SOLCA

DR. JONATHAN ORTEGA

CALDERÓN

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

POSGRADO. MEDICINA INTERNA.

FECHA CREACIÓN 17-09-2009 - PREADMISION

PRIMER APELLIDO S

SEGUNDO APELLIDO R

PRIMER NOMBRE A

SEGUNDO NOMBRE M

FECHA NACIMIENTO 30/09/1976LUGAR NACIMIENTO ECUADOR/GUAYAS/ DAULE/

DAULE ,CAB. CANTONAL

Sexo FEMENINO

Edad 33

Estado Civil SOLTERO(A)

Ocupación QUEHACERES DOMESTICOS

Lugar Residencia ECUADOR/GUAYAS/ GUAYAQUIL/ PASCUALES

Dirección PASCUALES- COOP PIE DE LUCHA MZ- G- 2 SL

18 PCTE NO AFILIADO AL IESS

Instrucción SECUNDARIA

Raza MESTIZO

Institución Origen MEDICOS PARTICULARES (ESTADISTICA)

Médico Responsable VILLARREAL SANCHEZ FABIAN

Enfermedad

Actual PCTE. ACUDE CON CUADRO CLINICO DE LARGO TIEMPO CON

ADENOPATIAS CERVICALES , AXILARES, INGUINALES . TRAE EXA. LAB. QUE

REPORTAN HIV ( - ) , BAAR GANGLIOS ( - ) BIOPSIA GANGLIONAR CERVICAL

REPORTA LINFADENITIS AGUDA Y CRONICA INESPECIFICA , REVISION DE

PLACAS.

Cabeza/Cuello NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANTADOS -

ADENOPATIAS CERVICALES + NODULO NO DOLOROSO .

Torax/Mamas SIMETRICAS ADENOPATIAS AXILARES CSPS:

VENTILADOS RSCS : RITMICOS

Urogenitales TACTO VAGINAL DESEA REALIZARSE EL PAP. PUÑO

PERCUSION ( - )

Extremidades SIMETRICAS

Abdomen GLOBULOSOS, BLANDO, DEPRESIBLE, EN TODO

MARCO COLONICO

EXAMEN FISICO

Paciente de 36 años de edad, IK: 70%, con diagnóstico en el ION

de Linfoma no Hodgkin nodular de linfocitos pequeños, hendidos

y grandes, inmunofenotipo B, CD 20 positivo de biopsia cervical

izquierda (11/2009), con reporte radiológico de adenopatias en

cuello, mediastino, extensa masa con densidad de tejidos

blandos, a nivel retroperitoneal, que envuelve al tronco celiaco, a

la arteria mesentèrica superior, se adosa a la cara inferior del

hìgado y desplaza riñones, valorado por Oncología Clínica con

indicaciones de completar estudios de extensión , lo cuales se

refiere no realizados , por motivos personales , paciente acude al

Hospital. Guayaquil el cual a continuado manejo con

administración de Quimioterapia (no especifica ciclo , ni

protocolo), ha recibido tratamiento con RT completando un total

de 3960 cGy (11/2011).

17-02-2013

Acude por su propia cuenta al ION. Con hoja de transferencia del Hospi.

Guayaquil con Diag.: de linfoma no Hodking recidivante con infiltración cutánea

para manejo especializado por hematología , medico tratante (Dr. Martínez),(no

trae mas documentos de referencia).

Acude por síntomas principales de disnea y dolor torácico EN HEMITORAX

DERECHO, a la inspección general se nota adenopatía bilateral en cuello, como

masa en región supra clavicular derecha, áreas de cianosis periférica en

extremidades, peribucales.

Al examen físico, fascie disneica , lesiones cutáneas en regiones malares , con

relieve , maculares , con tinte de tonos , bajos de pigmentación , las mismas que

también se observan en extremidades, CsPs con hipo ventilación 80 % de campo

pulmonar derecho, csps izquierdo ventilando con mala entrada de aire abdomen

rshs presentes extremidades presencia de petequias. Durante su primer día de

estancia se apunta dos picos febriles a la entrada de su ingreso y las 18 horas.

Signos vitales pa 100/ 60 fc 128 x min fr 40 x min desaturaciones hasta 80

%

Se valorada radiografía de tórax en departamento de

imágenes, donde se observa velamiento apical

derecho, imágenes que sugieren componente mixto,

y compromiso de parénquima pulmonar funcionante.

Se asiste además a ecografía de pleura donde

reportan, volumen de 500 ml de pulmón

izquierdo, se observa áreas de broncograma aéreo.

