Caso Clinico. EINA II. Rodriguez Alarcon Alexander

Nº HC: 25616

Paciente: María Fernanda Ávila Rodríguez

Edad: 11 años 02 meses

Operador: Rodríguez Alarcón, R. Alexander

ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL

NIÑO Y EL ADOLESCENTE II

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE

SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLINICA ESTOMATOPEDIATRICA

Paciente: María Fernanda Ávila Rodriguez

Tipo: Colaborador introvertido

Edad: 11 años 02 meses Género: Femenino

Operador: Rodríguez Alarcón, Romain Alexander

Tutor: Dra. Rita Salcedo

Nº HC: 25616






ANAMNESIS

ANAMNESIS

A.1. FILIACION

Nombre del Paciente : María Fernanda Ávila Rodriguez

Apelativo : Nanda

Fecha de Nacimiento : 04 de febrero del 2001

Edad : 11 años 02 meses

Género : Femenino

Lugar de nacimiento : Callao

Numero de hermanos : 01 hermano

Orden que ocupa : 2do

Grado de instrucción : primaria

Domicilio : Jr. Atahualpa Nº 746

Distrito : Callao

Teléfono : 4653974

Informante : Rosa Rodríguez Urbina

Relación con la paciente : Madre

Nº HC: 25616






A.2 MOTIVO DE CONSULTA

A.2.1 Del Paciente:

Madre refiere: “mi hija tiene un diente de color negro abajo en el lado

izquierdo en la parte de atrás, además esta se le mueve y esta por

encima de otros diente. Este diente no le causa dolor”.

A.2.2 Del Operador:

Paciente de sexo femenino de 11 años 02 meses de edad, acude a

consulta ya que su madre refiere que tiene un diente en el sector portero

inferior del lado izquierdo de color negro, que se mueve y esta por

encima de otros dientes. Además, refiere que no causa dolor.

A.3 ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

A.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Corazón ( Abuelo) – HIV (Tío)

A.3.2 ANTECEDENTES PERSONALES

Tipo de paciente: niño

A.3.2.1 Prenatales

Edad de la madre: 33 años

Número de gestación: segunda

La madre tomó vitaminas durante la gestación : No

Tomó antibióticos: No

Traumatismo: Ninguno

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A.3.2.2 Natales (del parto):

Parto eutócico a término. Cesárea

APGAR: 8

A.3.2.3 Postnatales:

Alimentación:

Diurna y nocturna

Lactancia materna: desde 0 meses hasta 6 meses

Artificial: desde 6 meses.

Endulzante: azúcar (3 cucharaditas)

Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos y

blandos

Mastica bien: Si

Necesita agua para pasar los alimentos: No

A.3.2.4 Enfermedades de la infancia:

Alergia a la amoxicilina

Tratamiento medicado por alguna enfermedad: no

Tratamiento Psicológico: No

Vacunas completas: Si

A.3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

A.3.3.1 Del niño

Introvertido – colaborador

A.3.3.2 De los padres

determinan limites

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A.3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

Tratamientos odontológicos anteriores: Si

De caries y fluorización.

Experiencia indiferente

A.3.4.1 Hábitos

a. De higiene oral:

Se cepilla los dientes : Sí (1 Vez/día)

Usa pasta dental: Sí

Usa enjuagatorios: No

Es supervisado al cepillarse: No

b. Nocivos:

Respiración: nasal

Interpone la lengua: No

Rechina los dientes: No

Succión labial: No

Succión Digital: No

Queilofagia: No

Onicofagia: No

Uso chupón: No

Alergia a Amoxicilina: la madre refiere que en

tratamientos médicos anteriores sufrió reacciones

alérgicas cuando tomó amoxicilina.

Su alergia se manifestó mediante el prurito y empezó a

brotarle ronchas. El medico le manifestó que era alérgica

a la amoxicilina.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de género femenino de 11 años y 02 meses de edad, con alergia a

la amoxicilina, acude a consulta en compañía de su madre por pieza

dentaria de color negro que se encuentra por encima de otros dientes en

el sector postero inferior del lado izquierdo. Además presenta movilidad y

no causa dolor.

