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TROMBOEMBOLIA PULMONAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) (TEP) DAVID SEVILLA RODRIGUEZ DAVID SEVILLA RODRIGUEZ PROPEDEUTICA CLINICA PROPEDEUTICA CLINICA

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tep

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TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR(TEP)(TEP)

DAVID SEVILLA RODRIGUEZDAVID SEVILLA RODRIGUEZPROPEDEUTICA CLINICAPROPEDEUTICA CLINICA

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Enf. Tromboembólica VenosaEnf. Tromboembólica Venosa

Dos manifestaciones clínicas Dos manifestaciones clínicas mayores:mayores:

Trombosis Venosa Trombosis Venosa Profunda (TVP)Profunda (TVP)

Tromboembolismo Tromboembolismo Pulmonar (TEP)Pulmonar (TEP)

Vistas como entidades Vistas como entidades distintas, TVP y TEP distintas, TVP y TEP representan manifestaciones representan manifestaciones de un continuo de enfermedadde un continuo de enfermedad

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IncidenciIncidenciaa

17 % a 32% que se presentan a Emergencia con 17 % a 32% que se presentan a Emergencia con sospecha de EP Tienen EPsospecha de EP Tienen EP

21% de pacientes con dolor Pleurítico Tienen EP 21% de pacientes con dolor Pleurítico Tienen EP

- 9% de pacientes < 40 años - 9% de pacientes < 40 años

- 28% de pacientes > 40 años- 28% de pacientes > 40 años

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ETV – GeneralidadesETV – Generalidades

> 90% de TEP se desarrollan de TVP> 90% de TEP se desarrollan de TVP

30% pac. c/ TVP desarrollan EP con sintomas30% pac. c/ TVP desarrollan EP con sintomas

50-60% pac. c/ TVP desarrollan EP asintomaticos50-60% pac. c/ TVP desarrollan EP asintomaticos

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ETV - ETV - GeneralidadesGeneralidades

Síntomas y signos de TVP y TEP tienen poca sensibilidad y Síntomas y signos de TVP y TEP tienen poca sensibilidad y especificidad y aportan poco valor para establecer el especificidad y aportan poco valor para establecer el diagnósticodiagnóstico

Pero su reconocimiento tiene suma importancia pues permite Pero su reconocimiento tiene suma importancia pues permite sospechar Dxsospechar Dx

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ETV – Magnitud del ETV – Magnitud del ProblemaProblema

Verdadera incidencia, prevalencia y tasa mortalidad a Verdadera incidencia, prevalencia y tasa mortalidad a nivel nivel mundial se desconocemundial se desconoce

Estimados EEUU:Estimados EEUU:

Ocurren 630,000 episodios de TEP Sx/añoOcurren 630,000 episodios de TEP Sx/año

TEP causa 1ria de muerte de 50 – 100 mil pac./añoTEP causa 1ria de muerte de 50 – 100 mil pac./año

TEP causa contribuyente en otros 100 mil pac./añoTEP causa contribuyente en otros 100 mil pac./año

TEP representa 5–10% de muertes hospitalariasTEP representa 5–10% de muertes hospitalarias

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ETV – Magnitud del ProblemaETV – Magnitud del Problema

Estimados EEUU:Estimados EEUU:

Ingresan a hospital 170,000 casos nuevos TEP/añoIngresan a hospital 170,000 casos nuevos TEP/año

99,000 ingresos más x enf. Embólica recurrente/año99,000 ingresos más x enf. Embólica recurrente/año

Incidencia TEP: 25/100,000 personas anualmenteIncidencia TEP: 25/100,000 personas anualmente

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TVP – EtiopatogeniaTVP – Etiopatogenia

1. Estasis del flujo sanguíneos 1. Estasis del flujo sanguíneos

2. Daño vascular2. Daño vascular

3. Activación del sistema de coagulación3. Activación del sistema de coagulación

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Indications for investigation of Indications for investigation of the possibility of thrombophiliathe possibility of thrombophilia

