Cas clínic

Laia Giralt Mata, resident Pneumologia, Parc de Salut Mar

ANTECEDENTS PERSONALS

• Pacient dona de 71anys

• Sense al.lèrgies medicamentoses conegudes

• Sense hàbits tòxics

• Independent per les activitats de la vida diària

• Sense antecedents familiars ni laborals d’interès.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS I

• Hèrnia de hiatus.

• Anèmia ferropènica diagnosticada el novembre de 2007(va abandonar el tractament amb ferro per intolerància digestiva).

ANTECEDENTS PATOLÒGICS II

• Sarcoïdosi peritonial (biòpsia hepàtica i de peritoneu: granulomes no necrotitzants; investigació de fongs i micobacteris negativa) amb adenopaties retroperitoneals, hepatoesplenomegàlia. Afectació toràcica estadi I, respiratòriament asimptomàtica i amb PFRs dintre de la normalitat.

• S’inicia tractament amb prednisona.

• Seguiment conjunt per Digestiu i Pneumologia.

SEGUIMENT I

• Maig’09: TC mostra massa pulmonar LSD. Adenopaties mediastíniques i abdominals, esplenomegàlia.

• Pacient asimptomàtica.

• FBS: sense lesions endobronquials. Raspatllat citològic negatiu i biòpsia transbronquial no concloent. Cultius i citologia negatius.

• La pacient rebutja toracotomia diagnòstica.

SEGUIMENT II

• Juliol’09: cavitació de la massa LSD i patró de bronquiolitis; resta de troballes estables.

• Pacient referia tos productiva.

• FBS: alveolitis linfocitària (52%L), granulomes al raspatllat bronquial, cultius negatius, citologia negativa.

• Estadi III. Augment dosi corticoides.

SEGUIMENT III

• Evolució clínica favorable.

• Febrer’10: disminució de les adenopaties mediastíniques, notable disminució del tamany de l´afectació parenquimatosa pulmonar, persistència de petits focus consolidatius perifèrics a lòbul superior i lòbul mig i una cavitat aèria de parets fines.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS III

• A l’actualitat, la pacient seguia tractament amb prednisona 10mg/24h i es trobava estable.

• Diabetes Mellitus tipus 2 en context de tractament amb corticoides.

MALALTIA ACTUAL

• La pacient va a Urgències (setembre 2010) per dolor a hemitòrax dret de 20 dies d´evolució i perquè nota l´aparició d´una tumoració a la zona infraclavicular dreta; referia també lumbàlgia irradiada a EID des de feia dos mesos i certa anorèxia.

• No referia tos, expectoració ni febre.

EXPLORACIÓ FÍSICA

• Regular estat general. Conscient i orientada. TA 107/56. Tª 38ºC. Sp02 (0.21): 88%; SpO2 94% (0.24).

• Ingurgitació jugular positiva, edema facial unilateral amb borrament de l’angle submandibular esquerre.

• Tumoració a nivell de zona infraclavicular dreta no dolorosa a la palpació i sense signes flogòtics.

EXPLORACIÓ FÍSICA

• Auscultació cardíaca: sorolls rítimics i sense bufs.

• Auscultació pulmonar: semiologia de vessament pleural dret amb buf pleural.

• Abdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació; hepatomegàlia.

• Extremitats inferiors: no signes de trombosi venosa profunda ni edemes. Dolor a la mobilització d´EID.

• Neurològic: parèsia facial esquerra.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• Analítica: glucosa 165, urea 40, creat 0.68, Na 134, K 4.9, Hb 11.6, VCM 79, 6980 leucòcits (78% neutròfils, 11% limfòcits, 790 limfòcits totals), bilirrubina 0.41, ALT 6, AST 17, GGT 65, FA 107, PCR 31, temps de protrombina 74%, LDH 713, ECA 57 (normal), VSG 18, Ca 10, albúmina 3, proteïnes totals 5. Proteinograma: Hipogammaglobulinemia.

