Derrame Paraneumónico y Empiema
González Cantoral Alexa
5° Semestre A1
Infectología Dr. Luis Alberto Cruz Pérez
DPN Empiema
Asociados a procesos inflamatorios pulmonares
Acumulación de líquido en
el espacio pleural
Presencia de pus dentro
de la cavidad pleural
CORTÉS-TELLES, Arturo: Derrame paraneumónico y empiema. A propósito de una revisión integral. Mérida, Yucatán, México, 2014
El pronostico empeora en pacientes con:
Infecciones nosocomialesCultivos positivos para bacterias Gram -, estafilococo, hongos y múltiples patógenos.
Epidemiología
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Causa mas frecuente del DPM o empiema: Antecedentes de neumonía
Se ha descrito en:
´Bronquiectasias infectadas´Neumotórax espóntaneo con fístula broncopleural´Tuberulosis´Presencia de cuerpo extraños´Tumores endobronquiales´Cirugia cardiaca, pulmonar o mediastinal´Trauma´Toracocetesis múltiple´Infecciones sudiafragmáticas
Etiología
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Streptococcus: 60%
´ S. milleri´ S. pneumoniae´ S. intermedius
Anaerorobios 20%´ Fusobacterium´ Bacteroides´ Peptostreptococcus
´ Cultivos mixtos
Streptococcus aeurus 11%
Aerobiois Gram negativas 9%
´ E. coli
Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal: estafilococos
Podemos encontrar:´ Aerobios Gram –´ Anaerobios
Las infecciones polimicrobianas son mas frecuentes en Px adultos mayores y Px con comorbilidades
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Aumento en la permeabilidad capilar
Aumento del líquido en el espacio intersticial
Anormalidades en el drenaje linfático
Proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar que precipite el desequilibrio entre formación y aclaramiento del líquido
pleural contribuye con acumulo en el espacio pleural
Fisiopatología
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Exudativo
NO COMPLICADO
Aumento de permeabilidad vascular
LP: no viscoso, fluye fácilmente, cultivo negativo; glucosa, pH y
LDH normales.
2 – 5 días
FIBRINOPURULENTO
COMPLICADO
Ci ocinas: IL-1, TNF- , TGF-
LP: pH >7.20, glucosa normal, viscoso, cultivo positivo, LDH <3 veces el límite superior normal
5 – 10 días
ORGANIZACIÓN
EMPIEMA
Fibrosis
LP: Pus, pH <7.20, glucosa <40 mg/dL, cultivo positivo, LDH >3 veces el limite superior normal
10 – 21 días
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Los síntomas no son diferentes de un proceso neumónico
La presentación habitual es un cuadro infeccioso pulmonar prolongado
Debe considerarse en Px que no mejoran bajo un esquema de Tx antimicrobiano apropiado
En Px que persisten con fiebre o dignos de sepsis a pesar del manejo
Diagnóstico
Derrame Paraneumónico
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Manifestaciones
Tos
Expectora-ción
Disnea
Dolor torácico
Fiebre Hemoptisis
Diaforesis nocturna
Perdida de peso
Astenia
Anorexia
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TA sistólica:
<90 mmHG
TA diastólica: >60 mmHG
FC: >100 lpm
FR: >24rpm
T: >37.5°C
Signos de gravedad:
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Empiema
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Motivos de atencion:
1. Dolor torácico
2. Disnea
3. Fiebre
Historia de alcoholismo
DM 2Adicción a drogas
IVAlbúmina sérica menor a 30 g/L
Proteína C reactiva en suero mayor de
100 mg/L
Cuenta de plaquetas mayor
de 400x10/L
Sodio sérico menor de 130 mmol/L
Factores de Riesgo:
MIST2:EdadUrea séricaLíquido purulentoInfección documentada
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Estudio del Líquido Pleural
pH*Cuantificación de proteínasMedición de lactato deshidrogenasaNivel de glucosaCelularidad
*Dato que tiene una asociación mas sólida con enfermedad complicada
Clasificación
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DPN
• Área del tórax que ocupa el volumen del derrame
• Presencia o no de microorganismos en el líquido pleural
• Características fisicoquímicas del líquido pleural
Empiema
• La presencia de pus en el líquido pleural establece el Dx y no requiere mayor abordaje para ser clasificado.
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Técnicas de imagen
Rx
USG
TAC
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TratamientoAntibióticos
Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina
[Tx de elección]
Los macrólidos se reservan para casis con sospecha de infección por
microorganismos atípicos
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Drenaje pleural con sonda
La decisión de colocar una sonda pleura en caso de DPN:
´ Síntomas prolongados´ Comorbilidades´ Poca respuesta al Tx
antimicrobiano´ Aislamiento de organismos
anaerobios
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Trombólisis y procedimiento quirúrgico
Es común que el DPN pueda presentar adherencias, lóculos o septos con bandas de fibrina que dificultan el drenaje
Justificando el uso de la terapia intrapleural con fibrinolíticos, la cual por la sociedad Británica del Tórax no recomiendo utilizarlo de forma rutinaria, unicamente en casos muy sleccionados.
Los procedimientos quirúrgicos se reservan para fracasos con la terapia médica (antibióticos), colocación de sonda pleural y uso de fibrinoliticos, cuando hay engrosamiento pleural, hidroneumotórax, lóculos, fistulas, etc.
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OPCIONES QUIRÚRGICAS
Cirugía por videotoracoscopia asistida (VATS) con
adhesiolisis*
Toracotomía con lavado y decorticación
* Se reportan tasas de éxito hasta de 85%
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