UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE LA SALUD HUMANACARRERA DE MEDICINA

CIRUGIA

INTEGRANTES:

• MA. FERNANDA LOJA• LILIANA MACHUCA• LORENA MEDINA

DOCENTE:

DR. WASHINTONG ORELLANA

OBSTRUCCION INTESTINAL

Paralelo B1 Modulo 7

DEFINICIÓNLa obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en tramos distales. Puede estar desencadenada por causas mecánicas o por problemas funcionales.

• Es una de las indicaciones mas comunes de cirugía de urgencia.

• En intestino delgado las causas mas frecuentes adherencias y bridas

• En el colon el carcinoma, seguido por diverticulitis, fecaloma y vólvulo

• Causa mas común de estrangulación por hernia.

• Causa común de íleo funcional postoperatorio, peritonitis.

EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL

CLASIFICACIÓNMECANICOSecundario :

• Patología intrínseca• Patología extrínseca• Obturación de luz

intestinalÍleo simple o estrangulado

FUNCIONAL

• Se diferencian según presenten una alteración difusa o localizada

• Difuso: peritonitis generalizada, trauma vertebromedulares, enterocolitis y postoperatorio

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NIVEL DE LA OBSTRUCCIÓN:

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

• Bridas y adherencias• Hernias• tumores• Vólvulo• Enfermedad

inflamatoria intestinal• Estenosis• Fibrosis quística

• OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA

• Cáncer de colon• Vólvulo• Fecaloma• Diverticulitis• Enfermedad

inflamatoria intestinal

Causas de Obstrucción Intestinal

1-. MECÁNICA a) Luminal - Intususcepción - Cálculos biliares - Bezoar - Parásitos - Bario - Otros

b) Parietal - Neoplasias - Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis) - Endometriosis - Divertículo de Meckel

2-. NO MECÁNICA a) Defectos neuromusculares - Megacolon - Íleo paralítico (abdominal o causas sistémicas)

b) Oclusión vascular - Arterial - Venosa

Causas de Obstrucción Intestinal

c) Extraparietal - Bridas - Hernias - Masas extrínsecas - Vólvulo

CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL IMPORTANTES

1. ADHERENCIAS2. HERNIAS3. TUMORES4. INTUSUSPECCION5. VOLVULO6. EII7. ESTENOSIS8. FIBROSIS QUISTICA

1. CANCER DE COLON2. MEGACOLON3. VOLVULO4. DIVERTICULITIS5. EII6. COLITIS ACTINICA O RADICA

CAUSAS MAS FRECUENTESDE OBSTRUCCIÓN SEGÚN LA EDAD

Obstrucción intestinal/ Fisiopatología

Obstrucción intestinal/ Fisiopatología

Obstrucción intestinal/ Fisiopatología

• Pérdida de agua y electrólitos. Ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal.

• Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina(taquicardia, disminución de la PVC y del GC)

• La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K.

Obstrucción intestinal/ Fisiopatología

• Estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis.

• Obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia, perforación y peritonitis generalizada.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR ABDOMINAL

DISTENSIÓN ABDOMINAL

VOMITOS

AUSENCIA DE EMISIÓN DE

GASES Y HECES

DIAGNOSTICO

EdadADULTOS JOVENES :

ADULTOS:

ANCIANOS:

Síndrome de ogilvie

Enfermedad inflamatoria de intestino

Sintomatología

Obtrucion ileal:fecaloideObtrucion pilorica: sera Tipo gastrico

DOLOR: tipo colico se localiza en el centro del abdomen

Historia quirúrgica

Historia medica

Uso de medicamentos

A. Historia clínica

DIAGNOSTICO

SIGNOS VITALES :

Complicación con sepsis

DeshidrataciónHipovolemia Hemorragia internaSigno de estrangulamiento

Deshidratación por secuestro de liquido intraluminal creandoUn tercer espacio

EXPLORACION ABDOMINAL :

Sonido de tipo borborigmo

Obstrucción distal: los movimientos peristálticos de lucha son cada 6-7 min

Obstruccion colónica:los movimientos son cada 30-40 min

B. Exploración física

DIAGNOSTICO

EXPLORACION RECTAL :

