Neumococo etiologia patologia diagnostico diagnostico diferencial tratamiento
empiema diagnostico y tratamiento
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Empiema y tratamiento
Presentado por: Debaí Zúñiga
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“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad
pleural.” Hipócrates (460-357ac)
Presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina,
microrganismos, piocitos) en la cavidad
pleural
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Hipócrates (460 A.C.) primero en describir y tratar quirúrgicamente
Arataeus en el siglo II describió el curso clínico
Paré en el siglo XVII describió el empiema y la técnica de su drenaje
En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte América crea la primer comisión para el tratamiento del empiema
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Infección broncopulmonar (50-75%)
Infecciones Postoperatorias
Traumatismos de tórax
Punción pleural
Biopsia pulmonar percutánea
Perforación esofágica o traqueal
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Cervicales: Focos orofaríngeos
Abdominales:
abscesos subfrénicos
Pancreatitis agudas
Abscesos hepáticos
Diseminación linfática o hematógena
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Bacterias mas frecuentes son los
Gram (+)
un aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios.
La mitad de los empiemas son causados
por gérmenes aerobios
un 25% por anaerobios y el resto por una
combinación de ambos
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Gram + mas frecuentes son el Staphylococcusaureus y el neumococo.
Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus.
En Neumonías por broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas
Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium
Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica
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Exudativa:
• pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas.
Fibrinopurulenta:
• aumenta el derrame (purulento), los pmn y los gérmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansión pulmonar. Adherencias y tabicaciones
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De organización Temprana:
• Acumulación creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. En esta etapa el pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica
De Organización tardía:
• Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitóraxafectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.
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Identifica derrames suspendidos
Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel)
Permite guiar punciones
Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas
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Es la 1° maniobra para corroborar la existencia del derrame
Contraindicaciones relativas
Técnica
Puede ser bajo guía ecografica o tomografica
Enviar liquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico, y bacteriológicO
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Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento(fétido, por anaerobios o enterobacterias)
Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, celsmesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.
Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriológico de urgencia con tinción de Gram , que orientará hacia el drenaje pleural o no
Liquido pleural
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Esquema antibiótico correcto
Drenaje correcto del
derrame pleural
acumulado
Reexpansiónadecuada del
pulmón comprometido
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primera elección.
hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicación del tubo, la efectividad y complicaciones
seguimiento radiológico cada 24 hs. Si hay mejoras puede retirarse
Si el Dx y el drenaje se efectúan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayoría de los casos
2ª fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formación de cavidades tabicadas
Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. deberán tomarse medidas más agresivas
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incisión de 12-15 cm de longitud
se efectúan maniobras de limpieza pleural , evacuación del pus ,
liberación de adherencias y tabiques
remoción de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar
y hasta la decorticación.
Se efectúa cuando el proceso se encuentra
en la 2ª etapa antes de llegar al “peel” fibroso
Toracotomía
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Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una
adherencia firme al pulmón
y perdida de la expansión pulmonar
Consiste en la exeresis de la bolsa
empiémica (parietal y visceral)
reexpansiónpulmonar, y la
restitución de la motilidad
diafragmática
Decorticación pulmonar
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La toracostomía está indicada en pacientes añosos , con mal estado general, de alto riesgo quirúrgico
y en los que el drenaje pleural fue insuficiente.
Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema
para permitir la liberación de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal
Drenaje abierto (open window)
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dependerán de los cultivos , pero hasta obtenerse deberá comenzarse en forma empírica cubriendo aerobios y anaerobios.
clindamicina es el de elección contra los anaerobios
penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.