Durante su ingreso parte del plan diagnóstico es

tomografía de tórax, y tentativa de estadiage, al momento

tomógrafo no funcionante en el ION. Diagnostico LNH +

despistaje de progresión vs recidiva + insuficiencia

respiratoria severa .

PLAN Terapéutico, morfina dosis disnea, alcalinización,

corticoides, soporte oxigeno con mascarilla, cobertura con

antibiótico terapia. Se conversa con familiares sobre

estado grave de su paciente .Nuevas indicaciones de

acuerdo a evolución.

Nombre Examen Resultado

GLOBULOS BLANCOS 11.94

GLOBULOS ROJOS 4.39

HEMOGLOBINA 12.5

HEMATOCRITO 39.0 VOLUMEN

CORPUSCULAR MEDIO 88.80

HEMOGLOBINA

CORPUSCULAR MEDIA 28.50

CONCENTRACION HB

CORPUSCULAR 32.10

NEUTROFILOS 79

LINFOCITOS 13

MONOCITOS 8

EOSINOFILOS 0

BASOFILOS 0

PLAQUETAS 84.00

Nombre

ExamenResultado

TEMPERATURA 37

HEMOGLOBINA-

GASES10

pH-GASES

ARTERIALES7.335

PCO2 36.4

PO2 107.4

HCO3 36.7

TCO2 38.9

BASE EXCESO +12.1

SATURACION O2 92.0

SBC +8.3

BEecf +10.7

FIO2 30

Nombre

ExamenResultado

GLICEMIA

AYUNAS 117

UREA 40.1

CREATININA 0.97

SODIO 130POTASIO 4.0 CLORO 89

Nombre Examen Resultado

TIEMPO DE

PROTROMBINA 15.20

T. PARCIAL DE

TROMBOPLASTINA 39.90

CALCIO 8.30 CALCIO

IONICO 3.90

ACIDO URICO5.95

PROTEINA C. REACTIVA (CUANTITATIVA) 53.8

PROCALCITONINA 9.43

INTERLEUQUINA-6 (IL-6) 642.9

18/02/2013

VELOCIDAD DE

ERITROSEDIMENTACI

ON

COMENTA 18-02-2013

A los 30 minutos 62

mm A los 60 minutos

84 mm

21-02-2013

El día de HOY se comenta caso clínico a neumología ,

le realizaron TC de estadiaje (20/22012) , en tórax

destaca , derrame pleural derecho en gran cantidad ,

por lo que sugiere , realizar toracocentesis diagnóstica

y terapéutica , la cual se realiza el día de hoy ,

obteniéndose un volumen de 300 cc , se toman muestra

para laboratorio , las cuales se entregan al personal de

turno de la tarde , que son responsable de hacerla

llegar a su destino . Paciente hemodinamicamente

estable.

21/02/2013

GLICEMIA AYUNAS 117

UREA 43.1

CREATININA 0.36

ACIDO URICO 3.13

PROTEINAS

TOTALES5.02

ALBUMINA SERICA 2.47

GLOBULINAS

SERICAS2.55

RELACION

ALBUMINA/GLOBU

LINA

0.97

BILIRRUBINA

TOTAL0.59

BILIRRUBINA

DIRECTA0.27

BILIRRUBINA

INDIRECTA0.32

21/02/2013

GOT 125

GPT 109

GAMMA GT 155

FOSFATASA

ALCALINA134

LDH 276

SODIO 136

POTASIO 3.2

CLORO 98

AMONIO 72

CALCIO 8.13

CALCIO

IONICO3.82

Nombre Examen

Resultado

COLOR AMARILLO

TURBIDEZ CLARO

DENSIDAD 1015

pH 6

LEUCOCITOS NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

PROTEINAS EN ORINA

NEGATIVO

GLUCOSA NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS

NEGATIVO

UROBILINOGENO

+

BILIRRUBINA NEGATIVO

ERITROCITOS NEGATIVO

MICROSCOPICO DEL

SEDIMENTOCOMENTA

22/02/2013

CELULAS EPITELIALES:2--3 XC

LEUCOCITOS:1--2 XC HEMATIES:0--1

XC BACTERIAS MOTILES: +

Germen Aislado Antibiótico Interpretación MIC

Klebisella ozaenae Amikacina Intermedio 32

Amox/A Clav Resistente >16/8

Ampicilina Resistente >16

Aztreonam Resistente >16

Cefazolina Resistente >16

Cefepime Resistente >16

Cefotaxima Intermedio 32

Ceftazidima Intermedio 16

Ceftriaxona Intermedio 32

Cefuroxima Resistente >16

Ciprofloxacina Resistente >2

Ertapenem Intermedio 4

Gentamicina Resistente >8

Imipenem Sensible 4

Levofloxacina Resistente >4

Meropenem Sensible 4

Pip/Tazo Intermedio 64

Piperacilina Resistente >64

Tetraciclina Resistente >8

Ticar/ A Clav Resistente >64

Tobramicina Intermedio 8

Trimet / Sulfa Resistente >2/38

HISOPADO FARINGEO 23-02-2013

PROTEINA C.

