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TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
Dra. María Gloria Agreda VediaMEDICO NEUMOLOGO
Santa Cruz- 19 de mayo 2011
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Obstrucción del flujo
sanguíneo de una o
más Arterias
pulmonares.
Provocada
generalmente
por TVP de MI (+Frec.)
Concurren situaciones
adquiridas, congénitas
= Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Consideraciones Generales
• Alta incidencia, especialmente en ámbito hospitalario
• Infradiagnóstico• Alta mortalidad• Signos clínicos poco especificos.• Técnicas diagnósticas complejas.• Tratamiento con efectos adversos
graves.
P. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia SerdáP. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia Serdá
Si la TEP se diagnostica y el paciente sobrevive > de 1 h, mortalidad < 11%
Se diagnostica sólo el 29%,5-10% se presentan con shock 50% de TEP tienen disfunción de
VD10% de muertes hospitalarias
Br J Surg 1991;78:849Br J Surg 1991;78:849* Arch intern med; 1998; 158,585* Arch intern med; 1998; 158,585
Consideraciones Generales
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Formas de embolismoEmbolismo séptico:Invasión de Microorganismos en el
torrente sanguíneo ( cirugía ginecológica, drogas EV, catéteres, marcapasos)
Embolismo graso:Fracturas de huesos largos. Disnea,
petequias, confusión mental,Liposucción.
Embolismo aéreo – liquido anmiótico
ETIOPATOGENIA:
Triada de Wirchow1.- Lesión endotelial
2.- Estasis venosa
3.- Hipercoagulabilidad
Factores de riesgo para TVP Factores de riesgo para TVP y TEP: Triada de Virchowy TEP: Triada de Virchow
Estasis venosa
Reposo en camaReposo en camaInmovilidadInmovilidadICICAntecedentes de TVPAntecedentes de TVPObstrucción venosaObstrucción venosaObesidad mórbidaObesidad mórbidaViajes de larga distanciaViajes de larga distancia
Hipercoagulabilidad
FármacosEstrógenosEstrógenosTamoxifenoTamoxifenoAdquiridoAdquirido““Anticoagulante” de LupusAnticoagulante” de LupusMediadores de cáncerMediadores de cáncerDeficiencia genéticasDeficiencia genéticasProteina CProteina CProteina SProteina SAntitrombina IIIAntitrombina IIIFactor V LeidenFactor V LeidenProtrombina 20010 AProtrombina 20010 A
Daño epitelialTVPTVPTrauma en piernasTrauma en piernasReemplazo de cadera o Reemplazo de cadera o rodillarodillaQuemadurasQuemaduras
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
40% TEP causa primaria
(desconocida)
9% TEP Ca en 30 meses siguientes
NEUROPEPTIDOS
SURFACTANTE
RECEPTORES J
FAPSEROTONINA
ALT. V / Q
FISIOPATOLOGIA:
Fisiopatologia afectación pulmonarFisiopatologia afectación pulmonar
Interrupción vascular
Liberación de aminas
Broncoconstriccion
Atelectasia Hemorragia
PaO2Pérdida de surfactante
Transudación alveolar
Espacio muerto alveolar
V/Qhipoxemia
TEP: SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES
Signos• Taquipnea (FR Taquipnea (FR > >
16/min)16/min)
• Taquicardia (FC > Taquicardia (FC > 100/min)100/min)
• 2do ruido 2do ruido aumentadoaumentado
• Cianosis (EP masiva)Cianosis (EP masiva)
• FiebreFiebre
Síntomas
• Disnea (inexplicable)Disnea (inexplicable)
• Dolor pleuríticoDolor pleurítico
• Ansiedad, aprensiónAnsiedad, aprensión
• Síncope (EP masiva)Síncope (EP masiva)
• Hemoptisis (rara)Hemoptisis (rara)
• DiaforesisDiaforesis
Clasificación
Up to Date 2001NEJM ,Vol 347: Oct 2002
34%
54%
Clasificación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infarto de miocardio Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Miocardiopatía (global) Hipertensión pulmonar primaria Asma Pericarditis Neumotórax Ansiedad Dolor músculo esquelético
NEJM, March 6, 2008;358:1037-1052
DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO¿Cómo empezar?
Sobrediagnosticar?Subdiagnosticar?
