Objetivos • Visión de generalidades de la enfermedad• Entender relación nutrición-evolución• Valoración del estado nutricional en FQ• Seguimiento nutricional en FQ• Soporte nutricional en FQ• Otras entidades

• Enfermedad hepática y FQ• DRFQ

Fibrosis Quística

• Afecta diferentes órganos y sistemas, en especial el aparato respiratorio, el páncreas, las glándulas sudoríparas y el sistema reproductor masculino .

• Es crónica y de evolución progresiva.

Enfermedad genética, autosómica recesiva, causada por una mutación en el brazo largo del cromosoma 7.

• Este gen contiene la información para la producción de una proteína reguladora del intercambio de electrolitos a través de las membrana, llamada CFTR, y su anomalía produce alteraciones en el transporte de cloro y sodio en los órganos cubiertos por tejido epitelial.

CFTREl gen CFTRproduce una proteínallamada CFTR que controla el flujo de agua e iones adentro y afuera de muchos tipos de células.

Se han descripto 1800 mutaciones

La mutación más común:ΔF508

deleción de 3 nucleótidos en posición 508

Copias de la proteína CFTR con Pérdida de Fenilalanina

en la posición 508

Tipos de defecto genético• Los defectos se pueden agrupar en 6 tipos

1. CFTR no se produce2. Se procesa defectuoso3. Regulación defectuosa4. Conductancia defectuosa5. Producción o proceso parcialmente defectuosa6. Regulación defectuosa de otros canales

Se asocian ainsuficienciapancreática

Relación genotipo/fenotipoFUNCIÓN PANCREÁTICA

Suficiencia Insuficienc VariableG551S F508 G85EP574H R347PR117H 3849+10kbCR334W A455ER347H 2789 5GAR352QT3381

Malnutriciónen FQ

Malnutrición

RequrimientosE aumentados

> TMB

Pérdidas aumentadasInsuf Pancreática

MalabsorciónAlteración de Sales Bi

Alterac de mucosa intestEnf Hepática

Intestino cortoGlucosuria

Menor ingestaInapetencia

Cuadro de presentación

Síntomas respiratorios 51 %Falla de crecimiento o DNT 43 %Esteatorrea o deposicionesanormales

35 %

Íleo meconial u obstrucciónintestinal

19 %

Historia familiar de FQ 17 %Otros * ≤5 % cada uno

*Otros: transt electrolítico, pólipos nasales, sinusitis, prolapso rectal, enfermedad hepática, pancreatitis

Manifestaciones de la FQ Pulmones

BronquiectasiasBronquitisBronquiolitisNeumonía AtelectasiaHemptisisNeumotoraxEnf reactiva de la vía aéreaCore pulmonarFalla respiratoriaImpacto mucoso de los bronquiosAspergilosis alégica

Bazo HiperesplenismoEstómagoRGEPáncreasInsuf exócrinaPancreatitis DRFQDedos en palillo de tambor

Ap reproductorInfertilidad(azoospermia, ausencia de vasos deferentes)AmenorreaPubertad tardía

General FTTDefic Vit ADEK

Nariz y SPNSinusitisPólipos nasales

CorazónHipertrofia VDDilatación de la Art Pulmonar

HígadoEsteatosis hepáticaHPPVesícula biliarCirrosis biliarIctericia obstructiva neonatalcolelitiasisHuesoOsteoartropatía hipertróficaHipocratismo digitalArtritis , Osteoposrosis IntestinosÍleo meconial,Peritonitis meconialProlapso rectalInvaginación, VólvuloColonopatía fibrosanteApendicitis Atresia intestinalSind de obstrucción intestinal distal DIOS

