Prolapso Rectal

PROLAPSO RECTAL

Dra. Sandra M. Gélvez Zapata

Residente Cirugía General

Universidad Industrial de Santander

PROLAPSO RECTALPROLAPSO RECTAL

DR. MANUEL SALGADO COTA 2


CANAL ANALCANAL ANAL

• Canal anal anatómico– Se extiende desde el borde anal hasta la línea pectinada

• Canal anal quirúrgico– Se extiende desde el borde anal hasta el anillo anorectal

(borde del pubo rectal)Nota: El anillo anorectal se encuentra 1 a 1.5 cm arriba de la

línea pectinada

• Borde anal: Es la unión entre el anodermo y la piel perianal.

• Línea pectinada: zona de transición en el cual el epitelio escamoso se trasforma en cilíndrico



ESTRUCTURAS DE SOSTENESTRUCTURAS DE SOSTEN

FUNCION NORMALFUNCION NORMAL

Funciona vaso capacitanciaFunciona vaso capacitancia• Pobre función peristáltica propiaPobre función peristáltica propia• 650 – 1200 cc650 – 1200 cc• Presión reposo: P. IntraperitonealPresión reposo: P. Intraperitoneal Tono muscular reposo esfinter interno: 80 Tono muscular reposo esfinter interno: 80

mmHgmmHg

• Mecanismo:Mecanismo:• Continencia: Contracción / Agudización ánguloContinencia: Contracción / Agudización ángulo• Defecar: Relajación / Estiramiento ánguloDefecar: Relajación / Estiramiento ángulo



• ProlapsusProlapsus

• Sintomatología florida – IncapacitanteSintomatología florida – Incapacitante

• Mujeres – Multiparas – Edad avanzadaMujeres – Multiparas – Edad avanzada

• Papiro de Ebers 1500 a.C.Papiro de Ebers 1500 a.C.

• Incontinencia fecal (28% – 88%)Incontinencia fecal (28% – 88%)


DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal Protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal anal. anal.

Debe distinguirse del prolapso mucoso donde sólo protruye la mucosa Debe distinguirse del prolapso mucoso donde sólo protruye la mucosa y del prolapso rectal interno, en el que la porción superior del recto y del prolapso rectal interno, en el que la porción superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.el orificio anal.



PROLAPSO RECTAL COMPLETOPROLAPSO RECTAL COMPLETO

O PROCIDENCIAO PROCIDENCIA

ES UNA PROTUSION DE TODO EL EL ESPESOR DEL RECTO A TRAVES DEL ANO.

SE CONSIDERA UN PROLAPSO RECTAL VERDADERO CON PLIEGUES

CIRCUNFERENCIALES.

PROLAPSO RECTAL PARCIAL

O PROTUSION DE LA MUCOSA,

CON PLIEGUES RADIALES


ETIOLOGIAETIOLOGIA Presion intra-abdominalPresion intra-abdominal

– PartoParto

– Estreñimiento crónicoEstreñimiento crónico

– TosTos

– HPBHPB

• Hemorroides internasHemorroides internas

• Atonia esfínter analAtonia esfínter anal

• Enfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas

– Espina bifidaEspina bifida

– Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

– MielomeningoceleMielomeningocele

– TRMTRM

– Enfermedades del colágenoEnfermedades del colágeno


ETIOLOGIAETIOLOGIA


Inicio de intususcepción internaInicio de intususcepción interna

Sx de obstrucción ( Constipacion )Sx de obstrucción ( Constipacion ) Estreñimiento, evacuacion incompleta Estreñimiento, evacuacion incompleta

Prolapso completoProlapso completo

Úlceras Daño esfínter Estrangula Úlceras Daño esfínter Estrangula Incontinencia - Descarga mocoIncontinencia - Descarga moco Sangrado rectal - Prurito analSangrado rectal - Prurito anal


CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

• Sensación cuerpo extrañoSensación cuerpo extraño

• Sensación de evacuación incompletaSensación de evacuación incompleta

• EstreñimientoEstreñimiento

• IncontinenciaIncontinencia

• Prurito – DermatitisPrurito – Dermatitis

• Digitalización analDigitalización anal


EVALUACIONEVALUACION

• Edad – Nivel actividad – Condición vidaEdad – Nivel actividad – Condición vida

• Enfermedades comórbidasEnfermedades comórbidas

• Cirugías previasCirugías previas

• E.F Inspección, Palpación, SensibilidadE.F Inspección, Palpación, Sensibilidad

• Un esfínter tónico no excluye prolapsoUn esfínter tónico no excluye prolapso

• Rectosigmoidoscopia es mandatoriaRectosigmoidoscopia es mandatoria


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• ObvioObvio

• Hemorroides internas G III – IVHemorroides internas G III – IV

• TR TR Tono – Tamaño Tono – Tamaño

• Pujo - Pliegues concéntricosPujo - Pliegues concéntricos

• Prolapso oculto Prolapso oculto Defecografia Defecografia

• Qx Qx Manometria anal Manometria anal


DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hemorroides internasHemorroides internas

• Tumor polipoideTumor polipoide

PATOLOGIAS ASOCIADASPATOLOGIAS ASOCIADAS

• IncontinenciaIncontinencia

• Enfermedad DiverticularEnfermedad Diverticular

• DolicosigmoideDolicosigmoide

• TumoresTumores }} EndoscopiaEndoscopia


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Ulceras – HemorragiaUlceras – Hemorragia

• Irreductibilidad – GangrenaIrreductibilidad – Gangrena

• Ruptura del prolapsoRuptura del prolapso


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• MedicoMedico

• QuirúrgicoQuirúrgico

Vía PerinealVía Perineal

– Mikuliz 1889 Mikuliz 1889 Recidiva 60% Recidiva 60%

– Delorme 1900 Delorme 1900 Mucosectomia Mucosectomia Recidiva 21% Recidiva 21%

Vía AbdominalVía Abdominal

– Orr 1947 Orr 1947 Loygue Loygue Recidiva 3.6% Recidiva 3.6%

LaparoscopiaLaparoscopia


• ReparosReparos• Abdominales Abdominales • 1. Abiertos Ripstein 1. Abiertos Ripstein • 2. Laparoscópicos Frykman2. Laparoscópicos Frykman• Ivalon Ivalon • SigmoidectomiaSigmoidectomia• Rectopexia Rectopexia

• Perineales ThierschPerineales Thiersch• DelormeDelorme• Altmeier Altmeier • GantGant• Plicatura de la mucosa Plicatura de la mucosa


• FRYKMANFRYKMAN ( Rectopexia y Sigmoidectomia) ( Rectopexia y Sigmoidectomia)

• Movilización y fijación sacra del rectoMovilización y fijación sacra del recto• Plicatura del elevador del anoPlicatura del elevador del ano• Resección segmentaria c. Sigmoides redundanteResección segmentaria c. Sigmoides redundante

• Pexia: 2 puntos no absorbibles S2 – S3Pexia: 2 puntos no absorbibles S2 – S3• T. De constipación es < con resecciónT. De constipación es < con resección


• RECTOPEXIARECTOPEXIA

• Sin Resección y sin colocación de mallaSin Resección y sin colocación de malla

• Anclaje rectalAnclaje rectal

• Restaurar curva del rectoRestaurar curva del recto

• Fibrosis perirectalFibrosis perirectal

• Movilización completa del recto siempreMovilización completa del recto siempre

• Constipación POP puede sucederConstipación POP puede suceder


RECTOPEXIARECTOPEXIA

Fijación recto posterior 4 puntos en C/ LadoFijación recto posterior 4 puntos en C/ Lado

Laparscopica , AbiertaLaparscopica , Abierta


RIPSTEINRIPSTEIN

• Movilización posterior del rectoMovilización posterior del recto

• Rectopexia usando malla ( 5 cm ancha )Rectopexia usando malla ( 5 cm ancha )

• Malla Extraperitoneal!!! y libreMalla Extraperitoneal!!! y libre

• Constipación y fístulasConstipación y fístulas

• No resecciónNo resección

• Rodear el rectoRodear el recto


IVALON (Wells)IVALON (Wells)

Mejores resultados que el RipsteinMejores resultados que el RipsteinMovilización posterior del rectoMovilización posterior del rectoMalla de polivinilo envuelve parcialmente colonMalla de polivinilo envuelve parcialmente colon% constipación sigue alto% constipación sigue alto

