UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFACURSO

:CIRUGA ITEMA

:EMPIEMA PLEURALDOCENTE

:DR. ARMANDO ROMN V. ALUMNOS

:MEZA IBAEZ FRANKLIN

MONASTERIO HUERTAS RONALD

NEYRA CELI ROCO JACKELINE

CICLO

:VII CICLO - 2014

Piura, Junio del 2014NDICECAPTULO I I. GENERALIDADES .3II. DEFINICIONES 4III. ETIOPATOGENIA ...5IV. FISIOPATOLOGA ..7CAPTULO IIV. EMPIEMA PLEURAL- CIRUA TORCICA ...8A. INDICACIONES ...8B. PROCEDIMIENTOS ..14C. COMPLICACIONES .21D. TASAS 22VI. Bibliografa 24CAPITULO I

GENERALIDADESEl empiema pleural, fue descrito por Hipcrates hace ms de 2.400 aos, quien ya en esa poca practicaba el drenaje del espacio pleural mediante una incisin intercostal. A pesar de los importantes avances en el campo de los antibiticos y las nuevas tcnicas quirrgicas, actualmente esta patologa an se asocia a una importante morbimortalidad.Se han planteado mltiples alternativas teraputicas para el manejo de los Empiemas Pleurales; todas coinciden en el uso de antibiticos empricos con cobertura de amplio espectro, agregando alguna tcnica que logre el drenaje de la cavidad. Las distintas opciones incluyen la toracocentesis (nica o mltiples), instalacin de un tubo pleural (pleurostoma percutnea), la instilacin de fibrinolticos intrapleurales, y el drenaje a travs de toracotoma abierta o toracoscopa vdeo asistida. No existe consenso respecto de cul es la mejor alternativa para realizar el drenaje, ni el momento ms propicio, pero s se ha establecido que de un tratamiento rpido y eficiente depende el xito de la evolucin de esta patologa1. Estudios recientes sitan a la TVA como una tcnica mnimamente invasiva, con excelentes resultados en Empiemas Pleurales ya establecidos, en especial en aquellos refractarios a otras tcnicas de drenaje. Dentro de sus ventajas destacan menor tasa de complicaciones, menor dolor post operatorio, rehabilitacin ms rpida y menor tiempo de hospitalizacin.DEFINICIONES

El Empiema Pleural es la acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella. El fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de una infeccin dentro de la cavidad pleural que evoluciona de lquido acuoso a una coleccin purulenta.La contaminacin ms frecuente proviene de la propagacin de grmenes a partir de un foco pulmonar supurado, por diseminacin linftica o sangunea de una infeccin a distancia, del mediastino (ganglios o vsceras), de los espacios y estructuras subfrnicas, de la pared torcica, de la columna cervical o dorsal, siendo excepcional el compromiso primario de la pleura, pero tambin puede ocurrir despus de un traumatismo o ciruga torcica, perforacin esofgica o cualquier maniobra intratorcica. (Tabla1)Tabla 1- Causas de Empiema

Derrame paraneumnico66%

Postoperatorio 13 %

Trauma 5%

Iatrognico4%

Miscelneas 12%

Las bacterias pueden ser evidentes en el gran del lquido pleural, aunque los cultivos no siempre son positivos debido a que el paciente puede estar recibiendo antibiticos, o estar infectado por grmenes anaerbicos difciles de aislar. Por otro lado muchos empiemas se encuentran loculados, y el lquido aspirado representar un rea inflamatoria estril adyacente a otra infectada. Al persistir la infeccin hay ms reclutamiento neutroflico, produciendo mayor acidez y menores niveles de glucosa en el lquido pleural. Eventualmente puede desarrollarse un marcado engrosamiento pleural, encarcelando al pulmn e impidiendo su normal expansin. Esta fase de organizacin ocurre entre la 2 y 3 semana

