Ana Cecy de León

Segunda Parte: Pólipos y Neoplasias

Mucosa Colónica normal• This is normal colonic

mucosa. Note the crypts that are lined by numerous goblet cells. In the submucosa is a lymphoid nodule. The gut-associated lymphoid tissue as a unit represents the largest lymphoid organ of the body.

Pólipos InflamatoriosEjemplo

• Pólipo que se forma dentro del Sd de la úlcera rectal solitaria

Triada• Hemorragia rectal, emisión de moco y lesión inflamatoria de la pared rectal anterior

Causa• El deterioro de la relajación del esfínter anorrectal que crea un ángulo agudo en el cuerpo rectal anterior y provoca una abrasión recurrente y ulceración de la mucosa suprayacente

• Se puede formar como consecuencia de los ciclos crónicos de la lesión y cicatrizaciónProlapso superpuesto

• Provocado por el atrapamiento de este pólipo en la masa fecal• Histología: hiperplasia fibromuscular de la lámina propia, infiltrados inflamatorios mixtos, erosión e hiperplasia epitelial

Pólipos reactivos o inflamatorios

• Se presenta en Colitis crónica de larga duración• CU• Colitis infecciosa• Diverticulosis• Zonas de anastomosis

• +en rectosigmoides• Lesiones sésiles, rojizas y

únicas• Histología:

• Criptas distorsionadas, dilatadas, tapizadas por epitelio con cambios reactivos

• Estroma con denso infiltrado inflamatorio

• Porción entre criptas y estroma es variable

Sd de úlcera rectal solitaria

• Glándulas dilatadas• Epitelio proliferativo• Erosiones superficiales • Infiltrado • Hiperplasia dentro de la lámina

propia indica que también se ha producido el prolapso de la mucosa

Hiperplasia epitelialProliferación capilar similar al

tejido de granulación en la lámina propia causada por erosión y reepitelización

reiteradas

Pólipos Hamartomosos Aparecen

esporádicamente y en el contexto de

varios Sd genéticos

Son proliferaciones tumorales

compuestas por tejidos maduros que se presentan en el lugar en el que se

desarrollan

Sd de poliposis hamartomosa son raros pero hay que

reconocerlos por sus manifestaciones extraintestinales

asociadas

Pólipos Juveniles

Malformaciones focales del

epitelio de la mucosa y lámina

propia

<5 añosMayoría en el

recto hemorragia rectal

En algunos casos hay prolapso y el

pólipo hace protrusión por el

esfínter analPólipos juveniles esporádicos son

normalmente solitarios y se denominan pólipos de retención

Px con Sd AD de poliposis juvenil tienen de 3-100

pólipos y requieren

colectomía (evita hemorragia)

Una minoría tiene pólipos en

estómago e ID

Esporádicos o sindrómicos

Pólipos Juveniles (Morfología)

La mayoría tienen <3cm de diámetro

+pediculadas

Superficie lisa y color rojizo con espacios quísticos

Los quistes son glándulas dilatadas llenas de mucina y restos inflamatorios

El resto del pólipo es lámina propia expandida por infiltrado inflamatorio mixto

Muscular de la mucosa puede ser normal o adelgazada

Erosión de superficie y criptas con dilatación quística

Moco espesado, neutrófilos y restos inflamatorios se pueden acumular

dentro de las criptas dilatadas

Pólipo Juvenil (de retención)Congénitos; +pediatría

Causan rectorragia

Es pediculado, solitario y rojizo

+rectosigmoides; Benignos

Criptas desordenada, dilatadas y quísticas

Estroma con denso infiltrado inflamatorio, hemorragia y angiogénesis Displasia infrecuente

Dx diferencial: pólipo inflamatorio

Pólipos Juveniles (Patogenia)

Hiperplasia de la mucosa es el

episodio desencadenante

Mutaciones de las vías que regulan el crecimiento celular provocan poliposis

juvenil AD

Mutación +frecuente es la SMAD4

BMPR1A también puede estar mutada

Lo genético explica menos de la mitad

Displasia aparece en una proporción de

pólipos juveniles y el SD de poliposis

juvenil se asocia a un aumento de riesgo de adenocarcinoma

de colon

Poliposis juvenil: malformaciones arteriovenosas

pulmonares, dedos en palillo de tambor

Sd de Peutz - Jeghers

AD se presenta a los 11 años

Múltiples pólipos hamartosos digestivos e hiperpigmentación

mucocutánea

Hiperpigmentación en forma de máculas azul

oscuro o marrón alrededor de la boca, ojos, orificios nasales,

mucosa bucal, superficies palmares,

genitales y región perianal

Estos pólipos pueden dar lugar a una

intususcepción que puede ser mortal

Este síndrome se asocia a un aumento de riesgo

de varios procesos malignos: cáncer de

pulmón, mama, páncreas, colon, ovarios, útero y

testículos, cordones sexuales

Sd de Peutz – Jeghers (Patogenia)Mutaciones con pérdida de función del gen LKB1/STK11 (presentes en la mitad de los px con sd familiar y en algunos esporádicos)

Este gen es una cinasa que regula la polarización, crecimiento y metabolismo celular

El LKB1/STK11 es un gen supresor tumoral y explica el alto riesgo de neoplasia en los px afectados.