Como antecedente personal fisiológicos presenta lactancia materna diurna

y nocturna hasta los 6 meses. Como antecedente personal patológico

presenta alergia a la amoxicilina, además presenta vacunas completas.

Paciente introvertido y colaborador; y los padres determinan límites.

Paciente con tratamiento odontológico anterior de caries y flúor cuya

experiencia fue indiferente. Se cepilla los dientes con pasta dental una vez

al día, no usa hilo dental ni enjuagatorios, no es supervisado.

No presenta hábitos nocivos

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EXÀMEN CLÌNICO GENERAL

Peso: 37 Kg

Talla: 1.46 m

Temperatura: 37 º

Locomoción: entra caminando por si solo. Muestra equilibrio.

Piel y anexos: tez trigueña y sin alteraciones, piel adecuadamente

hidratada, cabello bien implantado y distribuido.

1. EXÁMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1 EXTRAORAL

Cráneo : mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil : Convexo

Facies : Simétrico

Respiración: Nasal

ATM : apertura bucal normal

1.2 INTRAORAL

Labios: simétricos, delgados, rosados y sin lesiones. hidratados.

Carrillos: color rosado coral, se aprecia la línea alba, carúnculas

permeables.

Frenillos: Frenillo labial superior e inferior de inserción mucogingival.

Paladar duro: profundo, rugas palatinas prominentes, de color rosa

pálido, rafe palatino diferenciado.

Paladar blando: de color rosado de características normales.

Orofaringe: úvula única y centrada con movilidad conservada,

amígdalas levemente hipertróficas.

Lengua: papilas linguales normales, movilidad conservada, sin lesiones,

saburra en 1/3 posteriores

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Piso de boca: vascularizado, carúnculas permeables, hidratado.

Gingiva: consistencia firme, festoneado, color rosado.

Encía libre: inflamación leve localizada

Encía adherida: consistencia firme, rosado coral

Saliva: fluida, transparente y abundante

1.3 DENTICION

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 16: Pieza de tamaño y coloración normal, presenta alineado

correcto en el arco dentario. Presenta lesión cariosa de fosas y fisuras que

compromete esmalte en la cara oclusal y en surco palatino. No presenta

movilidad.

Pieza 55: Pieza de tamaño mediano, de color blanco, alineado correcto

en el arco dentario. Presenta restauración de amalgama en la cara oclusal

y lesión cariosa que compromete esmalte en fosa mesial de la cara oclusal.

No presenta movilidad.

Pieza 54: remanente radicular. Coloración negruzca.

Pieza 14: pieza de tamaño y coloración normal, presenta alineado

correcto en el arco dentario. Lesión cariosa de surcos y fosas que

compromete esmalte. No presenta movilidad.


correcto en el arco dentario. Lesión cariosa en cara palatina que

compromete esmalte. No presenta movilidad

Pieza 11: Pieza de tamaño y coloración normal, presenta alineado correcto

en el arco dentario. No presenta movilidad

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HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA


correcto en el arco dentario. No presenta movilidad


correcto en el arco dentario. No presenta movilidad








correcto en el arco dentario. Presenta lesión cariosa de fosas que

compromete esmalte y dentina en la cara oclusal y lesión cariosa que

compromete esmalte en surco palatino. No presenta movilidad.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA



compromete esmalte en la cara oclusal y en surco vestibular. No presenta

movilidad.

Pieza 75: pieza de coloración alterada, perdida del 50% de tejido

dentario de la corona que compromete esmalte y dentina en las

superficies ocluso disto lingual. No presenta movilidad.

Pieza 34: pieza en proceso de erupción.

Pieza 74: pieza de coloración negruzca, forma y tamaño alterados.

Movilidad 3.

Pieza 33: Pieza en proceso de erupción. No presenta alineado correcto en

el arco dentario.

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Pieza 32: Pieza de tamaño y coloración normal, no presenta alineado

correcto en el arco dentario. No Presenta movilidad.



HEMIARCADA INFERIOR DERECHA







Pieza 85: Pieza de tamaño normal, color blanco. Restauración de

amalgama en cara oclusal y lesión cariosa distal a la restauración que

compromete esmalte y dentina. Lesión cariosa de fosas y fisuras que

compromete esmalte en cara oclusal y cara vestibular. No presenta

movilidad.



compromete esmalte en la cara oclusal y en surco vestibular. No presenta

movilidad.