ETIOPATOGENIA

Tabla 1. Causas de empiema

Derrame paraneumnico ( 66%

Postoperatorio ( 13%

Trauma ( 5%

Iatrognico ( 4%

Miscelneas ( 12%

MICROBILOGA5Los organismos causales dependen de la edad, la epidemiologa y los factores de riesgo condicionantes

Aunque se han aislado varios patgenos del espacio pleural, el Streptococcus pneumoniae, el Stafilococcus aureus, los bacilos entricos Gram negativo y los anaerobios son las bacterias que ms frecuentemente causan infecciones pleurales. En la era preantibitica hasta un 11 % de las neumonas neumoccicas eran asociadas a empiema y el 64% de los empiemas eran producidos por Streptococcus pneumoniae. En la actualidad, la rpida progresin de sntomas respiratorios de la neumona neumocccica y la baja virulencia de este germen para el espacio pleural, en relacin a otros patgenos, hacen que se instauren tratamientos antibitico s en fase temprana. Es decir, el empiema por neumococo puede reflejar una teraputica tarda.El empiema por Stfilococo se desarrolla ms frecuentemente en pacientes crnicamente enfermos, debilitados y de edad avanzada. Algunos reportes han puesto en evidencia que un 50% de pacientes con neumona por estafilococo presentan derrame paraneumnico, y que el 50% de estos van a progresar a empiema.

En las neumonas por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen lquido pleural detectable radiolgicamente y de stos el 80% estn infectados.

En cambio, en los pacientes con neumona por neumococo, slo el 40% tienen derrame pleural detectable y de estos nicamente el 4 a 5% estn infectados.

La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonas por H. influenzae es idntica a la del S. Aureus.

Las bacterias Gram negativo ms comnmente aisladas en empiemas son, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa y Proteus.

Los empiemas por anaerobios estn asociados con enfermedad periodontal avanzada, alcoholismo, obstruccin crnica de la va area, cncer de pulmn, bronquiectasias y diabetes mellitus. El riesgo de infeccin por anaerobios se incrementa notablemente en aquellas situaciones que predisponen a la aspiracin (convulsiones, trastornos de la deglucin, anestesia general, frecuentes intubaciones e instrumentacin esofgica).

Los empiemas por anaerobios son raros en nios menores de 6 aos.

En general las infecciones por grmenes anaerobios involucran a mltiples patgenos (peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y fusobacterias).

18 a 30% de los empiemas presentan cultivos negativos, lo cual est relacionado frecuentemente al uso previo de antibiticosEl Staphilococcus aureus, Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pigenes y Klebsiella pneumoniae, son los grmenes reconocidos como responsables del empiema en nios y adolescentes. El rol de las bacterias anaerobias raramente ha sido demostrado en este grupo etario.OTRAS CAUSAS

La infeccin del espacio pleural tambin puede producirse por:

1. Ruptura de un absceso pulmonar.

2. Ruptura de una bula enfisematosa.3. Bronquiectasia abscedada.4. Provenir del mediastino o cavidad abdominal.5. Post- traumtico.6. Post-quirrgico.7. Perforacin esofgica.8. Hematoma infestado.9. Iatrognico (puncin pleural).FISIOPATOLOGA DEL EMPIEMA PLEURAL

El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios:

FASE EXUDATIVA

Cuya duracin es en promedio de 1 a 3 das. En ella existe aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acmulo de lquido pleural estril en pequeas cantidades y algunos polimorfonucleares. Durante esta etapa los pulmones son rpidamente reexpansibles.

El lquido es considerado una simple efusin paraneumnica. Con pH superior a 7.3 y contenido de glucosa superior a 40 mg/dl, con relacin de glucosa del LP y srica mayor a 0.5, LDH menor a 1000 UI/L y la coloracin Gram y los cultivos son negativos

FASE FIBRINOPURULENTA

Cuya duracin promedio oscila entre 4 a 14 das. En ella existe invasin bacteriana del espacio pleural. Aumenta la cantidad de lquido, polimorfonucleares y multiplicacin bacteriana; tornndose de aspecto francamente purulento, con alto contenido de fibrina. El pH y los niveles de glucosa del LP caen, mientras que los del LDH aumentan. La contnua acumulacin de fibrina y neutrfilos, tornan a la efusin un aspecto purulento y viscoso, conduciendo al desarrollo de empiema.

