CASO CLINICO EINA II

Nº Historia Clínica: 252670 Paciente: Joel Sinca Chino

Edad: 5 años 10 meses Operadora: Jessica Salas Castro

Tutor: Dr. Gilmer Torres

UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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CASO CLINICO DE ODP II

Px: Joel Sinca Chino

Operador: Salas Castro Jessica Noelia

22/05/2012





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1. FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Josue Sinca Chino

Apelativo : Josue

Edad : 5 años 10 meses

Fecha de Nacimiento : 02/06/2010

Sexo : Masculino

Domicilio : Coop. Pachacutec Mz S Lt 32

Distrito : Santa Anita

Teléfono : 3548782

N.° de hermanos : 3

Orden que ocupa : 3

Grado de Instrucción : educación inicial

Persona responsable : madre

Nombre de la madre : Sra. Miriam Chino

2. MOTIVO DE CONSULTA

Traigo a mi niño para que le curen sus dientes

MOTIVO DE LA CONSULTA DEL OPERADOR

Madre refiere que trae a su hijo para una revisión general de sus dientes.





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3. EVALUACION DE ANTECEDENTES DE SALUD

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

(SI) Diabetes (NO) Corazón (NO) Hepatitis

(NO) Asma (NO) Alergias (NO) Tuberculosis

(NO) ¿Otra enfermedad:

Grado de parentesco: madre y abuela

3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de paciente : Niño

3.2.1. PRENATALES

Edad de la madre durante la gestación:

Tomo vitaminas: Si

Sulfato ferroso a los 5 meses de gestación

Tomo antibióticos: No

3.2.2. NATALES (DEL PARTO)

El parto fue eutósico (parto normal) y el bebé nació a término, no presentó ninguna

anomalía al nacer y su peso fue alrededor de los 3,500 kgs.





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3.2.3. POST – NATALES

El niño se alimento exclusivamente de leche materna hasta el segundo año de vida.

En cuanto a su alimentación mixta, prefiere los alimentos blandos. El paciente mastica

bien y no ingiere alimentos licuados. En cuanto a sus hábitos alimenticios el niño

necesita tomar agua junto con sus alimentos.

3.2.4. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

La madre refiere que su niño no padecio de ninguna enfermedades común de la infancia

También refiere que su niño recibió todas sus vacunas.





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3.3. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

3.3.1. Tratamientos odontológicos anteriores :

No recibió tratamiento odontológico alguno

3.3.2. Hábitos

A. DE HIGIENE ORAL

El niño no se cepilla los dientes

B. NOCIVOS

La respiración del niño es principalmente nasal, aunque a veces duerme con la

boca abierta. Presenta en habito de rechinar los dientes.

3.4. CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.4.1. DEL NIÑO

a.- Colaborador ( ) b.- No colaborador ( ) c.- Infante ( )

d.- Extrovertido (SI) e.- Introvertido ( ) f.- Habilidades diferentes ( )

g.- Ansioso (SI) h.- Agresivo ( )

3.4.2. DE LOS PADRES

Sobreprotegen ( ) Determinan límites ( ) Amonestan ( ) Castigan ( )





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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo masculino de 5 años 10 meses, madre refiere que

acude a consulta para una revisión de sus dientes. Su nacimiento

fue eutósico y a término, recibió leche materna hasta los 2 años de

vida. Presenta el antecedente familiar de diabetes por parte de

madre y abuela. Recibió todas sus vacunas.

Paciente cuya conducta es extrovertida y ansiosa, con habito

nocivo de apretar los dientes.

No se cepilla los dientes y no presenta tratamiento odontológico

anterior. No presenta contraindicación a medicamento alguno. Por

lo tanto, no presenta aparente riesgo al tratamiento

odontológico





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1. ECTOSCOPÍA : ABEG, ABEN, ABEH

2. FISICO GENERAL

Peso : 29 Kg.

