1. L ib ertady O rd e nCOLCIENCIASL ibertady O rd e nDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e InnovacinGua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia Gua Completa 2013 - Gua No. GPC-2013-19 Instituto Nacional de Cancerologa ESE

2. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Departamento Administrativo de CienciaTecnologa e Innovacin en Salud (COLCIENCIAS)Gua de Prctica Clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con cncer de mama. Sistema de Seguridad Social, Colombia, 2013. Gua No. 19 ISBN: 978-958-57937-7-4 Bogot, ColombiaFinanciacin: Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria 500/2009, Contrato No. 283-2010 Cdigo de proyecto No. 2101-500-26587. Para la cita bibliogrfica de este documento se sugiere: Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Instituto Nacional de Cancerologa Empresa Social del EstadoFedesalud, Gua de Prctica Clnica para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama. Colombia 2013.2 3. Independencia editorial El contenido de la presente gua fue desarrollado con total independencia editorial de Colciencias y del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Este documento debe citarse como: Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Instituto Nacional de Cancerologa ESE-Fedesalud. Gua de Prctica Clnica para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de mama. Versin completa, Colombia, 2013.Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccin General de Aseguramiento, Riesgos Profesionales y Pensiones Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias) Direccin de Fomento a la Investigacin Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud www.minsalud.gov.co Direccin: Carrera 13 No. 32-76, Bogot, D. C. PBX: (57-1) 330 50 00 Fax: (57-1) 330 50 50 Lnea gratuita de atencin al usuario: desde Bogot (57-1), 330 50 00 ext. 3380/81 Desde otras ciudades del pas: 018000-910097 Correo electrnico de atencin al ciudadano:atencionalciudadano@minsalud.gov.co3 4. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias) www.colciencias.gov.co Direccin: Carrera 7B Bis No. 132-28, Bogot, D. C. PBX: (57-1) 625 84 80 Fax: (57-1) 625 17 88 Correo electrnico: contacto@colciencias.gov.co4 5. Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin SocialFernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de ServiciosNorman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin SocialGerardo Burgos Bernal Secretario generalJos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad5 6. Carlos Fonseca Zrate Director generalPaula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora generalArleys Cuesta Simanca Secretario GeneralAlicia Ros Hurtado Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin6 7. Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director EjecutivoAurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en SaludIvn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica ClnicaDiana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin7 8. Autores Miembros del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) Fernando Perry Perry Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Lder del grupo desarrollador Oscar Armando Garca Angulo Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Sandra Esperanza Daz Casas Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Luis Hernn GuzmanAbi-Saab Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Javier ngel Aristizbal Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Carlos Lehmann Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Instituto Nacional de Cancerologa ESE Jess Oswaldo Snchez Mdico cirujano Especialista en oncologa clnica Magister en epidemiologia clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE8 9. Cesar Augusto Poveda Surez Mdico cirujano Especialista en radiologa, e imagen oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa ESE Profesor asociado. Departamento de Imgenes diagnsticas Facultada de medicina. Universidad Nacional de Colombia. Magda Jeannette Alba Medica cirujana Especialista en epidemiologa Fabio Alexander Sierra Matamoros Psiclogo Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Esperanza Pea Torres Coordinadora Grupo Desarrollador de la Gua Magster en administracin de salud Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Andrs Gonzlez Rangel Mdico cirujano Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Estela Medina Mrquez Medica cirujana Especialista en psiquiatra Mara Liliana Rosas Fuentes Medica cirujana Especialista en psquiatra Residenteespecializacin psiquiatra oncolgica Helena Martn Medica cirujana Especialista en psiquiatra Magster en educacin Ricardo Snchez Pedraza Mdico cirujano Especialista en psiquiatra Magister en epidemiologa clnica Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE9 10. Miguel Mauricio Moreno Capacho Mdico cirujano Especialista en medicina fsica y rehabilitacin Coordinador grupo medicina fisca y rehabilitacin Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mara Cristina Lpez Assmus Mdico Cirujano Cirujana plstica maxilofacial y de la mano Cirujana plstica oncloga Magster en educacin Secretaria de la junta directiva de la Asociacin Colombiana de Mastologa Coordinadora del Grupo rea de Formacin y Prctica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ral Hernando Murillo Moreno Mdico cirujano Magster en salud pblica Director General Instituto Nacional de Cancerologa ESE Francisco Augusto Rossi Buenaventura Mdico cirujano Especialista en epidemiologa Bernarda Jinneth Acosta Forero Medica cirujana Especialista en patologa anatmica y clnica y patologa oncolgica. Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Martha Eugenia Cabarcas Santoya Medica cirujana Especialista enanatoma patolgica Profesora asociada,Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Delma Luca Zea Llanos Medica cirujana Especialista en radioterapia oncolgica Centro Javeriano de Oncologa Hospital Universitario San Ignacio Luis Felipe Torres Silva Mdico cirujana Especialista en radioterapeuta oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa ESE Centro Control de Cncer, Clnica del Country. Clara Ins Serrano Falla 10 11. Medica cirujana Especialista en radioterapia oncolgica Asociacin Colombiana de Radioterapia Oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Jorge Andrs Rugeles Mindiola Mdico cirujano Magister en Gentica epidemiolgica con nfasis en medicina genmica Residente de radioterapia oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Diego Efran Moran Ortiz Mdica internista Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Natalia Arango Acevedo Mdica internista Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Javier Mauricio Cuello Lpez Mdico cirujano Especialista en medicina interna Especialista en epidemiologa clnica Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Mara Meja Mnera Medica cirujana Ginecobstetra Residentemastologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Mara Carvajal Barrera Medica cirujana Ginecobstetra Residentemastologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa ESE Luz Esperanza Ayala de Calvo Enfermera Especialista en oncologa Magister en investigacin y docencia universitaria Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dennys del Roco Garca Padilla Psicloga, Magister en Psicologa clnica Profesora Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana Mara del Pilar Garca Padilla 11 12. Psicloga, Magister en Psicologa Especialista en Psicologa medica y de la salud Profesora Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana Grupo de Evaluacin Econmica Mnica Ortegn Monroy Medica cirujana Doctor en Epidemiologa clnica Universidad del Rosario Oscar Andrs Gamboa Garay Mdico cirujano Especialista en estadstica Magister en economa (cand.) Subdireccin de investigaciones Coordinador de Modelamiento Instituto Nacional de Cancerologa ESE lvaro Muoz Escobar Mdico cirujano Doctoren economa y gestin de la salud (cand.) Magister en direccin de empresas Especialista en gerencia de servicios de salud Tefilo Lozano Apache Ingeniero de sistemas Especialista en estadstica aplicada Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE Carlos Adolfo Gamboa Garay Economista Profesional estimacin de costos. Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE Erika Len Guzmn Odontloga Especialista en epidemiologa Magister en epidemiologia clnica (cand.) Universidad Nacional de Colombia Subdireccin de investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Milena Gil Quijano Fonoaudiloga Candidata a Magister en salud y seguridad en el trabajo 12 13. Instituto Nacional de Cancerologa ESE Coordinadora operativa de investigacin Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESERepresentante de pacientes y cuidadores Alejandra Toro Moreno Profesionalen Restauracin de arte Relaciones Pblicas y Cuidado al Paciente AMESE Ins Elvira Turriago Profesional en Diseo interior y dibujo arquitectnico Ex Directora Asociacin AMESE Alcira Beltrn Profesional en Mercadologa Coordinadora de Voluntariado Asociacin AMESEPersonal de apoyo Astrid Gonzlez Bonilla Auxiliar administrativa Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Milady Johanna Garca Prez Psicloga, Universidad Nacional de Colombia Apoyo a bsqueda de literatura, comunicaciones y eventos Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESEQDeclaracin de Conflicto de Interes: Ninguno declarado Evaluacin externa La evaluacin externa de esta gua fue realizada por la Dra. Mara Eugenia Essandi, mdica con maestra en Health Technology Assessment and Management de la Universidad de Barcelona (Espaa) Investigadora del Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas, Academia Nacional de Medicina. Coordinadora del programa CPG de la Academia Nacional de Medicina. Miembro del Comit Cientfico de Guidelines International Network (GIN).Experta internacional en la elaboracin de Guas de Prctica Clnica y Evaluaciones Econmicas. La aprobacin de las versiones finales de estos productos fue realizada por el Comit de Verificacin conformado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin- COLCIENCIAS- y el Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud-IETS-.13 14. ContenidoAlcance y objetivos ......................................................................................................................................................... 48Objetivos .............................................................................................................................................. 48 Alcance ................................................................................................................................................. 48 Antecedentes ........................................................................................................................................ 