Existe una tendencia progresiva a la loculacin y a la formacin de membranas limitantes. El anlisis del LP muestra un pH menor a 7.10, una glucosa menor a 40 mg/dl y un LDH mayor a 1000 UI/L. La tincin Gram y los cultivos en esta etapa ya son positivos.

FASE ORGANIZATIVA O CRNICA

Esta fase ocurre despus de los 14 das y se caracteriza porque, los fibroblastos aumentan dentro del exudado y en ambas superficies pleurales tanto visceral y parietal producen una membrana inelstica llamada paquipleura, esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibiticos al espacio pleural, y en algunos casos puede conducir a resistencia bacteriana. sta es ms frecuente con la infeccin por Stafilococcus aureus. En esta fase existe una restriccin al movimiento del pulmn restndole funcionabilidad y ocasionalmente provoca atrapamiento pulmonar.

CAPITULO II CIRUGIA TORACICAA. INDICACIONES

Investigaciones radiolgicas

Cualquier paciente que presente sntomas neumnica, o aquellos que no estn respondiendo a la terapia apropiada y / o que tienen una opacidad basado en pleural en la radiografa de trax que oscurece la cpula diafragmtica, se debe considerar para ms imgenes e investigacin.Una radiografa de trax lateral puede ser til en este caso, donde se sugiere la presencia de lquido pleural cuando se embota el ngulo costofrnico posterior, o el hemidiafragma no es visible en toda su longitud.Ultrasonido de la cavidad torcica (la fig. 1) puede demostrar de forma fiable loculaciones y tabiques, y aumenta la tasa de xito y reduce las complicaciones de toracentesis.Un reciente estudio retrospectivo de 141 pacientes ha demostrado la aparicin de la tabicacin ecogrfico a ser un signo til para ayudar a predecir el resultado del drenaje de pequeo calibre en los casos de empiema o derrame pleural paraneumnico complicado.Los pacientes con un complejo patrn ecogrfico septadas tenan un peor pronstico para un resultado exitoso, una mayor tasa de ingreso en la UCI y una tasa de mortalidad ms alta.

Imagen ecogrfica de mltiples septos y loculaciones en un paciente con una enfermedad pulmonar y derrame pleural. Cortesa de N. Rahman, de la Universidad de Oxford, Reino Unido.

La tomografa computarizada con contraste mejorado (TC) de trax (fig. 2) proporcionar informacin detallada sobre infiltrado parenquimatoso, la presencia de un absceso pulmonar y la posicin de los drenajes torcicos, aunque un estudio de 50 pacientes sugiere que las anormalidades de TC no predicen la etapa del derrame paraneumnico, ni su posibilidad de requerir una intervencin quirrgica. Por otra parte, las caractersticas radiolgicas en la TC no son predictivos de la cual los pacientes requieren la conversin a toracotoma decorticaciones de la ciruga toracoscpica asistida por video (VATS), se debe exigir la ciruga. Un estudio reciente del empiema peditrico en 60 pacientes tratados con drenajes torcicos percutneas y uroquinasa examin el papel de CT de rutina en esta poblacin y encontr que, mientras que la TC demostr ms anormalidades del parnquima, su uso no alter la gestin por encima de la ecografa y la radiografa de trax; como resultado, la opinin prevaleciente sugiere que en la ecografa poblacin peditrica se debe utilizar de forma rutinaria y la TC slo en circunstancias especiales. CT debe utilizarse cuando el diagnstico est en duda, y tambin puede proporcionar informacin sobre las anomalas subyacentes asociados con el empiema, como los abscesos pulmonares, una perforacin esofgica o el carcinoma broncognico. En raras ocasiones, dependiendo de la situacin clnica, se pueden requerir investigaciones adicionales, tales como un trago de bario (fig.3).