• La tasa de secreción de colipasa se correlaciona con la grasa fecal

Páncreas exócrino y FQ

Porcentaje de pacientes con insuficiencia pancreática o

suficiencia pancreática

N Engl J Med 323: 1517-1522, 1990

Genotipo Fenotipo

IP SPΔF508/ΔF508 99 % 1 %ΔF508/ otro 72 % 28 %Otro / otro 36 % 64 %

Manifestaciones clínicas de la Insuficiencia Pancreática Exócrina en FQ

En pacientes sin screening neonatal:• Esteatorrea severa. Hasta 80% de excr

grasa, 40% promedio• Hipoalbuminemia hasta 50% de pac con

o sin edemas• Hemólisis 2rio a deficiencia de Vit E• HEC por def de Vit A• DNT• FTT• DNT + hipoalbuminemia es más

frecuente en pacientes con lactancia exclusiva

En pacientes con screening neonatal• Puede ser más

difícil medir la esteatorrea

Manifestaciones clínicas de la Suficiencia PE en FQ• Forma más leve con mínimo compromiso pulmonar.

• Vida media • SP 53 años• IP 28 años

• Test del sudor patológico pero menor

• Mayor porcentaje de prolapso rectal

• Pancreatitis (no se presentan en pac con IPE)

NUTRICIÓN Y FQ

Estrategia nutricional y evolución

GRUPO DE BOSTON

• RECOMENDACIÓN• Baja ingesta de grasa• Baja dosis de Enzimas P

GRUPO DE TORONTO

• RECOMENDACIÓN• Dieta hipercalórica• Alto aporte de grasa• Amplia suplementación de

Enzimas Pancreáticas

Sobrevida 21 años (mediana)

Sobrevida 30 años (mediana)

Manejo nutricional en FQ

•Apoyo Nutricional produce mejor crecimiento y mejoría o estabilización de la función pulmonar

•MalnutriciónEmpeora la función pulmonarCompromiso de la función muscular pulmonarTolerancia al ejercicio disminuidaRespuesta Inmune pulmonar alterada.

Colon Sales Biliares

Sales Bi Duodeno

Yeyuno

Ileo

Hígado

Función Anormal de CFTR

en cond. Pancr.Ez pancreáticas

Bic. Pancr

Tasa gli- taualterada Transp

de iones anómalo

Capt y transp ác gr cad larga

alterados

Motilidad Alterada

T´ tránsito int delgado aumentadoAnomalías

estructurales por cirugías previas

Factores que Contribuyen a la Malabsorción Intestinal

Evaluación nutricional

Evaluación de la dietaAntropometríaEvaluación Bioquímica

Evaluación de la dieta

Registro domiciliario de 3-5 díasRecordatorio de 24 hs en la consulta

Aporte de Energía% RDA de los distintos nutrientesCambios en el patrón alimentario

1 consulta anual con dietistassi es buena la evolución

Instrucción en el conteo de gramos de grasa de la comida

AntropometríaPeso Talla (ver talla fliar)PCVeloc. crecimientoPorcentaje de peso ideal para la talla en menores de 2 años

PR 90- 110%IMC (DE)Pliegues y circunferencias

Definición de Transtorno nutricional

< 5 añosP/T < 85% o IMC < 2DEPérdida de Peso > 2 mPeso estacionario 2-3 m

5 a 18 aP/T < 85% o IMC < 2DEPérdida de Peso > 2 mPeso estacionario 6 m

> 18 años P/T < 85% o IMC < 2DEPérdida de Peso ≥ 5% > 2 m

Antropometría y tratamiento nutricionalEn caso de retraso de crecimiento

(Baja T con P/T normal,con pliegues y circunf normales)

Si es secuela de 1ra infancia No requiere Intervención Nutricional

Si es reciente, requiere Intervención Nutricional

Evaluación Bioquímica

Hemograma, calcio, fósforo, fosfatasa alc.Dosajes de Vitaminas A, D y EDosaje de AGEAlbúmina y T’ de ProtrombinaGlucemia / PTOG (a partir de los 10 a)% de absorción grasa -Van de Kamer o

esteatocrito- peso de Mat. Fecal

1 vez por año

Evaluación BioquímicaSi hay deterioro clínicoElectrolitosEABAlbúmina Función hepática

CalcioFósforoFosf Alc

No refleja situación real de mineralización ósea

DENSITOMETRÍA?