Tacto rectal: va a diagnosticar y a tratar los casos de impactación fecal o fecalomas. Las heces blandas nos pueden sugerir estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda u obstrucción incompleta. Una ampolla vacía de heces es compatible con la obstrucción completa. Con el tacto debemos buscar masas sugerentes de neoplasias de los tercios medio e inferior del recto. Permite asimismo la palpación del fondo del saco de Douglas

C. Estudios de laboratorio

DIAGNOSTICO

LEUCOCITOS: La obstrucción intestinal o incluso el estreñimiento pueden cursar con una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/l) sugiere una obstrucción complicada o un íleo secundario a una infección intra o extraabdominal.

HEMATOCRITO: Deshidratacion Hemorragia

ALTERACIONES EN LOS ELECTROLITOS :

puede permitirnos sospechar un íleo adinámico por este motivo. En caso de existir deshidratación puede haber hemoconcentración con disminución de cloro, sodio y potasio

ALCALOSIS: ACIDOSIS:

En la obstrucción pilórica secundaria a

vómitos de contenido acido

Secundaria a sepsis como en el caso de

un estrangulamiento

D. ESTUDIOS DE GABINETE

DIAGNOSTICO Obstrucción intestinal por fecaloma.

Rx: una de abdomen en decúbito y otra en bipedestación, puede llevarnos al diagnóstico y la localización del cuadro según la distensión del marco cólico y los correspondientes niveles hidroaéreos. La dilatación de colon con ausencia de gas en el recto es muy sugestiva de obstrucción. Si hay aire en el recto pensaremos en una obstrucción incompleta, o bien en casos de estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda o íleo funcional.

Imagen característicade grano de café delvólvulo de sigma.

Imagen de vólvulo de ciego. Se puede comprobarel ciego completamente desplazado y girado hacia el hemiabdomen izquierdo

TRATAMIENTO

Tratamiento medico

DESCOMPRENSIÓN INTESTINAL

Eliminar al exterior el contenido liquido y gaseoso acumulado por encima del obstaculo

TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS METABÓLICOS

ACIDOSIS METABOLICA: Bicarbonato Lactato sodicoALCALOSIS METABOLICA Suero salino

Controlar entrada y perdida

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE

INFECCIÓN

Aminoglucosidos Cefalosporinas metronidazol

RECUPERACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

Neostigmina 0.5ml IM cada 12 h

MANEJO QUIRURGICO

TRATAMIENTO

Liberación o lisis de adherencias sin abrir intestino Enterotomía Resección y anastomosis Entero-enteroanastomosis tipo Bypass Otomias

MANEJO LAPAROSCOPICO

Diagnostica 100%

Terapeutica 67 78%

Obtruccion intestinal recurrente ( laparotomía)

Manejo laparoscopica , adhesiolisis laparoscopica (eficaz)

La técnica para controlar la formación de adherencias , es la interposición del epiplón entre

las asas y pared abdominal

Adherencias abdominales

bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en

los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared de abdomen.

desarrolla con mayor frecuencia posterior a una cirugía abdominal, durante la cual se manipulan los

órganos. También se pueden formar en personas que desarrollan

peritonitis, una infección que se extiende hacia la membrana que cubre los órganos abdominales

Otra causa de adherencias es la endometriosis, una

condición inflamatoria que afecta a algunas mujeres y

puede comprometer al abdomen .