Talla : 1. 12 m

Piel y anexos : Piel reseca, tez trigueña, cabello lacio de grosor mediano,

adecuadamente implantados de color castaño oscuro. Ojos color negros, pestañas de

tamaño mediano y curvas, cejas semipobladas.

Tejido Celular Subcutáneo : Adecuadamente distribuido

3. FISICO LOCAL O REGIONAL:

EXOBUCAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Normofacial, ovalada, no presenta fascie característica.

Perfil : Convexo

ATM : Trayectoria condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación

directa, ni dolor a la palpación, apertura y cierre normales.

Cuello : Cilíndrico, grosor y tamaño normales no presenta lesiones ni

adenopatías.

Respiración : Nasal

ENDOBUCAL

Labios : Medianos, color rosado coral, delgados, simétricos, continuos.





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Carrillos : Rosados coral, flexibles, carúnculas permeables, sin presencia de

línea alba.

Frenillos : El frenillo superior tienen inserción central a nivel de la UMG, y el

frenillo inferior es de inserción baja.

Paladar

Duro : Rosado pálido, de forma parabólica, ligeramente profundo, rafe

medio conservado. Rugas palatinas pronunciadas

Blando : Rosado intenso, depresible, sin adenopatías, bien hidratado y

vascularizado.

Orofaringe : Amígdalas eritematosas, úvula única hipertrófica y con movilidad

adecuada.

Lengua : De color rojizo claro, tamaño mediano, papilas bien distribuidas,

presencia de saburra en 2/3 posteriores.

Piso de boca : Depresible, de regular vascularización, no presenta tumoraciones,

carúnculas sin alteraciones notorias, buena producción salival de la

glándula submaxilar.

Gíngiva

Encía libre : Encía eritematosa, edematosa, pérdida de puntillado

característico.

Encía adherida : Eritematosa y edematosa.

Saliva : Cantidad abundante, fluida, serosa.

Dientes : Dentición decidua. Presencia de 20 piezas dentarias.





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Oclusión :

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICION TEMPORAL

ARCO SUPERIOR: BAUME TIPO II

ARCO INFERIOR: BAUME TIPO II

Planos terminales: EM/ED/R

PTD: R PTI: R

Relación canina

RCD : Clase I

RCI : Clase I

Arco superior

forma parabolica

Arco inferior

forma cuadrangular

Relación incisal

OB : no registrable

OJ : no registrable

Línea Media : desviación de 2 mm hacia la derecha





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ODONTOGRAMA DE INGRESO





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a) Estado General

Paciente de 5 años y 10 meses de edad, se sexo masculino en ABESG (aparente buen estado de

salud general)

b) Diagnóstico Estomatológico

Tejidos blandos

- Gingivitis marginal asociada a placa

Tejidos duros

- Caries dental de esmalte C2 en pzas: 5.5,5.1, 8.4, 8.5

- Caries dental de dentina C3 en pza: 6.5

- Pulpitis reversible en pzas: 5.2, 6.2, 6.1, 6.4, 7.4, 7.5

- Necrosis pulpar en pza: 5.4

c) Conducta

Extrovertida





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A. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

1. Extraoral

1.1 Vista frontal de la cara

1.1.1 Análisis de los Tres tercios

1.1.2 Análisis de los Cinco anchos oculares

1.1.3 Análisis de la Simetria

1.2 Vista frontal de la cara en sonrisa

1.2.1 Análisis de la Línea labial

1.2.2 Análisis del Arco de sonrisa

1.2.3 Análisis de la Curvatura del labio superior

1.2.4 Análisis del Espacio lateral negativo

1.2.5 Análisis de la Simetría de sonrisa

1.2.6 Análisis del Plano oclusal frontal

1.2.7 Análisis de los Componentes dentales

1.2.8 Análisis de los Componentes gingivales

1.3 Vista perfil de la cara

1.3.1 Análisis de los Tres tercios





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1.3.2 Análisis de la Convexidad total de la cara