Adenocarcinoma digestivo surge con independencia de los pólipos hamartomosos hamartomas no son lesiones precursoras preneoplásicas

Sd de Peutz – Jeghers (Morfología)

+frecuentes en ID

Pueden aparecer en estómago y colon (menos frecuente en vejiga y pulmones)

Son grandes y pediculados con un perfil lobulado

Histo: red arborizante de TC, músculo liso, lámina propia y glándulas cubiertas por epitelio intestinal de aspecto normal

Arborización y presencia de músculo liso entremezclado con lámina son útiles para distinguir estos pólipos de los juveniles.

Superficie de pólipo que recubre estroma compuesto de haces de músculo liso que atraviesa la lámina

propia

Arquitectura glandular compleja y presencia de músculo liso

Sd de Peutz – Jeghers (Morfología)

Glándulas hamartomatosas agrupadas en forma irregular por haces de fibras musculares lisas.

Sd de Peutz – Jeghers (Clínica)Morfología se

superpone con la de los pólipos

hamartomatosos esporádicos

Clave dx: múltiples pólipos en ID,

hiperpigmentación mucocotánea y antecedentes

familiares

Detección de mutaciones LKB/STK11

(ausencia de mutaciones no excluye el dx)

Alto riesgo de cáncer

seguimiento sistemático del tubo digestivo,

pelvis y gónadas

Sd de Cowden & Sd Bannayan Ruvalcaba Riley

AD de pólipos hamartomatosos

Asociados a pérdida de función del gen

PTEN

PTEN: codifica fosfatasa lipídica

que inhibe la señalización a través

de la vía PI3K/AKT

Gen PTEN (supresor tumoral) también

está mutado en px con poliposis juvenil

Hay muchos sd asociados a

mutaciones PTEN que se pueden asociar bajo el

encabezamiento “Sd de hamartomas

PTEN”

Sd de Cowden

MacrocefaliaPólipos

hamartomatosos intestinales

Tumores cutáneos benignos triquelemomas

Púpulas papilomatosas Queratosis acara Lipomas

subutáneos Leiomiomas

Hemangiomas

No hay mayor riesgo de procesos

malignos digestivos

Predispuestos a presentar

carcinoma de mama, carcinoma folicular de tiroides

y carcinoma endometrial

Sd Bannayan Ruvalcaba RileyDeficiencia mental y retraso en el desarrollo (exclusivo)

Se asocia menos a neoplasia

Comparten las siguientes características• Pólipos hamartomatosis digestivos• Lipomas• Macrocefalia• Hemangomas• Máculas pigmentadas en glande del pene

Sd Cronkhite - Canada

No es hereditario >50 años

Síntomas inespecíficos:

diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y

debilidad

Pólipos hamartomatosis del estómago, ID y colon

–recto (indistinguibles de pólipos juveniles)

La mucosa no polipoide interpuesta

también muestra dilataciones

quísticas de las criptas y edema e inflamación de la

lámina propia

Anomalías asociadas: atrofia y fisuras ungueales, pérdida de pelo y zonas con hiper o hipopigmentación

Causa desconocida

No hay tx específicos el tx nutricional de

soporte alivia caquexia y anemia

(remisiones) Mortales hasta en el

50%

Pólipos Hiperplásicos

Proliferaciones epiteliales frecuentes

Se descubre en la 6° o 7° década

Consecuencia del descenso del ciclo celular epitelial y

retraso del desprendimiento de las células epiteliales en superficie provocando arrancamiento de las

caliciformes y absortivas.