A single episode of idiopathic venous thromboembolism (i.e., in A single episode of idiopathic venous thromboembolism (i.e., in the absence of recent major surgery or trauma, prolonged the absence of recent major surgery or trauma, prolonged immobilization, or metastatic cancer) and one or more of the immobilization, or metastatic cancer) and one or more of the following:following: A family history or venous thromboembolism (in one or more A family history or venous thromboembolism (in one or more

first - or second - degree relatives)first - or second - degree relatives) Thrombosis at a young age (less than 50 years)Thrombosis at a young age (less than 50 years) Thrombosis in an unusual site (e.g., the mesenteric vein or Thrombosis in an unusual site (e.g., the mesenteric vein or

cerebral vein)cerebral vein) Massive venous thrombosisMassive venous thrombosis

Recurrent episodes of venous thromboembolismRecurrent episodes of venous thromboembolism

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Estasis venosa(acumulación local

Fact Coag)

Activación FC

Formación TromboRojo de Fibrina

Crecimiento del Trombo

EvoluciónTromboDISOLUCION

Reemplazo por Tej Granulación

Activación LocalSist Fibrinolítico

CRECIMIENTO YORGANIZACION

RecanalizaciónReendotelización

Grado variablede obstruccióny daño valvular

7 días

Riesgodedesprenddetrombo

INSUF VENOSA

TEP

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Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar

Sólo 1 o 2 de c/ 10 Sólo 1 o 2 de c/ 10 TEPTEP son Diagnosticados en vida son Diagnosticados en vida

~ ~ 70% de 70% de TEPTEP son asintomaticos son asintomaticos

2/3 pac c/ cuadro típico, no tienen2/3 pac c/ cuadro típico, no tienen TEP TEP

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Fisiologia Fisiologia

Incremento de La Resistencia Vascular Incremento de La Resistencia Vascular PulmonarPulmonar

Falla en intercambio GaseosoFalla en intercambio Gaseoso Hiperventilacion AlveolarHiperventilacion Alveolar Incremento de la Resistencia De las vias Incremento de la Resistencia De las vias

AereasAereas

Disminucion de La Compliance PulmonarDisminucion de La Compliance Pulmonar Disfuncion del Ventriculo derechoDisfuncion del Ventriculo derecho

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TEP - FisiopatologíaTEP - Fisiopatología

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TEP TEP - - etiologíaetiología

Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos):

< 50% de EP tienen sintomas o signs de TVP< 50% de EP tienen sintomas o signs de TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar TVPSólo en 50% de EP se puede documentar TVP

10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, 10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclaviasaxilares o subclavias

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Características clínicasCaracterísticas clínicas Preguntar acerca de algunos factores de Preguntar acerca de algunos factores de

riesgo de TVriesgo de TV Reciente inmovilizaciónReciente inmovilización - Parálisis de un miembro - Parálisis de un miembro - Cirugía o fractura de un miembro con - Cirugía o fractura de un miembro con

inmovilización dentro de las 12 inmovilización dentro de las 12 ultimas ultimas semanassemanas - Reposo en cama reciente > de 4 dias - Reposo en cama reciente > de 4 dias

dentro de las ultimas 4 semanas dentro de las ultimas 4 semanas

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Características clínicasCaracterísticas clínicas

Tromboembolismo previo (Dx Objetivo )Tromboembolismo previo (Dx Objetivo ) historia familiar de TVP o EPhistoria familiar de TVP o EP

- >o + familiares con eventos probados - >o + familiares con eventos probados

- Familiar de primer grado con trombofilia- Familiar de primer grado con trombofilia

familiarfamiliar Cáncer activo Cáncer activo Post partumPost partum

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Embolia Embolia pulmonarpulmonar