1.3.3 Análisis del Plano de Frankfort – Plano mandibular

1.3.4 Análisis de las proporciones del Tercio inferior

1.3.5 Análisis del perfil del tercio inferior

2. Intraoral

1.1 vista frontal de los dientes en máxima intercuspidacion

1.2 vista lateral derecha en máxima intercuspidacion

1.3 vista lateral izquierda en máxima intercuspidacion

1.4 vista oclusal superior

2.5 vista oclusal inferior

B. ÁNALISIS DE MODELOS

1. Vista en máxima intercuspidacion

2. Vista lateral

3. Vista oclusal

4. Análisis de Moyers

C. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO:

1. Radiografía panorámica

2. Radiografía peri apical

D. ANÁLISIS DIETÉTICO





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I. ANALISIS FOTOGRAFICO

1. EXTRAORAL

Valores referenciales Valores en el paciente Conclusión

Los tres tercios deben ser proporcionales

Tr- G 1/3 G- Sn 1/3 Sn- Me 1/3

Tr- G 1/3 G- Sn 1/3 Sn- Me 1/3

Proporción en los

tres tercios faciales

VISTA FRONTAL: Análisis de los Tres tercios

32%

32%

32%





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Valores referenciales Valores en el paciente Conclusiones

Distancia intercantal derecha e izquierda:

20%

Distancia intercantal intermedia derecha

e izquierda: 20%

Distancia intercantal media : 20%

Los 4 anchos oculares son de

igual medida (19%), siendo el

ancho central ligeramente mayor

con respecto a los otros

La paciente presenta una ligera asimetría facial.

VISTA FRONTAL: Análisis de los Tres tercios





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Valores referenciales Valores en el paciente

Conclusión

Trazar la línea media desde el centro de la glabela equidistante a ambos cantos oculares internos, perpendicular al plano bipupilar.

Ambos lados hemifaciales presentan simetría

El paciente presenta simetría

VISTA FRONTAL: Análisis de la Simetría





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Altura del labio superior en relación con el incisivo central maxilar. El labio superior se exitiende hasta el margen gingival, mostrando la total longitud cervico-incisal de los incisivos centrales superiores.

No presenta exposición gingival

El paciente no tiene sonrisa gingigaval

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la línea labial





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Valores referenciales Valor en el paciente Conclusión

Curvatura de los bordes incisales maxilares coincide o están paralelas con el borde del labio inferior en una sonrisa.

coincidente Labio presenta simetria

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis del Arco de sonrisa





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Conclusión

curvatura del labio superior es evaluada de la

posición central a la esquina de la boca en la

sonrisa.

*alta cuando la esquina de la

boca es mas alta que la posición central

*recta cuando las comisuras y la parte central

están al mismo nivel

*bajo cuando las comisuras de la boca están

mas bajas que la

porción central

Las comisuras

y la parte

central se

encuentran al

mismo nivel

El paciente

presenta la línea de curvatura recta.

Líneas de curvaturas altas y rectas son consideradas mas estéticas que las líneas de curvatura baja.

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la curvatura del labio superior

labio





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El espacio lateral negativo es el corredor bucal entre los dientes posteriores y la comisura de la boca en la sonrisa.

Paciente presenta espacios negativos en ambos lados.

La forma de arco también afecta la dimensión transversa de la sonrisa: un arco ancho llena probablemente más el corredor bucal que un arco estrecho y constreñido

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis del espacio lateral negativo





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Valor referenciales Valores en el paciente Conclusión

el relativo posicionamiento de

las comisuras de la boca en el

plano vertical

puede ser evaluado por el paralelismo de las comisuras y la línea pupilar

Paciente presenta la comisura del lado izquierdo ligeramente más elevada que del lado derecho.

Paciente presenta sonrisa asimétrica, esta elevación diferente del labio superior en una sonrisa asimétrica puede ser debido a la deficiencia del tono muscular en cada lado de la cara

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la simetría de la sonrisa





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El plano oclusal frontal es representado por una línea que pasa por las vertientes de los caninos (derecho e izquierdo).