Lesiones carece de potencial maligno

Es necesario distinguirlos de los adenomas serrados sésiles (histológicamente similares con potencial

maligno)

La hiperplasia epitelial puede presentarse como una reacción inespecífica

adyacente a cualquier masa o lesión inflamatoria suprayacente y puede ser la clave de la presencia de

una lesión adyacente clínicamente más

importante

Pólipos HiperplásicosMiden <5mm de diámetro

Protrusiones nodulares lisas de la mucosa en las crestas de los pliegues de la mucosa

Pueden estar aisladas pero +son múltiples, +en el colon sigmoide y recto

Histología: formados por caliciformes y absortivas maduras

El retraso del desprendimiento de esas células provoca superpoblacion aspecto aserrado en superficie

Superficie del pólipo con penacho

irregular de células epiteliales

Penacho es consecuencia de la superpoblación

epitelial Superpoblación produce una arquitectura dentada cuando se

muestra el corte de las glándulas

Pólipo Hiperplásico

Pólipos Neoplásicos/Adenomas

Cualquier lesión de masa neoplásica del tubo digestivo puede

dar lugar a la aparición de una protrusión o pólipo en la mucosa

Los pólipos neoplásicos más frecuentes y

clínicamente importantes son los adenomas del colon,

pólipos benignos precursores de la

mayoría de los adenocarcinomas

colorrectales

Varían desde pequeños pediculados hasta

grandes sésiles

No predilección por sexo

50% de los adultos >50 años occidentales

Precursores de cáncer colorrectal

Pólipos Neoplásicos/Adenomas

Presencia de displasia epitelial

La mayoría de los adenomas no

evoluciona hasta convertirse en

adenocarcinoma

La mayoría son silenciosos

Los pólipos grandes producen

hemorragia oculta y anemia

Los pólipos vellosos raros causan

hipopotasemia hipoproteinémica

segregando grandes cantidades de

proteínas y potasio

Hay que evaluar la displasia del adenoma

Diferenciar adenoma tubular/velloso

Adenoma Aserrado

Pólipos Neoplásicos (Morfología)Varían entre 0.3 y 10cm de diámetro

Pueden ser pediculados o sésiles

Superficie parecida al terciopelo o frambuesa por el patrón anormal de crecimiento epitelial

Histo: displasia (hipercromasia, alargamiento y estratificación del núcleo) +en la superficie

A veces hay: grandes nucléolos, citoplasma eosinófilo y reducción del número de células caliciformes

Adenoma pediculado Adenoma con superficie aterciopelada

Pólipos Neoplásicos (Morfología)

Adenomas pediculados tienen tallos fibromusculares finos que contienen vasos sanguíneos prominentes que proceden de la submucosa

Este tallo a veces está cubierto por epitelio no neoplásico pero a veces se encuentra epitelio displásico

Adenoma tubular pediculado

Pólipos Neoplásicos (Morfología)Tubulares +75%• Pólipos pequeños

pediculados• Formados por glándulas

pequeñas redondeadas o tubularesTubulovellosos

• Una mezcla de elementos tubulares y vellosos

Vellosos +50%• Son mas grandes y sésiles• Cubiertos por vellosidades

finas• Invaden con mayor

frecuencia

Adenoma tubular con superficie lisa y glándulas redondeadas.

La inflamación activa se presenta en ocasiones en los adenomas; en este caso se ve dilatación de la cripta y rotura

de la parte inferior

Adenoma velloso con proyecciones largas y

delgadas que son reminiscencia de las vellosidades del ID

Pólipo adenomatoso tubular

• This lesion is called a "tubular adenoma" because of the rounded nature of the neoplastic glands that form it.

• It has smooth surfaces and is discreet.

• Such lesions are common in adults.

• Small ones are virtually always benign. Those larger than 2 cm carry a much greater risk for development of a carcinoma, having collected mutations in APC, DCC, K-ras, and p53 genes over the years

Pólipo adenomatoso tubular • The

colonoscopic appearance of rectal polyps that proved to be tubular adenomas are seen below.

Pólipo adenomatoso tubular • This small adenomatous polyp

(tubular adenoma) on a small stalk is seen microscopically to have more crowded, disorganized glands than the normal underlying colonic mucosa.

• Goblet cells are less numerous and the cells lining the glands of the polyp have hyperchromatic nuclei.

• However, it is still well-differentiated and circumscribed, without invasion of the stalk, and is benign.

Pólipo adenomatoso tubular

• Two colonoscopic views of a small polyp that proved to be a tubular adenoma is seen below.

Pólipo Adenomatoso Tubular• A microscopic comparison of

normal colonic mucosa on the left and that of an adenomatous polyp (tubular adenoma) on the right is seen here.

• The neoplastic glands are more irregular with darker (hyperchromatic) and more crowded nuclei.

• This neoplasm is benign and well-differentiated, as it still closely resembles the normal colonic structure.

Pólipo adenomatoso• This adenomatous polyp

has a hemorrhagic surface (which is why they may first be detected with stool occult blood screening) and a long narrow stalk.