48 Justificacin .......................................................................................................................................... 48 Poblacin a la que se dirige ................................................................................................................... 49 mbito asistencial ................................................................................................................................. 49 Aspectos clnicos centrales .................................................................................................................... 49 Priorizacin de preguntas y desenlaces .................................................................................................. 49 Referencias ........................................................................................................................................... 50 1. Metodologa general para la generacin de recomendaciones clnicas ....................................................................... 521.1 Introduccin .................................................................................................................................... 52 1.2 Bsqueda y evaluacin de guas de prctica clnica existentes ........................................................... 52 1.3 Bsqueda y evaluacin de revisiones sistemticas y estudios primarios ............................................ 54 1.4 Consenso de expertos ...................................................................................................................... 60 1.5 Elaboracin de las recomendaciones ................................................................................................ 60 1.6 Actualizacin ................................................................................................................................... 61 Referencias ........................................................................................................................................... 61 2. Algoritmos y recomendaciones ................................................................................................................................... 642.1 Algoritmos de manejo...................................................................................................................... 64 2.3 Estrategias de deteccin temprana, seguimiento y manejo en poblacin de alto riesgo ..................... 73 2.4 Carcinoma Ductal in Situ .................................................................................................................. 74 2.5 Cncer de mama temprano y localmente avanzado .......................................................................... 76 2.6 Cncer de mama metastsico o recurrente ....................................................................................... 80 Referencias ........................................................................................................................................... 85 3. Tamizacin en la poblacin general ............................................................................................................................. 883.1 Introduccin .................................................................................................................................... 88 3.2 Efectividad de la mamografa como prueba de tamizacin ................................................................ 88 3.3 Edad de inicio de la tamizacin con mamografa ............................................................................... 89 3.4 Daos y riesgos de la tamizacin con mamografa............................................................................. 90 3.5 Indicaciones de mamografa digital .................................................................................................. 91 3.6 Efectividad del autoexamen y del examen clnico como pruebas de tamizacin ................................. 91 3.7 Recomendaciones actuales de Guas de Prctica Clnica .................................................................... 92 3.8 Consideraciones ticas en pruebas de tamizacin ............................................................................. 92 Referencias ........................................................................................................................................... 93 4. Estrategias de deteccin temprana, seguimiento y manejo en poblacin de alto riesgo ............................................. 964.1 Poblacin de alto riesgo ................................................................................................................... 96 4.2 Recomendaciones para la deteccin temprana en mujeres de riesgo alto: ......................................... 97 15 15. Contenido4.3 Indicaciones para solicitar estudio gentico BRCA1 y 2 (criterios de Adelaida) (4)............................... 98 Referencias............................................................................................................................................ 98 5. Carcinoma Ductal in Situ ............................................................................................................................................1025.1 Introduccin .................................................................................................................................. 102 5.2 Estadificacin-Resonancia Magntica ............................................................................................. 102 5.3 Tratamiento quirrgico en CDIS ...................................................................................................... 104 5.4 Mrgenes quirrgicos ..................................................................................................................... 104 5.5 Ganglio centinela ........................................................................................................................... 106 5.6 Radioterapia .................................................................................................................................. 107 5.7 Terapia Hormonal .......................................................................................................................... 109 5.8 Seguimiento ................................................................................................................................... 110 Referencias.......................................................................................................................................... 111 6. Cncer de mama temprano y localmente avanzado ...................................................................................................1156.1 Evaluacin axilar de la paciente con cncer de mama ...................................................................... 115 6.2 Biopsia de aspiracin con aguja fina (BACAF) .................................................................................. 115 6.3 Biopsias escisionales guiadas por arpn .......................................................................................... 119 6.4 Mrgenes quirrgicos en ciruga conservadora de mama................................................................. 122 6.5 Indicaciones de vaciamiento axilar de acuerdo con el resultadopatolgico de ganglio centinela ....... 124 6.6 Procesamientode la biopsia del ganglio centinela............................................................................ 127 6.7Reseccinde ductos terminales........................................................................................................ 128 6.8 Re-escicin de tumorectomas ........................................................................................................ 129 6.9Mastectomas ................................................................................................................................. 129 6.10 Radioterapia en ciruga conservadora de la mama......................................................................... 130 6.11 Reconstruccin mamaria inmediata versus diferida ....................................................................... 132 6.12 Terapia sistmica neoadyuvante ................................................................................................... 134 6.13 Terapia sistmica adyuvante......................................................................................................... 142 6.14 Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales ..................................................................... 158 6.15 Radioterapia hipofraccionada ....................................................................................................... 160 6.16 Radioterapia de refuerzo (boost) .................................................................................................. 162 6.17Perfiles de expresin gentica ....................................................................................................... 164 6.18 Radioterapia post-mastectoma .................................................................................................... 168 Referencias.......................................................................................................................................... 169 7. Cncer de mama metastsico o recurrente ................................................................................................................1797.1 Revaluacin de receptores estrognicos de progesterona y estado del receptor HER2 en recurrencia progresin del cncer de mama ........................................................................................................... 179 7.2 Terapiasistmica en enfermedad metastsica ................................................................................. 181 7.2.2 Quimioterapia ............................................................................................................................. 185 7.2.3Terapias Anti HER2 ....................................................................................................................... 190 7.3 Manejo de metstasis seas ........................................................................................................... 192 7.4 Manejo de metstasis cerebrales .................................................................................................... 194 7.5 Indicaciones de manejo quirrgico de la mama en pacientes con cncer de mama estado IV............ 195 7.6 Indicaciones de manejo quirrgico de la recurrencia loco/regional .................................................. 195 Referencias.......................................................................................................................................... 