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ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN ETAPAS

DENTICIÓN MIXTA

RELACIÓN MOLAR DE ANGLE:

Derecha: clase I

Izquierda: clase I

RELACION CANINA:

No regitrable

RELACIÓN INCISAL:

Over jet: 4 mm

Over bite: 3 mm

LÍNEA MEDIA

Ligeramente desviada 2 mm a la izquierda

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RIESGO ESTOMATOLOGICO DE ENTRADA

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

Bajo: 0 a 2

Moderado: >2 a 6

Alto: > a 6

Total de lesiones cariosas: 11 (R.E. ALTO)

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INDICE DE GREEN Y VERMILLION DE ENTRADA

Bueno: 0.0 – 0.6

Regular: 0.7 – 1.8

Malo: 1.9 – 3.0

I.H.O: 2.16

RIESGO: MALO

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

3 2 2 2 2 2 4 9 2.16

Nº HC: 25616






FICHA DIETÈTICA

ALIMENTO 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA

DESAYUNO

leche (3 cdtas de

azúcar)

+ pan con

mantequilla

leche (3 cdtas

de azúcar)

+pan con

mantequilla

leche (3 cdtas

de azúcar)

leche (3 cdtas

de azúcar)

+pan con

palta

EXTRAS

(am) / / / /

ALMUERZO

Lentejas con

arroz + pollo

+ sopa de

verduras

+ refresco con

azucar

frejoles con

arroz + carne

+ refresco con

azucar

Arroz con

pollo + sopa

de pollo

+ refresco con

azucar

Tallarines

verdes +pollo

+ refresco con

azúcar

EXTRAS

(pm) 1 platano

Té (3 cdtas de

azúcar)

+ galleta

Jugo de

papaya con

azucar

cocoa (3 cdtas

de azúcar)

+ 1 manzana

CENAS

Sopa de pollo

+ té con 3 cdtas

azucar

Arroz con

guiso de pollo

+ refresco con

azucar

/

Tallarines

verdes +pollo

+ té con 3

cdtas azúcar

EXTRAS / /

Café + galleta 1 manzana

TOTAL

GENERAL 03 04 04 04

FECHA DE ENTREGA: 08/05/12

FECHA DE RECEPCION: 13/05/12

Nº H.C.: 25616 FICHA DIETETICA Nº: 01

PACIENTE: María Fernanda Ávila Rodríguez EDAD: 11 años 02 meses

OPERADOR : Rodríguez Alarcón R. Alexander CODIGO: 09050051

TUTOR : Dra. Rita Salcedo FECHA: 08/05/12

Nº HC: 25616






ANÀLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO

(FORMA)

1 DIA

2 DIA

3 DIA

4 DIA

TOTAL.

DIARIO

SOLIDOS Galleta Galleta

02

LIQUIDOS

leche (3

cdtas de

azúcar)

refresco

con azucar

té (3 cdtas

azúcar)

leche (3

cdtas de

azúcar)

refresco

con azucar

Té (3 cdtas

de azúcar)

refresco

con azucar

leche (3

cdtas de

azúcar)

refresco

con azucar

Jugo de

papaya con

azucar

Café

leche (3

cdtas de

azúcar)

refresco

con azúcar

cocoa (3

cdtas de

azúcar)

té con 3

cdtas

azúcar

15

TOTAL(S+L) 03 05 05 04 17

TOTAL: SOLIDOS+ LIQUIDOS = 17 / 4 = 4.25

Bajo: 0 < = 3

Moderado: > 3 < = 4

Alto: > a 4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: ALTO

R.E. = 4.25

Nº HC: 25616






CONSEJO DIETETICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña María Fernanda Ávila

Rodríguez de 11 años y 02 meses de edad, se sugiere incrementar el consumo de:

lácteos, frutas y verduras. Disminuir el consumo de productos azucarados

(galletas, gaseosa, chocolates, etc.) y la cantidad de azúcar en las infusiones de

manera gradual (a 01 cucharadita de azúcar); reemplazarlos por frutas, jugos,

verduras y lácteos con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.