• The size of this polyp--above 2 cm--makes the possibility of malignancy more likely, but this polyp proved to be benign.

Pólipo adenomatoso velloso• The gross appearance of

a villous adenoma is shown above the surface at the left, and in cross section at the right.

• Note that this type of adenoma is sessile

• A villous adenoma averages several centimeters in diameter, and may be up to 10 cm.

Pólipo Sésil

Pólipo adenomatoso velloso• Microscopically, a villous

adenoma is shown at its edge on the left, and projecting above the basement membrane at the right.

• The cauliflower-like appearance is due to the elongated glandular structures covered by dysplastic epithelium.

• Though villous adenomas are less common than adenomatous polyps, they are much more likely to have invasive carcinoma in them (about 40% of villous adenomas).

Pólipo adenomatoso velloso

Pólipos Neoplásicos (Morfología)Adenoma Sésil Serrado• Se superponen

histológicamente a los pólipos hiperplásicos

• Más frecuentes en colon derecho

• Carecen de citología displásica

• Alto potencial maligno• Arquitectura aserrada en

toda la longitud de las glándulas, incluida la base de la cripta (a diferencia de los hiperplásicos donde solo la superficie está aserrada)

Carecen de características citológicas de displasia;

aumento de relación núcleo-citoplasma, núcleos

hipercromáticos y elongados y pseudoestratificación nuclear

Adenoma sésil aserrado recubierto por células

caliciformes sin las características citológicas de displasia. Proceso neoplásico hasta las criptas da lugar al

crecimiento lateral (a diferencia del hiperplásico)

Pólipos Neoplásicos (Morfología)Carcinoma Intramucoso• Se produce cuando las células epiteliales displásicas rompen la membrana basal para invadir la lámina propia o la muscular de la mucosa

• Linfáticos están ausentes en el colon poco o ningún potencial metastásico

• Polipectomía completa es un tx eficaz

• Invasión +allá de la muscular de la mucosa (Incluida el tallo submucoso del pólipo pediculado) constituye un adenocarcinoma invasivo y comporta un riesgo de dispersión hacia otras localizaciones

• Adenocarcinoma invasivo en un pólipo exige su resección

Glándulas cribiformes hacen contacto directamente con la lámina

propia

Adenocarcinoma invasivo (arriba) por debajo de un

adenoma velloso (abajo). Hay respuesta desmoplásica ante los componentes invasivos

Pólipos Neoplásicos (Clínica)

La mayoría de los adenomas

colorrectales son benignas

El tamaño es la característica

+importante que se correlaciona con el riesgo del proceso

maligno

40% de las lesiones >4cm de diámetro contienen focos de

cáncer

Además del tamaño, la displasia de alto

grado es un factor de riesgo de cáncer en

un pólipo aislado (pero no en los

demás pólipos de un mismo px)

Pólipo Adenomatoso• Here are multiple

adenomatous polyps of the cecum. A small portion of terminal ileum appears at the right.

Síndromes Familiares

• Síndromes caracterizados por la presencia de pólipos en el colon y mayores tasas de cáncer de colon

Poliposis Adenomat

osa Familiar

Cáncer colorrectal hereditario

no polipósico

Síndromes Familiares

Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

AD Adolescencia

Mutaciones del gen de poliposis adenomatosa del

colon APC

Necesita al menos 100

pólipos para el dx de PAF clásica

Puede haber hasta MILES de

pólipos

Pólipos son morfológicamente indistinguibles de

los adenomas esporádicos

Los adenomas planos o

deprimidos también son

prevalentes en PAF

Es frecuente encontrar adenomas

microscópicos (1-2 glándulas displásicas)

Adenocarcinoma colorrectal se

desarrolla en el 100% de los

casos de PAF no tx <30años

Colectomía profiláctica es el tx habitual en px

portadores de mutaciones APC

Colectomía previene cáncer colorrectal pero

mantiene el riesgo de

neoplasia en otras

localizaciones

Cáncer en otros sitios: zona

adyacente de la ampolla de Vater

y estómago

PAF (Manifestaciones)

Proctorragia Diarrea Mucorrea

*Algunos son asintomáticos (un gran porcentaje)

PAF (Manifestaciones

Extraintestinales)

Hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de

la retina

Mutaciones de APC se asocian al desarrollo de otras manifestaciones de PAF y explican otros sd de Gardner y Turcot

Familias con Sd Gardner: osteomas de mandíbula, cráneo, huesos largos, quistes en epidermis, tumores desmoides, tumores en tiroides y anomalías dentales