196 8. Manejo integral e interdisciplinario de las mujeres con cncer de mama ..................................................................202 16 | Instituto Nacional de Cancerologa 16. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.198.1 Tiempos ptimos de diagnstico y tratamiento en cncer de mama .................................................202 8.2 Aspectos psicosociales ....................................................................................................................204 8.3 Rehabilitacin en cncer de mama ..................................................................................................214 Referencias ..........................................................................................................................................218 9. Evaluacin econmica ............................................................................................................................................... 2249.1 Priorizacin recomendaciones .........................................................................................................224 9.2 Metodologa evaluaciones econmicas ...........................................................................................229 9.3 Estimacin costos ...........................................................................................................................233 9.4 Modelo de historia natural cncer de mama ....................................................................................240 9.5 Estudio de costo-efectividad de la tamizacin en cncer de mama ...................................................253 9.6 Estudio de costo-efectividad de trastuzumab en cncer de mama temprano ....................................263 9.7 Estudio de costo-efectividad de los inhibidores de la aromatasa en cncer de mama temprano ........269 9.8 Estudio de costo-efectividad de los inhibidores de la aromatasa en cncer de mama avanzado ........275 9.9 Estudio de costo-efectividad de las terapias anti HER 2+ en cncer de mama avanzado ....................297 9.10 Estudio de costo-efectividad de los bifosfonatos en cncer de mama avanzado con metstasis seas ............................................................................................................................................................305 9.11 Anlisis de costo efectividad de intervenciones en cncer de mama usando la metodologa CHOICE ............................................................................................................................................................309 Referencias ..........................................................................................................................................316 10. Implementacin ...................................................................................................................................................... 32010.1 Antecedentes generales y situacin del cncer de mama en Colombia ...........................................320 10.2 Metodologa para el desarrollo del plan de implementacin ..........................................................323 10.3 Formulacin del plan ....................................................................................................................326 10.4 Anlisis del contexto .....................................................................................................................327 10.5 Construccin de estrategias generales para la implementacin de la gua de cncer de mama ........330 10.6Indicadores de implementacin de recomendaciones de la GPC sobre cncer de mama ..................333 10.6 Anexos .........................................................................................................................................335 Referencias ..........................................................................................................................................340 Anexo 1. Aspectos metodolgicos ................................................................................................................................. 342Resultados de la bsqueda de literatura ...............................................................................................342 Consenso de expertos ..........................................................................................................................388 Preguntas y resultados de la votacin ...................................................................................................390 ANEXO 2. Preguntas clnicas .......................................................................................................................................... 397 Anexo 3. Tablas de evidencia tamizacin ...................................................................................................................... 408Evidencia evaluada para responder las preguntas clnicas y elaborar las recomendaciones ....................408 Tamizacin en la poblacin general ......................................................................................................409 Edad de inicio de tamizacin en la poblacin general ............................................................................419 Intervalo de tiempo entre estrategias de tamizacin .............................................................................426 Examen clnico de la mama ...................................................................................................................428 Autoexamen de la mama ......................................................................................................................432 Referencias ..........................................................................................................................................437 Anexo 4. Tablas de evidencia de estrategias de deteccin temprana, seguimiento y manejo en poblacin de alto riesgo ...................................................................................................................................................................................... 442Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17 17. ContenidoEvidencia evaluada para responder las preguntas clnicas y elaborar las recomendaciones .................... 442 Tamizacin en poblacin de alto riesgo ................................................................................................ 442 Estrategias de manejo (mastectoma profilctica, ooforectoma, quimoprevencin) enpoblacin de alto riesgo .................................................................................................................................................. 459 Referencias.......................................................................................................................................... 475 Anexo 5. Tablas de evidencia de Carcinoma Ductal in Situ .............................................................................................480Evidencia evaluada para responder las preguntas clnicas y elaborar las recomendaciones .................... 480 Estadificacin Resonancia Magntica................................................................................................. 481 Mrgenes quirrgicos .......................................................................................................................... 494 Biopsia de ganglio centinela ................................................................................................................. 500 Radioterapia ........................................................................................................................................ 510 Terapia hormonal ................................................................................................................................ 524 Referencias.......................................................................................................................................... 537 Anexo 6. Tablas de evidencia de cncer de mama temprano y localmente avanzado ....................................................540Evidencia evaluada para responder las preguntas clnicas y elaborar las recomendaciones .................... 540 Evaluacin axilar .................................................................................................................................. 543 Mrgenes quirrgicos .......................................................................................................................... 548 Indicaciones de vaciamiento axilar ....................................................................................................... 555 Reconstruccin inmediata versus diferida ............................................................................................ 566 Quimioterapia neoadyuvante .............................................................................................................. 569 Terapia hormonal neoadyuvante ......................................................................................................... 585 Terapias antiHer2 en neoadyuvancia .................................................................................................... 626 Quimioterapia adyuvante .................................................................................................................... 646 Terapia hormonal adyuvante en Premenopausia .................................................................................. 656 Terapia hormonal adyuvante en Posmenopausia .................................................................................. 682 Terapias anti HER2 en adyuvancia ........................................................................................................ 723 Radioterapia en ciruga conservadora................................................................................................... 748 Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales ............................................................................ 757 Radioterapia hipofraccionada .............................................................................................................. 766 Radioterapia de refuerzo (boost) .......................................................................................................... 777 Referencias.......................................................................................................................................... 783 Anexo 7. Tablas de evidencia de cncer de mama metastsico o recurrente .................................................................798Evidencia evaluada para responder las preguntas clnicas y elaborar las recomendaciones .................... 