Ligera elevación hacia el lado izquierdo

Plano oclusal presenta canteo hacia el lado izquierdo. Un canteo transverso puede ser causado por erupción diferenciada de los dientes anteriores o una asimetría esqueletal de la mandíbula

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis del plano oclusal frontal





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Conclusión

*Calidad y belleza que los

elementos dentales contienen y su

armoniosa integración.

* tamaño

*forma

* color

* alineamiento

*angulación coronaria de los dientes; * línea media; asimetría del arco.

Presencia de

diferencias en tamaño, color, alineamiento, línea media desviada.

Paciente presenta desarmonía entre los componetes dentales, estas diferencias se dan por: *dentición mixta *presencia de manchas extrínsecas, *vestibularizacion de pza 53 *línea media desviada hacia el lado derecho.

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de los componentes dentales





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*color

* contorno

* textura

* Altura de la gíngiva.

deslucen la calidad estética de la sonrisa

*Inflamación

* abultamiento papilar, *embrasaduras gingivales abiertas y desiguales márgenes gingivales

No presenta

exposicion gingival

Ausencia de sonrisa gingival

VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de los componentes gingivales





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Conclusión

Se toma en consideración los siguientes

puntos para el análisis de tercios:

Tr- G 1/3 G- Sn 1/3 Sn- Me 1/3

Tr- G 1/3 G- Sn 1/3 Sn- Me 1/3

Proporción en los tres tercios faciales

VISTA DE PERFIL: Análisis de los tres tercios

32%

32%

32%





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Valores referenciales Valores en el

paciente

Conclusion

0 – 10° perfil recto 9º

El ángulo subnasal es 9° por lo

tanto el paciente presenta perfil

recto

Mayor 10° perfil convexo

Menor de 10° perfil cóncavo

VISTA DE PERFIL: Análisis de la convexidad total de la cara





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Valores referenciales Valores en el paciente Conclusion

25° normodivergente

30°

Angulo PF- MA = 30° por lo

tanto el paciente presenta

un crecimiento

hiperdivergente

Mayor a 25° hiperdivergente

Menor a 25 ° hipodivergente

VISTA DE PERFIL: Análisis del plano de Frankfort – plano mandibular





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Sn- St sup 1/3

Sn- St sup 2/3

Sn- St sup 1/3

Sn- St sup 2/3

proporcionales

VISTA DE PERFIL: Análisis de las proporciones del tercio inferior

45%

5

55%





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Valor normal Valor hallado Conclusión

Labio superior a 4 mm del plano trazado Labio inferior a 2 mm del plano trazado

Labio superior: 1 mm Labio inferior 4 mm

Biprotrución labial

VISTA DE PERFIL: Análisis del perfil del tercio inferior





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ANALISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos Blandos: Encía adherida eritematosa y con presencia de manchas melánicas. Encía eritematosa y edematosa Frenillo central de inserción media. Tejidos duros: Presenta dentición mixta. Dientes de color blanco amarillento y blanquecino, en

permanentes y deciduos respectivamente. Presencia de pigmentaciones marrones en la mayoría de piezas que correspondería a

restos de alimentos y placa dental. Pza 3.1 y 4.1 en erupción Oclusión: Linea media desviada hacia la derecha aproximadamente 2 mm Over bite: no registrable

Over jet: no registrable





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ANALISIS DE LATERALIDAD DERECHA

Tejidos blandos: Frenillos laterales de inserción normal Tejidos duros: Pza 5.2 cavitada en vestibular Pza 4.1 en proceso de erupción Oclusión: RMD: escalón recto RCD: clase I





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ANALISIS DE LATERALIDAD IZQUIERDA

Tejidos blandos: Frenillos laterales de inserción normal Tejidos duros: Pza 6.2 cavitada en vestibular Pza 6.4 cavitada en mesial Pza 3.1 en proceso de erupción Oclusión: RMD: escalón recto RCD: clase I