• GSA (0.21): pH 7.49, PaC02 39 mmHg, Pa02 74 mmHg, Bic 29.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• ECG: ritme sinusal; sense alteracions de la repolarització.

• Rx de tòrax (figura 1): massa a lòbul superior amb vessament pleural ipsilateral i imatges aèries a parts toves.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• TC toràcica: estabilitat del component adenopàtic. Dues masses necrotico-abcessificades amb component pulmonar i extratoràcic, amb afectació òssia i de parts toves, així com compromís vena subclàvia i troncs braquiocefàlics. Moderat vessament pleural dret. Quatre nòduls pulmonars a hemitórax esquerre. Canvis esclerosants i erosions a nivell 1a, 2a, 5a i 6a costelles. Hemangiomes vertebrals (L1, T12, T10).

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• Ecografia toràcica: important quantitat de vessament pleural amb col.lapse de parènquima pulmonar subjacent, sense envans ni focus hiperecogènics suggestius d`empiema.

• Toracocentesi guiada per ecografia: obtenció de 60 ml de líquid no purulent amb les següents característiques: Ph 7.46, glucosa 54, proteïnes 4.2, 199 cèl.lules (85% mononucleades, 15% polimorfonucleades), LDH 1656, ADA 78.2 (valors normals: fins a 33 en el nostre laboratori).

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• Citologia del líquid pleural: cèl.lules mesotelials reactives; marcat component inflamatori crònic; abundants cèl.lules d’aspecte histiocitari amb nuclis hiperlobats; negativa per cèl.lules malignes.

• Cultiu del líquid pleural (bacteris): negatiu.

• Ziehl-Neelsen del líquid pleural: negatiu.

• Punció-citològica de tumoració de parts toves: no material.

EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL

• Es col.loca drenatge toràcic donada la repercusió clínica del vessament pleural sense complicacions i ingressa a la Sala Convecional de Pneumologia.

• Es manté tractament antibiòtic pautat a Urgències, dosi habitual de prednisona (10mg/dia) i tractament analgèsic amb paracetamol i posteriorment amb tramadol per mal control del dolor.

• Es realitza una punció-biopsia (tru-cut) de tumoració de parts toves (anatomia patològica i microbiologia) i RMN columna vertebral.

EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL

• RMN cèrvico-toràcica-lumbar: petita hèrnia discal C5-C6.

• Afectació de múltiples cossos vertebrals.

• Ocupació de l’espai epidural que es manifesta de forma predominant a nivell de L1.

• Ocupació adenopàtica localitzada a nivell prevertebral al segment lumbar.

• A nivell de columna toràcica també s’observa una afectació de múltiples cossos vertebrals destacant per la seva extensió a T5; a columna lumbar s’observa una afectació dels elements posteriors predominant a nivell de T5 i T6 .

Un dels resultats de les proves complementàries realitzades fou diagnòstic....

EVOLUCIÓ POSTERIOR AL DIAGNÒSTIC

• Es va completar l’estadiatge tumoral amb RMN cerebral, segons protocol.

• Es va realitzar biòpsia de moll d’os que no va demostrar infiltració.

• La pacient fou traslladada al servei d’Hematologia.

• Ha rebut quimioteràpia i radioteràpia per l’afectació de la columna vertebral.

SARCOÏDOSI I MALIGNITAT

• Sarcoïdosi i malignitat.*

• Neoplàsies i sarcoïdosi/reaccions sarcoïdals.

• Síndrome sarcoïdosi-limfoma.

• Sarcoïdosi paraneoplàsica.

• Sarcoïdosi associada a tractament antineoplàsic.

Brincker H et al. The incidence of malignant tumours in patients with respiratory sarcoidosis. Br J Cancer 1974;29:247-51. Askling J et al. Increased risk for cancer following sarcoidosis. Am J Respir Care Med 1999;160:1668-72.

Moltes gràcies…!!

En especial, a la dra. Balcells