798 Revaluacin de receptores hormonales y HER2..................................................................................... 799 Terapia de primera lnea en manejo de cncer de mamametastastsico (terapia hormonal o quimioterapia)..................................................................................................................................... 813 Terapia hormonal de primera lnea en manejo de cncer de mamametastastsico (inhibidores de aromatasa o tamoxifeno) ..................................................................................................................... 817 Poliquimioterapia y monoquimioterapiaen pacientes con cncer de mama metastsico y recurrente .... 833 Terapia antiHER2 en pacientes con cncer de mama HER2 positivo metastsico o en progresin. .......... 874 Manejo de la enfermedad metastsica sea ......................................................................................... 901 Referencias.......................................................................................................................................... 913 Anexo 8. Formato de solicitud de estudio patolgico.....................................................................................................920 Anexo 9. Clasificacin TNM ............................................................................................................................................925 18 | Instituto Nacional de Cancerologa 18. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.19Bibliografa ..........................................................................................................................................929ndice de tablas generales TABLA A. Bases de datos consultadas para la bsqueda de guas existentes ..................................................................... 53 TABLA B. Criterios de clasificacin de las guas a partir de los puntajes del DELBI. ............................................................ 54 TABLA C. Bases de datos consultadas para la bsqueda de revisiones sistemticas y estudios primarios ......................... 55 TABLA D. Ejemplos de adaptaciones de frases truncadas para la bsqueda en embase.com ............................................ 55 TABLA E. Calificacin de evidencia y graduacin de recomendaciones segn el sistema GRADE ....................................... 60 TABLA F. Resultados de la tamizacin con mamografa a los 7 aos de seguimiento ........................................................ 89 TABLA G. Categoras de reporte de citologa de la biopsia de aspiracin con aguja fina .................................................. 118 TABLA H. Definiciones de los subtipos intrnsecos de cncer de mama ........................................................................... 142 TABLA I. Tratamiento sistmico por subtipo biolgico .................................................................................................... 143 TABLA 1.1. Estrategia de bsqueda de GPC en bases de datos ........................................................................................ 343 TABLA 1.2. Resultados de bsqueda manual de GPC ...................................................................................................... 343 TABLA 1.3. Calificacin de las GPC muy recomendadas de acuerdo con el sistema DELBI ............................................... 345 TABLA 1.4. Matriz de preguntas clnicas y GPC que las responden .................................................................................. 346 TABLA 1.5. Listado de participantes del consenso ........................................................................................................... 389 TABLA 1.6. Listado de colaboradores .............................................................................................................................. 390ndice de tablas evaluacin econmica TABLA 9.1. Recomendaciones priorizadas para evaluacin econmica ........................................................................... 227 TABLA 9.2. Desenlaces usados en las evaluaciones ......................................................................................................... 232 TABLA 9.3. Conformacin panel de expertos .................................................................................................................. 235 TABLA 9.4. Costos cncer in situ ..................................................................................................................................... 238 TABLA 9.5. Costos cncer local ........................................................................................................................................ 239 TABLA 9.6. Costos cncer regional .................................................................................................................................. 239 TABLA 9.7. Costos cncer metastsico ............................................................................................................................ 239 TABLA 9.8. Costos recada sistmica ............................................................................................................................... 239 TABLA 9.9. Costos recada local....................................................................................................................................... 239 TABLA 9.10. Distribucin de la edad al inicio de la simulacin (mujeres sin cncer) ........................................................ 241 TABLA 9.11.Tasa de incidencia de cncer promedio anual especfica en mujeres colombianas por edad por 100.000 mujeres durante los aos 1998 2002 .......................................................................................................................... 241 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19 19. ContenidoTABLA 9.12. Probabilidad de morir por otras causas .......................................................................................................242 TABLA 9.13. Caractersticas del tumor .............................................................................................................................242 TABLA 9.14. Caractersticas clnicas del tumor al diagnstico ..........................................................................................243 TABLA 9.15. Proporcin de falsos positivos mamografa y examen clnico ......................................................................243 TABLA 9.16. Estadio de la enfermedad de acuerdo al dimetro tumoral .........................................................................245 TABLA 9.17. Probabilidad de sntomas de acuerdo al dimetro tumoral .........................................................................245 TABLA 9.18. Parmetros funciones de supervivencia usadas en el modelo (distribucin Weibull) ...................................247 TABLA 9.19. Datos clnicos usados en el modelo ..............................................................................................................249 TABLA 9.20. Caractersticas del tumor .............................................................................................................................255 TABLA 9.21. Caractersticas clnicas del tumor al diagnstico ..........................................................................................256 TABLA 9.22. Proporcin de falsos positivos mamografa y examen clnico ......................................................................256 TABLA 9.23. Estadio de la enfermedad de acuerdo al dimetro tumoral .........................................................................256 TABLA 9.24. Probabilidad de sntomas de acuerdo al dimetro tumoral .........................................................................256 TABLA 9.25. Parmetros funciones de supervivencia usadas en el modelo ......................................................................256 TABLA 9.26. Demoras a la confirmacin diagnstica y a los exmenes de extensin en mujeres con cncer de mama ...256 TABLA 9.27. Costos usados en el anlisis .........................................................................................................................257 TABLA 9.28. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados en una cohorte de 50.000 mujeres258 TABLA 9.29. Anlisis de sensibilidad determinsticos .......................................................................................................260 TABLA 9.30. Datos clnicos usados en el modelo ..............................................................................................................264 TABLA 9.31. Costo por ciclo esquemas de quimioterapia mas trastuzumab ....................................................................265 TABLA 9.32. Datos de costos usados en el modelo ..........................................................................................................266 TABLA 9.33. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados ......................................................268 TABLA 9.34. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados libre de enfermedad .....................268 TABLA 9.35. Anlisis de sensibilidad ................................................................................................................................268 TABLA 9.36. Datos clnicos usados en el modelo ..............................................................................................................271 TABLA 9.37. Costo anual de los esquemas de tratamiento hormonal ..............................................................................272 TABLA 9.38. Datos de costos usados en el modelo...........................................................................................................272 TABLA 9.39. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados ......................................................274 TABLA 9.40. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados libre de enfermedad .....................274 TABLA 9.41. Anlisis de sensibilidad ................................................................................................................................274 TABLA 9.42. Metodologa PICOT .....................................................................................................................................276 TABLA 9.43. Palabras clave bsqueda .............................................................................................................................276 TABLA 9.44. Resumen de ensayos clnicos incluidos ........................................................................................................279 20 | Instituto Nacional de Cancerologa 20. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.19TABLA 9.45. Caractersticas estudio clnico incluido (Paridaens, 2008) ............................................................................ 281 TABLA 9.46. Caractersticas estudio clnico incluido (Robertson, 2009) ........................................................................... 282 TABLA 9.47. Resumen de calidad metodolgica, calificacin de los revisores para los enunciados de calidad para cada estudio incluido............................................................................................................................................................. 283 TABLA 9.48. Estrategia PECOT+R ..................................................................................................................................... 285 TABLA 9.49. Estrategias de bsqueda ............................................................................................................................. 285 TABLA 9.50. Estudios de costo-efectividad de hormonoterapia en primera lnea tratamiento cncer de mama avanzado ...................................................................................................................................................................................... 288 TABLA 9.51. Valores observados y esperados para progresin con tamoxifeno , en pacientes receptor Hormonal positivo con cncer de mama avanzado ..................................................................................................................................... 293 TABLA 9.52. Probabilidad muerte por otras causas poblacin mujeres. Colombia.2008 ................................................. 293 TABLA 9.53. Probabilidades utilizadas en el modelo. ...................................................................................................... 294 TABLA 9.54. Costos contemplados en el modelo hormonoterapia en cncer de mama avanzado. ................................. 294 TABLA 9.55. Resultados de anlisis costo- efectividad IA versus tamoxifeno para los AVGLE .......................................... 295 TABLA 9.56. Resultados de anlisis costo- efectividad IA versus tamoxifeno para los AVAD ........................................... 295 TABLA 9.57. Datos clnicos usados en el modelo ............................................................................................................. 299 TABLA 9.58. Costo por ciclo esquemas de quimioterapia anti HER 2+ ............................................................................. 300 TABLA 9.59. Datos de costos usados en el modelo .......................................................................................................... 300 TABLA 9.60. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados ..................................................... 302 TABLA 9.61. Resultados anlisis de costo-efectividad para los aos de vida ganados libre de enfermedad .................... 303 TABLA 9.62. Anlisis de sensibilidad ............................................................................................................................... 304 Tabla 9.63. Datos clnicos usados en el modelo ............................................................................................................. 306 TABLA 9.64. Costo anual de los esquemas de tratamiento hormonal.............................................................................. 307 TABLA 9.65. Datos de costos usados en el modelo .......................................................................................................... 307 TABLA 9.66. Resultados anlisis de costo-efectividad para las complicaciones esquelticas evitadas ............................. 308 TABLA 9.67. Anlisis de sensibilidad de una va .............................................................................................................. 308 TABLA 9.68. Lista y breve descripcin de los escenarios de intervencin incluidos en el modelo. ................................... 311 TABLA 9.68. Impacto de las intervenciones en las tasas de mortalidad de los estados de cncer de seno ..................... 313 TABLA 9.69. Costos, efectividad y costo efectividad de las intervenciones analizadas .................................................... 314ndice de tablas de perfil de evidencia TABLA 3.1. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin genera , GPC: Recomendaciones para la deteccin temprana del cncer de mama en Colombia ............................................................................................................... 409 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21 21. ContenidoTABLA 3.2. Caractersticas operativas de estrategias de tamizacin para cncer de mama en poblacin general ............411 TABLA 3.3. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin general , GPC: Management of Breast Cancer ...............411 TABLA 3.4. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin general, estudio: Screening for breast cancer with mammography (Review) ..............................................................................................................................................414 TABLA 3.5. Perfil de evidencia GRADE comparando el grupo de tamizacin con mamografa y el grupo control (sin mamografa) en mujeres sin diagnstico previo de cncer de mama (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Gtzche y Nielsen, 2011) ................................................................................................................................................415 Tabla 3.6. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin general , GPC: Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement ..........................................................................................................420 TABLA 3.7. Perfil de evidencia GRADE comparando tamizacin con el grupo de tamizacin con mamografa y el grupo control (sin mamografa) por grupos de edad de inicio en mujeres sin diagnstico previo de cncer de mama (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis incluido en la guas de prctica clnica de la USPSTF) .....................................422 Tabla 3.8. Perfil de evidencia GRADE comparando tamizacin con mamografa y el grupo control (sin mamografa) en mujeres 50 aos o ms y mujeres menores de 50 aos sin diagnstico previo de cncer de mama (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Gtzche y Nielsen,2011) ..................................................................................................423 TABLA 3.9. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin general , GPC Recomendaciones para la deteccin temprana del cncer de mama en Colombia ................................................................................................................427 TABLA 3.10. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin general , GPC Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement ..........................................................................................................427 TABLA 3.11. Perfil de evidencia para examen clnico de la mama, GPC Recomendaciones para la deteccin temprana del cncer de mama en Colombia ......................................................................................................................................428 TABLA 3.12. Perfil de evidencia para examen clnico de la mama , GPC Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement ..........................................................................................................429 TABLA 3.13. Perfil de evidencia para examen clnico de la mama, estudio Clinical Breast Examination: Preliminary Results from a Cluster Randomized Controlled Trial in India ........................................................................................430 TABLA 3.14. Perfil de evidencia GRADE comparando tamizacin el grupo examen clnico de la mamay el grupo control en mujeres entre 30 y 69 aos sin diagnstico previo de cncer de mama (Ensayo por conglomerados resultados preliminares; Sankaranarayanan y cols., 2011) ..............................................................................................................431 TABLA 3.15. Perfil de evidencia para autoexamen de mama, GPC Recomendaciones para la deteccin temprana del cncer de mama en Colombia ......................................................................................................................................433 TABLA 3.16. Perfil de evidencia para autoexamen de la mama, GPC Management of Breast Cancer ...........................433 TABLA 3.17. Perfil de evidencia para autoexamen de la mama, GPC Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement ......................................................................................................................434 TABLA 3.18. Perfil de evidencia GRADE comparando el grupo de tamizacin con autoexamen y el grupo control en mujeres sin diagnstico previo de cncer de mama y quienes no estn en alto riesgo (Revisin sistemtica de la literatura; Gtzche y Kster, 2008) ................................................................................................................................435 TABLA 4.1. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, GPC Familial breast cancer The classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care. ......................................443 TABLA 4.2. Caractersticas operativas de las pruebas reportadas por la gua de NICE para el estudio MARIBS (Leach y cols., 22 | Instituto Nacional de Cancerologa 22. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.192005) ............................................................................................................................................................................. 446 TABLA 4.3. Caractersticas operativas de las pruebas reportadas por la gua de NICE para el estudio MRISC (Kriege y cols., 2004) ............................................................................................................................................................................. 447 TABLA 4.4. Caractersticas operativas de las pruebas reportadas por la gua de NICE para el estudio de Warner y cols., 2004 .............................................................................................................................................................................. 447 TABLA 4.5. Caractersticas operativas de las pruebas reportadas por la gua de NICE para el estudio de Kuhl y cols., 2005 ...................................................................................................................................................................................... 447 TABLA 4.6. Caractersticas operativas de las pruebas reportadas por la gua de NICE para el estudio International Breast resonancia magntica Consortium Working Group study (Lehman y cols., 2005) .......................................................... 