Modelos de predicciónModelos de predicción
SOSPECHA CLÍNICA SOSPECHA CLÍNICA
Escala de Wells Puntos
Primera posibilidad Primera posibilidad diagnostica de TEPdiagnostica de TEPSignos de TVPSignos de TVPTEP o TVP previasTEP o TVP previasFC FC > 100 LPM> 100 LPMCirugia o inmovilizacion en las Cirugia o inmovilizacion en las cuatro semanas previascuatro semanas previasCCáncer tratado en los seis áncer tratado en los seis meses previos o tratamiento meses previos o tratamiento paliativopaliativoHemoptisisHemoptisis
33
331.51.51.51.511
11
11
Probabilidad clinica:Probabilidad clinica:Baja: 0-1Intermedia: 2-6 Alta: > 7Modificado de WELLS Improbable o Bajo riesgo : < 4
Probable o alto riesgo : > 4 (JAMA 2006; 295: 172-179)
DiagnósticoDiagnóstico
Marcardores de DVDMarcardores de DVD DiagnósticoDiagnóstico
Marcadores de trombosis
ECGECOT, ECO T-ECK MBTrop T- IPNC
Sospecha Sospecha clínica, estables, clínica, estables, inestables, alto y inestables, alto y bajo riesgobajo riesgo
GamagrafiaV/QECO TTAC H.AngiografíaRMNUS, venografia
Dimero DECC, electrocardiograma;ECC, electrocardiograma;ETT, ecocardiogragia transtoracico,ETT, ecocardiogragia transtoracico,ETE, ecocardiograma transesofagicoETE, ecocardiograma transesofagicoPNC, peptido natriuretico cerebralPNC, peptido natriuretico cerebralTAC, tomagrafia axial computarizadaTAC, tomagrafia axial computarizadaUS, UltrasonidoUS, Ultrasonido
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma Química
sanguínea Gasometría Péptido
Natriurético Troponina Dímero D
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Gamagrafía V/Q Ecocargiografía Angiografía Tomografía
Dímero D Medido por:
ELISA Aglutinación del latex
Sensibilidad 95% -99% Especificidad: 75%
Valor predictivo negativo: 95%• La mayoria de los pacientes internados tienen dimeros Ddimeros D
elevados• El estudio tiene mayor relevancia en pacientes externos y sanos
previamente• Mas útil en el grupo de baja probabilidad Stein PD, et al. D-dimer for the
Exclusion for pulmonary embolismAnn Intern Med 2004;140:589
ELECTROCARDIOGRAMA
Cambios no específicos. Peor pronóstico:
- Arritmias- Bloqueo de rama derecha- Ondas Q en pared inferior- Inversión de las ondas T en precordiales y cambios en el segmento ST.
Geibel, et al. Pronostic value of the ECG on admission in patients with pulmonary embolismEur Respir J 2005; 25:843
Hallazgos radiológicos en pacientes con sospecha clínica de TEP y posterior confirmación o no TEP + ó –
RX TORAX TEP+ TEP-Atelectasia 71% 46%Derrame pleural 54% 37%Diafragma elevado 30% 23%Oligohemia 21% 12%AP prominente 26% 23%Cardiomegalia 14% 23%
Radiografía tórax normal 30%
Chest 2002;85:771-4
Signo de Westermark
Joroba de Hampton
Joroba de Hampton
ECOCARDIOGRAFÍA
Anormal en el 30 – 40% de los pacientes. Sugieren embolia pulmonar las siguientes:
- Aumento del tamaño del ventrículo derecho.- Hipocinesia ventricular derecha- Regurgitación tricuspídea.- Trombo en ventrículo derecho.
Gibson et al. Pronostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patientscon acute pulmonary embolism.Curr Opin Pulm Med 2005; 11:380
TECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEPTECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEPGAMMAGRAFIA PULMONARGAMMAGRAFIA PULMONAR
Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos
• Defecto de perfusión con ventilacion normal
• Defectos unicos o multiples• Tamaño de los defectos• Coincidencia de los defectos
con las anomalías radiológicas
Categoria diagnósticaCategoria diagnóstica
• Normal• Probabilibad baja• Probabilidad intermedia• Probabilidad alta
PIOPED: VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE PIOPED: VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE GAMAGRAMAS V/Q Y VALORACIONGAMAGRAMAS V/Q Y VALORACION
CLINICACLINICA
GammagrafíaGammagrafía Sospecha clínicaSospecha clínica
Alto
Intermedio
Bajo
80-100 % 20-79 % 0-19 %
95 % 86 % 56 %
66 % 28 % 15 %
40 % 15 % 4 %
PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: 2753-27592753-2759PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: 2753-27592753-2759
ALTAALTA INTERMEDIINTERMEDIAA
BAJABAJA
Angio TACAngio TACTomografía helicoidal con contraste Tomografía helicoidal con contraste
Sensibilidad de TC 63% 22
Especificidad de TC 89% TAC M. Valor predictivo positivo 96%Valor predictivo negativo 82%
TAC Multidetector en arterias TAC Multidetector en arterias subsegmentariassubsegmentarias
1. Goodman, am J Roentgenol 19952. Oser, Radiology 19963. N Engl J Med 354;222, 2006
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
“ Gold Estándar “Sensibilidad 100% Especificidad 96% Mortalidad 0,5% Morbilidad 6%
Insuf. respiratoria, disfunción renal, angina, urticaria, edema periorbital,
hipotensión, arritmias, naúseas, alt ECG, hematomas
1% SDRA, fallo renal
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
Tomografia Multidetector Tomografia Multidetector Vs. angiografía pulmonarVs. angiografía pulmonar
Tomografia MTDTomografia MTD
• Imagen seccional Imagen seccional pequeña pequeña <1 mm.<1 mm.
