Ecografia biliar

ECOGRAFIA BILIAR EN

EMERGENCIA2014

DR MAXIMILIANO GUERRERO

Objetivos

•Revisar la anatomia biliar

•Consideraciones técnicas

•Presentaciones comunes de la colelitiasis

•Inflamacion de la vesicula biliar

•Ecografía en el departamento de emergencia

Introduccion

Utilidad clínica•Alta temprana de pacientes con colico

biliar no complicado

•Diagnóstico temprano en pacientes criticamente enfermos con patología biliar

•Consulta de imágenes sigue siendo necesario si las imágenes son técnicamente inadecuadas

•La colecistitis aguda requiere más imágenes

Introducción

•Los emergentologos pueden detecar cáculos con un 96 % de sensibilidad.1

•El 83% del estudio completo se hace en menos de 10 minutos.1

•En pacientes con colico biliar, el screening disminuye la internación promedio

1 Kendall JL, Shimp R. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. Jour Emerg Med 2001: 21 7-13.2 Blaivas M, Harwood, Lambert M. Decreasing length of stay with emergency ultrasound examination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999: 6(10) 1020-1023

Utilidad ClínicaIntroducción

Aplicaciones Diagnosticas

Para facilitar el diagnostico de:

•Colelitiasis

•Colecisititis aguda y crónica

•Ictericia

•Barro biliar

•Cáncer de vésicula biliar

•Anomalias biliares congénitas

Introducción

ConsideracionesTecnicas

Anatomia del cuadrante superior derecho

• Organización compleja de sus componentes

• Organos solidos

• Organos huecos

• Vasculatura portal

• Vasculatura sistémica

• Tracto biliar

• Visceras retroperitoneales

• Visceras intraperitoneales

Consideraciones Tecnicas


• La vesicula biliar no es un órgano fijo

• Se mueve en varias direcciones dentro del cuadrante superior derecho

• El cuello vesicular tiene una relación fija con la fisura lobar principal y la vena portal

• La fisura lobar principal conecta la vena portal con el cuello de la vesicula y la fisura puede ser trazada entre ambas.

• El conducto biliar es siempre anterior a la vena porta

• Los ductos son mas brillantes y ecogénicos que las venas y arterias

Consideraciones Tecnicas


Consideraciones tecnicas

right liver lobe

left liver lobe

quadrateliver lobe

IVC

gallbladder

cystic duct

portal veinhepatic artery

common bile duct



portal triad


Vesicula biliar

• Usualmente fácil de ver por ecografía

• Estructura llena de fluido

• Pared de tres capas

• Capa externa fuertemente reflectiva

• Capa interna debilmente reflectiva

• Capa anecoica intermedia

• Grosor de la pared de menos de 2 mm en el 97%



Conducto biliar comun

•Corre paralelo a la vena porta y por encima(superior) a esta

•Diametro interno < 4mm in 98% de los individuos normales

•>7mm es patologico

Considerationes técnicas

Preparación del paciente

•Ingesta de alimentos

•Contraccion de la vesícula

•Puede hacer dificultosa la visualización de la vesícula

•Electivo en pacientes externados

•6-8 horas de ayuno se requiere por esta razón


•Factores que pueden hacer dificultoso el estudio

•Higado pequeño (pequeña ventana ecográfica)

•Vasicula anterior (pequeña ventana ecográfica)

•Excesivo gas intestinal

•Obesidad

Anatomia individual Consideraciones tecnicas

Posición del paciente

Posición del paciente

Decubito lateral izquierdo es el mejor-decubito supino el usual

Respiración profunda si no se ve o sobre la costilla con ventana hepatica

Posiciones de la vesicula bajo el higado

Usar transductor 2,5-5 MHZ curvilineo o abdominal


Hallazgos ecograficos normales

Orientacion SagitalHallazgos ecograficos normales

QuickTime™ and aH.264 decompressor

are needed to see this picture.

