1. CANCER DE MAMA TECNICAS QUIRUGICAS R2CG Pacheco Carrillo Ana Lilia

2. Objetivos Recuerdo anatmico Comprender los principios quirrgicos Fundamentos del tratamiento quirrgico Conocer los tratamientos conservadores y radicales Ciruga ganglionar y la tcnica del GC. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 3. Embriologia Origen ectodrmico, es un anexo cutneo modificado. 7 sem lnea mamilar Engrosamiento de la epidermis Regin torcica proliferacin celular esbozo mamario primitivo. 16 a 24 yemas nuevas evaginaciones compactas. Final del embarazo: Esbozos epiteliales luz central conductos galactforos Evaginaciones perifricas forman los canalculos y los alvolos de la glndula. Pubertad femenina se separa en dos hojas la Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 4. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 5. Anatomia Quirurgica Estructura y relaciones La glndula mamaria: Tejido glandular: epitelial y conjuntivo Tejido adiposo 10 a 15 lbulos La cara anterior Crestas de Duret Ligamento de Cooper En la periferia el tejido mamario adelgaza progresivamente Detrs Bolsa de Chassaigna Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 6. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Anatoma 7. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. La axila N. serrato mayor (Charles Bell) lmite interno de la limpieza axilar N.perforantes intercostales primero, segundo y tercero N. dorsal ancho A. escapular inferior (subescapular) Rama escapular (arteria cincunfleja) Rama torcica (arteria toracodorsal). anterior para el serrato mayor externa para el dorsal ancho rama inferior descendente (lmite inferior de la limpieza axilar) V. axilar lmite superior de la limpieza 8. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 9. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1-18 [Article 41-970]. Vascularizacin de la glndula mamaria 3 redes vasculares Anterior o cutaneoglandular subdrmica Preglandular comunican a travs de las crestas de Duret; Retromamaria Anastomtica intramamaria La sangre llega a travs de: Dos pedculos principales: mamaria externa perforantes intercostales de la arteria mamaria interna Tres pedculos accesorios superior procedente de la arteria acromiotorcica Posterior Inferiores La vascularizacin de la PAM red profunda conductos galactforos red superficial subdrmica 10. Drenaje venoso Ramas Perforantes Tributarias de la vena axilar Ramas perforantes de las V. Intercostales Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 11. A. DRENAJE MEDIAL B. POSTERIOR C. LATERAL D. LATERAL SUPERIOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 12. Drenaje linftico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Drenaje mamario red cutnea superficial red periareolar (de Sappey); red mamaria profunda. Ganglios linfticos Los ganglios axilares Mamario externo Braquial Escapular Central 13. Grupos de Haagensen 14. LINFATICOS AXILARES NIVEL I: BORDE LATERAL DEL PECTORAL MENOR NIVEL II: DEBAJO DEL PECTORAL MENOR NIVEL III: MEDIAL AL BORDE MEDIAL DEL PECTORAL MENOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 15. Durante dcadas, la ciruga del cncer de mama se limit a la mastectoma, hasta la evolucin de la ciruga oncolgica mamaria: Enfoque multidisciplinario tratamientos preoperatorios para los tumores de gran tamao ciruga conservadora Deteccin precoz dx tumores pequeos Cirugia del Cancer de Mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 16. La ciruga del cncer de mama constituye el eje esencial del tratamiento: Objetivos Extirpar el tumor Tumorectoma (tratamiento conservador) Mastectoma (tratamiento radical) Permitir un diagnstico histolgico preciso Establecer los factores que determinan el pronstico Tamao del tumor, Tipo histolgico, grado histolgico, bsqueda de trombos tumorales Determinacin del ndice mittico Posibilitar el estudio biolgico del tumor Determinacin de receptores hormonales Medicin de la fase S, Marcadores de proliferacin celular; Estudiar los ganglios hacia los que drena el tumor. Reducir secuelas estticas Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer 17. Indicaciones Varan en funcin de numerosos factores, de los cuales el ms importante es el tipo histolgico del tumor . Carcinomas in situ Carcinomas lobulillares in situ La mayor parte de los equipos no consideran justificado tratamiento alguno. Carcinomas intraductales Localizados tumorectoma Extensos mastectoma /reconstruccin mamaria inmediata No est indicada la linfadenectoma axilarKrishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 18. Am Fam Physician. 2010;81(11):1339-1346. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 19. Tcnicas quirrgicas 20. Colocacin Decbito dorsal La desinfeccin cutnea El cirujano principal se sita en el lado de la lesin a extirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente. Anestesia general vs local. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 21. Tratamiento conservador 22. Tumorectoma Exresis amplia del tumor Mrgenes laterales macroscpicamente libres (1 a 2 cm) La cuadrantectoma (extirpacin del cuadrante donde se encuentra el tumor) slo se practica en casos excepcionales. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 23. Incisiones Distintos tipos de incisin. 1. Incisin periareolar 2. incisin periareolar con rama radial 3. incisin radial directa 4. incisin arciforme 5.incisinsubmamaria 6. incisin oblicua en la prolongaci axilar. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 24. ABLACIN DEL TUMOR Los tiempos principales de la extirpacin son los siguientes: Gran diseccin subcutnea Incisin de la glndula hasta el pectoral Diseccin posterior Tumorectoma Remodelacin de la mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 25. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1-18 [Article 41-970]. 26. Despus de la tumorectoma: Palpacin sistemtica zonas sospechosas biopsia. Dudas sobre los mrgenes ampliar nuevo RHP Grapa metlica en el lecho Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 27. Remodelacin Espacio vaco produce un mal resultado esttico y facilita la formacin de una coleccin lquida postoperatoria. El fundamento de la remodelacin: Fabricar dos colgajos glandulares Se llena mediante deslizamiento Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 28. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 29. En las extirpaciones importantes, la arola puede desviarse hacia el lecho tumoral. Recolocar la cpula mamaria en el lado opuesto a la cavidad del tumor. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 30. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 31. Drenaje y cierre Despegamiento es muy grande o cuando surgen problemas de hemostasia o trasudado difuso. Cierre: puntos drmicos de inversin con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0 Sutura continua intradrmica con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 32. Complicaciones Hematomas son raros, pero pueden justificar una reintervencin para hemostasia y colocacin de una lmina de drenaje. El linfocele del lecho de la tumorectoma se trata con punciones. Hemostasia rigurosa y en el llenado del lecho de la tumorectoma con colgajos glandulares. Absceso, se precisar una reintervencin de limpieza y drenaje. Deformaciones remodelacin de la mama tras la tumorectoma. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 33. Cirugia Oncoplastica Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Los tiempos de la intervencin: Desepidermizacin del pedculo porta-pezn, respetando el crculo periareolar incisin submamaria gran despegamiento retromamario gran tumorectoma, con la piel correspondiente para facilitar la remodelacin confeccin del pedculo porta- pezn centrado de la PAM tras hacer una plicatura del pedculo porta- pezn aproximacin de los pilares mamarios inferiores y sutura 34. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 35. Halsted 1907 (mastectoma radical ampliada) ablacin de los dos msculos pectorales gran vaciamiento axilar 1948 Patey Mastectoma con conservacin del pectoral mayor pero con extirpacin del pectoral menor y vaciamiento de los tres niveles de Berg Madden 1972 mastectoma conservacin de ambos pectorales y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg Mastectomia Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 36. Indications and Contraindications for Breast-Conserving Surgery Indications T1, T2 (4 cm large breast Single clinical and mammographic lesion Contraindications T4, N2, or M1 Patients who prefer mastectomy Clinically evident multifocal/multicentric disease Relative contraindications Collagen vascular disease Large or central tumors in small breasts Women with a strong family history of breast cancer or BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 37. Posicin Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 38. Team Qx Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 39. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 40. Mastectoma radical modificada Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Exresis en un solo bloque de la glndula mamaria y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg, con conservacin de los msculos pectorales mayor y menor. Incisin La incisin ha de comprender la totalidad de la placa areolomamaria fusiforme, oblicua hacia arriba llega hasta la regin axilar para permitir la linfadenectoma extirpacin cutnea 41. Incisiones Incision Eliptica Clasica Stewart central y subareolar CAP Piel : 1-2cm Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 42. Stewart modificada Oblicua-eliptica Ca Cuadrante inferior interno Medial: Esternon Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 43. The Incision de Orr Oblcua - eliptica Cuadrante superoexterno Cefalica a axila Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 44. Variante de Orr Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 45. Oblicua eliptica Cuadrante superior interno Linea media esternal Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 46. Eliptica vertical Linea media Flap lateral exposicion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 47. Inicio Margenes de diseccion: (a) Musculo subclavio (b) Borde anterior M. Dorsal (c) Esternon (d) 3-4cm inframamria Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 48. Colgajos Cutaneos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 49. Despegamiento mamario subcutneo Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 50. Se separa el muculo pectoral mayor Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. 51. Diseccion de Parenquima y Fascia del musculo pectoral mayor Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 52. Exposicion del pectoral menor Diseccion de Fascia aaxilar Pectoral Menor Incide fascia axilar Retraccion del pectoral mayor Espacio de Rotter G. Rotter Tendon del pectoral menor Plexo braquial Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 53. Diseccion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 54. Cierre Irrigar Hemostasia Drenajes: Lateral y Medial Cierre en 2 planos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004 55. Complicaciones Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Afectan sobre todo a la pared: abscesos Hematomas dehiscencias cutneas necrosis cutneas linfoceles 56. Ganglio centinela axilar y extraaxilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. La deteccin selectiva La invasin ganglionar es directamente proporcional al tamao del tumor [ Morbilidad de la linfadenectomia: informacin sobre invasin metastsica 57. GC Axilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. El GC es la primera estacin ganglionar de un tumor. Inyeccin peritumoral de un producto linftropo (colorante o radiocoloide) Mtodos: colorimtrico Isotpico Combinado El lugar de la inyeccin alrededor del tumor Otros: intratumoral o subcutnea sobre el tumor, o periareolar 58. Mtodo colorimtrico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Se inyecta el colorante linftropo alrededor del tumor. masaje en la mama (5 a 15 min) La bsqueda del GC es visual Incisin corta transversal en la axila Despegamiento subcutneo Secciona la aponeurosis cleidopectoaxilar con cuidado de no cortar linfticos coloreados. Se busca vaso linftico azulado Trayecto hasta el primer ganglio azul Exploracin digital (ganglios macroscpicamente sospechosos) El cierre cutneo se realiza sin dejar drenaje. 59. Mtodo isotpico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970]. El coloide marcado (sulfuro de renio marcado con tecnecio 99) unas horas antes de la intervencin. La gammagrafa con placas de frente y de perfil En el preoperatorio: sonda gamma Incisin se realiza directamente sobre la zona radiactiva. Se disecan Cbliterar con clips los linfticos aferentes y eferentes. Confirma su radioactividad 60. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general 2004:1- 18 [Article 41-970].