CLASIFICACION DE LAS ADHERENCIAS

congénitas Adquiridas

Posinflamatorias

Posoperatorias

ZONAS IZQUEMICAS

• Sitios de las anastomosis y resecciones

RADIACIONEs

• Tratamientos oncológicos

CUERPOS

EXTRAÑOS

• Talco, restos de gasa, suturas no reabsorbibles

ENFERMEDA

DES INFLA

MATORIAS

• Enfermedad de Crohn

INFECCIONES

• Peritonitis, tuberculosis, etc

CAUSAS DE ADHESIONES PERITONEALES

Distensión o hinchazón abdominalEstreñimientoNáuseas y vómitosYa no poder evacuar los gasesDolor en el abdomen que es intenso y con cólicos

MANIFESTACIONES CLINICAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa liberación o sección de adherencias para recobrar eltránsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitarque el intestino se vuelva adherir en una forma desordenaday provocar nuevas obstrucciones se han ideado operaciónde fijación del intestino que se conocen como enteropexia.Si existen zonas comprometidas en su vitalidaddeberan ser resecadas. Las obstrucciones por adherenciasse producen en intestino delgado. En colon sonmucho menos frecuentes.

vólvulosDEFINICIÓN

El vólvulo del colon sigmoide es la rotación axial de un segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio estrecho

Se produce cuando hay una elongación gradual y dilatación del colon sigmoide con la subsecuente torsión entorno al eje del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales involucrados

produce obstrucción y oclusión vascular mesentérica temprana1, comprometiendo el flujo sanguíneo del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis, con la subsecuente perforación y peritonitis

Factores de riesgo Rx Bario Tc

Vólvulo de sigma Sigma redundante (por estreñimiento crónico,

encamamiento prolongado, dietas ricas

en fibras..)

- Asa distendida con forma de U invertida - Signo de grano de café

con el apex dirigiéndose

cranealmente- Linea blanca vertical- Northern exposure

Relleno normal del recto que se estenosa

bruscamente formando el signo del pico

Signo del picoSigno del remolino

Signo de la hendidura de la pared

Signo X

Vólvulo de ciego Defecto congénito de fijación del colon

ascendente + factores asociados (bridas…)

Signo del grano de café en el hipocondrio

izquierdo

Relleno del colon hasta el colon ascendente donde se observa el

signo del pico

La visualización del apéndice en el asa

distendida es diagnóstica.

Vólvulo de intestino delgado

Malrotación intestinalOtras menos frecuentes

(bridas, hernias internas…)

Signos inespecíficos de obstrucción de

intestino delgado

Signo del picoLocalización anormal

del lig de treitz en casos de malrotación

intestinal

Signo del remolinoSigno de la rueda de

carro

Vólvulo de estómago Organoaxial: defectos diafragmaticos

Mesenteroaxial: defectos de fijación

Doble burbuja en supino

Imposibilidad de introducir SNG

Union gastro esofágica alta

CLASIFICACIÓNEl vólvulo gástrico se ha clasificado desde diferentes puntos de vista, exponemos la clasificación de Singleton (1).I- Tipo anatómico.a) Gastro-axil: El estómago gira arriba, alrededor del eje longitudinal que une el cardias con el píloro. Es el verdadero vólvulo.b) Mesentero-axil: El estómago gira alrededor del eje longitudinal del epiplón gastro-hepático.II_Grado.a) Total: Gira todo el estómago. (180 grados).b) Parcial: Rotación limitada.(Menos de 180 grados).III-Dirección.a) Anterior: La parte que gira pasa a la región anterior.b) Posterior.IV- Etiología.a) Secundario: A una enfermedad gástrica o de los órganos adyacentes.b) Idiopático.V-Gravedad.a) Agudo: Presenta un cuadro de abdomen agudo.b) Crónico: Ocasiona síntomas leves, continuos o recidivantes o puede faltar la sintomatología

HERNIAS

Las hernias se definen como la protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes.

Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas por musculo estriado.

El cuello o puerta herniaria se sitúa en la capa musculoaponeurotica, mas interna donde el saco herniario esta revestido por peritoneo.

Hernia reducible, si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea.

Hernia estrangulada, es aquella cuyo contenido no muestra una perfusión sanguínea suficiente y constituye una complicación grave y potencialmente mortal.

Hernia externa, protruye a través de todas las capas de la pared abdominal.

Hernia interna, consisten en la protrusión del intestino a través del defecto de la cavidad peritoneal.

Hernia interparietal, sucede cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurótica de la pared abdominal.