Requerimientos Nutricionales

Varían según :estado clínicoedadsexoactividad

RecomendaciónCalorías 120 -150% de RDAGrasas 35 – 40%Proteínas 15 – 20%H de carbono 40 – 50%

Apoyo Nutricional

Dieta hipercalórica / hiperproteica

Suplementos dietéticos

Alimentación enteral

Dieta hipercalórica/hiperproteica

Consejo dietéticoHábitos alimentarios normales Límite en el tiempo de la comida, hasta 30’Disminuir presión o ansiedad si hubiera baja

ingesta

Recomendaciones familiares

Cuasas de inapetenciaAnsiedad familiar sobre la alimentación

Uso previo de apoyo enteral por SNG

Infecciones agudas

Vómitos asociados a accesos de tos

Comidas muy lentasvómitos, náuseas

Peleas constantes con los padresAlimentación forzada

Avanzar en el apoyo nutricional

Evaluar intervención de psicología.

Indicación de Suplementos dietéticos

Pérdida de PesoBaja velocidad de crecimientoEmpeoramiento del Ssore Z peso (siempre que Sc Z Peso no esté más de1 DS sobre Talla ( stunting).)

Ingesta de nutrientes es inferior a la recomendadaInfecciones pulmonares agudas

Guía 1-2 a. 200 Cal/d 6-11 a. 600 Cal/d3 -5 a. 400 Cal/d > 12 a. 800Cal/d

Alimentación enteralP/T < 85% persistentePérdida de Peso > 2 mPeso estacionario 3 - 6 m

5-8% de pacientes FQ reciben apoyo enteral por SNG o gastrostomía en grandes centros

Evaluación previaPTOGAceptación por el pac y la flia

RGEIntolerancia o DBTMenor ingesta de dieta habitual

Mejoría de comp corpAumento de Fuerza MuscBienestarMejor imagen corporalDesarrollo caract sexuales< deterioro en exacerb pulm

BENEFICIOS

Paciente descompensado 24 hs HidrolizadosMejor 8-12 hs nocturna con Ez

al comienzo y antes de dormirse

Régimen

Alimentación enteralPROBLEMAS

Suplementos vitamínicos y mineralesVitaminas liposolublesA: 5000 UI/dE: 0-6m 25 U/d

6-12m 50 U/d1-4 a. 100 U/d4-10 a. 100-200 U/d> 10 a. 200- 400U/d

D: 400 UI/dK: 2-5 mg si recibe ATB

si tiene colestasissi habra cirugía

Fe+: 1-3 mg/k/dCa ?Zinc 20 mg/dCl Na: en act.física

calorPecho o Fórmulas bajas en Na

Enzimas PancreáticasMicroesferas con cubierta entéricaCubierta se disuelve en pH > 5.6

Se evita la destrucción en estómago

Actividad óptima de Lipasa pH 8

Se alcanza absorción grasa 85-90%

1800 U Lipasa / gramo de grasa(500-4000)< 4 años 1000 U Lipasa /K /comida> 4 años 500 “ “Colaciones 1/2 dosis

Si requiere dosis > 2500 U/comidaEvaluar

Dosis Mx 6000 U Lipasa /K /comida10.000 U /k/d

Dosis de Enzimas Pancreáticas

Factores que influencian el efecto de Ez Pancreáticas • Variaciones en el contenido de EZ de las cápsulas

• Tamaño de partículas • Tasa de vaciamiento de Ez del estómago• Relación dosis / aporte graso

Instrucción en el conteo de gramos de grasa de la comida

Causa de Dolor Abd en FQ• Síndrome de Obstrucción Intest Distal• Constipación crónica y megacolon adq• RGE• Intolerancia a LV• Enf. Inflamatoria int• Pancreatitis• Enf Celíaca• Enf Hepática o vesicular• Intolerancia a las EZ

DIABETES RELACIONADA A FIBROSIS QUÍSTICA

Fibrosisquística

Intolerancia a la Glucosa Relacionado

a FQ

DR FQ

Pancreatitiscrónica

Estado pro-inflamatorio

aumentado

ExacerbacionesPulmonaresrecurrentes

Defecto intrínsecode la Célula Beta

hipe

rglu

cem

ia

Hiperglucemia

Resist Insdurante enfermedad

Patogénesis de la DR FQ

36%23% 30%

38%42% 27%

6%15%

20% 27%

11% 15% 16%

57%

34%3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

5 - 9 a (n= 61)