VºBº DOC: ------------------------ FIRMA OPERADOR -------------------------

Nº HC: 25616






ANALISIS

FOTOGRAFICO

Nº HC: 25616






ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

Línea media

Existe simetría global con relación a la línea media.

Tres tercios

Existe asimetría del tercio medio respecto a los tercios superior e inferior,

aunque la discrepancia no es muy significativa.

Nº HC: 25616






Los cinco anchos oculares

Los 5 anchos no son iguales, pero existe simetría entre los tres anchos

oculares medios y la discrepancia entre los dos anchos externos no es muy

significativa.

Nº HC: 25616






ANALISIS DE PERFIL

Presenta un perfil convexo

Tres tercios

Existe asimetría entre los tres tercios, aunque la diferencia no es muy

significativa. El tercio medio es el que presenta menor medida y se

presenta proporcionalmente en la relación 1/3 – 2/3.

Nº HC: 25616






ANALISIS DE SONRISA

Línea labial registrable

Arco de sonrisa registrable

Línea del labio superior registrable

Espacios negativos registrables

Sonrisa simétrica

Plano oclusal paralelo

Componente dentario paralelo

Componente gingival registrable

Nº HC: 25616






ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

ANALISIS FRONTAL CON MORDIDA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION

Tejidos blandos

Encía: color rosado coral, consistencia firme, festoneado, leve

inflamación localizada.

Frenillos: de inserción alta.

Tejidos duros

Línea media ligeramente desviada hacia la derecha (2 mm)

Dentición mixta

Apiñamiento anterior.

Oclusión

Overbite 25%

Nº HC: 25616






ANALISIS DE MORDIDA DERECHA

Tejidos blandos

Encía: color rosado coral, consistencia firme, festoneado.


Tejidos duros

Dentición mixta

Remanente radicular pieza 54

Pieza 43 en proceso de erupción

Oclusión

Overjet: 4 mm

Nº HC: 25616






ANALISIS DE MORDIDA IZQUIERDA

Tejidos blandos

Encía: color rosado coral, consistencia firme, festoneado.


Tejidos duros

Dentición mixta

Remanente coronal pieza 74

Pieza 34 en proceso de erupción

Oclusión

Overjet: 4 mm

Nº HC: 25616






ANALISIS DE ARCADA SUPERIOR

Mucosa

Paladar duro: presencia de rugas palatinas, hidratado, color rosado

pálido, sin lesiones. Rafe medio diferenciado

Tejidos duros

Dentición mixta

Arco dentario de forma ovoide


correcto en el arco dentario. Presenta lesión cariosa de fosas y

fisuras que compromete esmalte en la cara oclusal y en surco

palatino. No presenta movilidad.

Pieza 55: Pieza de tamaño mediano, de color blanco, alineado

correcto en el arco dentario. Presenta restauración de amalgama en

la cara oclusal y lesión cariosa que compromete esmalte en fosa

mesial de la cara oclusal. No presenta movilidad.

Pieza 54: remanente radicular. Coloración negruzca.

Nº HC: 25616








compromete esmalte en la cara oclusal. No presenta movilidad.


correcto en el arco dentario. Lesión cariosa en cara palatina que

compromete esmalte. No presenta movilidad








correcto en el arco dentario. Presenta lesión cariosa de fosas que

compromete esmalte y dentina en la cara oclusal y lesión cariosa

que compromete esmalte en surco palatino. No presenta

movilidad.

Nº HC: 25616






ANALISIS DE ARCADA INFERIOR

Mucosa

Piso de boca: vascularizado, buena irrigación, carúnculas

permeables, saliva transparente, sin lesiones

color rosado coral.

Frenillos de inserción alta

Tejidos duros

Dentición mixta




vestibular. No presenta movilidad.

Pieza 75: pieza de coloración alterada, perdida del 50% de tejido

dentario de la corona que compromete esmalte y dentina en las

superficies ocluso disto lingual. No presenta movilidad.

Pieza 34: pieza en proceso de erupción.

Pieza 74: pieza de coloración negruzca, forma y tamaño alterados.

Movilidad 3.