REACTIVA

(CUANTITATIVA)14.5

PROCALCITONINA 0.23

INTERLEUQUINA-6 (IL-

6)234.6

25-02-2013

EXAMENES MICROBIOLOGICOS

Examen LIQUIDO PLEURAL Muestra

ComentarioFECHA DE REPORTE: 1 DE MARZO DEL

2O13 GERMEN AISLADO: Sin crecimiento

hasta las 72 horas de incubación.

25/02/2013

TC. TÒRAX.- (FEB. 25. 2013) SE REALIZÒ TAC. DE TÒRAX ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA DESDE EL OPÈRCULO TORÀCICO HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, SIN MEDIO DE CONTRASTE IV, OBSERVANDO: PRESENCIA DE IMÀGENES NODULARES COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS AXILARES BILATERALES. ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES. MASA CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS A NIVEL DE LA PARED TORÀCICA EN EL ÀREA ANATÒMICA DE LA MAMA IZQUIERDA DE 3 CMTS DERRAME PLEURAL DERECHO CON FINOS TABIQUES INTERNOS Y ATELECTASIA DEL LÒBULO MEDIO E INFERIOR. ENGROSAMIENTO PLEURAL DEL LÒBULO SUPERIOR. BRONQUIECTASIAS DEL LÒBULO SUPERIOR. ESCASOS INFILTRDOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL LÒBULO SUPERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. JSP.

TC. CUELLO- TÒRAX.-(FEB. 20.2013) SE REALIZÒ TAC CUELLO Y TÒRAX, ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA, DESDE LA BASE DE LOS SENOS MAXILARES, HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, CON CONTRASTE IV, OBSERVANDO: GLÀNDULAS PARÒTIDAS Y SUBMAXILARES SON DE TAMAÑO, MORFOLOGÌA Y DENSIDAD CONSERVADAS. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS CERVICALES. ESPACIOS DE GRASA PARAFARÌNGEOS SIN ALTERACIONES. GANGLIOS LIGERAMENTE AUMENTADOS DE TAMAÑO A NIVEL DE LAS AXILAS. MASA CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS EN LA PARED TORÀCICA ANTERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY ADENOMEGALIAS EN EL MEDIASTINO. PRESENCIA DE DERRAME PLEURAL DERECHO CON ATELECTASIAS DEL LÒBULO INFERIOR Y MEDIO, ATELECTASIA SEGMENTARIA PERIHILIAR CON BRONCOGRAMA AÈREO. NO HAY DERRAME PERICÀRDICO. PRESENCIA DE INFILTRADOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL LÒBULO INFERIOR Y LÌNGULA. JSP.

TC. ABDOMEN - PELVIS.-(FEB. 20. 2013) HÌGADO ESTÀ LIGERAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO CON DISMINUCION DIFUSA DE LA DENSIDAD COMO SE OBSERVA EN LA INFILTRACIÒN GRASA, NO HAY DILATACIÒN DE LAS VÌAS BILIARES. VESICULA BILIAR SIN CÀLCULOS. PANCREAS ES DE ASPECTO Y TAMAÑO NORMAL EN TODOS SUS SEGMENTOS. BAZO DE TAMAÑO NORMAL. PRESENCIA DE IMÀGENES NODULARES CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES PERIAÒRTICAS IZQUIERDOS E INTERCAVO AÒRTICOS QUE SE EXTIENDEN DESDE LA SALIDA DEL TRONCO CELIACO HASTA LA BIFURCACIÒN AÒRTICA. VEJIGA DE PAREDES REGULARES. CUERPO UTERINO DE TAMAÑO NORMAL, LIGERAMENTE LATERALIZADO HACIA LA DERECHA SIN COLECCIONES ENDOMETRIALES. NO HAY MASAS ANEXIALES. PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS INGUINALES BILATERALES. JSP.