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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Tejidos blandos: Encía marginal eritematosa a nivel palatino de piezas posteriores Se observa paladar poco profundo Rugas palatinas prominentes, se observa sutura de rafe medio claramente. Tejidos duros: Arcada de forma parabólica. Se observan 10 piezas dentales, todas deciduas. Presenta cavidad cariosa pigmentada en piezas: 5.2(V), 5.4(OP), 6.1(M),6.2(V), 6.4(O) Lesión cariosa en esmalte pzas: 5.1(M), 5.5(O) Lesion cariosa en dentina de pza 6.5. Oclusión: Arco de forma parabolico





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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Tejidos blandos: Se observa encía eritematosa y edematosa. Piso de boca aparentemente bien irrigado. Tejidos duros: Presenta 9 piezas dentales: 8 deciduos y 2 permanentes en erupcion.

Presencia de lesión cariosa cavitaria amplia en pza 74(D) y 7.5(V y O) Presencia de lesión cariosa en esmalte pzas: 8.4(O) y 8.5(O)

Oclusion: Arco de forma trapezoidal





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Pieza Hallazgos Conclusión

Pza 5.4

IRL / (OD), ECP, 2/3 RR

NP → PULPECTOMIA

Piezas Hallazgos Conclusión

Pza 5.2 IRL, (ID), PAP, 1/3 RR

PR → PULPECTOMIA

Pza 6.1 IRL, (IM), PAP, 1/3 RR

PR→ PULPECTOMIA

Pza 6.2 IRL (ID), PAP, 1/3 RR

PR→ PULPECTOMIA

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES





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Pieza Hallazgos Conclusión

Pza 6.4

IRL (OD), ACP, 1/3 RR

PI → PULPECTOMIA

Piezas Hallazgos Conclusión

Pza 7.5 IRL, (OM), PAP, 1/3 RR

PR → PULPOTOMIA

Pza 7.4 IRL, (OD), ACP, 1/3 RR

PR→ PULPOTOMIA





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RADIOGRAFIA PANORAMICA





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1. PATOLOGIA ORAL:

I. Región Nasomaxilar

No se observa patología ni alteración

Seno maxilar como IRL delimitada por bordes definidos y sinuosos

Se observa la presencia del Tabique nasal como IRO vertical.

Luz nasal se observa como IRL al lado del tabique nasal.

A nivel de las raíces dentarias superiores se observa IRO lineal correspondiente al

paladar duro

II. Región Temporomandibular


Se observa la apófisis coronoides definidos.

III. Region Mandibular


Reborde basal mandibular se observa con notable nitidez.

El contorno mandibular se observa con nitidez

En el ángulo interno mandibular se observa una IRO lineal correspondiente a la

línea oblicua interna.

Rama y cuerpo de la mandíbula en aparente condición normal

2. DIENTES PERMANENTES

NUMERO: 28

SECUENCIA ERUPTIVA: normal

VIA DE ERUPCION: normal

ESTADIOS DE NOLLA





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3. DIENTES DECIDUOS

NUMERO: 18

GRADO DE REABSORCION:





41

J





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Oclusión :

DENTICION TEMPORAL

ARCO SUPERIOR: BAUME TIPO I

ARCO INFERIOR: BAUME TIPO II

Planos terminales: EM/ED/R

PTD: R PTI:R

Relación canina: RCD Clase I

RCI Clase I

PLANO VERTICAL: Over Bite no registrable

PLANO SAGITALO: ver Jet no registrable

Valor normal Valor hallado

10- 50% 10%

I. EN OCLUSION ( POR PLANOS)





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PLANO TRANSVERSAL: Línea media : desviada 2 mm hacia la derecha

PLANO SAGITAL: Over Jet: no registrable

Plano terminal: Izquierda: Recto Plano terminal: Derecha: Recto

Relación canina: Izquierda: Clase I Izquierda: Clase I Izquierda: Clase I

Valor normal Valor hallado

1 - 3 mm 2mm

II. EN LATERALIDAD DERECHA E IZQUIERDA





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III. VISTA OCLUSAL





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ALIMENTO HORA

1° DIA

(jueves)

2° DIA

(viernes)

3° DIA

(sábado)

4° DIA

(domingo)

DESAYUNO 7:00 a.m.