Figura 2.Mayor contraste de tomografa computarizada del trax en un paciente de trasplante de hgado en la inmunosupresin que desarroll neumona y derrame pleural paraneumnico complicado.

Figura 3.Fstula pleural esfago en un paciente con enfermedad de Crohn.a) Un pequeo empiema izquierdo, b) tratados con pequeo calibre drenaje torcico;culturas posteriores crecieron las bacterias Gram-negativas mixtos y levadura.c) esofagografa posterior demuestra la fuga de contraste en el espacio pleural izquierdo (flecha).

La toracocentesisBioqumica de muestreo del fluido pleural es esencial.La actividad fagoctica de los neutrfilos, con la produccin de la proteasa y de la pared celular de la lisis, conduce a una cada en el pH del lquido pleural y el descenso paralelo de la glucosa, ambas caractersticas bioqumicas caractersticas de derrames paraneumnicos complicados y empiema.Los nmeros crecientes de clulas inflamatorias dentro del espacio pleural conducen a un aumento de la lactato deshidrogenasa, a menudo en exceso de tres veces el lmite superior de lo normal.Un informe reciente ha demostrado que la IL-8 de lquido pleural puede ser un discriminador precisa de complicada y no complicada derrame paraneumnico, aunque el mismo informe tambin demostr que el pH del lquido pleural fue equivalente a la IL-8 en este tipo de discriminacin.Como resultado, el pH sigue siendo el ms til en la definicin de la necesidad de drenaje pleural.La medida exacta del pH del lquido pleural requiere el uso de analizadores de gases en sangre y la recoleccin cuidadosa sin mezcla de aire o prorrogados lidocana.Glucosa en el lquido pleural se correlaciona con el pH y puede ser una alternativa si el anlisis de pH exacto no est disponible.

Muchos otros biomarcadores han sido investigadas para el diagnstico de la infeccin pleural de derrames paraneumnicos simples o derrames de otras etiologas,por ejemplo,de procalcitonina y TREM-1 (receptor de activacin expresa en las clulas mieloides 1).Ninguno de estos marcadores tienen la precisin para ser utilizado como una nica herramienta de diagnstico. Adems, no pueden sustituir a las pruebas de cultivo convencionales, como la identificacin del microorganismo y la sensibilidad a los antibiticos son importantes para la gestin.

El empiema se confirma por la presencia de pus franco, o tincin positiva microbiana y / o cultivo del lquido pleural.El rendimiento diagnstico de la cultura se incrementar con la inoculacin de frascos de hemocultivo de lquido pleural en la cabecera y las caractersticas bioqumicas del lquido en diferentes nichos puede variar.Tcnicas de PCR bacterianas se han aplicado a fluidos pleurales con resultados prometedores.La evidencia reciente sugiere que el uso de una gama de 16S rDNA PCR amplios puede aumentar la posibilidad de identificar los agentes patgenos (especialmente los organismos Gram-positivos) a partir del lquido pleural.El uso de PCR en muestras de empiema adultos (con una gama ms amplia de organismos) ha sin embargo, arrojado resultados mixtos, con aspectos positivos y falsos negativos significativos que impide su uso clnico hasta la fecha.