Orientacion SagitalHallazgos ecográficos normales

•Barrido ida y vuelta para litos•Para evaluar liquido pericolescisto•Para evaluar grosor de la pared

Vena porta

Conducto biliar comun

Arteria hepatica Orientacion Sagital


Orientacion SagitalHallazgos ecográgicos normales

Orientacion CoronalHallazgos ecograficos normales

•Si la vista sagital es dificultosa, tratar de hacer la coronal

•Puede dar una ventana hepatica mayor

Ultrasound Views of the Gallbladder

Orientacion Coronal


Varias posiciones, la misma vista!

Orientacion AxialHallazgos ecograficos normales

QuickTime™ and aH.264 decompressor

are needed to see this picture.


•Rotar contra las agujas del reloj para obtener la vista axial

•Barrer hacia arriba y hacia abajopara litos•Para evaluar liquido pericolecisto•Para evaluar grosor de la pared

VESICULA BILIARTRANSVERSAL LONGITUDINAL

VESICULA BILIARMedición de la pared anterior

Configuraciones comunes de la triada portal


Arteria hepatica entre vena porta y conducto biliar comun

Conducto biliar comun paralelo y superior a la vena porta.No se ve la arteria hepatica.

Los tres componentes de la triada portal ten la vista axial - “mickey mouse sign”


El color puede ser usado para ver el CBD

COLEDOCOMEDICION DE PARED INTERNA A INTERNA

ANTE UNA OBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA EXPANSIÓN CENTRÍFUGA( PRIMERO DILATA EL COLÉDOCO ,LUEGO LA VESÍCULA Y POR ÚLTIMO LA VÍA INTRAHEPÁTICA)

ANTE LA DESOBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA CONTRACCIÓN CENTRÍPETA( PRIMERO SE NORMALIZA LA VÍAINTRAHEPÁTICA,LUEGO LA VESÍCULA YPOR ÚLTIMO EL COLÉDOCO )( POR LEY DE LAPLACE)

FISURA LOBAR PRINCIPAL

Ecografía patologica

•Caracteristicas ecograficas

•Estructuras ecogénicas dentro de la luz vesicular libre de ecos

•Sombra acustica con margenes “limpios”

•Dependencia gravitacional

•Son usualmente moviles

ColelitiasisEcografía patologica

ColelitiasisEcografia patologica

ColelitiasisEcografía patologica

gas intestinal


Litos aire


Polipo vesicular: sin dependencia gravitacional


•Vesicula llena de calculos: Signo de Eco de la pared

•Fuerte hiperecogenico borde anterior de los litos

•Difficultoso identificar sin experiencia

•Puede confundirse con gas intestinal


signo de eco de la pared


•Patrones de imagenes

•Foco ecogénico, sombra acustica limpia, dependencia gravitacional

•Gravedad

•Lito grande

•Signo de eco de la pared


•Enfermedad biliar como un continuo

Colelitiasis asintomatica

colico biliar

colecistitis aguda

ColecistitisEcografia patologica

COMPLICACIONES

Cólico biliar persistente.

Colecistitis aguda.

Pancreatitis aguda.

Litiasis coledociana.

Colangitis aguda.

Íleo biliar.

Sme de Mirizzi:

1)Tipo 1: compresión extrínseca del colédoco.

2)Tipo 2: fístula colecistobiliar.

•Hallazgos ecográficos en la Coleciistitis:

•Colelitiasis

•Engrosamiento de la pared vesicular

•Liquido perivesicular

•Signo ecográfico de Murphy


•Colelitiasis

•Se encuentra en la mayoría de los casos

•En ausencia, evaluar colecistitis acalculosa

ColecistitisEcografía patológica

• Pared anterior grosor: <4mm

• Promedio de 9 mm en la colecistitis aguda

• Puede estar engrosada en:

• normal post-prandial contraccion

• hipoalbuminemia

• hepatitis

• ascitis

• Insuficiencia cardiaca

• Insuficiencia renal

• HIV/SIDA

• Adenomiomatosis

• Mieloma multiple


Grosor de pared normal


Colecistitis enfisematosa

Ecografia patologica

Colecistitis alitiasica


contraccion postprandial


•Signo ecográfico de Murphy

•Indicator bastante sensible

•Sensibilidad 72-93%

•Especificidad 35%

ColecistitisEcografía patologica

•Liquido perivesicular

•“Llanto” de liquido seroso de la superficie vesicular

•Puede representar una perforacion o absceso


•Dilatación del coledoco

•Puede ser dificil de hallar

•Rotar al paciente para el lado izquierdo

•El transductor perpendicular al borde costal

•Superior a la vena porta


•Coledoco

• Promedio de diametro interno es de 4-6mm

• Mayor a 7mm es anormal

• CBD >1cm es indicativo de obstruccion

• Ver litos en el coledoco

• En pacientes colecistectomizados hasta 10 mm puede ser normal

ColecistitisEcografía patologica

CBD dilatado


•Significado clinico simil litiasis

•Su presencia se asocia con:

•Obstrucción de via biliar extrahepatica

•Colecistitis aguda y crónica

•Pancreatitis

•Ectasia relativamente benigna de la bilis

Barro biliarEcografia patologica

•Se encuentra en el 2% de las ecografías del cuadrante superior derecho

•Curso clinico:

•La mayoría se resuelve espontaneamente

•Puede dar lugar a patología del tracto biliar


•Que hacer con el barro biliar?

•Si es incidental: seguimiento

•Si se encuentra en presencia de sintomatologia aguda o..• Pared vesicular engrosada

• Liquido perivesiccular

• Signo de Murphy ecograficoTratar agresivamente


•Eco de baja amplitud

•Exhibe dependencia

•Puede estar conteniendo litos


Barro biliar


•5-10% de las colecistitis agudas

•Más rápida y de curso más maligno

•La ecografía muestra colecistitis sin calculos

Colecistitis Alitiasica


•Carcinoma primario de vesicula

•La neoplasia más comun del tracto biliar

• 1-2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales

Cancer de vesicula


•Causa

•Desconocida

•Fuerte correlación con litiasis

•75% de los pacientes con cancer de vesicula

Cancer de vesicula


•Modalidades diagnosticas

•CT

•MRI

•Ecografia

•Alta tasa de falsos positivos y falsos negativos

Cancer de vesicula


• Caracteristicas del carcinoma vesicular

• Masa vesicula

• Masa intraluminal polipoidea

• Engrosamiento difuso de la pared

• Invasión directa

• Va mas alla del manejo del emergentologo

• Pero puede ser descubierto incidentalmente

Cancer de vesicula


Errores

Errores Comunes

• Falla en visualizar la vesicula completa, errar litos

• Falla en visualizar la vesicula en dos ejes, errar litos

• Ver artefactos y malinterpretar ventanas

• Barro

• Gas intestinal

• Ver imagenes de mala calidad

Errores

Litos vs Gas Intestinal

Errores

Litos Gas

•Gas y litos pueden crear sombras pero por diferentes razones

El aire dispersa el sonido

Errores


• Los litos deben estar dentro de la vesicula

• Evaluar peristalsis


Errores

•Los polipos estan adheridos a la pared vesicular

•Los litos tienen que tener dependencia gravitacional

Polipos Vesiculares

Errores

Polipos Vesiculares

Errores

polipo

Puede llevar a una falsa medición del grosor de la pared:Siempre medir pared anterior

Reforzamiento acustico posterior

Errores

Consideraciones Finales

•Conocimiento de la anatomia

•Posición del paciente

•Artefactos vs. patología

•Los litos pueden tener distintas apariencias, pueden ser dificiles de encontrar

•Hallazgos ecográficos de colecistitis

•Conocer sus limitaciones

Resumen

Ahora a hacer Ecografias……………

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Health & Medicine

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