10 -19 a (n= 139)

20 - 29 a (n= 105)

> 30 a (n = 66)

Normal Intolerancia DBT Ayuno N DBT

The Journal of Pediatrics. Volume 133(1), July 1998, pp 10-17Abnormal glucose metabolism in cystic fibrosis. Moran, Antoinette MD; and al

Prevalencia de Intolerancia a la G y DBT en pacientes con FQ Distintos grupos etáreos

Población con estudio genético n: 3160 pac. ( 38.3%)dF508 homocigotas n: 1586dF508 heterocigotas n: 1263Otra / otra n: 311

(J Pediatr 2005;146:681-7)

13 -17 18 - 25 26 - 35 >35 TODOSPrev

alen

cia

de D

M (%

)

30

25

20

15

10

5

0

Prevalencia de DR FQsegún edad y delta F508

Screening y criterios diagnósticos para DRFQ

PTOGPac ambulatorio •1v/año desde 10 años•Previo a Tx•Durante embarazo

Interpretación de PTOG

GlucemEn ayunas

Glucem2 h

Glucem1h

Normal < 126 < 140Intolerante <126 140-199DRFQ >126 > 200indeterminada <126 <140 >200DBT gestacional >92 >153 >180

Pre y post 2hs prandial•En hospitalizaciones•Durante o post enteral

DRFQ Ay >126, post >200

>200HbA1C DRFQ >6.5% (< 6.5% no excluye

DRFQ)

Glucemia al azhar DRFQ > 200 + poliuria polidipsia

Riesgo de mortalidad 6 veces mayor.

Prediabetes o intolerancia marcadores de mayor enfermedad.

Deterioro del estado nutricional y de la función pulmonar precede 4-6 años a la presentación de los sintomas clínicos de la diabetes.

Morbimortalidad en pacientes con DR FQ

insulina

Tratamiento de DRFQGuías 2009-2010 Tratar DRFQ con HA

Sin HA sólo si había síntomas

Guía 2013 Recomendado tto con o sin HA

Con HA Basal y bolosSin H A Bolos precomida

Recomendaciones de tratamiento para mantener la salud ósea

Todos los FQSuplementación con vit. D

para mantener 25-OHD >30 ng/ml plSuplemetación con Calcio

para alcanzar 1300–1500 mg/díaSuplemetación con Vit K 0.3–0.5 mg/d.Target BMI >25 percentiloEjercicio al aire libreTratamiento agresivo de las infecciones pulmonaresMinimizar el uso de corticosteroidesTratar la DR FQEn caso de pubertad tardía o

hypogonadismo IC endocrinólogo

Terminando • Varias manifestaciones de la FQ y sus complicacioenes

asociadas contribuyen a la maldigestión y malabsorción, y afectan el estado nutricional

• Otras enfermedades asociadas complejizan el seguimiento de estos pacientes.

• También las nuevas terapéuticas como el trasplante pulmonar agregan nuevos capítulos en el seguimiento.

• Todos estos desafíos se presentan con el aumento de la sobrevida de los pacientes y es de esperar que otros sigan apareciendo hasta que tratamientos genéticos se desarrollen y quizá consigan la cura de la enfermedad.

Gracias!

CystilacNutrientes Cont. / 100 (g) Cont. / 100 (ml)

Energía kcal 476 104,72

Carbohidratos g 54,7 12,03

Azúcares g 26,9 5,92

% de E CHO 47

Proteínas g 12,7 2,79

% de E proteinas 11

Grasas g 22,4 4,93

Grasas saturadas g 13,6 2,99

Grasas monoinsaturadas g 5,6 1,23

Grasas poliinsaturadas g 3,1 0,68

% de E grasas 42

Fibra g 2,5 0,55

Sodio mg 363 79,86