448 TABLA 4.7. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, GPC Management of Breast Cancer ....... 448 TABLA 4.8. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, estudio MRI and Mammography Surveillance of Women atIncreased Risk for Breast Cancer:Recommendations Using an Evidence-based Approach....................... 451 TABLA 4.9. Tasa de deteccin de cncer, falsos positivos y sensibilidad, sin discriminar por estatus BRCA (Todos los estudios incluidos, Granader y cols., 2008) .................................................................................................................... 452 TABLA 4.10. Tasa de deteccin de cncer, falsos positivos y sensibilidad, discriminando por estatus BRCA (incluyendo solo los estudios de MARIBS, Kuhl, Kriege; Granader y cols., 2008) ............................................................................... 452 TABLA 4.11. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, estudio Systematic Review: Using Magnetic Resonance Imaging to ScreenWomen at High Risk for Breast Cancer .......................................................................... 452 TABLA 4.12. Caractersticas operativas, razones de probabilidad y odds ratio diagnstico de los estudios incluidos en la revisin de Warner y cols., 2008.................................................................................................................................... 453 TABLA 4.13. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, estudio Combined Screening With Ultrasound and Mammography versus Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer ............... 454 TABLA 4.14. Caractersticas operativas de la mamografa y el ultrasonido en el estudio ACRIN 6666 publicado en el 2008, sin discriminar por BIRADS ............................................................................................................................................ 455 TABLA 4.15. Caractersticas operativas de la mamografa y el ultrasonido en el estudio ACRIN 6666 publicado en el 2008, discriminando por BIRADS ............................................................................................................................................ 455 TABLA 4.16. Perfil de evidencia para tamizacin en poblacin de alto riesgo, estudio Detection of Breast Cancer WIth Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening MRI to Mammography in Women With Elevated Breast Cancer Risk .................................................................................................................................................................. 456 TABLA 4.17 Caractersticas operativas de la mamografa y el ultrasonido en el estudio ACRIN 6666 publicado en el 2012 ...................................................................................................................................................................................... 458 TABLA 4.18. Perfil de evidencia para efectividad de las estratgias profilcticas para cncer de mama en poblacin de alto riesgo, estudio Effectiveness of preventive interventions in BRCA1/2 gene mutation carriers: A systematic review ...................................................................................................................................................................................... 459 TABLA 4.19. Perfil de evidencia GRADE comparando mastectoma bilateral profilctica versus vigilancia en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ....................... 461 TABLA 4.20. Perfil de evidencia GRADE comparando mastectoma contralateral profilctica versus vigilancia en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ....................... 462 TABLA 4.21. Perfil de evidencia GRADE comparando ooferectoma profilctica versus vigilancia en mujeres portadoras de Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23 23. Contenidomutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...............................................462 TABLA 4.22. Perfil de evidencia GRADE comparando salpingooferectoma bilateral profilctica versus vigilancia en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...........464 TABLA 4.23. Perfil de evidencia GRADE comparando ooferectoma bilateral profilctica versus salpingooferectoma en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...........464 TABLA 4.24. Perfil de evidencia GRADE comparando ligadura de trompas versus control en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...............................................465 TABLA 4.25. Perfil de evidencia GRADE comparando tamoxifeno versus control en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...............................................................465 TABLA 4.26. Perfil de evidencia GRADE comparando anticonceptivos orales versus control en mujeres portadoras de mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura; Bermejo y cols., 2007) ...............................................466 TABLA 4.27. Perfil de evidencia para efectividad de las estratgias profilcticas para cncer de mama en poblacin de alto riesgo, estudio Meta_analysis of Risk Reduction Estimates Associated With Risk-Reducing Salpingo-oophorectomy in BRCA1 o BRCA2 Mutation Carriers ...........................................................................................................................467 TABLA 4.28. Perfil de evidencia GRADE comparando salpingooferectoma versus control en mujeres con mutacin BRCA1 BRCA2 (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Rebbeck, T y cols., 2009) .................................................468 TABLA 4.29. Perfil de evidencia para efectividad de las estratgias profilcticas para cncer de mama en poblacin de alto riesgo, estudio Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer ....................................................469 TABLA 5.1. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, GPC: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment ..............................................................................................................................................481 TABLA 5.2. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, estudio: Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and metaanalysis ........................................................................................................................................................................483 TABLA 5.3. Perfil de evidencia GRADE de resonancia magntica en la evaluacin preoperatoria de pacientes con cncer primario, deteccin de cncer multifocal/ multicntrico. Exactitud diagnstica. (Revisin sistemtica de la literaturay metanlisis; Plana y cols., 2012) .....................................................................................................................................484 TABLA 5.4. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, estudio: Accuracy and Surgical Impact of Magnetic Resonance Imaging in Breast Cancer Staging: Systematic Review and Meta-Analysis in Detection of Multifocal and Multicentric Cancer ......................................................................................................................................................486 TABLA 5.5. Perfil de evidencia GRADE de resonancia magntica en la deteccin de cncer multifocal/multicntrico. Impacto en la conducta quirrgica. (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Houssami y cols., 2008) ..........486 TABLA 5.6. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, Estudio: The Influence of Preoperative MRI on breast Cancer Treatment ........................................................................................................................................................487 TABLA 5.7. Perfil de evidencia GRADE de Influencia preoperatoria de la Resonancia Magntica en el tratamiento del cncer de mama. (Millar y cols., 2012) ...........................................................................................................................488 TABLA 5.8. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, estudio: Preoperative Breast MRI in the Surgical Treatment of Ductal Carcinoma In Situ .........................................................................................................................488 TABLA 5.9. Perfil de evidencia GRADE de resonancia magntica preoperatoria en el tratamiento quirrgico del CDIS (Estudio observacional; Kropcho, y cols., 2012) .............................................................................................................48924 | Instituto Nacional de Cancerologa 24. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.19TABLA 5.10. Pefil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, estudio: The Impact of Preoperative Magnetic Resonance Imaging on Surgical Treatment and Outcomes for Ductal Carcinoma In Situ.............................................. 489 TABLA 5.11. Perfil de evidencia GRADE de Impacto de la resonancia magntica preoperatoria en el tratamiento quirrgico del CDIS (Estudio observacional; Itakura y cols., 2011) ................................................................................. 490 TABLA 5.12. Perfil de evidencia para resonancia magntica en CDIS, Estudio: Comparative effectiveness of MRI in Breast Cancer (COMICE) trial: a randomized controlled trial .................................................................................................. 491 TABLA 5.13. Perfil de evidencia GRADE comparando resonancia magntica y triple evaluacin (clnica, radiolgica y patologa) versus triple evaluacin sin resonancia magntica en pacientes con cncer de mama primario programado para reseccin local amplia (Ensayo clnico controlado; Turnbull y cols., 2010) ............................................................. 492 TABLA 5.14. Perfil de evidencia para mrgenes quirrgicos en CDIS, GPC: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment .............................................................................................................................................. 494 TABLA 5.15. Perfil de evidencia para mrgenes quirrgicos en CDIS, estudio: Network Meta-analysis of Margin Threshold for Women With Ductal Carcinoma in Situ .................................................................................................. 495 TABLA 5.16. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes de reseccin en pacientes con CDIS despus de ciruga conservadora de la mama con y radioterapia (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Wang y cols., 2012) 496 TABLA 5.17. Perfil de evidencia de mrgenes quirrgicos en CDIS, Estudio: Effect of Margin Status on Local Recurrence After Breast Conservation and Radiation Therapy for Ductal Carcinoma In Situ .......................................................... 