Factores predisponentesFactores predisponentes

- inmovilización - inmovilización

- cirugía dentro de los 3 meses- cirugía dentro de los 3 meses

- tromboflebitis- tromboflebitis

- Insuficiencia cardiaca congestiva + Enfermedad - Insuficiencia cardiaca congestiva + Enfermedad PulmonarPulmonar

- obesidad- obesidad

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Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Factores predisponentes inherentesFactores predisponentes inherentes

- - Resistencia de proteína c Resistencia de proteína c - Homocisteina- Homocisteina - anticuerpos antifosfolipidos- anticuerpos antifosfolipidos - deficiencia adquirida de antitrombina III- deficiencia adquirida de antitrombina III proteina C,S, proteina C,S, - anormalides del plasminogeno y del activador - anormalides del plasminogeno y del activador

tisular del plasminogeno tisular del plasminogeno

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TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Síntomas Clásicos de TEP: Síntomas Clásicos de TEP:

dolor torácico de inicio súbito (pleurítico)dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoriadificultad respiratoria tostos diaforesisdiaforesis ansiedad ansiedad hemoptisishemoptisis

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TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Signos muy variables, los más frecuentes Signos muy variables, los más frecuentes son:son:

TaquicardiaTaquicardia TaquipneaTaquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizadosCrépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RCAcentuación componente pulmonar 2º RC

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TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Hallazgos clínicos:Hallazgos clínicos:

TP: TP: hallazgos pueden no ser remarcables hallazgos pueden no ser remarcables signos de derrame pleural o consolidaciónsignos de derrame pleural o consolidación

CV: CV: IY (puede indicar TEP masivo) IY (puede indicar TEP masivo) cor-pulmonale: cor-pulmonale:

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TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Tres presentaciones clínicas mayores:Tres presentaciones clínicas mayores:

1.1. Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisisDisnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis

2.2. Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ asociado c/ TEPTEP masivo) masivo)

3.3. Simulando neumonía o IC indolentes, Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el ancianoespecialmente en el anciano

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Excluye el DX de Embolia Excluye el DX de Embolia PulmonarPulmonar

1.- Ausencia de riesgos de TVP2.- Dolor toráxico recurrente en igual localización3.- Dolor pleurítico de mas de una semana de

duración4.- Dolor Pleurítico con RX Normal5.- Hemoptisis mayor de 5 ml con RX normal6.- Esputo purulento7.- Frote pericardico8.- Fiebre mayor de 39° una semana de duración

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TEP – TEP – DiagnósticoDiagnóstico

Dx de TEP se basa en:Dx de TEP se basa en:

Sospecha clínica (probabilidad clínica)Sospecha clínica (probabilidad clínica)

Datos exámenes auxiliaresDatos exámenes auxiliares

Resultado estudios diagnósticos específicosResultado estudios diagnósticos específicos

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TEPTEP – – DiagnósticoDiagnóstico

Sospecha ClínicaSospecha Clínica

Criterios Clínicos por sí solos son inadecuados Criterios Clínicos por sí solos son inadecuados para establecer el diagnóstico de TEPpara establecer el diagnóstico de TEP

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Estimating Clinical Probability of Estimating Clinical Probability of Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism

HighHigh Risk factor presentRisk factor present(80-100% prob)(80-100% prob) Otherwise unexplained dyspnea, tachypnea, or pleuritic Otherwise unexplained dyspnea, tachypnea, or pleuritic

chest chest painpainOtherwise unexplained radiographic or gas exchange Otherwise unexplained radiographic or gas exchange

anormalityanormality

IIntermediatentermediate Neither high nor low clinical probabilityNeither high nor low clinical probability(20-79% prob)(20-79% prob)

LowLow Risk factor not presentRisk factor not present(1-19% prob)(1-19% prob) Dyspnea, tachypnea, or pleuritic pain possibly present Dyspnea, tachypnea, or pleuritic pain possibly present

butbutexplainable by another conditionexplainable by another conditionRadiographic or gas exchange abnormality possibly Radiographic or gas exchange abnormality possibly

present but present but explainable by another conditionexplainable by another condition

PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico AGA:AGA:

Hallazgos frecuentes:Hallazgos frecuentes: POPO22 (< 80 mmHg) y (< 80 mmHg) y PCO PCO22 Gradiente A-a aumentada (> 20)Gradiente A-a aumentada (> 20)

PIOPED: PIOPED: 26% de casos TEP presentaron PO26% de casos TEP presentaron PO22 > 80 mmHg > 80 mmHg

GGradiente radiente normalnormal, PO, PO22 >>80 y PCO80 y PCO22 >>3535: TEP en: TEP en 38% 38% (s/ (s/ patología patología C-PC-P subyacente subyacente)) y en 14% y en 14% (c/(c/ patología patología C-PC-P previaprevia))

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

AGA:AGA:

DaDatos del PIOPED hatos del PIOPED hann aclarado que valoración aclarado que valoración dede gases sanguíneos y cálculo del gradiente gases sanguíneos y cálculo del gradiente alveoloarterial de Oalveoloarterial de O22 no tienen suficiente valor no tienen suficiente valor

discriminatorio para permitir la exclusión del discriminatorio para permitir la exclusión del diagnóstico dediagnóstico de TEPTEP

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Diagnostico Diferencial de EP

Atelectasia Neumonía Bronquitis Pleuresía Viral Dolor Toráxico Post Trauma Pericarditis Desordenes Autoinmune

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Diagnostico Diferencial deDiagnostico Diferencial de Embolismo Pulmonar MasivoEmbolismo Pulmonar Masivo

1. Infarto Del Miocardio1. Infarto Del Miocardio2. Edema Agudo Pulmonar2. Edema Agudo Pulmonar3. Shock Séptico3. Shock Séptico4.Taponamiento Pericardico4.Taponamiento Pericardico

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Dímero-D::Dímero-D::

PProducto de degradación de roducto de degradación de la fibrina la fibrina ((lisis de la fibrina por lisis de la fibrina por la plasminala plasmina))

VValor alor Dx: Dx: de exclusión de exclusión cuando cuando negativnegativoo (alta sensibilidad (alta sensibilidad, , peropero muy baja especificidad muy baja especificidad))

Cifra Positiva: Cifra Positiva: valor predictivo valor predictivo (+)(+) de 44% de 44%

Cifra NCifra Negativegativa: a: valor predictivo valor predictivo

(-)(-) del 98%. del 98%.

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Rx Tórax:Rx Tórax:

Normal en Normal en ~~ 60% de casos 60% de casos

40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos

Signos clásicos de infarto (infrecuentes):Signos clásicos de infarto (infrecuentes):

Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton)Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)Areas de oligemia (Signo de WestermarK)

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

Rx TóraxRx Tórax::

• Puede haber: infiltrado en Puede haber: infiltrado en parches, derrame pleural, parches, derrame pleural, atelectasias basales, etcatelectasias basales, etc

• De realización obligatoria De realización obligatoria ante sospecha Dxante sospecha Dx

• Utilidad: en Dx diferencial Utilidad: en Dx diferencial

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

EKG:EKG:

EnEn 85% de casos alteraciones no 85% de casos alteraciones no específicasespecíficas

En En pequeño porcentajepequeño porcentaje puede puede aportar datos de sobrecarga aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechasaguda de cavidades derechas:: CClásico patrón S1Q3T3 sólo lásico patrón S1Q3T3 sólo

enen 10% de casos 10% de casos

>> frec frec muestra muestra taquicardia taquicardia supraventricularsupraventricular

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TEPTEP - - DiagnósticoDiagnóstico

TAC Helicoidal c/ contrasteTAC Helicoidal c/ contraste::

Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentaleslobares y segmentales

Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda60%) para Dx TEP aguda

Ventaja: diferencia TEP agudo o crónicoVentaja: diferencia TEP agudo o crónico

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Tomografia Tomografia helicoidalhelicoidal