Tecnica para la practica de una toracocentesis

B. PROCEDIMIENTOS

El empiema es una de las enfermedades ms antiguas y ms severas.El drenaje de la cavidad pleural se intent por Hipcrates hace ms de 2.000 aos para tratar el empiema.Durante la pandemia de gripe de 1917-1919, cerrado el drenaje pleural fue ampliamente practicada para el tratamiento de un empiema post-neumnica.A lo largo de la historia, muchos mdicos famosos, como el Dr. Guillaume Dupuytren y Sir William Osler, han muerto a causa de los empiemas.El reconocimiento rpido del desarrollo de empiema es crucial para el xito del tratamiento;incluso con intentos teraputicos apropiados, la mortalidad de los pacientes con empiema es de 15-20% y mayor en los pacientes inmunocomprometidos.Se han planteado mltiples alternativas teraputicas para el manejo de los EP; todas coinciden en el uso de antibiticos empricos con cobertura de amplio espectro, agregando alguna tcnica que logre el drenaje de la cavidad. Las distintas opciones incluyen la toracocentesis (nica o mltiples), instalacin de un tubo pleural (pleurostoma percutnea), la instilacin de fibrinolticos intrapleurales, y el drenaje a travs de toracotoma abierta o toracoscopia vdeo asistida. No existe consenso respecto de cul es la mejor alternativa para realizar el drenaje, ni el momento ms propicio, pero s se ha establecido que de un tratamiento rpido y eficiente depende el xito de la evolucin de esta patologa. Estudios recientes sitan a la TVA como una tcnica mnimamente invasiva, con excelentes resultados en EP ya establecidos, en especial en aquellos refractarios a otras tcnicas de drenaje. Dentro de sus ventajas destacan menor tasa de complicaciones, menor dolor post operatorio, rehabilitacin ms rpida y menor tiempo de hospitalizacin.

Tratamiento intrapleural:

Septos prohben a menudo la evacuacin completa del pus pleural y la presencia de empiema septadas se ha demostrado para prolongar la estancia hospitalaria y tubo torcico tiempo de drenaje, y para aumentar la necesidad de la ciruga [93] y predecir el fallo de un tubo de drenaje [94].Los fibrinolticos se han utilizado en un intento de lisar loculaciones con el fin de mejorar el drenaje, y mientras que los estudios iniciales han demostrado que la administracin intrapleural de estreptoquinasa o uroquinasa aumenta significativamente el volumen de drenaje, fibrinolticos no mejorar el resultado del paciente [95].Los estudios en animales han sugerido que la estreptoquinasa puede provocar la acumulacin de lquido, incluso en una cavidad pleural normal, y puede explicar el aumento dramtico (hasta nueve veces) en el drenaje de lquido pleural despus de la terapia fibrinoltica [87,96].El mayor estudio realizado hasta la fecha, un ensayo doble ciego aleatorizado de 430 pacientes mostr que la estreptoquinasa intrapleural no redujo la mortalidad o la necesidad de drenaje quirrgico de rescate [4], con similares resultados se hizo eco en un nico centro de estudio de Sudfrica [97] .El uso de otros fibrinolticos, tales como el activador del plasmingeno tisular, ya sea sola o combinada con DNasa (que reduce la viscosidad pusin vitroy en los informes de casos aislados), han mostrado beneficios en un estudio pequeo de 20 adultos [98], y se han evaluado de un gran ensayo clnico aleatorizado Reino Unido, que se debe a ser informado en breve.El empiema y la cirugia

La ciruga debe ser considerada sin demora en los pacientes que no mejoran con antibiticos y drenaje torcico, y que tienen sntomas infecciosos persistentes, fiebre, leucocitosis y elevacin de marcadores inflamatorios.Contrariamente a la creencia popular, el despacho radiolgica de coleccin pleural no es un buen indicador de progreso de la enfermedad.Dos estudios longitudinales recientes han demostrado que la opacidad radiolgica de la infeccin pleural mejora tanto en pacientes adultos y peditricos en los meses posteriores, sin la necesidad de ciruga.Del mismo modo, los cambios restrictivos en las pruebas de funcin pulmonar generalmente mejoran en forma paralela en el tiempo;muy pocos pacientes tienen deficiencia funcional de la fibrosis pleural residual.

