Obstrucciòn Intestinal

Dra. Jackeline Ramos Garcìa

Residente de 2do Nivel

SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYPOSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN

ANESTESIA PEDIÁTRICA

Obstrucciòn Intestinal e Hipertrofìa Congènita

del Pìloro

Obstrucciòn Intestinal

Causas de obstrucciòn intestinal aguda

Neonatales• Duodenales

• Yeyunales

• Ileales

• Colònicas

• Anorrectales


Lactantes Intususcepción (invaginación)

Enfermedad de Hirschprung

Hernia encarcerada


Niños Mayores Divertìculo de Meckel

Obstrucciòn adhesiva

Hernias


Hernia inguinal atascada

Adherencias postoperatorias Pàncreas anular y hernia mesocòlica

Enterocolitis necrotizante

Malrotaciòn intestinal con vòlvulo de intestino medio

en el neonato

Invaginaciòn intestinal

La obstrucciòn puede presentarse en una variedad de formas

Ìleo meconial Atresias yeyunoileales


Causas de obstrucciòn intestinal crònica parcial

• Vòlvulo cecal• Los quistes de duplicaciòn


OBSTRUCCION INTESTINAL POR ILEO MECONIAL

Neonato pre tèrmino de 800 gr al nacer con Dx de Membrana Hialina en ventilaciòn mecànica. Presenta obstrucciòn intestinal, evidente por la distensiòn del abdomen y residuos gàstricos elevados de tipo bilioso.

http://www.pedsurg.com.pe/Onfalocele_.php


fisiopatología

Peristalsis del

intestino

Microcirculación del intestino

Distensión abdominal dificulta la circulación

Acidosis metabólica y acidosis

respiratoria

Hipóxico hipovolémi

co y hemoconce

ntrado


¿ Qué alteraciones respiratorias, circulatorias

y metabólicas tiene el paciente?


VENTILACIÓNHiperventilaciónVolumen minuto

menor debido a la hipovolemia

El pulmón puede presentar

atelectasias


Cuadro clínico

Antecedente de polihidramnios es casi habitual Punciones de líquido amniótico ↑ las concentraciones de ácidos biliares

La ecografía muestra asas intestinales muy distendidas y distribuidas en la cavidad.

Feto de mayor tamaño que el normal para la edad gestacional.


Clínicamente el paciente presenta una tríada sintomática:

Vómitos

Distensión abdominal

Falta de eliminación de materia fecal y gases


Secuelas de la obstrucción intestinal Vómitos

Deshidratación con pérdidas internas y

externas de fluidos

Alteraciones electrolíticas

Distensión abdominal que dificulta la

ventilación, especialmente en niños pequeños


Infecciones. Si la integridad de la pared abdominal se compromete, se liberan bacterias dentro de la cavidad peritoneal que pueden llegar a la circulación sistémica.

La liberación de endotoxinas produce vasodilatación y shock


La obstrucción, hemorragia, infección e infarto, contribuyen a una disminución en la perfusión intestinal

Evaluación preoperatoria y preparación

La evaluación del déficit de fluidos se basa mayormente en los signos y síntomas


perfusión

Perfusiòn periférica

Tensión arterial

Frecuencia cardíaca

Temperatura corporal

EN EL EXAMEN CLÍNICO

Tensión del globo ocular

Turgencia cutánea y fontanelar

Tiempo de ultima

diuresis

Estado mental

Sequedad de boca

Grado de enoftalmos


Evaluaciòn preoperatoria y preparaciòn

Deshidrataciòn leve

Deshidrataciòn moderada

Deshidrataciòn severa

Obstrucciòn IntestinalSeveridad Leve Moderada Severa

Porcentaje de pèrdida

5% 10% 15%

Fontanela anterior

Normal Hundida Depresiòn marcada

Turgencia cutànea

Normal Disminuida Muy disminuida

Mucosas Hùmedas Secas Muy secas

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos

Pulso Normal Aumentado Muy aumentado/filiforme

Respiraciòn

Débito urinario (ml/kg/h)

Normal

<2

Taquipnea

<1

Ràpida y profunda

<0,5


Condiciones en las cuales el examen físico puede ser engañoso para la valoración de la deshidratación

Niños obesos. Pueden no presentar

ningún síntoma excepto

taquicardia

Niños marásmicos,

donde el grado de

deshidratación puede ser

sobreestimado

En la deshidratación hipernatrémica, los

cambios circulatorios y cutáneos pueden

pasar desapercibidos, predominando los

síntomas neurológicos

Obstrucciòn IntestinalLa reposición

debe realizarse de la siguiente

manera• Valoración del déficit previo

Debe considerarse bolos de 20 ml/kg de solución Ringer lactato con albúmina al 5%