498 Tabla 5.18. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes de reseccin en pacientes con CDIS despus de ciruga conservadora de la mama y radioterapia (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Dunne y cols., 2009) ..... 498 TABLA 5.19. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, GPC: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment .............................................................................................................................................. 500 TABLA 5.20. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, Estudio: Indication Sentinel Lymph node biopsy for breast cancer when core biopsy shows ductal carcinoma in situ ................................................................. 503 TABLA 5.21. Perfil de evidencia GRADE de indicaciones de biopsia de ganglio centinela enpacientes con diagnstico preoperatorio de CDIS por biopsia con aguja gruesa (Estudio observacional; Miyake y cols., 2011) .............................. 503 TABLA 5.22. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, Estudio: Ductal Carcinoma In Situ and Sentinel Lymph Node Biopsy ............................................................................................................................... 503 TABLA 5.23. Perfil de evidencia GRADE de biopsia de ganglio centinela en pacientes con CDIS (Estudio observacional; Son y cols.,2011) .................................................................................................................................................................. 504 TABLA 5.24. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, estudio: Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer ...................................................................................................................... 504 TABLA 5.25. Perfil de evidencia GRADE de metstasis en biopsia de ganglio centinela en pacientes con CDIS comparado con pacientes con carcinoma ductal componente invasivo intraductal (Estudio observacional; Tada y cols., 2010) ...... 505 TABLA 5.26. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, Estudio: The impact of sentinellymph node biopsy and magnetic resonance imaging on important outcomes among patients with ductal carcinoma in situ ....... 505 TABLA 5.27. Perfil de evidencia GRADE del impacto de la biopsia de ganglio centinela en desenlaces de pacientes con CDIS (Revisin de estudios observacionales; Tuttle y cols., 2010).................................................................................. 506 TABLA 5.28. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, Estudio: Sentinel lymph node biopsy in patients with a needle core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ: is it justified ............................................... 507 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25 25. ContenidoTABLA 5.29. Perfil de evidencia GRADE de biopsia de ganglio centinela en pacientes con CDIS (Doyle y cols.,2009) .......507 TABLA 5.30. Perfil de evidencia para biopsia de ganglio centinela en CDIS, estudio: Sentinel Node Biopsy Is Not a Standard Procedure in Ductal Carcinoma In Situ of the Breast .....................................................................................508 TABLA 5.31. Perfil de evidencia GRADE biopsia de ganglio centinela en pacientes con CDIS puro (Intra M y cols.,2008) .509 TABLA 5.32. Perfil de evidencia para radioterapia en CDIS, Estudio: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment ..............................................................................................................................................................511 TABLA 5.33. Perfil de evidencia para radioterapia en CDIS, Estudio: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast (Review) ...........................................................................................................................................513 TABLA 5.34.Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico mas radioterapia con tratamiento quirrgico sin radioterapia en pacientes con CDIS de la mama (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Goodwin y cols., 2009)..............................................................................................................................................................................514 TABLA 5.35. Perfil de evidencia para radioterapia en CDIS, Estudio: Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast ..........................................................................................................................517 TABLA 5.36. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico ms radioterapia con tratamiento quirrgico sin radioterapia en pacientes con CDIS de la mama (Metanlisis de datos individuales de 4 ensayos clnicos; EBCTCG, 2010)..............................................................................................................................................................................518 TABLA 5.37. Perfil de evidencia para radioterapia en CDIS, estudio: Long term Outcomes of invasive Ipsilateral Breast Tumor Recurrences After Lumpectomy in NSABP B17 and B24 Randomized clinical Trials for DCIS .............................520 TABLA 5.38. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico ms radioterapia con tratamiento quirrgico sin radioterapia en pacientes conCDIS de la mama (Ensayo clnico actualizacin NSABP B-17, Wapniry cols., 2011). ....520 TABLA 5.39. Perfil de evidencia para radioterapia en CDIS, estudio: Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ:long term results from the UK/ANZ DCIS trial .................................................521 TABLA 5.40. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico ms radioterapia con tratamiento quirrgico sin radioterapia en pacientes conCDIS de la mama (Ensayo clnico factorial 2x2, actualizacin UKCCCR, UK/ANZ DCIS trial, Cuzick y cols., 2011) ...............................................................................................................................................522 TABLA 5.41. Perfil de evidencia para terapia hormonal en CDIS, GPC: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment ..............................................................................................................................................................524 TABLA 5.42. Perfil de evidencia para terapia hormonal en CDIS, GPC: Recomendaciones para el manejo con hormonoterapia adyuvante en pacientes con cncer de mama receptor hormonal positivo para Colombia ................525 TABLA 5.43. Perfil de evidencia para terapia hormonal en CDIS, Estudio: Long-Term Outcomes of Invasive Ipsilateral Breast Tumor Recurrences After Lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 Randomized Clinical Trials for DCIS ................527 TABLA 5.44. Perfil de evidencia GRADE comparando ciruga conservadora y radioterapia y tamoxifeno con ciruga conservadora y radioterapia sin tamoxifeno (placebo) en pacientes conCDIS de la mama (Ensayo clnico, actualizacin NSABP B-24; Wapnir y cols., 2011) .................................................................................................................................527 TABLA 5.45. Perfil de evidencia para terapia hormonal en CDIS, estudio: Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial........................................529 TABLA 5.46. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico y tamoxifeno con tratamiento quirrgico sin tamoxifeno en pacientes con CDIS de la mama (Ensayo clnico factorial 2x2, actualizacin UKCCCR, UK/ANZ DCIS trial, Cuzick y cols.,2011) ........................................................................................................................................................52926 | Instituto Nacional de Cancerologa 26. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.19TABLA 5.47. Perfil de evidencia para terapia hormonal en CDIS, estudio: Tamoxifen added to radiotherapy and surgery for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast: A meta-analysis of 2 randomized trials ........................... 532 TABLA 5.48. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento quirrgico ms radioterapia ms tamoxifeno con tratamiento quirrgico ms radioterapia sin tamoxifeno en pacientes conCDIS de la mama (Metaanlisis, NSABP B-24 y UK/ANZ DCI; Petrelli y Barni, 2011) ............................................................................................................................... 533 TABLA 5.49. Estudios que comparan terapia hormonal en pacientes con CDIS ............................................................... 535 TABLA 6.1. Perfil de evidencia para evaluacin axilar, GPC Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment .................................................................................................................................................................... 544 TABLA 6.2. Perfil de evidencia para mrgenes quirrgicos, GPC Management of Breast Cancer .................................. 549 TABLA 6.3. Perfil de evidencia para mrgenes quirrgicos, estudio Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy .............. 549 TABLA 6.4. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes negativos de 2mm versus mrgenes negativos de 1 mm en pacientes con cncer de mama invasivo en estadios tempranos, modelo 1 (Metanlisis; Houssami y cols., 2012)........ 552 TABLA 6.5. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes negativos de 5mm versus mrgenes negativos de 1 mm en pacientes con cncer de mama invasivo en estadios tempranos, modelo 1 (Metanlisis; Houssami y cols., 2012)........ 553 TABLA 6.6. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes negativos de 2mm versus mrgenes negativos de 1 mm en pacientes con cncer de mama invasivo en estadios tempranos, modelo 2 (Metanlisis; Houssami y cols., 2012)........ 553 TABLA 6.7. Perfil de evidencia GRADE comparando mrgenes negativos de 5mm versus mrgenes negativos de 1 mm en pacientes con cncer de mama invasivo en estadios tempranos, modelo 2 (Metanlisis; Houssami y cols., 2012)........ 554 TABLA 6.8. Perfil de evidencia para evaluacin axilar, estudio Margin Status Influence on the Outcome of Patients Treated with Breast Conserving Surgery ...................................................................................................................... 555 TABLA 6.9. Perfil de evidencia para vaciamiento axilar, GPC Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment .................................................................................................................................................................... 