En varios estudios retrospectivos, los mencionados tarde para la ciruga tenan ms complicaciones y una menor tasa de xito de CVT, y estancia hospitalaria ms prolongada.VATS es el procedimiento de eleccin, ya que es igualmente eficaz pero menos invasiva (y por lo tanto resulta en menor estancia hospitalaria y un menor nmero de complicaciones), que el drenaje mediante toracotoma en adultos y nios, aunque en el 20% de pacientes, la VATS es inadecuada y la conversin para abrir el drenaje toracotoma es necesario.Toracoscopia mdica ha demostrado ser segura y efectiva en una serie retrospectiva de 127 pacientes.Una variedad de tcnicas quirrgicas han sido utilizados y una descripcin detallada se puede encontrar en otro lugar.

El papel de "tratamiento quirrgico primario", como el enfoque de primera lnea para el empiema est claro.Hasta la fecha, dos ensayos aleatorios han comparado VATS primarios contra tubo de drenaje torcico conservador en pacientes adultos y tampoco mostr ningn importantes beneficios clnicos, a excepcin de una estancia en el hospital un poco ms corto (media DE;8,7 0,9frente a12,8 1,1 das).Dos ensayos aleatorios en pacientes peditricos tambin fallaron en mostrar ventajas significativas de la ciruga, aunque ambos de estos estudios sugirieron menores costes de tratamiento en los grupos de la fibrinolisis, aunque estos fueron los anlisis secundarios.No existen diferencias de costos significativas entre VATS primarios y drenaje torcico conservador en cualquier publicada economa formal de salud analiza.

Tratamiento de los factores predisponentes clnicos subyacentes, como la mala dentadura o inmunodeficiencia, es esencial, y el apoyo nutricional es importante, con un importante anlisis reciente de los factores pronsticos en el empiema adquirida en la comunidad la identificacin de una albmina srica admisin de 30 g L-1como un factor de riesgo independiente para la mortalidad.

1.- Drenar pus & suprimir cavidad empiemaa.- Puncin pleural evacuadora

En: drenes difciles de mantener Cuando no se sabe si es un empiema c/s lavado pleural Lavado pleural precoz c/SF ( impide depsito de fibrina

b.- Instalacin de drenes pleurales

De paredes no colapsables

En sello de agua o con aspiracin continua

(bueno en fases 1 y 2.

Permite permanente reexpansin pulmonar

Evita coleccin de pus

Se retiran 24 hrs. despus s/ drenar

Uso de estreptoquinasa y uroquinasa

( bueno en fase 2, malo en fase 1

c.- Pleurostoma con reseccin costal

c/s flap de Eloesser que cubre bordes de herida

En: grave riesgo operatorio

Dejar orificio de drenaje en piso de cavidad

Permite lavado frecuente de cavidad

Inconveniente: largo perodo de curacin

d.- Toracotoma

Drenes sin xito toracotoma precoz

( 7 - 10 da de iniciado el cuadro

Evita corticaciones

Permite aseo, lavado, drenaje por visin directa, bajadas de suero para lavadocontinuo

No precoz ( fase crnica (pulmn cautivo) ( indicacin quirrgica ( decorticacin pulmonar

e.- Toracoscopa Pleuroscopa

Indicadas en fase 2

No indicadas para fase crnica

f.- Obliterar cavidad pleural / toracoplastia y/o colgajo pediculado de dorsal ancho o pectoral mayor

2.- Permitir reexpansin pulmonar y mejorar funcin pulmonar

( Drenaje de pus y decorticando

3.- Restaurar movilidad de pared diafragmtica y torcica

( drenaje

4.- Terapia ATB/ Control de sepsis

5.- Tratar enfermedad causal

6.- Medidas generales: nutricin terapias asociadas

Estado nutritivo

Enfermedades concomitantes

KNT

(1) Mejorar funcin de drenes

(2) Mejorar ventilacin

(3) Previene retraccin de pared

Resumen cirugia toracica de la UNMSM

Los objetivos del tratamiento quirrgico del EP son: tratar la infeccin drenando la ocupacin pleural, lograr adecuada expansin pulmonar y evitar cavidades residuales. Estos objetivos se pueden lograr con distintas alternativas quirrgicas que van desde la pleurotoma hasta la decorticacin por toracotoma. En casos excepcionales, especialmente en complicaciones como en fstulas broncopleurales, son necesarias tcnicas como la fenestracin, toracoplastia y uso de colgajos musculares.

