Pronostico en ca de mama

FACTORES PRONÓSTICOS PARA

CÁNCER DE MAMAANA SANTOS ARRIETA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENACIRUGÍA GENERAL

DEFINICION• Cualquier medición que se correlaciona con el

intervalo libre de enfermedad (ILE) o la supervivencia global (SG) en ausencia de tratamiento adyuvante sistémico

FACTOR PRONÓSTICO

• Cualquier medición que se correlaciona con la respuesta a un tratamiento dado.

FACTOR PREDICTIVO

Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171

TIPOS DE FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES CLÍNICOS

FACTORES ANATOMOPATOLÓGICOS

FACTORES RELACIONADOS CON LA BIOLOGÍA DEL TUMOR

FACTORES CLÍNICOS

• <35 años peor pronóstico

• Generalmente presentan tumores de alto grado

• No expresan receptores hormonales

• Invasión linfovascular

EDAD

• >60 años, determino MTX y mejoramiento de tasa de sobrevida

PARIDAD

• Pronostico malo• Estadio avanzado por

DX tardío y fenotipo agresivo

EMBARAZO Y LACTANCIA


FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS

METÁSTASIS A GANGLIOS AXILARES•Factor pronóstico más importanteNo invasión ganglionar: supervivencia +/-90% a 10 años de cx

Invasión ganglionar: riesgo de muerte se multiplica por factor de 4 a 8

Relación lineal: mayor # de ganglios: menor sobrevida

Sobrevida a 10 años <20% con 4 o + ganglios infiltrados

FACTORES ANATOMOPATOLOGICOSMETÁSTASIS A GANGLIOS

AXILARES• No adenopatías clínica ni

radiológicamente: Biopsia de ganglio centinela

• (+): 20% de los casos• Sobrevida: 90% si es el único ganglio

(+) • Sobrevida >95% si es

micrometástasis (tamaño 0.2 y 2 mm)

MICROMETÁSTASISG. CENTINELA (-)

No vaciamiento ganglionar

MACROMETÁSTASISVaciamiento ganglionar

(Radiación axilar)

Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015


METÁSTASIS A GANGLIOS AXILARES


FACTORES ANATOMOPATOLOGICOSTAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO

< 1 cmSobrevida

90%

2-5 cm Sobrevida

70%

• Tumor < 2 cm• Tumor >2cm luego de

neoadyuvancia satisfactoria

Cirugía conservador

a• Tumor >2 cm• Neoadyuvancia no

satisfactoria• Lesión multicéntrica

Mastectomía +/-

reconstrucción


TubularAdenoide quístico

MedularApocrino

Cribiforme

PleomórficoMetaplásico

Neuroendocrino de alto grado

VARIEDADES HISTOLÓGICASCarcinoma ductal 80%Carcinoma lobulillar 15%


• 15-30% de los pacientes con cáncer de mama localizado

• Aumenta riesgo de muerte entre 2 a 4 veces

Células tumorales en médula ósea

• Alternativa menos agresiva que en médula óseaCélulas

tumorales en sangre periférica

• Parámetro favorable (mayor infiltración: mejor pronóstico)

• Reducción del 28% en el riesgo de muerte en tumores triple-negativos o positivos para HER2

• Actividad inmune frente al tumor o mayor sensibilidad a la quimioterapia.

Infiltración tumoral por linfocitos T


• GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR • (sistema de Bloom-Richardson)

VARIABLE DEFINICIÓN PUNTAJEFormación tubular

Qué tanto del tejido del tumor tiene estructuras normales de conductos mamarios 1,2, ó 3

Grado nuclear Evaluación del tamaño y forma del núcleo en las células tumorales

Rango mitótico Cuantifica figuras mitóticas

3-5 • G1 (grado bajo o bien diferenciado)

6-7• G2 (grado intermedio o moderadamente

diferenciado)

8-9• G3 (grado alto o pobremente

diferenciado)

American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010


•GRADO DE DIFERENCIACIÓN DEL TUMOR • (sistema de Bloom-Richardson)

Chia SK, Speers CH, Bryce CJ et al (2004) Ten-year outcomes in a population-based cohort of node-negative, lymphatic, and vascular invasion-negative early breast cancers without adjuvant systemic therapies. J Clin Oncol 22:1630–1637

Sobrevida a los 10 años: tumores menores de 2 cm y sin ganglios, 97% G1 y 89% G3


Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)KI-67


Ki-67 (MARCADOR DE PROLIFERACIÓN CELULAR)

• Ki-67 es un anticuerpo monoclonal • Identifica un antígeno nuclear que se

encuentra en células en las fases proliferativas del ciclo celular (G1 , S, G2 y M).