556 TABLA 6.10. Perfil de evidencia para vaciamiento axilar, estudio Sentinel lymph node biopsy compared with axillary lymph node dissection in early breast cancer: a meta-analysis .................................................................................... 560 TABLA 6.11. Perfil de evidencia GRADE comparando biopsia de ganglio linftico centinela (SLNB) versus vaciamiento linftico axilar (ALND) en pacientes mayores de 18 aos con carcinoma de mama invasivo primario confirmado histopatolgicamente (Metanlisis; Wang y Chen, 2011) .............................................................................................. 562 TABLA 6.12. Perfil de evidencia para vaciamiento axilar, estudio Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A randomised Clinical Trial ............................................. 563 TABLA 6.13. Perfil de evidencia GRADE comparando diseccin de ganglio linftico centinela slo (SLNB) versus diseccin de ganglios linfticos axilares (ALND) en pacientes con cncer de mama invasivo (Ensayo clnico aleatorizado; Giuliano y cols., 2011) .................................................................................................................................................................... 564 TABLA 6.14. Perfil de evidencia para reconstruccin imediata versus diferida, GPC Management of Breast Cancer.... 566 TABLA 6.15. Perfil de evidencia para reconstruccin inmedita versus diferida, estudio Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis ................................................................................................................................... 567 TABLA 6.16. Perfil de evidencia GRADE comparando radioterapia versus no radioterapia en mujeres con cncer de mama con reconstruccin de la mama (Revisin sistemtica de la literatura; Barry y Kell, 2011) ............................................ 568 TABLA 6.17. Perfil de evidencia GRADE comparando reconstruccin autloga versus reconstruccin con prtesis en Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 27 27. Contenidomujeres con cncer de mama con reconstruccin de la mama (Revisin sistemtica de la literatura; Barry y Kell, 2011) ......................................................................................................................................................................................569 TABLA 6.18. Perfil de evidencia GRADE comparando reconstruccin autloga inmediata y radioterapia versus radioterapia y reconstruccin autloga demorada en mujeres con cncer de mama con reconstruccin de la mama (Revisin sistemtica de la literatura; Barry y Kell, 2011) ...............................................................................................569 TABLA 6.19. Perfil de evidencia para quimioterapia neoadyuvante en cncer de mama temprano, GPC Breast cancer (early and locally advanced): diagnosis and treatment.................................................................................................570 TABLA 6.20. Perfil de evidencia para quimioterapia neoadyuvante en cncer de mama temprano, estudio Meta-analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients ..................................................................................................................................................578 Tabla 6.21. Perfil de evidencia GRADE comparando tratamiento de quimioterapia neoadyuvante en el grupo con respuesta patolgica completa versus el grupo sin respuesta patolgica completa (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Kong y cols., 2011) .....................................................................................................................................579 TABLA 6.23. Perfil de evidencia para quimioterapia neoadyuvante en cncer de mama temprano, estudio Taxanes as Primary Chemotherapy for Early Breast Cancer............................................................................................................580 TABLA 6.24. Perfil de evidencia GRADE comparando esquema de antraciclinas ms taxanos secuencial o concomitante versus cualquier quimioterapia con antraciclinas en pacientes con cncer de mama temprano (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Cuppone y cols., 2009) .........................................................................................................581 TABLA 6.25. Perfil de evidencia GRADE comparando esquema antraciclinas ms taxanos en administracin secuencial versus cualquier quimioterapia con antraciclinas en pacientes con cncer de mama temprano (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Cuppone y cols., 2009) .........................................................................................................583 TABLA 6.26. Perfil de evidencia GRADE comparando esquema de antraciclinas ms taxanos en administracin concomitante con cualquier quimioterapia con antraciclinas en pacientes con cncer de mama temprano (Revisin sistemtica de la literatura y metanlisis; Cuppone y cols 2009) ....................................................................................584 TABLA 6.27 . Perfil de evidencia para quimioterapia versus terapia hormonal en cncer de mama temprano, GPC Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment ......................................................................................586 TABLA 6.28. Perfil de evidencia para quimioterapia versus terapia hormonal en cncer de mama temprano, estudio GEICAM 2006-03. Chemotherapy (CT) versus hormone therapy (HT) as neoadjuvant treatment in luminal breast cancer: A multicenter, randomized phase II study ....................................................................................................................591 TABLA 6.29. Perfil de evidencia GRADE comparando quimioterapia neoadyuvante versus exemestane en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado luminal (Ensayo clnico Fase II; Alba y cols., 2010, 2012) ................592 TABLA 6.30. Perfil de evidencia para quimioterapia versus terapia hormonal en cncer de mama temprano, estudio Phase 2 randomized trial of primary endocrine therapy versus chemotherapy in postmenopausal patients with estrogen receptor-positive breast cancer .....................................................................................................................594 TABLA 6.31. Perfil de evidencia GRADE comparando terapia hormonal neoadyuvante versus quimioterapia neoadyuvante en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase II; Semiglazov y cols., 2007 ) ........................................................................................................................594 TABLA 6.32. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, GPC Breast cancer (early and locally advanced): diagnosis and treatment ............................................................................................................................598 TABLA 6.33. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio ACOSOG Z1031AC. Randomized28 | Instituto Nacional de Cancerologa 28. Gua de Prctica Clnica para la deteccintemprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | 2013 Gua No.19Phase II Neoadjuvant Comparison Between Letrozole, Anastrozole, and Exemestane for Postmenopausal Women With Estrogen ReceptorRich Stage 2 to 3 Breast Cancer: Clinical and Biomarker Outcomes and Predictive Value of the Baseline PAM50-Based Intrinsic Subtype..................................................................................................................... 601 TABLA 6.34. Perfil de evidencia GRADE comparando terapia hormonal neoadyuvante con letrozol versus exemestane en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase IIACOSOG Z1031AC; Ellis y cols., 2011) .......................................................................................................................... 601 TABLA 6.35. Perfil de evidencia GRADE comparando terapia hormonal neoadyuvante con anastrazol versus exemestane en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase IIACOSOG Z1031AC; Ellis y cols., 2011) .......................................................................................................................... 602 TABLA 6.36. Perfil de evidencia GRADE comparando terapia hormonal neoadyuvante con letrozol versus anastrazol en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase IIACOSOG Z1031AC; Ellis y cols., 2011) .......................................................................................................................... 603 TABLA 6.37. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio Letrozol vs tamoxifeno como terapia neoadyuvante para pacientes posmenopusicas con cncer de mama hormono-dependiente localmente avanzado .................................................................................................................................................................... 603 TABLA 6.38. Perfil de evidencia GRADE comparando terapia hormonal neoadyuvante con letrozol versus tamoxifeno en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Novoa y cols., 2011) ..... 604 TABLA 6.39. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio Improved surgical outcomes for breast cancer patients receiving neoadjuvant aromatase inhibitor therapy: results from a multicenter phase II trial 605 TABLA 6.40. Perfil de evidencia GRADE de terapia hormonal neoadyuvante con letrozol en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase II; Olson y cols., 2009) .................. 605 TABLA 6.41. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio Exemestane as primary treatment of oestrogen receptor-positive breast cancer in postmenopausal women: a phase II trial .......................................... 607 TABLA 6.42. Perfil de evidencia GRADE de terapia hormonal neoadyuvante con exemestane en mujeres con cncer de mama temprano y localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo clnico Fase II; Barnadas y cols., 2009) .. 607 TABLA 6.43. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio Exemestane as Neoadjuvant Hormonotherapy for Locally Advanced Breast Cancer: Results of a Phase II Trial ........................................................ 609 TABLA 6.44. Perfil de evidencia GRADE de terapia hormonal neoadyuvante con exemestane en mujeres con cncer de mama localmente avanzado receptor hormonal positivo (Ensayo Fase II, Tubiana Hulin y cols., 2007) ......................... 610 TABLA 6.45. Perfil de evidencia para terapias hormonales en posmenopausia, estudio Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: the PreOperative "Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) trial ........