Hernias Ventrales Se define como protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Estos defectos pueden clasificarse como:

Espontáneos o adquiridasAparecen generalmente tras incisión quirúrgica y debido, a ello, reciben el nombre de hernias incisionales.

INCIDENCIA Las hernias incisionales representan el 15 – 20% de todas las hernias de la pared abdominal

Las hernias umbilicales y las epigástricas constituyen el 10% de las hernias

Las hernias incisionales son mas frecuentes en mujeres que en varones.

Los factores relacionados con la formación de las hernias son la obesidad, edad, avanzada, enfisema, prostatismo

• Molestia y / o dolor en la zona.• Bulto reducible o no en reposo.• Vómitos y náusea.• Retención del tránsito intestinal.

Cuadro clínico

Reparación Quirúrgica

Operación abierta

Se hace una incisión sobre el lugar de localización de la hernia. Se repara el área del musculo débil. Una reparación abierta puede hacerse con anestesia local

Se puede suturar la malla o engraparla a tejidos fuertes contiguos al sitios de la hernia.

Reparación laparoscópica

El cirujano hará varias punzadas pequeñas o incisiones en el abdomen.

El abdomen se infla con gas de carbono de dióxido para facilitar que el cirujano vean los órganos internos.

Se separa la hernia con una malla que sutura o se engrapa en su posición.

CARCINOIDES

Definición

Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan a partir de las células enterocromafines de las criptas de lieberkuhn.

Su localización mas frecuente es

El íleo terminal (incluyendo el divertículo Meckel)

Seguido del yeyuno y del duodeno distal.

Su localización preferente en la submucosa.

Clasificación Según su origen en las divisiones embriológicas del tracto digestivo:

a) Carcinoides de intestino anterior o cefálico

b) Carcinoides de intestino medio

c) Carcinoidesde intestino posterior o caudal

Esófago, estómago, duodeno, pâncreas,Bradicinina, neurotensina, ACTH y gastrina

Yeyuno, ilion, divertículo de Meckel,Serotonina y raramente ACTH

Colon izquierdo y rectoProducen serotonina y ACTH

Antecedentes y Epidemiologia

Los tumores carcinoides fueron descritos por Lubarsch en 1888

Los carcinoides del intestino delgado corresponden a 13-34% de los tumores del intestino delgado

Del 17- 46% de los tumores malignos del intestino delgado

29 a 41% de los pacientes tienen lesiones múltiples

29 a 53% se asocian con otra neoplasia primaria usualmente del tracto gastrointestinal.

Las metástasis ganglionaresse presentan en 20 a 45% de los casos

de modo que la incidencia de metástasis hepáticas y linfáticas alcanza el 40-80%

Cuadro Clínico

Dado su pequeño tamaño, los tumores carcinoidessuelen permanecer clínicamente silenciosos

Hasta que se produce elsíndrome carcinoide

Inicialmente se presenta de manera episódica en forma de palpitaciones, enrojecimiento facial, diarrea y dolor abdominal.

El enrojecimiento facial intermitente (flushing) es quizás el signo más característico.

Tratamiento

El tratamiento del tumor carcinoide no metastatizadoes siempre quirúrgico.

Desgraciadamente el diagnóstico suele realizarse en fases avanzadas de diseminación metastásica

En la operación debe inhibirse la liberación de sustancias vasoactivas durante la manipulación del tumor,

Si bien el pronóstico del carcinoide metastásico es malo, la supervivencia es bastante más prolongada que en lospacientes con grados similares de diseminación tumoral a partir de otros tumores sólidos.

Los bezoares son cuerpos extraños formados por la concreción de vegetales, alimentos o pelos. Los dos tipos mas frecuentes son:

Fitobezoar.- compuesto por fibras vegetales, hojas, piel, pulpa de frutas.

Síntomas: dolor epigástrico saciedad precoz, nausea, vomito y la perdida de peso, a veces una mas dura en el hemiabdomen superior

BEZOARES

Tratamiento del Fitobezoar

El tratamiento de elección es la disolución enzimática.

La asociación de celulosa y N-acetilcisteína, junto con una dieta líquida y un gastrocinético, logra la disolución de la mayoría de los fitobezoares en menos de 7 días.