Sd de Turcot (raro): adenomas intestinales y tumores en SNC (2/3 de

los px tienen mutaciones del APC y

desarrolla meduloblastomas

Px sin mutaciones de APC tienen mutaciones

en reparación por escisión de nucleótidos

MUTYH

Algunas mutaciones de APC y MUTYH se asocian a formas atenuadas de

PAF (retraso en el desarrollo de pólipos,

<100 adenomas y retraso en reparación de

cáncer de colon)Histología para APC (70%): Tubular, vellosa; adenocarcinoma típicoHistología para MUTYH (10%): Adenoma serrado sésil; adenocarcinoma mucinoso

Síndrome de Gardner• Here is another example of

polyposis with numerous small polyps covering the colonic mucosa.

• In this particular case, there were osteomas of the skull, a periampullary adenocarcinoma, and epidermal inclusion cysts.

• As with familial adenomatous polyposis, the inheritance pattern is autosomal dominant.

PAF (Morfología)

Se observan cientos de pequeños pólipos por todo el colon con un pólipo dominante a la derecha

Se observan 3 adenomas tubulares en este campo

PAF• This is familial polyposis in

which the mucosal surface of the colon is essentially a carpet of small adenomatous polyps.

• Of course, even though they are small now, there is a 100% risk over time for development of adenocarcinoma, so a total colectomy is done, generally before age 20.

Cáncer Colorrectal Hereditario NO polipósico

CCHNP: Sd de LynchAD

Aparece en edades +tempranas que el

cáncer de colon esporádico

Se localiza +en el colon derecho

Se debe a mutaciones hereditarias en los

genes que codifican las proteínas responsables

de la detección, escisión y reparación de errores replicativos

del ADN

Mutaciones principales: MSH2 y MLH1

Hay una acumulación de mutaciones en tasas hasta mil veces mayor

de lo normal principalmente en ADN

microsatélite

Histología: Adenoma serrado sésil; adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma

Proceso maligno

+frecuente del tubo digestivo

Una causa mayor de

morbi-mortalidad en todo el mundo

ID es un lugar infrecuente de

tumores

Adenocarcinomas y tumores

carcinoides son los

“frecuentes” en ID

Otros tumores de ID:

linfomas y sarcomas

Adenocarcinoma (Epidemiología)

15% de todas las muertes relacionadas con cáncer

(después de pulmón)60-70 años +Mujeres (ligeramente)

+en países desarrollados (USA, Canadá, Suecia)

Factores ambientales: dieta baja en fibra vegetal no

absorbible y alta ingesta de CHO de azúcar refinada y

grasas

Menor contenido de fibra disminuye el volumen de

las heces altera composición de la

microflora aumenta de síntesis de subproductos

oxidativos del metabolismo bacteriano (tóxicos) y su

acumulación

Adenocarcinoma (Epidemiología)

Deficiencia de vitaminas A,C y E

complican el daño

La ingesta de grandes cantidades de grasa mejora la síntesis hepática de colesterol y ácidos biliares productos

carcinógenos

AINES tienen efectos protectores (causan regresión de pólipos

en px con PAF)

COX-2 (se expresa en el 90% de los carcinomas

colorrectales y en el 40% de los adenomas)

COX -2 es necesaria para la producción de

prostaglandina E2 que favorece la

proliferación epitelial

La expresión de COX-2 está regulada por

el gen TLR4 que reconoce los

lipopolisacáridos y también se

sobreexpresa en adenomas y carcinomas

Adenocarcinoma (Patogenia)

Anomalías genéticas y epigenéticas

2 vías genéticas diferentes:

1) APC/b- catenina asociada a WNT y secuencia clásica

adenoma-carcinoma

2) Vía de inestabilidad de los microsatélites que

se asocia a defectos de reparación de los

errores de apareamiento del

ADN

Ambas vías implican

acumulación paulatina de varias

mutaciones

De los episodios epigenéticos el

+frecuente es el silenciamiento

génico inducido por metilación

Adenocarcinoma (Patogenia)Secuencia clásica adenoma - carcinoma

• 80% de los tumores esporádicos (mutación APC)• Ambas copias de APC deben estar inactivadas por mutación o episodios epigenéticos

• Gen APC es un regulador negativo clave de la b-catenina (componente de la vía de señalizción de WNT)

• Con la pérdida de APC, la b-catenina se acumula y se transloca en el núcleo activa MYC y ciclina D1 (proliferación)

• Se producen luego mutaciones añadidas como las que activan KRAS (favorece crecimiento y apoptosis)• KRAS entonces es un suceso tardío mutación presente en <10% de los adenomas de menos de 1cm pero está en el 50% de los adenocarcinomas invasivos.