La alternativa seleccionada va a depender de factores como: la fase evolutiva del EP, etiologa, comorbilidades o gravedad del paciente y disponibilidad o experiencia del equipo quirrgico.

La pleurotoma en EP, es un procedimiento quirrgico que se considera de eleccin para EP en fases iniciales y tambin en casos en que existen patologas asociadas graves que contraindiquen la ciruga, en pacientes que tengan expectativas de vida limitada o en que la morbi-mortalidad hagan prohibitivo otro procedimiento ms invasivo. Es un procedimiento quirrgico simple de realizar, requiere implementacin bsica y es bien tolerado. Se describe como exitoso o suficiente entre el 65 a 75% de los casos, por lo que entre el 35 a 65% de los pacientes requieren otro procedimiento quirrgico. La mortalidad en pacientes tratados exclusivamente con pleurotoma alcanza entre el 10 a 25%, esto a expensas del segundo tipo de pacientes que son los que tienen mayor riesgo o expectativas limitadas de vida. La mortalidad de los pacientes tratados en nuestra serie exclusivamente con pleurotoma fue de 15,7%.

Los procedimientos mnimamente invasivos como la ciruga videotoracoscpica o video-asistida han adquirido en las dos ltimas dcadas un importante rol en el tratamiento del EP, hoy en da constituyen la va de abordaje ms utilizada especialmente en EP iniciales. Como procedimiento final o nico tiene un xito entre 68 a 93%, con necesidad de conversin o de otra ciruga entre el 10 a 40% de los casos, especialmente en pacientes con empiemas en fase de organizacin. En pacientes tratados con estas tcnicas la mortalidad descrita se encuentra entre el 3,5 a 5%. Dadas las caractersticas que fueron comentadas, en nuestra serie slo el 3,2% (11 pacientes) fueron tratados con esta tcnica.

La ciruga tradicional o "abierta" es la decorticacin pleuropulmonar por toracotoma. Esta ciruga puede abarcar un amplio espectro de hallazgos y procedimientos quirrgicos, que van desde un aseo pleural con retiro de material pleural lquido y una coraza pleural incipiente muy fcil de retirar, hasta el retiro de material pleural organizado y una coraza pleural muy adherida y gruesa que puede alcanzar varios centmetros. Esta ciruga es invasiva, requiere implementacin y un equipo quirrgico entrenado, adems se puede asociar a otros procedimientos como reseccin pulmonar. La decorticacin pleuro-pulmonar est especialmente indicada en EP en fases de organizacin y/o cuando las otras alternativas quirrgicas no son posibles o suficientes. La morbilidad de la decorticacin pleuropulmonar por tora-cotoma puede alcanzar hasta el 30% y la mortalidad al 10%. Las complicaciones ms frecuentemente descritas son fstulas broncopleurales, infeccin de herida operatoria, hemorragias post operatorias y cavidades residuales.

Otras tcnicas como la fenestracin o la tora-coplasta, se dejan para casos extremos en que las otras alternativas quirrgicas no logran el objetivo de tratar la infeccin y lograr expansin pulmonar evitando cavidades residuales, de ser posible, deben evitarse ya que se asocian con un deterioro significativo en la calidad de vida de los pacientes.C. COMPLICACIONES

