PRIMER CASO CLINICO DE EINA II

ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II

Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales Página 1

Nombre del operador: Jossy Arias Rosales

Nombre del tutor de clínica: Rita Salcedo

Nombre de la responsable de

Odontopediatria- EINA II: Carmen

Quintana Del Solar

Semestre académico: 7º semestre

“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS”

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CASO CLINICO DE

ODONTOPEDIATRIA – EINA II



HISTORIA CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Aldayr Guzmán Mendoza

EDAD : 5 años 10 meses

FECHA DE NACIMIENTO : 26/06/2006

LUGAR DE NACIMIENTO : Callao

SEXO : Masculino

DOMICILIO : Av. Garcilazo de la Vega 437

TELÉFONO : 7870107

N.° DE HERMANOS : 2

ORDEN QUE OCUPA : segundo

GRADO DE INSTRUCCION : 1to Primaria

INFORMANTE : Mamá

NOMBRE DE LA MADRE : Jenifer Mendoza Gómez

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es:

“tiene un hueco profundo en su diente y además necesita una limpieza en sus dientes”

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

“El paciente niño presenta una lesión cariosa profunda en la pieza posterior en la

cara oclusal, con cambio de coloración y asintomática; además requiere de una

profilaxis a nivel de todos los dientes”



3.- ANTECEDENTES

3.1. FAMILIARES:

La bisabuela del niño padece de diabetes.

3.2. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO

FISIOLÓGICO

A) Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 27 años

La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 36 semanas.

Medicamentos:

No tomo medicación.

B) Natales.- del parto

A Post-término

Parto eutósico

Del nacimiento Peso del niño: 3 kg Talla: 47 cm.

C) Post natales:

Alimentación

El 1er día de nacimiento tuvo la lactancia Alimentación mixta: Sí, desde el 2do. mes hasta los 20 meses.

D) Enfermedades de la infancia

El paciente niño padeció de:

- Asma(a los 3 meses de nacido y fue hospitalizado la primeza vez durante 1 mes y la segunda vez 3 dias)

- Anemia(a los 4 años de edad)



- Alergias a los mariscos

- Hongos a la piel (a los 5 años)

Carece de la vacuna del año

Actualmente no padece alguna enfermedad.

4) TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL):

Del niño:

El paciente es colaborador y extrovertido.

De los padres:

Determinan límites

5) DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

Tratamientos odontológicos anteriores:

Anestesia local

Pulpotomia en pieza 75

Experiencia previa positiva

Hábitos de higiene:

Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios. Es supervisado al

momento de cepillarse por la madre.

Hábitos nocivos:

Respiración nasal. Interpone la lengua



Interpretación y resumen:

Paciente de 5 años y 10 meses de edad, de sexo masculino acude a consulta acompañado de su madre debido a una lesión cariosa amplia y profunda en la pieza posterior; además requiere de una profilaxis. Presenta antecedentes familiares como la diabetes y antecedentes de enfermedades personales como el asma, anemia alergias y fue hospitalizado 2 veces por asma.

Presenta tratamientos odontológicos anteriores como pulpotomia con una experiencia previa positiva.



1. EXAMEN CLINICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 21 Kg.

Talla : 1.10 m

Temperatura : 37 ºC

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : Tez trigueña, pelo lacio corto y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXTRAORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial.

Perfil (a/p) : convexo

Facies : simétricas

Respiración : nasal.

ATM : apertura normal.

Cuello : Delgado, forma cilíndrica.

Ganglios : los submaxilares son palpables.



INTRAORAL

Labios: delgados, simétricos, hidratados

Carrillos: lisos, rosáceos, 2 aftas en la comisura labial y fondo de surco.

Frenillo: normal

Paladar duro: Paladar profundo, arrugas palatinas prominentes

Paladar blando: rosáceo, liso ,vascularizado

Orofaringe: úvula única, móvil

Lengua: mediana, centrada, móvil

Piso de boca: vascularizado

Gingival: inflamación marginal asociada a placa

Encía libre: rosa pálido, inflamación leve

Encía adherida: inflamación leve

Saliva: serosa, cantidad moderada, transparente



EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA

Pieza 55: Características normales.




Pieza 51: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.

Pieza 61: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.



Pieza 64: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino

Pieza 65: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino

Pieza 75: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino y restauración

con ionomero en la cara oclusal

Pieza 74: caries en esmalte superficial








Pieza 85: Caries profunda de forma triangular que compromete esmalte y dentina,

cambio de color.



