1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dra. Mara Gloria Agreda Vedia MEDICO NEUMOLOGO Santa Cruz- 19 de mayo 2011

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Obstruccin del flujo sanguneo de una o ms Arterias pulmonares.

• Provocada generalmente

• por TVP de MI (+Frec.)

• Concurren situaciones adquiridas, congnitas = Factores de Riesgo

3. Consideraciones Generales P. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia Serd

• Alta incidencia, especialmente en mbito hospitalario

• Infradiagnstico

• Alta mortalidad

• Signos clnicos poco especificos.

• Tcnicas diagnsticas complejas.

• Tratamiento con efectos adversos graves.

4.

• Si la TEP se diagnostica y el paciente sobrevive > de 1 h, mortalidad < 11%

• Se diagnostica slo el 29%,

• 5-10% se presentan con shock

• 50% de TEP tienen disfuncin de VD

• 10% de muertes hospitalarias

Br J Surg 1991;78:849 * Arch intern med; 1998; 158,585 Consideraciones Generales

5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Formas de embolismo

• Embolismo sptico:

• Invasin de Microorganismos en el torrente sanguneo ( ciruga ginecolgica, drogas EV, catteres, marcapasos)

• Embolismo graso:

• Fracturas de huesos largos. Disnea, petequias, confusin mental,Liposuccin.

• Embolismo areo liquido anmitico

6. ETIOPATOGENIA: Triada de Wirchow 1.- Lesin endotelial 2.- Estasis venosa 3.- Hipercoagulabilidad

7. Factores de riesgo para TVP y TEP: Triada de Virchow Hipercoagulabilidad Frmacos Estrgenos Tamoxifeno Adquirido Anticoagulante de Lupus Mediadores de cncer Deficiencia genticas Proteina C Proteina S Antitrombina III Factor V Leiden Protrombina 20010 A Dao epitelial TVP Trauma en piernas Reemplazo de cadera o rodilla Quemaduras Estasis venosa Reposo en cama Inmovilidad IC Antecedentes de TVP Obstruccin venosa Obesidad mrbida Viajes de larga distancia

8.

9. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• 40% TEP causa primaria (desconocida )

• 9% TEP Ca en 30 meses siguientes

10. NEUROPEPTIDOS SURFACTANTE RECEPTORES J FAP SEROTONINA ALT. V / Q FISIOPATOLOGIA:

11. Fisiopatologia afectacin pulmonar Interrupcin vascular Liberacin de aminas Broncoconstriccion Atelectasia Hemorragia PaO2 Prdida de surfactante Transudacin alveolar Espacio muerto alveolar V/Q hipoxemia

12.

• Signos

• Taquipnea (FR > 16/min)

• Taquicardia (FC > 100/min)

• 2do ruido aumentado

• Cianosis (EP masiva)

• Fiebre

• Sntomas

• Disnea (inexplicable)

• Dolor pleurtico

• Ansiedad, aprensin

• Sncope (EP masiva)

• Hemoptisis (rara)

• Diaforesis

TEP: SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES

13. Clasificacin

14. Clasificacin Up to Date 2001 NEJM ,Vol 347: Oct 2002 34% 54%

15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

• Infarto de miocardio

• Neumona

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Miocardiopata (global)

• Hipertensin pulmonar primaria

• Asma

• Pericarditis

• Neumotrax

• Ansiedad

• Dolor msculo esqueltico

NEJM, March 6, 2008;358:1037-1052

16. DIAGNOSTICO Cmo empezar? Sobrediagnosticar? Subdiagnosticar?

17. Modelos de prediccin

18. SOSPECHA CLNICA Probabilidad clinica: Baja: 0-1 Intermedia: 2-6 Alta: > 7 Modificado de WELLS Improbable o Bajo riesgo : < 4 Probable o alto riesgo : > 4 (JAMA 2006; 295: 172-179) Escala de Wells Puntos Primera posibilidad diagnostica de TEP Signos de TVP TEP o TVP previas FC > 100 LPM Cirugia o inmovilizacion en las cuatro semanas previas C ncer tratado en los seis meses previos o tratamiento paliativo Hemoptisis 3 3 1.5 1.5 1 1 1

19. Diagnstico Marcardores de DVD Diagnstico Marcadores de trombosis ECG ECOT, ECO T-E CK MB Trop T- I PNC Sospecha clnica, estables, inestables, alto y bajo riesgo Gamagrafia V/Q ECO T TAC H. Angiografa RMN US, venografia Dimero D ECC, electrocardiograma; ETT, ecocardiogragia transtoracico, ETE, ecocardiograma transesofagico PNC, peptido natriuretico cerebral TAC, tomagrafia axial computarizada US, Ultrasonido

20. EXMENES COMPLEMENTARIOS

• Hemograma

• Qumica sangunea

• Gasometra

• Pptido Natriurtico

• Troponina

• Dmero D

• Electrocardiograma

• Radiografa de trax

• Gamagrafa V/Q

• Ecocargiografa

• Angiografa

• Tomografa

21. Dmero D

• Medido por:

• • • ELISA

• • • Aglutinacin del latex

• Sensibilidad 95% -99%

• Especificidad: 75%

• Valor predictivo negativo: 95%

• La mayoria de los pacientes internados tienen dimeros D elevados

• El estudio tiene mayor relevancia en pacientes externos y sanos previamente

• Mas til en el grupo de baja probabilidad

Stein PD, et al. D-dimer for the Exclusion for pulmonary embolism Ann Intern Med 2004;140:589

22. ELECTROCARDIOGRAMA

• Cambios no especficos.

• Peor pronstico:

• - Arritmias

• - Bloqueo de rama derecha

• - Ondas Q en pared inferior

• - Inversin de las ondas T en precordiales y cambios en el segmento ST.

Geibel, et al. Pronostic value of the ECG on admission in patients with pulmonary embolism Eur Respir J 2005; 25:843

23.

• Hallazgos radiolgicos en pacientes con sospecha clnica de TEP y posterior confirmacin o no TEP +

• RX TORAX TEP+ TEP-

• Atelectasia 71% 46%

• Derrame pleural 54% 37%

• Diafragma elevado 30% 23%

• Oligohemia 21% 12%

• AP prominente 26% 23%

• Cardiomegalia 14% 23%

• • Radiografa trax normal 30%

Chest 2002;85:771-4

24. Signo de Westermark

25. Joroba de Hampton

26. Joroba de Hampton

27.

28. ECOCARDIOGRAFA

• Anormal en el 30 40% de los pacientes.

• Sugieren embolia pulmonar las siguientes:

• - Aumento del tamao del ventrculo derecho.

• - Hipocinesia ventricular derecha

• - Regurgitacin tricuspdea.

• - Trombo en ventrculo derecho.

Gibson et al. Pronostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patients con acute pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:380

29. Criterios diagnsticos

• Defecto de perfusin con ventilacion normal

• Defectos unicos o multiples

• Tamao de los defectos

• Coincidencia de los defectos con las anomalas radiolgicas

Categoria diagnstica

• Normal

• Probabilibad baja

• Probabilidad intermedia

• Probabilidad alta

TECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEP GAMMAGRAFIA PULMON