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Scan Ventilación – perfusión:Scan Ventilación – perfusión:

EEsstudiotudio clave en cualquier algoritmo y protocolo clave en cualquier algoritmo y protocolo DxDx de TEP de TEP

VVentilación isotópica mejora la especificidad de la perfusión entilación isotópica mejora la especificidad de la perfusión aisladaaislada

EEs común comparar perfusión con s común comparar perfusión con Rx Rx tóraxtórax, , correlacicorrelacioonnandoando zonas no perfundidas con patología parenquimatosazonas no perfundidas con patología parenquimatosa

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

Scan Ventilación-perfusiónScan Ventilación-perfusión::

Probabilidad AltaProbabilidad Alta

Defectos segmentarios múltiples s/ alteración pulmonarDefectos segmentarios múltiples s/ alteración pulmonar

Probabilidad IntermediaProbabilidad Intermedia1 1 o 2 defectos de perfusión con alteración pulmonaro 2 defectos de perfusión con alteración pulmonar

Probabilidad BajaProbabilidad BajaPequeños defectos de perfusión c/ alteración pulmonarPequeños defectos de perfusión c/ alteración pulmonar

Normal o casi normalNormal o casi normalSin defecto alguno de perfusiónSin defecto alguno de perfusión

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Suspected pulmonary Suspected pulmonary embolismembolism

Ventilation - perfusión scanVentilation - perfusión scan

Normal perfusionNormal perfusion High-probability resultsHigh-probability results

Pulmonary Pulmonary embolismembolismruled outruled out

Pulmonary embolismPulmonary embolismdiagnoseddiagnosed

Nondiagnostic resultsNondiagnostic results

Compression ultrasonography orCompression ultrasonography orimpedance plethysmographyimpedance plethysmography

AbnormalAbnormal NormalNormal

Pulmonary embolismPulmonary embolismdiagnoseddiagnosed Pulmonary angiographyPulmonary angiography

or serial compressionor serial compressionultrasonographyultrasonography

or impedanceor impedanceplethysmographyplethysmography

over a 14-day periodover a 14-day period

Diagnostico de Embolia Pulmonar

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

Angiografía PulmonarAngiografía Pulmonar::Indicaciones:Indicaciones:

Pac c/ datos clínicos y tests no invasivos contradictoriosPac c/ datos clínicos y tests no invasivos contradictorios

Pac c/ Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de Pac c/ Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cavainterrupción de la vena cava

Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestablespacientes hemodinamicamentes inestables

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Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar

Es el Es el Gold estándarGold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no para el DX EP sin embargo 3 % no dxdx

Examen invasivoExamen invasivo

Complicaciones menores en el Complicaciones menores en el 5%5% usualmente usualmente relacionada a la inserción del catéter o la Reacción de la relacionada a la inserción del catéter o la Reacción de la sustancia de contrastesustancia de contraste

1%1% de los pacientes tienen complicaciones mayores de los pacientes tienen complicaciones mayores (distres, IRA ; hematomas )(distres, IRA ; hematomas )

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TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico

Otros estudios diagnósticos Otros estudios diagnósticos

Estudio de TVP:Estudio de TVP:

Puede soportar el Dx de TEP en pacientes con Scan V/Q Puede soportar el Dx de TEP en pacientes con Scan V/Q no diagnósticono diagnóstico

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TEP - TratamientoTEP - Tratamiento

Heparin EV hasta que Dx sea D/CHeparin EV hasta que Dx sea D/C

HNF o HBPMHNF o HBPM

WarfarinaWarfarina

Otras recomendaciones:Otras recomendaciones:

Reposo hasta que anticoagulación sea Reposo hasta que anticoagulación sea terapéuticaterapéutica

Vendaje elástico hasta que pacientes Vendaje elástico hasta que pacientes inicien deambulación (inicien deambulación ( Sd post-trombotico) Sd post-trombotico)