ODONTOGRAMA



Análisis de ingesta de azúcares: 12/4= 3

ALIMENTO HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

DESAYUNO 1 taza de leche

con 1 cdta

1 pan con queso

(7 am)

1 taza de leche

con 1 cdta

1 pan con

queso (7 am)

I taza de leche

con 1 cdta.

1 pan con

huevo(7: 30

am)

1 de leche con 1

cdta.

1 pan con

mantequilla

(7:00 am)

EXTRAS galleta Pan con huevo

(10:30 am)

mandarina

(10:30 am)

ALMUERZO 3pm Aji de gallina

Sopa

1 vaso de

chicha

Estofado de

pollo

1 vaso de

chicha

Lomo saltado

Sopa de sémola

1 vaso de

limonada

Guiso de

espinaca

Sopa

1 vaso de

maracuya

EXTRAS 4pm

mandarina

mandarina

CENA 8pm Leche con

milo

Estofado de

pollo

Lomo saltado 1 taza de leche

con 2 cdtas.

TOTAL FINAL 3 3 2 4



CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Aldayr

Guzmán Mendoza de 5 años y 10 meses de edad, se sugiere

incrementar el consumo de menestras y verduras frescas (en

ensaladas o en sopas)

Se aconseja reducir gradualmente bebidas azucaradas. Por tanto se

recomienda reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de

frutas o diferentes jugos frutados.

Así podremos conjuntamente disminuir y controlar el riesgo de

caries en el paciente niño.



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG.

Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

Bajo riesgo

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis marginal leve asociada a placa

Aftas

2.3 TEJIDOS DUROS:

Pigmentaciones en las piezas 51,61.

Caries dental:

- Mancha blanca en piezas 64, 65, 75

- Caries en esmalte: pieza 74

Pulpitis irreversible en pieza 85

2.4 OCLUSION: Clase I

2.5 CONDUCTA: Receptiva



SET FOTOGRAFICO

Rostro simétrico, tez trigueña.

Cabello negro, lacio, bien implantado.

Ojos pequeños, color negro.

Labios delgados, color rosado.

Cuello corto, cilíndrico

Mesofacial, mesoprosopo



Frente plana

Perfil convexo

Cuello corto, cilíndrico y delgado

Tercios simétricos.



Zonas blancas en las caras vestibulares y palatinas de las piezas posteriores superiores e inferiores compatibles con manchas blancas

Encía inflamada ligeramente acompañada con placa

Over jet conservado.

Over bite conservado.



Pigmentaciones en las caras palatinas de los dientes anteriores. Zonas blancas en las caras palatinas de las piezas posteriores

superiores compatibles con manchas blancas Crestas palatinas prominentes.



Zonas blancas en las caras oclusales piezas posteriores inferiores compatibles con manchas blancas

Lesión cavitada en la pieza 85 que compromete esmalte y dentina aparentemente.

Restauración con ionomero en la pieza 75

1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.



ANALISIS DE MODELOS DE

ESTUDIO

ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR

Forma: Ovalada Forma: Trapezoidal

Baume: tipo I Baume: tipo I



PLANOS TERMINALES EM/ED/RECTO

PTD: Recto PTI: EM

Relación canina

RCD: Clase I RCI: Clase I

Relación incisal

Over bite: 15% Over jet : 1 mm

Línea media: conservada.

Tipos de mordida:

Mordida cruzada posterior



ANALISIS RADIOGRAFICO

Diagnostico: pieza 85 imágenes radiolucida mayor de 2/3 de la dentina

que compromete la cámara pulpar compatible con pulpitis irreversible.



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG.

Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

Bajo riesgo

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis marginal leve asociada a placa

Aftas

2.3 TEJIDOS DUROS:

Pigmentaciones en las piezas 51,61.

Caries dental:

- Mancha blanca en piezas 64, 65, 75

- Caries en esmalte: pieza 74

Pulpitis irreversible en pieza 85

2.4 OCLUSION: Clase I

2.5 CONDUCTA: Receptiva



PLAN DE TRATAMIENTO

FASE EDUCATIVA:

Motivación y fisioterapia oral FASE PREVENTIVA:

Fluorización en barniz

IHO

Profilaxis

Sellantes no invasivos FASE CURATIVA:

Restauración con ionomero en cara oclusal en pieza 74

Pulpotomia en pieza 85

FASE REHABILITADORA:

Corona de acero en la pieza 8.5 FASE DE MANTENIMIENTO:

Controle al mes y cada 6 meses

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