• No identifica células en la etapa de descanso (G0)

• Ki67>14% mayor riesgo de recaída (otros autores>10 - 20%)

Ki67 elevado

Quimioterapia

Elena Almagro et al. Factores pronósticos en el cáncer de mama en estadio inicial. Med Clin (Barc). 2016;146(4):167–171E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015


RECEPTORES HORMONALES (ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS)

RP

RE



EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-years: an overview of the randomized trials survival.Lancet 2005; E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

Factor pronóstico y predictivo de respuesta a terapia hormonal

Relación directa entre el grado de positividad de los receptores y la respuesta al tratamiento

Tumores con baja expresividad de RH tienen poca probabilidad de respuesta a terapia hormonal

Positivos: TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno)

Negativo: Quimioterapia



American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Committee. American Pathologists approval: Jun 1, 2013.


• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)HER-2 +3 HER-2 +2

HER-2 0HER-2 +1


• RECEPTOR 2 DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO (HER-2)

• PRONÓSTICO Y PREDICTIVO• Tumores más agresivos• Pueden tratarse con fármacos específicos

(TRASTUZUMAB)• En adyuvancia, el beneficio parece obtenerse en todos

los subgrupos aunque en tumores de < de 1cm no hay suficiente evidencia.

• En pacientes N0, no clara influencia en pronóstico, pero sí en aquellas con afectación ganglionar

Menard S, Balsari A, Casalini P et al (2002) HER-2-positive breast carcinomas as a particular subset with peculiar clinical behaviors. Clin Cancer Res 8:520–525



La mayoría de los tumores HER2 positivos son de tipo ductal y grado histológico 2 o 3.

Muchos de los tumores HER2 positivos demuestran diferenciación apocrina.

Metástasis en los ganglios linfáticos regionales son comunes en los tumores HER2 positivos.

Sobreexpresión de HER2 se correlaciona inversamente con RP más que con RE.

Tasa de proliferación de los tumores HER2 positivos es intermedio entre los tumores RE+ / HER2 y tumores triple negativo.

Las metástasis cerebrales con tumores HER2 positivos son más comunes en la era del Trastuzumab.

Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014



Predictive and Prognostic Marker Testing in Breast Pathology: Immunophenotypic Subclasses of Disease,2014


• TRIPLE NEGATIVO

Pobremente diferenciados

Alta tasa de crecimiento

No posibilidad de terpaia adyuvante hormonal o

Trastuzumab

Receptores androgénicos??

?


Invasión linfovascular

Expresión del factor activador de plasminógeno

Expresión de P53

Tienen valor pronóstico escaso.

INDICES PRONÓSTICOS

• ADJUVANT ONLINE.• Si el riesgo de recaída

<5% no se recomienda quimioterapia adyuvante.

E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

PERFILES GENÉTICOS

• Herramientas para análisis de expresión simultanea de muchos genes.

• Ca de mama con adyuvancia debatido: T<5 cm, RH pos y HER2 neg

E. Senkus et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30,2015

CONCLUSIONES• Se han identificado diferentes parámetros relacionados con el pronostico del cáncer

de mama, pero solo unos pocos continúan empleándose de forma rutinaria en la practica asistencial.

• El tamaño del tumor primario, el estado de los ganglios axilares y el grado de diferenciación son los principales factores, complementados con el estado de los receptores hormonales y la expresión de HER2.

• Varios de estos factores pueden combinarse para obtener estimaciones precisas del riesgo de recaída.

• Para los casos con pronostico intermedio, en los que la necesidad de quimioterapia adyuvante no queda clara, se emplean los perfiles de expresión génica.

• Estas herramientas, basadas en la expresión de genes de proliferación celular, permiten identificar pacientes de bajo riesgo en las que se puede evitar la quimioterapia.

Pronostico en ca de mama

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