Presentacin de PowerPoint

PRESENTADO POR:BRAVO OBANDO EVSTUCHENKO JORGE

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNOCURSO:TTO PRE TRANS Y POST OPERATORIODOCENTE:Dr. Vidal Quispe ZapanaTEMA: EMPIEMA PLEURAL AGUDOY CRONICO

DEFINICION Acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ellaDerrame pleural con:

pH menor de 7,20glucosa menor de 40 mg /l LDH mayor de 1000 UI/LLDH pleural/LDH plasmtica mayor de 0.6Presencia de grmenes (en el Gram o en cultivos)Protenas mayor de 3.5 g/dl.Protenas pleurales/protenas plasmticas mayor de 0.5*

*Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 1983. ETIOLOGIA*

Pez Prats I, Pino Alfonso P, Gassiot Nuo C, Rodrguez Vzquez JC, Placeres Fajardo . Derrame pleural paraneumnico y empiema pleural, ACTA MDICA 2000;9(1-2):52-8.

*PATOGENIA.-

Contigidad: Pulmn (neumona), absceso heptico y perforacin esofgica.

Metstasis spticas: Por bacterias provenientes de focos infecciosos a distancia y/o septicemia.

Contaminacin directa: Por procedimientos quirrgicos (toracocentesis, toracotoma, pleurotoma, o bien, traumatismo por herida penetrante)*Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 20094Factores predisponentesInmunosupresinDiabetes mellitusAlcoholismoEnfermedades cardiacasEPOCNeoplasias

*Etapas (Sociedad Americana de Ciruga Toracica)Exudativa: pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas. Fibrinopurulenta: aumenta el derrame (purulento), los pmn y los grmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansin pulmonar. Adherencias y tabicaciones.

*Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009EtapasDe organizacin Temprana: Acumulacin creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmn. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colgenas. En esta etapa el pulmn aun puede ser liberado en forma quirrgica.EtapasDe Organizacin tarda: Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmn (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contraccin del hemitrax afectado, con desviacin del mediastino, elevacin del diafragma, y retraccin de los espacios intercostales del lado afectado.*DiagnsticoClnicaMtodos no invasivos (RX, Ecografa, TAC)Mtodos Invasivos ( puncion pleural)*Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).

Clnica*AnamnesisEnfermedades asociadasSntomas generales Examen fsico toracico y general

Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008 Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009RX DE TORAXFrente y Perfil100-300 cc: en seno costofrenico posterior.500-1500cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de DamoiseauNeumopatas, abscesos, etc.Derrames bloqueados por adherencias.

EcografaDetecta derrames desde 50ccIdentifica derrames suspendidosDetermina colecciones lquidas, su ubicacin y espesor (peel)Permite guiar puncionesDetermina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas.

TACPermite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales, y de mediastino.Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente.Detecta derrames tabicados mltiples, colecciones subdiafragmticas.

Puncin PleuralEs la 1 maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derrameContraindicaciones relativasTcnicaPuede ser bajo gua ecografica o tomograficaEnviar liquido obtenido para anlisis fisicoqumico, citolgico, y bacteriolgicoLiquido pleuralAspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si ftido, puede ser por anaerobios o enterobacterias)Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, protenas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L. Liquido pleuralSi liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriolgico de urgencia con tincin de Gram , que orientar hacia el drenaje pleural o no, sin necesidad de esperar la confirmacin de los cultivos.BacteriologaLos cultivos son positivos en el 70-80% de los casos. Los negativos se deben a tratamiento atb asociado. En un 30-50% se trata de un germen nico.Tratamiento*Esquema antibitico correctoDrenaje correcto del derrame pleural acumuladoReexpansin adecuada del pulmn comprometido*Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008 Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009Drenaje PleuralEs la conducta quirrgica de primera eleccin.

Debe hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicacin del tubo, la efectividad del drenaje y las complicaciones.

El seguimiento radiolgico debe hacerse cada 24 hs. Si hay mejoras en la semiologa clnica, radiolgica y en las caractersticas del tubo, puede retirarse el mismo.Drenaje PleuralSi el diagnostico y el drenaje se efectan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayora de los casos.

En la 2 fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formacin de cavidades tabicadas.

Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. debern tomarse medidas ms agresivas.Toracotomia A travs de una incisin de 12-15 cm de longitud, se efectan maniobras de limpieza pleural , evacuacin del pus , liberacin de adherencias y tabiques, y remocin de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar, y hasta la decorticacin. Se efecta cuando el proceso se encuentra en la 2 etapa antes de llegar al peel fibroso.VideotoracoscopiaEs muy efectiva y bien tolerada aun en pacientes aosos.Permite el debridamiento de las adherencias y la apertura de los derrames bloqueados, la extirpacin de las capas fibrinopurulentas depositadas sobre los pulmones, la irrigacin y la aspiracin. En estadios iniciales.

VideotoracoscopiaLa evolucin es muy buena y los drenajes se suelen retirar a los 3-5 das.Permite una mejor visualizacin de toda la cavidad pleural, con menor agresin de la pared y menor dolor postoperatorio.Esta contraindicada en empiemas secundarios a cirugas torcicas, o crnicos.Decorticacin PulmonarCuando el proceso pleural (fibrosis) determina una adherencia firme al pulmn y perdida de la expansin pulmonar.Consiste en la exeresis de la bolsa empimica (parietal y visceral), reexpansin pulmonar, y la restitucin de la motilidad diafragmticaDrenaje abierto (open window)La toracostoma est indicada en pacientes aosos , con mal estado general, de alto riesgo quirrgico y en los que el drenaje pleural fue insuficiente.Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema, para permitir la liberacin de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal.

*Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008 Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009Tratamiento antibiticoATB dependern de los cultivos , pero hasta obtenerse los mismos deber comenzarse en forma emprica cubriendo aerobios y anaerobios. L a clindamicina es la droga de eleccin contra los anaerobios .Otros ATB que atraviesan la pleura son las penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.COMPLICACIONES.- 1.Fstulas broncopleurocutaneas.2.Abscesos pulmonares.3.Peritonitis 2 por ruptura a travs del diafragma.4.Pericarditis purulenta.5.Osteomielitis.6.Fibrotorax.7.Absceso mediastnico.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1).-Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).2).-Pez Prats I, Pino Alfonso P, Gassiot Nuo C, Rodrguez Vzquez JC, Placeres Fajardo . Derrame pleural paraneumnico y empiema pleural, ACTA MDICA 2000;9(1-2):52-8.3).-Paz C, Fernando, Cspedes F, Pamela, Cuevas, Mnica et al. Derrame pleural y empiema complicado en nios: Evolucin y factores pronsticos. Rev. md. Chile, nov. 2001, vol.129, no.11, p.1289-1296. ISSN 0034-9887.4).-Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 20095).- Townsend- Beauchamp. Sabinston Tratado de Cirugis 17 edicin 2005 Editorial Elsevier6).-http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/conferencias/cirugia_carlos_romero.htm7).-www.cirujanosdechile.cl/Revista/...03/6-Salguero.pdf.8)www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v13n3/v13n3ao3.pdf9)..www.cirujanosenformacion.com/.../DerramePleuralyEmpiema