• La progresión neoplásica se asocia también a mutaciones de otros genes supresores; SMAD2, SMAD4 (efectoras de la señalización del TGF-B)

• Supresor p53 está mutado en el 70-80% de todos los cáncer de colon (infrecuente en adenomas = aparece en etapas tardías)

• La expresión de telomerasa también aumenta a medida que las lesiones son +avanzadas.

Adenocarcinoma (Patogenia)

Adenocarcinoma (Patogenia)

Inestabilidad de los Microsatélites• Px con deficiencias en la reparación de los errores de apareamiento del ADN• Mutaciones se acumulan en repeticiones de microsatélites • Mutaciones son silentes porque los microsatélites están normalmente en

regiones no codificadoras pero algunas están en región codificadora como; receptor de TGF-B y proteína proapoptósica BAX.• TGF-B inhibe proliferación de células epiteliales en el colon los

receptores tipo II del TGF-B mutados contribuyen al crecimiento celular no controlado

• La pérdida de BAX (proapoptósica) mejora la supervivencia de los clones anormales

• Son frecuentes también las mutaciones del oncogén BRAF y silenciamento de distintos genes debido a la hipermetilación del islote CpG

• Los genes KRAS y p53 no están normalmente mutados • Firma de esta vía: combinación de la inestabilidad de microsatélites,

mutaciones de BRAF y metilación de dianas específicas como MLH1

Adenocarcinoma (Patogenia)

Adenocarcinoma (Patogenia)• Existe un tercer grupo de cánceres de colon con aumento de la metilación

de los islotes de CpG en ausencia de la inestabilidad de microsatélites.• Muchos tumores albergan mutaciones KRAS pero las mutaciones p53 y BRAF son

infrecuentes• Mutaciones p53 son frecuentes en cánceres de colon que no presentan fenotipo

metilador de los islotes CpG

• Morfología no puede predecir los episodios moleculares subyacentes que conducen a la carcinogenia se han encontrado algunas correlaciones con deficiencias de la reparación de errores y la inestabilidad de microsatélites • Alteraciones frecuentes en los adenomas sésiles serrados • Carcinomas invasivos con inestabilidad de los microsatélites sufren diferenciación

mucinosa prominente con infiltrado linfocítico peritumoral

• Tumores con inestabilidad de los microsatélites:• Se pueden reconocer con inmunohistoquímica de las proteínas de reparación de los

errores por los análisis de genética molecular de las secuencias de microsatélites.

Adenocarcinoma (Morfología)

Distribución similar por todo el colon

Colon proximal:

• Tumores crecen como masas exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y colon ascendente, unas zonas de gran calibre

• Rara vez causan obstrucción

Colon distal:

• Lesiones anulares • Producen constricciones en servilletero y estenosis

luminalAmbas formas crecen en pared intestinal con el tiempo y pueden ser palpables como masas firmes

Adenocarcinoma (Morfología)• An encircling adenocarcinoma of

the rectosigmoid region is seen here.

• There is a heaped up margin of tumor at each side with a central area of ulceration.

• This produces the bleeding that allows detection through a stool guaiac test.

• Normal mucosa appears at the right. • The tumor encircles the colon and

infiltrates into the wall. • Staging is based upon the degree of

invasion into and through the wall.

Adenocarcinoma (Morfología)• The colonoscopic

views of a smaller rectal adenocarcinoma, but still with an ulcerated surface, are shown below.

Adenocarcinoma (Morfología)Micro: similar en colon derecho e izquierdo

Mayoría formado de células cilíndricas altas que se parecen al epitelio displásico encontrado en los adenomas

Componente invasivo de esos tumores provoca una respuesta desmoplásica importante en el estroma que es responsable de su consistencia firmeTumor mal diferenciado: forman pocas glándulas, otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocia a mal pronóstico.

Pueden estar formados también por células en anillo de sello que son similares al cáncer gástrico

Otros muestran características de diferenciación neuroenócrina

Adenocarcinoma bien diferenciado: núcleos

hipercromáticos elongados, restos necróticos en la luz glandular

Se forman algunas glándulas en el mal

diferenciado pero está formado +por nidos

infiltrantes de células tumorales

Adenocarcinoma mucinoso en anillo de sello

Adenocarcinoma (Clínica)

Cáncer colorrectal evoluciona

insidiosamente (no se detectan rápido)

Cáncer de ciego y colon derecho se estudian por la

aparición de cansancio y debilidad

por la anemia ferropénica

“Causa de anemia en un varón de edad avanzada o mujer

posmenospáusica es un cáncer digestivo

hasta que se demuestre lo

contrario”Los colorrectales

izquierdos producen hemorragia oculta, cambios en hábitos

intestinales o dolores cólicos o molestias en

cuadrante

Factores pronósticos +importantes:

profundidad de la invasión y

presencia/ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos

La invasión de la muscular propia

confiere una reducción significativa de supervivencia que

disminuye +por la metástasis

Adenocarcinoma (Clínica)

Metástasis en ganglios linfáticos (estructuras

glandulares dentro de los senos subcapsulares)

Nódulo supleural solitario de un carcinoma

colorrectal metastásico en pulmón.

Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos regionales, pulmón y hueso el hígado es la localización +frecuente de las lesiones metastásicas (por la circulación portal) el recto no drena por la circulación portal por lo que los carcinomas de la región anal metastatizan evitando el hígado

El hígado contiene 2 grandes metástasis y muchas más pequeñas (necrosis central en las metástasis)

Adenocarcinoma• The distal encircling

mass of firm adenocarcinoma in this colon opened along its length is typical for adenocarcinomas arising in the descending colon.

• A change in stool or bowel habits can be created by the mass effect.

Adenocarcinoma

Endoscopía que muestra la masa ulcerada del adenocarcinoma

Adenocarcinoma• This cancer is more

exophytic in its growth pattern.

• Thus, one of the complications of a carcinoma is obstruction (usually partial).

• Colonoscopic views of another ulcerating mass, a rectal adenocarcinoma, are seen below.

Adenocarcinoma• This adenocarcinoma is

arising in a villous adenoma. • The surface of the neoplasm

is polypoid and reddish pink. • Hemorrhage from the surface

of the tumor creates a guaiac positive stool.

• This neoplasm was located in the sigmoid colon, just out of reach of digital examination, but easily visualized with sigmoidoscopy.

Adenocarcinoma• The edge of the carcinoma

arising in the villous adenoma is seen here.

• The neoplastic glands are long and frond-like, similar to those seen in a villous adenoma.

• The growth is primarily exophytic (outward into the lumen) and invasion is not seen at this point.

Adenocarcinoma• Microscopically, a

moderately differentiated adenocarcinoma of colon is seen here.

• There is still a glandular configuration, but the glands are irregular and very crowded.

• Many of them have lumens containing bluish mucin.

Adenocarcinoma• Here is an

adenocarcinoma in which the glands are much larger and filled with necrotic debris.

Adenocarcinoma• At high

magnification, the neoplastic glands of adenocarcinoma have crowded nuclei with hyperchromatism and pleomorphism.

• No normal goblet cells are seen.

Tumores del canal analCanal anal se divide en tercios

• Zona superior: epitelio rectal cilíndrico• Tercio medio: epitelio transicional• Tercio inferior: epitelio escamoso

estratificadoCarcinomas del canal anal

• Patrón glandular (epitelio superior)• Patrón escamoso (epitelio inferior)• Patrón basaloide (células inmaduras

derivadas de la capa basal del transicional) carcinoma cloacógenoCarcinoma epidermoide puro del

canal anal• Asociado a infección por VPH• Causa lesiones precursoras como el

condiloma acuminado

Tumor escamoso de la zona de transición anal forma nidos

con necrosis central. Mucosa rectal adyacente está intacta

Zona de transición anal

basaloide formada por

células hipercromáticas que se parecen a la capa basal de la mucosa

escamosa normal

Condiloma acuminado con arquitectura verrugosa

Hemorroides

Afectan 5% de la población general

Causa: elevación persistente de la

presión venosa dentro del plexo hemorroidal

Factores de riesgo: esfuerzos para

defecar por estreñimiento y

estasis venoso del embarazo

Patogenia: similar a la de las várices

esofágicas (+frecuentes y menos

graves)

Dilataciones varicosas de plexos venosos

anal y perianal forman colaterales

que conectan sistemas venosos

porta y cava aliviando la HTA venosa

Hemorroides (Morfología)Vasos colaterales situados en plexo hemorroidal inferior se localizan por debajo de la línea anorrectal “Hemorroides externas”Las que se producen como resultado de la dilatación del plexo hemorroidal superior dentro del recto distal se llaman “Hemorroides Internas”

Histo:

• Formadas por vasos dilatados de pared fina que hacen protrusión por debajo de la mucosa anal o rectal

• Su parte expuesta está sujeta a traumatismos y tienden a estar inflamadas, trombosadas y con el tiempo se recanalizan

• Pueden producirse ulceraciones superficiales Hemorroides mixtas

Hemorroides (Clínica)

