION RESPIRATORIAFUNCION RESPIRATORIA Perdida del área de superficie alveolarPerdida del área de superficie alveolar Perdida del retroceso elástico intrínsecoPerdida del retroceso elástico intrínseco Son pacientes más susceptibles al estrés respiratorio perioperatorioSon pacientes más susceptibles al estrés respiratorio perioperatorio

DISFUNCIÓN DEL SNC POSTOPERATORIADISFUNCIÓN DEL SNC POSTOPERATORIACAUSAS:CAUSAS: Disminución temporal de flujo sanguíneo cerebralDisminución temporal de flujo sanguíneo cerebral HipoxemiaHipoxemia HiperglucemiasHiperglucemias Lentitud en la metabolización de anestésicosLentitud en la metabolización de anestésicosMANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Apoplejía, delirio, disfunción Apoplejía, delirio, disfunción

cognitiva postoperatoriacognitiva postoperatoria

Anestesia en paciente geriátrico(3)Anestesia en paciente geriátrico(3)

VALORACION PREANESTÉSICAVALORACION PREANESTÉSICA Estimar la reserva funcional de órganos y sistemasEstimar la reserva funcional de órganos y sistemas Identificar órganos con riesgoIdentificar órganos con riesgo

ACTITUD INTRAOPERATORIAACTITUD INTRAOPERATORIA No existe diferencia en la mortalidad o morbilidad entre ambos tipos No existe diferencia en la mortalidad o morbilidad entre ambos tipos

de anestesia (General vs Regional)de anestesia (General vs Regional) Cuidar la colocación de pacientes en quirófano:Cuidar la colocación de pacientes en quirófano:

- Mayor tendencia a la osteoporosis y osteomalacia- Mayor tendencia a la osteoporosis y osteomalacia

- Peor funcionamiento de S.Venoso periférico- Peor funcionamiento de S.Venoso periférico

- Mayor tendencia al daño en la piel y a úlceras por - Mayor tendencia al daño en la piel y a úlceras por decúbitodecúbito

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