Presentación tep

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  • 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dra. Mara Gloria Agreda Vedia MEDICO NEUMOLOGO Santa Cruz- 19 de mayo 2011
  • 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
    • Obstruccin del flujo sanguneo de una o ms Arterias pulmonares.
    • Provocada generalmente
    • por TVP de MI (+Frec.)
    • Concurren situaciones adquiridas, congnitas = Factores de Riesgo
  • 3. Consideraciones Generales P. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia Serd
    • Alta incidencia, especialmente en mbito hospitalario
    • Infradiagnstico
    • Alta mortalidad
    • Signos clnicos poco especificos.
    • Tcnicas diagnsticas complejas.
    • Tratamiento con efectos adversos graves.
  • 4.
    • Si la TEP se diagnostica y el paciente sobrevive > de 1 h, mortalidad < 11%
    • Se diagnostica slo el 29%,
    • 5-10% se presentan con shock
    • 50% de TEP tienen disfuncin de VD
    • 10% de muertes hospitalarias
    Br J Surg 1991;78:849 * Arch intern med; 1998; 158,585 Consideraciones Generales
  • 5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
    • Formas de embolismo
    • Embolismo sptico:
    • Invasin de Microorganismos en el torrente sanguneo ( ciruga ginecolgica, drogas EV, catteres, marcapasos)
    • Embolismo graso:
    • Fracturas de huesos largos. Disnea, petequias, confusin mental,Liposuccin.
    • Embolismo areo liquido anmitico
  • 6. ETIOPATOGENIA: Triada de Wirchow 1.- Lesin endotelial 2.- Estasis venosa 3.- Hipercoagulabilidad
  • 7. Factores de riesgo para TVP y TEP: Triada de Virchow Hipercoagulabilidad Frmacos Estrgenos Tamoxifeno Adquirido Anticoagulante de Lupus Mediadores de cncer Deficiencia genticas Proteina C Proteina S Antitrombina III Factor V Leiden Protrombina 20010 A Dao epitelial TVP Trauma en piernas Reemplazo de cadera o rodilla Quemaduras Estasis venosa Reposo en cama Inmovilidad IC Antecedentes de TVP Obstruccin venosa Obesidad mrbida Viajes de larga distancia
  • 8.
  • 9. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
    • 40% TEP causa primaria (desconocida )
    • 9% TEP Ca en 30 meses siguientes
  • 10. NEUROPEPTIDOS SURFACTANTE RECEPTORES J FAP SEROTONINA ALT. V / Q FISIOPATOLOGIA:
  • 11. Fisiopatologia afectacin pulmonar Interrupcin vascular Liberacin de aminas Broncoconstriccion Atelectasia Hemorragia PaO2 Prdida de surfactante Transudacin alveolar Espacio muerto alveolar V/Q hipoxemia
  • 12.
    • Signos
    • Taquipnea (FR > 16/min)
    • Taquicardia (FC > 100/min)
    • 2do ruido aumentado
    • Cianosis (EP masiva)
    • Fiebre
    • Sntomas
    • Disnea (inexplicable)
    • Dolor pleurtico
    • Ansiedad, aprensin
    • Sncope (EP masiva)
    • Hemoptisis (rara)
    • Diaforesis
    TEP: SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES
  • 13. Clasificacin
  • 14. Clasificacin Up to Date 2001 NEJM ,Vol 347: Oct 2002 34% 54%
  • 15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
    • Infarto de miocardio
    • Neumona
    • Insuficiencia cardiaca congestiva
    • Miocardiopata (global)
    • Hipertensin pulmonar primaria
    • Asma
    • Pericarditis
    • Neumotrax
    • Ansiedad
    • Dolor msculo esqueltico
    NEJM, March 6, 2008;358:1037-1052
  • 16. DIAGNOSTICO Cmo empezar? Sobrediagnosticar? Subdiagnosticar?