Dolor y hemorragia rectal

Sangre rojo brillante en papel higiénico

Raras en px <30 años (excepto embarazadas)

Se desarrollan también como

consecuencia de HTA portal (+graves)

No es urgencia médica y se tx con

escleroterapia, ligadura con bandas

de caucho o coagulación con

infrarrojos

Hemorroides graves o extensas se

pueden eliminar qx con

hemorroidectomía

Apendicitis Aguda

Divertículo verdadero normal del ciego

propenso a inflamación aguda y crónica

+en adolescentes y adultos jóvenes

7% de riesgo para tener apendicitis a lo largo de

la vida

+en varones

El dx se puede confundir con: linfadenitis

mesentérica (secundaria a yersinia o

enterocolitis vírica), salpingitis aguda,

embarazo ectópico, mittleschmerz (ovulación) y

diverticulitis de Meckel

Apéndice

10cm de largo

Apendicitis Aguda (Patogenia)Se inicia por el

incremento progresivo de la presión

intraluminal que compromete el retorno

venoso

50-80% se asocia a una obstrucción

luminal causada por masa de heces o

fecalito

Lesión isquémica + estasis del contenido luminal proliferación

bacteriana

Se desencadenan respuestas

inflamatorias como el edema tisular y el

infiltrado de neutrófilos en la luz, la pared

muscular y las partes blandas

periapendiculares

Apendicitis Aguda (Morfología)Etapas iniciales

• Vasos subserosos congestionados • Modesto infiltrado perivascular de neutrófilos dentro de todas las capas de la pared• La reacción inflamatoria transforma la serosa brillante normal en una superficie mate,

granular y eritematosaDx de apendicitis requiere:• Infiltrado de neutrófilos en la muscular propia• Casos graves: exudado prominenete de neutrofilos genera una rx fibrinopurulenta serosa

Apendicitis supurada aguda• A medida que continúa el proceso se pueden formar abscesos focales dentro de la pared

Apendicitis gangrenosa aguda• Si progresa el compromiso apendicular se producen áreas extensas de ulceración

hemorrágica y necrosis gangrenosa que se extiende hasta la serosa• A menudo viene seguida por rotura y peritonitis supurada

Apendicitis Aguda (Morfología)• The patient presented with

abdominal pain that initially was generalized, but then localized to the right lower quadrant, and physical examination disclosed 4+ rebound tenderness in the right lower quadrant.

• The WBC count was elevated at 11,500.

• Seen here is acute appendicitis with yellow to tan exudate and hyperemia, including the periappendiceal fat superiorly, rather than a smooth, glistening pale tan serosal surface.

Apendicitis Aguda (Morfología)• The appendix has

been sectioned in half. • The serosal surface at

the left shows a tan-yellow exudate.

• The cut surface at the right demonstrates yellowish-tan mucosal exudation with a hyperemic border.

Apendicitis Aguda (Morfología)

• Microscopically, acute appendicitis is marked by mucosal inflammation and necrosis.

Apendicitis Aguda (Morfología)

• Here, the mucosa shows ulceration and undermining by an extensive neutrophilic exudate

Apendicitis Aguda (Morfología)• Neutrophils extend into

and through the wall of the appendix in a case of acute appendicitis.

• Clinically, the patient often presents with right lower quadrant abdominal pain.

• Rebound tenderness is noted on physical examination.

• An elevated WBC count is usually present.

Apendicitis Aguda (Clínica)

Dolor periumbilical (Cuadrante inferior

derecho)

Náuseas, vómitos, febrícula y recuento

de leucocitos en sangre periférica discretamente

elevado

Signo de McBurney (sensibilidad

profunda situado a 2/3 de la distancia

entre el ombligo y la espina ilíaca

anterosuperior derecha)

A veces es asintomática

El Apéndice retrocecal puede

dar dolor en flanco o plevis

Complicaciones: pieloflebitis,

trombosis venosa portal, abscesos

hepáticos y bacteriemia

Tumores del Apéndice

El carcinoide es el +frecuente Dx incidental

Afecta +punta distal del apéndice (tumefacción

bulbosa sólida con diámetro de 2-3cm)

Metástasis y diseminación es rara

Mucocele: apéndice dilatado lleno de mucina

presente en apéndice obstruido que contiene

mucina espesa o consecuencia de

cistoadenoma mucinoso o cistoadenocarcinoma

mucinoso

Casos avanzados: el abdomen se llena de mucina semisólida

“seudomixoma peritoneal”

-Puede mantenerse bajo control con eliminación repetida de la masas pero en la mayoría

evoluciona con fatalidad