El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones, como perforación u obstrucción.

Una vez resuelto el fitobezoar, debe instaurarse un tratamiento profiláctico que evite la recidiva yque consistirá en modificar la dieta,

Tricobezoar.- es una concrecion de pelos que suele aparecer en mujeres jóvenes que practican tricofagia. El cabello deglutido queda

atrapado en los pliegues gástricos y por razones desconocidas no traspasa el esfínter pilórico, por la progresión de el pelo se forma un molde del estomago

INPACTACION FECAL Es una tumoración formada por heces por heces compactas de diversos tamaños que pueden desarrollarse en el colon .

Las personas pueden afectarse a cualquier edad, sin embargo el estreñimiento es mas frecuente en el sexo femenino y a partir de los 65 años de edad.

Signos y Síntomas Frecuentes

Deficiencia de las evacuaciones intestinales normales..

Sensación de que el recto está lleno, pero no puede evacuar.

Dolor o cólicos estomacales o en el área del abdomen (frecuentemente después de comer).

Tratamiento

El tratamiento médico conservador consiste en la modificación de los hábitos dietéticos con aumento del consumo de fibras y líquidos, ejercicio diario .

Extracción manual bajo anestesia general . Raras veces se requiere cirugía para tratar una impactación fecal.

1. Czyrko et al. Blunt abdominal trauma resulting in intestinal obstruction: when to operate? J Trauma 1990; 30: 1567.2. Deitch EA et al. Obstructed intestine as a reservoir for systemic infection. Am J Surg 1990; 159: 394.3. Ellis CN et al. Small bowel obstruction after colon resection for benign and malignant diseases. Dis Colon Rectum 1991; 34: 367.4. Ellis H. The hazards of surgical glove dusting powders. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 521.5. Gallegosnc et al. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78: 1171.6. Livingston EH, Passaro EPJ. Post operative ileus. Dig Dis Sci 1990; 35: 121.7. Megibow AJ et al. Bowel obstruction. Evaluation with ct.Radiology 1991; 180: 313.8. Neville R et al. Vascular responsiveness in obstructed gut.Dis Colon Rectum 1991; 34: 229.

Bibliografía

1. M.Á. García Ureñaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marín Gómez. Servicio de Cirugía. Hospital del Henares. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España. Departamento de Cirugía. Universidad de Cádiz. Cádiz. España, 2008. Patología obstructiva del intestino grueso. http://www.aecirujanos.es/

2. Dr. Manuel Felices Montes, Dra. Ana Cafarena. España. Obstrucción intestinal

3. Dra. Carmen Gloria Yánez. Unidad de Gastroenterología, Hospital del trabajador ACHS, Concepción - Chile, 2005. Vólvulo del sigmoides. www.oncoinmun.co.cl

4. Laín Ibáñez Sanz, Raquel Cano Alonso, María Navallas Irujo, Ana Ortiz de Mendivil Arrate, Patricia Díez Martínez, Susana Borruel Nacenta. Departamento de Radiología de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid – España. Vólvulos del Tracto Gastrointestinal, Revisión Mediante CT Multidetector.

1. M.Á. García Ureñaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marín Gómez. Servicio de Cirugía. Hospital del Henares. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España. Departamento de Cirugía. Universidad de Cádiz. Cádiz. España, 2008. Patología obstructiva del intestino grueso. http://www.aecirujanos.es/

2. Dr. Manuel Felices Montes, Dra. Ana Cafarena. España. Obstrucción intestinal

3. Dra. Carmen Gloria Yánez. Unidad de Gastroenterología, Hospital del trabajador ACHS, Concepción - Chile, 2005. Vólvulo del sigmoides. www.oncoinmun.co.cl

4. Laín Ibáñez Sanz, Raquel Cano Alonso, María Navallas Irujo, Ana Ortiz de Mendivil Arrate, Patricia Díez Martínez, Susana Borruel Nacenta. Departamento de Radiología de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid – España. Vólvulos del Tracto Gastrointestinal, Revisión Mediante CT Multidetector.