1 Taza de

quinua con

leche *

1 Taza de

quaker*

1 Taza con

quaker *

1 Taza cocoa

con leche *

EXTRAS 10:00 p.m.

1 mandarina

1 plátano

2toffes

1 paquete de

doritos

1 mandarina

1 taza de agua

de hiervas*

1 paq de

cuates

1 pan con

mermelada

1 taza de agua

de hierbas*

Yogurt

1 paq de

doritos

1 chupetin

ALMUERZO 1:00 p.m.

Ají de pollo con

arroz y papas

sancochadas

1 vaso de jugo

de naranja

Estofado de

pollo con arroz

y papas

sancochadas

1 taza de anis*

Picante de

habas con arroz

y papas

sancochadas

1 taza de agua

de menta*

Olluquito de

pollo con arroz

1 taza de agua

de hierbas*

EXTRA 4:00 p.m.

1 pan con

mantequilla

1 taza de te*

1 pan con

mantequilla

1 taza con

quaker*

1 pan con

mantequilla

1 taza de

quaker con

cocoa*

1 pan con

mantequilla y

mermelada

1 taza de

quaker con

leche*

CENA 7:00 p.m.

Ají de pollo con

arroz y papas

sancochadas

1 Taza de te*

Arroz con

huevo frito

1 taza de té*

Picante de

habas con arroz

y papas

sancochadas

1 taza de agua

de anis*

Olluquito de

pollo con arroz

1 taza de agua

de hierbas*

Total de

exposiciones 5 exposiciones 5 exposiciones 6 exposiciones 7 exposiciones

Valor normal Valor encontrado Conclusión

6 4.5 No se encuentra riesgo en la frecuencia de consumo de

carbohidratos por día

FICHA DIETÉTICA





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a) Estado General

Paciente de 5 años y 10 meses de edad, se sexo masculino en ABESG (aparente buen estado de

salud general)

b) Diagnóstico Estomatológico

Tejidos blandos

- Gingivitis marginal asociada a placa

Tejidos duros

- Caries dental de esmalte C2 en pzas: 5.5,5.1, 8.4, 8.5

- Caries dental de dentina C3 en pza: 6.5

- Pulpitis reversible en pzas: 5.2, 6.2, 6.1, 6.4, 7.4, 7.5

- Necrosis pulpar en pza: 5.4

c) Conducta

Extrovertida





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1. FASE EDUCATIVA :

Fisioterapia oral

1. FASE PREVENTIVA :

Aplicación de BF (3 aplicaciones 1 vez/semana)

2. FASE CURATIVA :

Restauración con ionomero pzas: 5.5, 5.1, 8.4, 8.5 Restauraciones con resina pza: 6.5 Pulpotomia pzas: 7.4, 7.5

Pulpectomia pzas: 5.4, 6.4, 6.1, 6.2, 5.2

4. FASE DE REHABILITADORA :

Corona de resina pzas: 7.4, 7.5, 5.4, 6.4, 6.1, 6.2, 5.2

5. FASE DE MANTENIMIENTO :

Controles cada 2 meses





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1° CITA

Historia

2° CITA

Historia

Exámenes complementarios

Historia terminada

3° CITA

Motivación

Educación

Profilaxis

1º aplicación de BF

4ª CITA

Restauracion con ionomero pzas: 5.1, 5.5

Pulpectomia pza: 5.4 + corona resina


5ª CITA

Restauracion con ionomero pzas: 8.4, 8.5

Restauración con resina pza 6.5


6ª CITA

Pulpectomia pzas: 5.2, 6.4 + corona resina

7ª CITA

Pulpectomia pzas: 6.1, 6.2 + corona de resina

8ª CITA

Pulpotomia pzas: 7.4, 7.5 + corona de resina

CASO CLINICO EINA II

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