  • 17. Modelos de prediccin
  • 18. SOSPECHA CLNICA Probabilidad clinica: Baja: 0-1 Intermedia: 2-6 Alta: > 7 Modificado de WELLS Improbable o Bajo riesgo : < 4 Probable o alto riesgo : > 4 (JAMA 2006; 295: 172-179) Escala de Wells Puntos Primera posibilidad diagnostica de TEP Signos de TVP TEP o TVP previas FC > 100 LPM Cirugia o inmovilizacion en las cuatro semanas previas C ncer tratado en los seis meses previos o tratamiento paliativo Hemoptisis 3 3 1.5 1.5 1 1 1
  • 19. Diagnstico Marcardores de DVD Diagnstico Marcadores de trombosis ECG ECOT, ECO T-E CK MB Trop T- I PNC Sospecha clnica, estables, inestables, alto y bajo riesgo Gamagrafia V/Q ECO T TAC H. Angiografa RMN US, venografia Dimero D ECC, electrocardiograma; ETT, ecocardiogragia transtoracico, ETE, ecocardiograma transesofagico PNC, peptido natriuretico cerebral TAC, tomagrafia axial computarizada US, Ultrasonido
  • 20. EXMENES COMPLEMENTARIOS
    • Hemograma
    • Qumica sangunea
    • Gasometra
    • Pptido Natriurtico
    • Troponina
    • Dmero D
    • Electrocardiograma
    • Radiografa de trax
    • Gamagrafa V/Q
    • Ecocargiografa
    • Angiografa
    • Tomografa
  • 21. Dmero D
    • Medido por:
        • ELISA
        • Aglutinacin del latex
    • Sensibilidad 95% -99%
    • Especificidad: 75%
    • Valor predictivo negativo: 95%
    • La mayoria de los pacientes internados tienen dimeros D elevados
    • El estudio tiene mayor relevancia en pacientes externos y sanos previamente
    • Mas til en el grupo de baja probabilidad
    Stein PD, et al. D-dimer for the Exclusion for pulmonary embolism Ann Intern Med 2004;140:589
  • 22. ELECTROCARDIOGRAMA
    • Cambios no especficos.
    • Peor pronstico:
    • - Arritmias
    • - Bloqueo de rama derecha
    • - Ondas Q en pared inferior
    • - Inversin de las ondas T en precordiales y cambios en el segmento ST.
    Geibel, et al. Pronostic value of the ECG on admission in patients with pulmonary embolism Eur Respir J 2005; 25:843
  • 23.
    • Hallazgos radiolgicos en pacientes con sospecha clnica de TEP y posterior confirmacin o no TEP +
    • RX TORAX TEP+ TEP-
    • Atelectasia 71% 46%
    • Derrame pleural 54% 37%
    • Diafragma elevado 30% 23%
    • Oligohemia 21% 12%
    • AP prominente 26% 23%
    • Cardiomegalia 14% 23%
      • Radiografa trax normal 30%
    Chest 2002;85:771-4
  • 24. Signo de Westermark
  • 25. Joroba de Hampton
  • 26. Joroba de Hampton
  • 27.
  • 28. ECOCARDIOGRAFA
    • Anormal en el 30 40% de los pacientes.
    • Sugieren embolia pulmonar las siguientes:
    • - Aumento del tamao del ventrculo derecho.
    • - Hipocinesia ventricular derecha
    • - Regurgitacin tricuspdea.
    • - Trombo en ventrculo derecho.
    Gibson et al. Pronostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patients con acute pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:380
  • 29. Criterios diagnsticos
    • Defecto de perfusin con ventilacion normal
    • Defectos unicos o multiples
    • Tamao de los defectos
    • Coincidencia de los defectos con las anomalas radiolgicas
    Categoria diagnstica
    • Normal
    • Probabilibad baja
    • Probabilidad intermedia
    • Probabilidad alta
    TECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEP GAMMAGRAFIA PULMON