1.- Fstulas broncopleurales

2.- Pulmn cautivo

3.- Empiema de necesidad

4.- Extensin a mediastino; peritoneo; meninges

5.- Osteomielitis y condritis

6.- Pericarditis

7.- Amiloidosis

Resumen cirugia toracica de la UNMSM

D. TASAS

El empiema pleural puede afectar a cualquier grupo etario sin discriminar edad, sexo y etnia, adems ms de 65.000 pacientes sufren de una infeccin pleural cada ao en el Reino Unido y EE.UU., con un coste hospitalario estimado de 500 millones de USD.La incidencia de empiema est aumentando tanto en los pases desarrollados y en desarrollo, en particular en la poblacin peditrica.En Escocia, la incidencia de empiema se ha incrementado 10 veces en nios de 1-4 aos de edad desde 1998, con informes similares de los EE.UU., Canad y en otras partes de Europa, y la tendencia se refleja en los adultos.La prevalencia del VIH / SIDA, el mayor uso de inmunosupresores, el trasplante de rganos, y el aumento de la edad de la poblacin significan que la infeccin pleural seguir siendo una enfermedad comn y significativa.Nmero de Casos Habidos de Piotrax Empiema de los aos 2011 a 2014 en la Regin Piura

2011201220132014

Piotorax Empiema con Fistula0100

Piotorax Empiema sin Fistula2131

BIBLIOGRAFA Drs. JORGE SALGUERO A., GONZALO CARDEMIL H., JUAN CARLOS MOLINA F. Artculo de Investigacin: Empiema Pleural: Etiologa, tratamiento y complicaciones. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 61 - N 3, Junio 2009; pg. 223-228 Jimnez Alcntara, Jos Ral, Oblitas Pastor. Correlacin Clnica Bacteriolgica y Evolutiva del Empiema Pleural, Neumona con Efusin y Neumona no Complicada.2010-Lima-Callao. Tesis digitales UNMSM. Pidal Paola M., Javiera Basaure O., Priscilla Prado D. y Pedro Alarcn L. Empiema pleural por Streptococcus grupo anginosus en un preescolar y revisin de la literatura. Rev Chil Infect 2004; 21 (3): 248-253 DERRAMES PARA NEUMONICOS y EMPIEMA

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Empyema thoracis: new insights into an old disease

F.J.H. Brims, S.M. Lansley, G.W. Waterer and Y.C.G. Lee

Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 220228

Disponible en: http://err.ersjournals.com/content/19/117/220.full.pdf%2Bhtml&usg=ALkJrhiTDeP4W_E0hxgukGUNfaDI_Zt7Jw

Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica.

scar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Gald y Montserrat Bosque Garca

Disponile en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_5.pdf

Empyema thoracis: new insights into an old disease

F.J.H. Brims, S.M. Lansley, G.W. Waterer and Y.C.G. Lee

Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 220228

Disponible en: http://err.ersjournals.com/content/19/117/220.full.pdf%2Bhtml&usg=ALkJrhiTDeP4W_E0hxgukGUNfaDI_Zt7Jw

Empiema Pleural: Etiologa, tratamiento y complicaciones

Drs. JORGE SALGUERO A., GONZALO CARDEMIL H., JUAN CARLOS MOLINA F. HANNS LEMBACH J. JAIME FERNNDEZ R.

Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000300003&lng=es&nrm=iso

Empyema thoracis: new insights into an old disease

F.J.H. Brims, S.M. Lansley, G.W. Waterer and Y.C.G. Lee

Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 220228

Disponible en: http://err.ersjournals.com/content/19/117/220.full.pdf%2Bhtml&usg=ALkJrhiTDeP4W_E0hxgukGUNfaDI_Zt7Jw

Empiema pleural en 343 casos con tratamiento quirrgico: caractersticas, resultados inmediatos y factores asociados a morbilidad y mortalidad

Drs. ROBERTO GONZLEZ L. RAFAEL PRATS M. DAVID LAZO P. ANDRS JADUE T. GERARDO MORDOJOVICH R. RAIMUNDO SANTOLAYA C. PATRICIO RODRGUEZ D.

Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262012000100006

Empyema thoracis: new insights into an old disease

F.J.H. Brims, S.M. Lansley, G.W. Waterer and Y.C.G. Lee

Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 220228

Disponible en: http://err.ersjournals.com/content/19/117/220.full.pdf%2Bhtml&usg=ALkJrhiTDeP4W_E0hxgukGUNfaDI_Zt7Jw

rea de estadsticas del Hospital III Jos Cayetano Heredia

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