Rápida administración de fluidos para

mejorar la función

circulatoria y renal cuando

existe hipovolemia

• Una sonda nasogástrica permite disminuir la distensión abdominal y la dificultad ventilatoria. cálculo del

mantenimiento requerido de

agua y eléctrolitos

incorporando las pérdidas concurrentes


Examenes de laboratorios

La creatinina y la uremia aumentan con la deshidratación

Leucocitosis con las infecciones

Son muy frecuentes las alteraciones electrolíticas


Examenes de laboratorios

Debido a la deshidratación, la hemoglobina puede parecer normal o aumentada

La radigrafía simple de abdomen puede revelar niveles hidroaéreos

Esto nos lleva a imposibilidad para el pasaje de aire al colon, el signo de la doble burbuja presente en la atresia duodenal


Manejo anestésico

Este se realiza con mayor frecuencia por vía endovenosa, con intubación traqueal de secuencia rápida


Inducción Endovenosa

• Preoxigenación con máscara facial por 3-5 minutos

• Si el niño no coopera (esperar de 4-6 ventilaciones de llanto

• Inducción con TPS 4-6 mg/kg• Propofol 2-3 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg

• Presión cricoidea• Es importante esperar el tiempo

adecuado para que los fármacos alcancen su efecto pleno ya que la regurgitación gástrica se estimula durante la laringoscopia si los niños estan parcialmente anestesiados.

Manejo anestésico


Relajantes musculares• Vecuronio 0,05- 0,1 mg/kg• Rocuronio 0,6 mg/kg

Agentes inhalatorios• Sevoflurano como inductores• Halotano como inductores

opioides

• Fentanilo 1-3 mg/kg• Y a dosis de analgesia de 10-12

mc/kg

Manejo anestésico


PRONÓSTICO

SE RELACIONA CON LA EDAD GESTACIONAL

EL PESO AL NACER

ANORMALIDADES ASOCIADAS

INFECCIÓN AGREGADA

LA OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA

HIPERTROFÍA CONGÉNITA DE PÍLORO

Epidemiología

Incidencia de 1 a 3/1000 nacidos vivos.

Predominio sexo masculino 4:1

Mayor frecuencia raza blanca.

7% de los casos presenta uropatía obstructiva, malrotación intestinal, atresia de esófago y hernia hiatal.

Se ha relacionado el factor génetico.

Fisiopatología

Hay varios postulados

Congénita por el porcentaje de asociación

Adquirida en relación a la hiperacidez que conduce a espasmo muscular y conlleva a la estenosis


Diagnóstico

Actualmente se conoce que la edad de presentación es después de la 6ta semana de vida extrauterina.

Pero actualmente según el Hospital Infantil de México es aproximadamente entre la 3era e inclusive desde la 1era semana de vida extrauterina hasta la 6ta lo que la ubica entre una de las más frecuentes en el neonato.


Presentación clínica

Vómitos progresivos en

proyectil en posprandial

Sensación de

hambre

Acidosis hipoclorémica en un 10% de

los niños

A la exploración física una masa ovoide palpable(oliva pilórica)

Sino se palpa la masa debe realizarse seriada

esofagastroduodenal


Manejo anéstesico

Una vez efectuado el diagnóstico se le realizara la estabilización hidroelectrolítica y metabólica antes de entrar al quirófano.

Se debe mantener una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y evitar la broncoaspiración.


Manejo anéstesico

- Oxímetria de pulso- Electrocardiograma continuo- Presión arterial no invasiva- Se utilizará Anestesia General con intubación

endotraqueal


La cirugía es el tratamiento curativo para estos casos y lo primero es ubicar el piloro y exteriorizarlo. Observe como el músculo hipertrófico se mantiene firme, el estómago se encuentra hacia el lado del dedo que lo sostiene.

La sección del músculo se realiza en una zona avascular para evitar problemas de hemorragia.



Al cortar el músculo se observa el grado de engrosamiento del músculo pilórico, esto permite que la mucosa se descomprima y sale a través de la incisión muscular.

.

La mucosa protruida permite que la leche pase a través del piloro a las pocas horas de la intervención quirúrgica.



La incisión clásica es supraumbilical derecha, estéticamente aceptable, pero actualmente existe la posibilidad de realizar cirugía laparoscópica o una incisión umbilical que no dejan huella de la operación.

Gracias

Obstrucciòn Intestinal

Documents

Transcript of Obstrucciòn Intestinal