• 100 ml de 100 ml de contraste contraste
• RápidaRápida• IV periféricaIV periférica• Imagen axial y Imagen axial y
reconstrucciónreconstrucción
Angiografia Angiografia pulmonarpulmonar
• Imágenes Imágenes planares planares multiplesmultiples
• 40 ml de 40 ml de contrastecontraste
• Catéter de Catéter de arteria arteria pulmonarpulmonar
Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.
Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.
TRATAMIENTO
Qué anticoagulante debo utilizar? Dosis? Tiempo?
Debo utilizar terapia trombolítica? Debería colocar filtro en vena cava
inferior? Esta indicada la embolectomía? Como hacer profilaxis?
TRATAMIENTO
Estabilizar al paciente.Oxígeno suplementario.Soporte hemodinámico.Hipotensión persistente:
Norepinefrina (2C).
Riedel M et al. HeartRiedel M et al. Heart 2001;85:351–3602001;85:351–360
HEPARINA SODICAHEPARINA SODICA “con estabilidad “con estabilidad hemodinámica” hemodinámica” mejora supervivencia,mejora supervivencia,
Sistema fibrinólitico natural 2-7 díasSistema fibrinólitico natural 2-7 díasTTPA, TP, BH c/ plaquetas basalesDescartar contraindicaciones para uso de
heparina Dosis de ataque Dosis de ataque Bolo 80 UI/Kg- IV Mantenimiento: bomba de infusiónMantenimiento: bomba de infusión.. 18 UI/Kg./hra. TPTA 1,5-2,5 TPTA 1,5-2,5 Junto a los ACO mínimo 6 días asociadoJunto a los ACO mínimo 6 días asociado
TRATAMIENTO
HEPARINAS bajo peso molecular HEPARINAS bajo peso molecular (grado 1 A) No requiere controles No requiere controles Menor riesgo de sangrado Menor riesgo de sangrado
Enoxaparina 1 mg/Kg S.C.: c/12 hr o 1.5 mg/Kg s.c. al dia (una sola dosis < 180 mg)
ANTICOAGULANTES ORALES ANTICOAGULANTES ORALES (1 B). Siempre asociados a la heparinaSiempre asociados a la heparina
Warfarina Warfarina INR 2- 4 INR 2- 4
Duración: 3-6 meses.Duración: 3-6 meses.
Ximelagatran Ximelagatran No requiere controles No requiere controlesArgatroban-LepirudimArgatroban-Lepirudim
Dabigatran- Rivaroxaban-ApixabanDabigatran- Rivaroxaban-Apixaban
TRATAMIENTO
363;3 nejm.org july 15, 2010,
1o pauta:1o pauta: rt-PA rt-PA 100 mg adm. en 2 hrs ; 100 mg adm. en 2 hrs ; bolo inicial 10mg ,seguidas 90mg en 2 bolo inicial 10mg ,seguidas 90mg en 2 hrshrs
2o pauta:2o pauta: UKUK 2000 UI/Kg en 15 min, 2000 UI/Kg en 15 min, seguidas de 2000 UI/Kg/h durante 12-24 seguidas de 2000 UI/Kg/h durante 12-24 hrshrs
3o pauta:3o pauta: SK SK 250.000 UI en 20 min. 250.000 UI en 20 min. seguidas de 100.000 UI/h durante 24 hrsseguidas de 100.000 UI/h durante 24 hrs
Vía venosa periférica.Vía venosa periférica.
FIBRINOLITICOSFIBRINOLITICOS
INESTABILIDAD HEMODINAMICA (2C)INESTABILIDAD HEMODINAMICA (2C)..
Recomendaciones ACCP• ACCP: opciones grado 1ª
para prevención trombosis en pacientes con factores de riesgo clínicos para TVP (incluye cáncer, reposo en cama, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar grave)– HBPM*– dosis bajas de HNF*
ACCP Conference CHEST 2008; 8th editionACCP Conference CHEST 2008; 8th edition
*HBPM=heparina de bajo peso molecular *HNF=heparina no fraccionada
PREGUNTAS ?
RESUMENRESUMEN
1. Diagnostique TEP: Sospecha, gamagrafía, dímero-D, TAC.
2. Estratifique riesgo: evaluación clínica, biomarcadores, dimensiones/función VD (ECO /TAC).
3. Trombolisis/embolectomía puede disminuir complicaciones
4. Considere anticoagulación crónica para TEP y TVP idiopáticas
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO.
CANCER.
GRACIAS