Nº HC: 25616






Pieza 85: Pieza de tamaño normal, color blanco. Restauración de

amalgama en cara oclusal y lesión cariosa distal a la restauración

que compromete esmalte y dentina. Lesión cariosa de fosa mesial y

fisuras que compromete esmalte en cara oclusal y cara vestibular.

No presenta movilidad.




vestibular. No presenta movilidad.

Nº HC: 25616






ANALISIS RADIOGRAFICO

Pieza 54 : remanente radicular

Pieza 75 Y 74: remanentes coronales

Nº HC: 25616






DETERMINACION DEL RIESGO

ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA

IHO de Green y Vermillon

IHO: 2.16 Riesgo: ALTO

Experiencia de caries

Nº de lesiones cariosas: 11 Riesgo: ALTO

Análisis dietético

Promedio de exposiciones: 4.25 Riesgo: ALTO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

Nº HC: 25616






DIAGNÓSTICO

De la salud general del paciente : Paciente sin enfermedad sistémica

aparente con ALERGIA A LA AMOXICILINA

Riesgo estomatológico Alto

Motivo de consulta: Paciente de sexo femenino de 11 años 02 meses de

edad, acude a consulta ya que su madre refiere que tiene un diente en el

sector portero inferior del lado izquierdo de color negro, que se mueve

y esta por encima de otros dientes. Además, refiere que no causa dolor.

Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo

Del paciente o riesgo sistémico: paciente alérgico la amoxicilina.

De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico alto

Enfermedades

De los tejidos blandos

o Gingivitis leve localizada inducida por placa bacteriana

De los tejidos duros

o Lesión cariosa en fosa y fisuras de la cara oclusal que

compromete esmalte en la pieza 16 (op)

o lesión cariosa que compromete esmalte en fosa mesial de

la cara oclusal en pieza 55 (o)

o Lesión cariosa de surcos y fosas que compromete esmalte

en la cara oclusal en pieza 14 (o)

o Lesión cariosa en cara palatina que compromete esmalte

en pieza 12 (p)

Nº HC: 25616







en pieza 24 (o)


en pieza 25 (o)

o Presenta lesión cariosa de fosas en cara oclusal que

compromete esmalte y dentina y lesión cariosa que

compromete esmalte en surco palatino en pieza 26 (op)

o Lesión cariosa de fosas y fisuras que compromete esmalte

en la cara oclusal en pieza 36 (o)

o lesión cariosa distal a la restauración de amalgama en la

cara oclusal que compromete esmalte y dentina. Lesión

cariosa de fosa mesial y fisuras que compromete esmalte

en cara oclusal y cara vestibular en pieza 85 (o)

o lesión cariosa de fosas y fisuras que compromete esmalte

en la cara oclusal y en surco vestibular en pieza 46 (o)

o remanente radicular de pieza 54

o Remanente coronal de pieza 75

o remanente coronal de pieza 74

Oclusión

o Maloclusion clase II

o Apiñamiento antero inferior

Nº HC: 25616






PLAN DE TRATAMIENTO

FASE DE ACONDICIONAMIENTO DEL MEDIO BUCAL

Profilaxis

FASE EDUCATIVA

Aprestamiento

Consejo dietético

Control de placa

Aprestamiento y motivación del paciente

FASE PREVENTIVA

Aprestamiento

Control de placa (IHO)

Fisioterapia

Profilaxis

Fluorización con gel de FNa 2%

FASE CORRECTIVA

aprestamiento

Cariologia:

o Resina compuesta: pieza 85, 26, 12

o Sellante invasivo: piezas 16, 55, 14, 24, 25, 36, 46.

Exodoncia:

o Piezas 54, 75 y 74

Ortodoncia:

o Reevaluación de la oclusión

FASE DE MANTENIMIENTO

Aprestamiento

Evaluación del IHO

Profilaxis

Fluorización con gel de FNa 2% cada 2 meses

Nº HC: 25616






PRONOSTICO

La paciente Maria Fernanda Ávila Rodriguez muestra colaboración e

interés al tratamiento odontológico. Participando activamente en

cada cita con entusiasmo y alegría. Desde su primera cita a

evolucionado en la conservación de la higiene oral y en la técnica de

cepillado. Por lo que su pronostico al tratamiento odontológico es

Bueno

Caso Clinico. EINA II. Rodriguez Alarcon Alexander

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