Derrame Paraneumónico y Empiema

Derrame Paraneumónico y Empiema

González Cantoral Alexa

5° Semestre A1

Infectología Dr. Luis Alberto Cruz Pérez

DPN Empiema

Asociados a procesos inflamatorios pulmonares

Acumulación de líquido en

el espacio pleural

Presencia de pus dentro

de la cavidad pleural

CORTÉS-TELLES, Arturo: Derrame paraneumónico y empiema. A propósito de una revisión integral. Mérida, Yucatán, México, 2014

El pronostico empeora en pacientes con:

Infecciones nosocomialesCultivos positivos para bacterias Gram -, estafilococo, hongos y múltiples patógenos.

Epidemiología


Causa mas frecuente del DPM o empiema: Antecedentes de neumonía

Se ha descrito en:

´Bronquiectasias infectadasŃeumotórax espóntaneo con fístula broncopleural´Tuberulosis´Presencia de cuerpo extraños´Tumores endobronquialesĆirugia cardiaca, pulmonar o mediastinal´Trauma´Toracocetesis múltipleÍnfecciones sudiafragmáticas

Etiología


Streptococcus: 60%

´ S. milleri´ S. pneumoniae´ S. intermedius

Anaerorobios 20%´ Fusobacterium´ Bacteroides´ Peptostreptococcus

´ Cultivos mixtos

Streptococcus aeurus 11%

Aerobiois Gram negativas 9%

´ E. coli

Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal: estafilococos

Podemos encontrar:´ Aerobios Gram –´ Anaerobios

Las infecciones polimicrobianas son mas frecuentes en Px adultos mayores y Px con comorbilidades


Aumento en la permeabilidad capilar

Aumento del líquido en el espacio intersticial

Anormalidades en el drenaje linfático

Proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar que precipite el desequilibrio entre formación y aclaramiento del líquido

pleural contribuye con acumulo en el espacio pleural

Fisiopatología


Exudativo

NO COMPLICADO

Aumento de permeabilidad vascular

LP: no viscoso, fluye fácilmente, cultivo negativo; glucosa, pH y

LDH normales.

2 – 5 días

FIBRINOPURULENTO

COMPLICADO

Ci ocinas: IL-1, TNF- , TGF-

LP: pH >7.20, glucosa normal, viscoso, cultivo positivo, LDH <3 veces el límite superior normal

5 – 10 días

ORGANIZACIÓN

EMPIEMA

Fibrosis

LP: Pus, pH <7.20, glucosa <40 mg/dL, cultivo positivo, LDH >3 veces el limite superior normal

10 – 21 días


Los síntomas no son diferentes de un proceso neumónico

La presentación habitual es un cuadro infeccioso pulmonar prolongado

Debe considerarse en Px que no mejoran bajo un esquema de Tx antimicrobiano apropiado

En Px que persisten con fiebre o dignos de sepsis a pesar del manejo

Diagnóstico

Derrame Paraneumónico


Manifestaciones

Tos

Expectora-ción

Disnea

Dolor torácico

Fiebre Hemoptisis

Diaforesis nocturna

Perdida de peso

Astenia

Anorexia


TA sistólica:

<90 mmHG

TA diastólica: >60 mmHG

FC: >100 lpm

FR: >24rpm

T: >37.5°C

Signos de gravedad:


Empiema


Motivos de atencion:

1. Dolor torácico

2. Disnea

3. Fiebre

Historia de alcoholismo

DM 2Adicción a drogas

IVAlbúmina sérica menor a 30 g/L

Proteína C reactiva en suero mayor de

100 mg/L

Cuenta de plaquetas mayor

de 400x10/L

Sodio sérico menor de 130 mmol/L

Factores de Riesgo:

MIST2:EdadUrea séricaLíquido purulentoInfección documentada



Estudio del Líquido Pleural

pH*Cuantificación de proteínasMedición de lactato deshidrogenasaNivel de glucosaCelularidad

*Dato que tiene una asociación mas sólida con enfermedad complicada

Clasificación


DPN

• Área del tórax que ocupa el volumen del derrame

• Presencia o no de microorganismos en el líquido pleural

• Características fisicoquímicas del líquido pleural

Empiema

• La presencia de pus en el líquido pleural establece el Dx y no requiere mayor abordaje para ser clasificado.


Técnicas de imagen

Rx

USG

TAC


TratamientoAntibióticos

Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina

[Tx de elección]

Los macrólidos se reservan para casis con sospecha de infección por

microorganismos atípicos


Drenaje pleural con sonda

La decisión de colocar una sonda pleura en caso de DPN:

´ Síntomas prolongados´ Comorbilidades´ Poca respuesta al Tx

antimicrobiano´ Aislamiento de organismos

anaerobios


Trombólisis y procedimiento quirúrgico

Es común que el DPN pueda presentar adherencias, lóculos o septos con bandas de fibrina que dificultan el drenaje

Justificando el uso de la terapia intrapleural con fibrinolíticos, la cual por la sociedad Británica del Tórax no recomiendo utilizarlo de forma rutinaria, unicamente en casos muy sleccionados.

Los procedimientos quirúrgicos se reservan para fracasos con la terapia médica (antibióticos), colocación de sonda pleural y uso de fibrinoliticos, cuando hay engrosamiento pleural, hidroneumotórax, lóculos, fistulas, etc.


OPCIONES QUIRÚRGICAS

Cirugía por videotoracoscopia asistida (VATS) con

adhesiolisis*

Toracotomía con lavado y decorticación

* Se reportan tasas de éxito hasta de 85%

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