Malla Extraperitoneal !!!!Malla Extraperitoneal !!!!Malla > complianceMalla > compliance


THIERSCHTHIERSCH

Recomendado en ptes baja expectancia vida

Ventajas: Anestesia local

• Poco tiempo duración

• Poco trauma qx

Desventajas: No corrige anormalidades base

• Prolapso persiste internamente

• Tasa de fallo alta 80%

• Severa constipación/ impact pop


• Rodea el ano con sutura no Rodea el ano con sutura no absorbibleabsorbible

• 2 incisiones en piel2 incisiones en piel• Se pasa sutura de lado a ladoSe pasa sutura de lado a lado• Anudar sobre un dedoAnudar sobre un dedo• Anestesia localAnestesia local



DELORMEDELORME

• Acortar longitud mucosa y crear fibrosisAcortar longitud mucosa y crear fibrosis

• Recurrencia 8 – 25 % ( 10% )Recurrencia 8 – 25 % ( 10% )

• Inyecta submucosa x encima l. DentadaInyecta submucosa x encima l. Dentada

• Disecar músculo circunferencialDisecar músculo circunferencial

• Traccionar mucosa rectalTraccionar mucosa rectal

• Plicatura VERTICAL 4 cuadrantes (8 puntos)Plicatura VERTICAL 4 cuadrantes (8 puntos)

• 46 – 75% mejoran incontinencia46 – 75% mejoran incontinencia

• No empeora constipaciónNo empeora constipación


ALTMEIERALTMEIER

• Prolapso externo espesor totalProlapso externo espesor total

• Incisión circular c. externa segmento prolap.Incisión circular c. externa segmento prolap.

• Expone la fascia presacraExpone la fascia presacra

• Rectopexia por encima de los m. ElevadoresRectopexia por encima de los m. Elevadores

• Puntos seromusculares intest/Fascia presacraPuntos seromusculares intest/Fascia presacra

• Se crea ángulo anorectalSe crea ángulo anorectal

• Sutura del colon a línea dentadaSutura del colon a línea dentada

• Resección 15 – 30 cm Resección 15 – 30 cm


ALTMEIER ALTMEIER

• Complicación 25%Complicación 25%

• Baja incidencia de constipaciónBaja incidencia de constipación

• Puede aumentar la incontinenciaPuede aumentar la incontinencia

PLICATURA DE MUCOSA RECTALPLICATURA DE MUCOSA RECTAL

• Reseccion en elipseReseccion en elipse

GANTGANT

• Prolapso de mucosa únicamenteProlapso de mucosa únicamente


PROCEDIMIENTO DELORMEPROCEDIMIENTO DELORME

• n 31n 31

• 1994 – 20021994 – 2002

• Seguimiento 39 m (6 – 96)Seguimiento 39 m (6 – 96)

• Buenos resultados 87% - Recidiva 13% Buenos resultados 87% - Recidiva 13% 14 m (3 – 25) 14 m (3 – 25)

• Complicaciones menores 13%Complicaciones menores 13%

• Mejoría incontinencia Mejoría incontinencia 63% 63%

• No estreñimientoNo estreñimiento

• Procedimiento seguroProcedimiento seguro


Tsunoda: Dis Colon Rectum. 2003; 46(9): 1260.Tsunoda: Dis Colon Rectum. 2003; 46(9): 1260.

RECTOPEXIA TRANSABDOMINAL ORR-LOYGUERECTOPEXIA TRANSABDOMINAL ORR-LOYGUE

• n 31n 31

• 1995 – 19981995 – 1998

• Seguimiento 28 m (12 – 57)Seguimiento 28 m (12 – 57)

• No recidivasNo recidivas

• Mejoría incontinencia 81% Mejoría incontinencia 81% 55% 55%

• Score incontinencia Score incontinencia Mejoro 96% Mejoro 96%

• Estreñimiento Estreñimiento No vario No vario

• Dificultades defecatorias Dificultades defecatorias

• Satisfacción 96%Satisfacción 96%


Douard: Dis Colon Rectum. 2003; 46(8): 1089.Douard: Dis Colon Rectum. 2003; 46(8): 1089.

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